Tradicionalment, des dels postulats del conductisme com a model teòric, experimental i terapèutic, l’estudi i el tractament de l’ansietat s’ha basat en les lleis de condicionament clàssic i en l’instrumental. El primer, terapèuticament parlant, donaria lloc a les tècniques de contra-condicionament, i el segon, a les d’exposició. Sota el paradigma instrumental, l’evitació i la fugida són formes d’afrontament de la por encaminades a controlar les condicions aversives del medi (extern o intern).

La psicoteràpia conductual, en l’abordatge de moltes alteracions neuròtiques relacionades amb l’ansietat –particularment, fòbies i trastorns obsessivocompulsius–, fonamenta el tractament en les tècniques d’exposició, que consisteixen, bàsicament, a procurar que el pacient entri i es quedi en contacte amb la situació temuda, que toleri l’angoixa que comporta, fins que disminueixi i, així, reiteradament, fins que pugui exposar-se a la situació sense experimentar por.

L’exposició integra un conjunt de procediments que van, ds de la dessensibilització progressiva, que és la manera més gradual d’exposició, fins a la inundació, en què el pacient s’enfronta amb la situació temuda en la realitat i de cop i volta. Tècniques com la implosió, en què el pacient imagina les escenes que li provoquen una por intensa; la intenció paradoxal, en què al pacient se li prescriuen la vivència, exageració o reproducció de les pròpies pors i símptomes, i altres com el modelatge amb el reforç, el reforçament encobert, la inoculació de l’estrès, la prevenció de la resposta, responen, també, al mateix principi, encara que moltes vegades des de formulacions teòriques i diferents.

No sempre hi ha acord entre els especialistes sobre on radica el mecanisme terapèutic d’aquestes tècniques. En l’àmbit conductual es postulen dues possibilitats, a vegades, complementàries: la habituació i l’extinció. En ambdós casos desapareixen les respostes ostensibles d’evitació, l’ansietat subjectiva i la simptomatologia neurovegetativa, ja sigui perquè el pacient comprova la innocuïtat del medi, fet que causa que perdi les seves propietat aversives, o perquè el pacient s’habitua no només a les pors concretes, sinó també a tolerar experiències i sentiments desagradables.

Des d’una òptica cognitiva, les tècniques d’exposició possibilitarien experiències correctores que conduirien a disconfirmar els pensaments i les expectatives negatives o alarmants, que originen o sostenen les pors.

No obstant això, es produeixen diversos fracassos en la terapèutica per exposició. La majoria, per refús del tractament, abandonament prematur o seguiment incorrecte de les prescripcions. Malgrat això, una minoria de pacients no aconsegueixen habituar-se a reduir significativament l’ansietat per mitjà de l’exposició en viu, encara que compleixin perfectament les instruccions del tractament, no es estan deprimits i no prenen ni sedants, ni alcohol. Sembla ser que, per raons que encara no es comprenen, les persones deprimides no responen bé a les tècniques d’exposició. Els antidepressius estarien indicats, juntament amb l’exposició, en pacients obsessivofòbics amb estat d’ànim deprimit, mentre que l’exposició sola seria el tractament d’elecció dels no deprimits. La dependència de l’alcohol o ansiolítics (secundària o no) no és un obstacle a la generalització o transferència de l’aprenentatge i dels resultats a l’estat de sobrietat, per la qual cosa es prohibeix el consum o es redueix a dosis mínimes.

Diversos estudis han posat de manifest que les anomenades conductes de seguretat podries estar darrere d’alguns dels fracassos de l’exposició com a tècnica terapèutica. Es tracta d’estratègies d’afrontament emeses pels pacients per reduir l’ansietat i el malestar psicològic davant d’estímuls fòbics. A continuació, se citen alguns exemples:

• En persones amb crisis de pànic/agorafòbia: seure a prop de la porta al cinema, de manera que resulti més fàcil sortir; desplaçar-se per recorreguts on hi hagi hospitals, farmàcies, botigues obertes, on poder ser atesos; portar una ampolla d’aigua a sobre per refrescar-se, corregir la sensació de boca seca o d’obstrucció a la gola; caminar a prop de la paret o portar algun objecte que pogués servir de recolzament en un moment donat, i aferrar-se fortament de l’orella o de la mà, etc.
• En persones amb ansietat social: posar-se una camiseta que esbandeixi la suor, posar-se maquillatge que dissimuli la vermelló o col·locar-se en llocs més foscos o ombrejats, creuar els braços per prevenir la tremolor, etc.
• En persones que pateixen algun trastorn obsessiu: mètodes d’afrontament supersticiós, autodiàlegs o contraargumentacions, etc. En l’ansietat generalitzada: fer trucades de telèfon tranquil·litzadores, comprovacions, etc.
• En pacients amb pors hipocondríaques o amb ansietat per la malaltia: disminuir l’esforç físic o la seva intensitat, que podrien alterar la freqüència cardíaca o la respiració, o prendre algun aliment «protector».Algunes estratègies són comuns a diversos trastorns: portar medicaments ansiolítics a sobre, endur-se el telèfon, distreure’s mitjançant diversos procediments, anar acompanyat, etc.

Hi ha moltes evidències –Marks (1991), Craske i Barlow (2002, 2001), Cox i altres (1992), Bados (2001), Baker (1989), Wells i altres (1995)– que aquestes estratègies de seguretat, anomenades també, a vegades, per altres noms com afrontament parcial, afrontament desadaptatiu, estratègies defensives, estratègies inútils, interfereixen de manera notable en l’efectivitat de l’exposició, tot desaprofitant-ne els resultats. Per aquest motiu són considerades com a pràctiques antiterapèutiques. Es considera que, encara que inicialment o temporalment produeixen cert alleujament de la por i del malestar, a mitjà o llarg termini, mantenen l’ansietat i l’evitació. L’ús d’aquests afrontaments parcials semblen eficaços a curt termini, cosa que proporciona una validesa aparent (Peñate i altres, 2006): la persona és capaç de resistir l’estímul fòbic (davant de les estratègies evitatives o d’escapament), tot i que, la informació proporcionada per aquestes conductes actua com un mecanisme reforçador, amb la qual cosa adquireix un valor discriminatiu de quan i en quines circumstàncies es pot abordar l’estímul fòbic.

Com es va observant al llarg d’aquestes pàgines, no és infreqüent que el pacient combini diferents estratègies d’afrontament per esforçar-se a regular l’ansietat i les seves conseqüències. En un afrontament efectiu, les diverses estratègies actuarien de manera complementària sense interferir-se entre si. Encara que l’afrontament busca l’eficàcia, no sempre s’aconsegueix, ja sigui per imperatius del medi, per la falta de recursos (cognitius, conductuals, materials, etc.) o per altres raons.

Per part nostra (Baeza, 1994), hem observat que alguns errors de l’exposició com a tècnica encaminada a provocar l’extinció de l’ansietat, poden ser causats per simultaniejar l’exposició amb algunes formes d’autoregulació dels símptomes: centrar l’atenció en el control i el seguiment dels símptomes, abans que en senyals aversives del medi on es presenten, i servir-se d’estratègies (immobilitzar-se, respirar amb un determinat ritme, moure’s totalment o parcial de manera predeterminada, recolzar-se sistemàticament en certs punts, mantenir firmament una determinada orientació espacial, etc.) capaces (o preses com a tal) de provocar cert alleujament o control. Les dades semblen indicar que els procediments amb els quals els subjectes tractaven de regular o contenir l’ansietat, o alguna de les seves manifestacions, davant de situacions de por, interfereixen en els processo d’habituació a la situació o en l’extinció de la por,  com ho proba el fet que aquestes últimes manifestacions van passar (habituació-extinció) quan es va renunciar o impedir la pràctica dels procediments «tranquil·litzadors»

Es tractaria, doncs, d’un problema d’interferència entre les formes inicials i terminantment efectives per a l’afrontament de l’emoció ansiosa i les seves manifestacions neurovegetatives (font de pors sobre la pèrdua de control, salut, etc.) i els processos subjacents a l’exposició pels quals la por, interna o externa, perd les condicions aversives o el pacient s’hi habitua.

Així doncs, en el marc de la teràpia cognitivoconductual, el que generalment es recomana en llibres de text i manuals d’intervenció és que les conductes de seguretat siguin inhibides o abandonades. Des d’una perspectiva cognitiva, s’argumenta que les conductes de seguretat poden ser antiterapèutiques, perquè impedeixen l’ocurrència d’experiències disconfirmatives del perill. Un exemple seria el rentat de mans, davant de la por de contaminar-se, o la conducta d’empassar saliva per la sensació d’obstrucció a la gola, per comprovar i assegurar que no s’obstrueix.

Malgrat les evidències sobre l’efecte contraproduent de les conductes de seguretat, alguns estudis i experiments (Rachman, 1986 i 2002; Powers et al., 2004; Milosewic i Radomsky, 2007) posen de manifest que les conductes de seguretat poden ocasionar fàcilment l’exposició i contribuir a la reducció de la por, facilitar canvis a llarg termini en els símptomes i el pensament, sense impedir les experiències disconfirmatives de perill, ajudar a corregir interpretacions i expectatives negatives i reduir els altres nivells d’abandonament dels tractaments.

Es considera que podrien ser especialment útils en les primeres etapes del tractament, molt particularment en pacients amb nivells d’ansietat alts i oferir avantatges potencials:

• incrementar l’acceptabilitat i la tolerància dels tractaments
• proveir el pacient amb una millor sensació de control
• incrementar la cooperació del pacient amb el tractament
• l’exposició podria ser més llarga i fàcil
• la sensació de seguretat permetria al pacient aprendre millor la informació correctora de la situació

Quedaria establir amb claredat, en quins casos, sota quines condicions i en quines circumstàncies pot fer-se un us racional i profitós de les conductes de seguretat, de manera que facilitin la reducció de la por, sense generar conductes desadaptatives d’evitació i propicien la disconfirmació de pensaments irracionals.

Fuente: J. Carlos Baeza Villarroel. Clínica de l’Ansietat, 2009.