L’anticipació és un procés d’avaluació cognitiva que preveu les conseqüències que un esdeveniment donat provocarà en l’individu, sobre la base de l’experiència i altres fons de coneixement. Va des d’un procés ràpid, intuïtiu, automàtic, fins a un procés de predicció elaboratiu, deliberat, basat en interferències inductives o deductives. Bàsicament fa referència a:

• com, quan, de quina manera alguna cosa perjudica o beneficia (avaluació primària, Lazarus i Folkman, 1984)
• què es pot fer (avaluació secundària, Lazarus i Folkman, 1984)
• quina capacitat s’atribueix un mateix per fer-ho (expectatives d’eficàcia, Bandura, 1986)
• quins resultats es calculen com a probables (expectatives de resultats, Bandura, 1986)

En consonància, s’experimenta un estat emocional agradable o desagradable, segons el cas, i com l’individu es veu afectat en els plans o situacions.

L’anticipació prefigura aspectes bàsics de l’acció i del subjecte en acció (Catalán, 1987), calcula com es pot desenvolupar en un context i unes circumstàncies determinades i com es veurien afavorits o obstaculitzats els nostres propòsits. Es tracta, doncs, d’un mecanisme bàsic d’adaptació i, fins i tot, de supervivència, sense oblidar el valor motivacional que l’anticipació, com a expectativa, té. Segons Bandura (1986), «els pensaments anticipatoris que no excedeixen els límits de la realitat tenen un valor funcional perquè motiven el desenvolupament de competències i de plans d’acció» (pàg. 467). L’anticipació forma part de la pròpia acció com a factor regulador i inductor conductual i emocional.

El pensament té gran capacitat d’autoactivació fisiològica de l’emoció. L’experiència comú ens diu que la imaginació d’escenes repugnants o fastigoses produeix nàusees; les eròtiques, excitació sexual, o la degustació imaginaria d’un menjar, salivació i secreció de sucs gàstrics. Concretament, les anticipacions referides a l’ocurrència d’amenaces, danys o perjudicis, genera ansietat. Aquests pensaments poden resultar, a vegades, tan activadors com les propis esdeveniments reals (May, 1977).

L’individu presta una atenció especial als senyals internes o de l’entorn que tenen el valor de predir el desenvolupament de l’acció i els seus resultats. La previsió que resulta de la consideració i anàlisis d’aquestes senyals predetermina, a la vegada, el camp atencional sobre el qual es focalitzarà quan la situació es presenti. Altres aspectes de la situació quedaran «aombrats».

Es pot dir que, donada una situació, l’individu té més probabilitats d’ocupar-se d’allò sobre el que s’ha preocupat. La previsió prepara, doncs, a l’organisme per atendre i respondre a determinats aspectes de la realitat.

L’anticipació previsora, mecanisme universal i bàsicament adaptatiu, pot, no només errar el càlcul, fet normal en una funció que és bàsicament probabilística, i que pot, a més, estar basada sobre dades o creences falses, sinó també ser disfuncional.

Més informació

BANDURA, A. (1986). Social Foundations of Thought and Action. New Jersey: Prentice-Hall, Inc. Ed. Española (1987): Pensamiento y acción. Barcelona: Martínez Roca, S. A.

CATALAN,J.L. (1987). Principios de Psicoterapia Cognitiva. Edición del Autor. Depósito legal B-36894-1987

LAZARUS, R. S., y FOLKMAN, S. (1984). Stress, Appraisal and Coping. Nueva York: Springer Publishing Company, Inc. Ed. Española: (1986). Estrés y procesos cognitivos. Barcelona: Martínez Roca, S. A.

MAY, J. R. (1977). A psychophysiological study of self and externally regulated phobic thought. Behavior Therapy. 8, 849-861.

__________
Fuente: Baeza Villarroel, J.C. (1994) ISBN: 84-490-0131-5. Clínica de l’Ansietat.

Hi ha diferència entre previsió i prevenció. Ambdós són processos avaluatius de tipus anticipatori. Preveure fa referència a pronosticar o conjecturar un esdeveniment a partir d’una senyal o indici amb valor predictiu. Allò anticipat pot ser desitjat o no desitjar, positiu o negatiu. Pot ser qualsevol tipus d’expectativa. No ens prevenim que ens toqui la loteria, ens augmentin el sol o que faci bon temps si anem a la platja, encara que si podem preveure-ho com a possible. Podem, fins i tot, si està en les nostres mans procurar-ho o possibilitar-ho. Prevenir, prendre precaucions implica destorbar, impedir un efecte, ja sigui per mitjà de l’evitació o, si no es possible, per mitjà de la preparació d’una estratègia defensiva. Si hi ha amenaça de pluja, evitarem sortir o portarem un paraigües per si de cas.

La previsió d’un risc comporta una estratègia per a superar-lo, sense que s’alterin substancialment els nostres plans. La prevenció de risc implica evitar-ho. Això ho saben bé les companyies asseguradores, també anomenades de previsió. Cobreixen un risc de manera que, un cop donat, bàsicament no alteri la situació i les circumstàncies de qui el pateix. Si una casa es crema es compta amb diners per fer-ne una altra. La prevenció fa referència a l’evitació del risc. La prevenció és un mode de previsió i, per tant, no són excloents. La segona no implica necessàriament una voluntat d’acció o omissió determinada, davant del que està previst, mentre que la primera sí. No es tracta tant d’afrontar una situació superant els riscos o convivint amb ells, sinó d’impedir-ne l’ocurrència.

La prevenció extremada posa més l’accent en allò que no es vol que passi, que en la consecució del que es desitja que passi. O, dit d’una altra manera, si hi ha conflictes entre una cosa i una altra, s’escull la primera. La prevenció abusiva tractaria de reduir la probabilitat d’ocurrència d’un risc a zero, com a requisit previ per a comprometre’s amb una acció.

De certa manera, denota una intolerància o hipersensibilitat cap a determinats riscos, objecte de la prevenció, i un sentiment d’indefensió, recel, sospita, aprensió davant de les situacions on pogués sorgir. Poc perill elimina conductes amb possible èxit.

Hi ha una prevenció pertinent, o convenient, que consisteix a disposar unes mesures simples capaces de reduir significativament la probabilitat del risc i, un cop llavors, oblidar-se’n mentre no es manifesti. Amb el risc restant es conviu. La prevenció no ha de ser més costosa, en cap sentit, que el dany que es vol evitar. La prevenció pertinent tranquil·litza i genera autoconfiança.

Posem un exemple: si hem de sortir de viatge, prenem alguna precaució bàsica: comprovar que el cotxe estigui en bon estat, procurar que el conductor estigui en bon estat (que hagi descansat i no hagi pres drogues) i respectar les normes de trànsit. Aquestes mesures ens donen una seguretat i confiança, que ens permet allunyar-nos i centrar-nos en una altra cosa: el paisatge, la música del casset, la conversa amb el company de viatge, etc., i mantenir una atenció flotant sobre la conducció que ens permet detectar i respondre a qualsevol eventualitat. Sense les mesures citades, la consciència del risc d’accident automobilístic ens faria estar més tensos i insegurs.

Hi ha una prevenció improcedent, o inconvenient, caracteritzada per la pretensió d’esgotar de manera anticipada totes i cadascuna de les possibilitats de materialització del risc, amb la seva circumstància concreta i les conseqüències en cada moment del desenvolupament de l’acció. Es tracta d’evitar ser sorprès, d’estar sobre avís davant de qualsevol possibilitat degradatòria, cosa que implica imaginar amb la major definició tot el que no cau dins de l’impossible.

Això ens porta a estar constantment en actitud de «preveniu», expressió utilitzada militarment per indicar una situació de màxima alerta i tensió per entrar en acció perquè alguna cosa incerta i amenaçadora pot passar en qualsevol moment. Res, per natural que sembli, és irrellevant, pot amagar una trampa a la qual, a ser possible, cal anticipar-se. Per contra, estímuls neutres i irrellevants, sota l’actitud suspicaç i sospitosa es converteixen en predictors d’una situació amenaçadora (generació d’indicis, sesgos cognotivos) i creen alarma. A diferència de la prevenció pertinent, la improcedent, un cop establerta, no genera seguretat, relaxació i confiança, ni permet centrar-se en una altra cosa.

Tornem a l’exemple: si hem de sortir de viatge, ens assegurarem que el cotxe estigui en bon estat, procurarem estar en bones condicions físiques i mentals (encara que la preocupació pel pitjor no ens hagi deixat descansar bé), respectarem les normes de trànsit però, a més, calcularem ja a la carretera, o abans, les mil i una possibilitats que passi alguna cosa:

– i si es rebenta una roda? Aniré a 90 km per hora.

       – i si al revolt aquell camió se’m tira a sobre. Redueixo i espero que en surti.

       – i si em marejo i em falta l’aire? Qui m’assegura que no em pot passar alguna cosa?

I, així, a cada moment.

La llista és tan llarga que sentim que una cosa o altra passarà si un miracle no hi posa remei, no el que nosaltres, que ens veiem desbordats, podem fer.

Evidentment, no hem gaudit ni de la conducció, ni del paisatge, ni de la música, ni hem parlat amb el company. Potser estem adolorits, una mica marejats, blancs i amb la por al cos. Potser en el revolt, pendents de si, com havíem conjecturat abans, el camió s’apropa a la ratlla divisòria, ens hem apropat massa a la dreta sense veure la graveta i hem derrapat, malgrat que el camió anava perfectament per al seu carril. Una altra eventualitat que hem de tenir en compte per endavant en el proper viatge, no sigui que si no ho tenim present se’ns oblidi, no ho veiem i ens emportem la sorpresa.

L’experiència de la prevenció, quan és pertinent, genera tranquil·litat, seguretat i distensió, i pot portar a abusar-ne com a mecanisme d’autoregulació quan es vol aconseguir aquests mateixos objectius.

L’abús de la prevenció implica una extralimitació en el càlcul dels riscos, un procés de generació d’indicis, o conversió de senyals neutres en senyals d’alerta per mitjà de l’alteració de la seva significació, i un procés d’autoobservació o atenció autoenfocada; factors que de manera comú estan interrelacionats entre si.

Font: Baeza Villarroel, J.C. (1994) ISBN: 84-490-0131-5. Ilustración: Francisco García. Clínica de la Ansiedad.

Vídeo Il-lustratiu: Administración de preocupaciones

«Tres coses estimo: la nit, el patiment i la memòria» (Felipe Benítez Reyes, El equipaje abierto).

El mecanisme de la prevenció consisteix en el càlcul previ de riscos amb la finalitat d’avançar-se a l’ocurrència, evitant-los, impedint l’efecte sorpresa i la consegüent falta de reacció, sortejant-los d’alguna manera o disposant de manera prèvia d’algun dispositiu defensiu. Tot això en funció del valor dels plans o estat que volem preservar de com es poguessin veure afectats i afectar-nos, de les expectatives de resultats i de les expectatives d’autoeficàcia, en una situació i moment donats.

S’acostuma a entendre’s que la màxima prevenció consisteix a posar-se en el pitjor dels casos i aquesta formulació és, en certa manera, una màxima per a l’exercici de la prevenció, en particular de l’abusiva. Implica la contemplació de les últimes conseqüències i de les més greus. No té un altre límit que la versemblança del supòsit imaginar, i la versemblança ve conferida pel fet que l’ocurrència del supòsit sigui hipotèticament probable, encara que sigui en una proporció d’un sobre un milió:

• qui em garanteix que no tindré un infant encara que l’electrocardiograma hagi sortit bé?
• qui m’assegura que l’avió no pot caure?

Segurament la casuística ofereix algun exemple sobre el qual el pacient basa la raó inapel·lable i justifica la seva actitud aprensiva.

Existeix la creença social i generalitzada que la falta de prevenció és perillosa i comporta greus problemes. Es considera que tota prevenció és poca i que, si el defecte és nociu, l’excés, si es dones, és innocu. S’entén que és preferible, davant d’algun indici, posar-se en el pitjor dels casos, encara que després no passi, que no pas no donar-li importància i que després resulti alguna cosa greu i irreparable.

La popularització en el nostre entorn cultural de filosofia aristotèlica basada en la independència i, fins i tot, contraposició entre allò racional i allò emocional, reiterada després per Descartes (res cogitans versus res extensa) i els postulats sobre la divisió ment-cos, han contribuït a que vulgarment s’ignori l’estreta relació entre el que passa pel cap i el que passa pel cos, com si la evanescència de les idees no tingués res a veure amb la materialitat de l’organisme, i com si poguessin utilitzar-se de manera incontingent, pel que fa a les conseqüències físiques.

No es tracta de profunditzar aquí en l’ús, funcions i límits de la prevenció que l’entorn cultural més proper aporta al desenvolupament cognitiu i representacional de l’individu, ni el la importància que les actituds o comentaris de pares porucs i sobreprotectors tenen sobre l’aprenentatge dels estils de pensament i anticipació del nen, i quina funció juga tot això en la configuració de l’emotivitat, la personalitat la ideació o l’acció.

El paper d’aquests factors en la extralimitació en el càlcul de riscos com a manera d’afrontament cognitiu de l’ansietat no sembla determinant. Sí, en canvi, l’autoeficàcia i la intensitat dels símptomes.

Des de la perspectiva cognitivosocial (Bandura, 1986), el que fa que els esdeveniments potencialment aversius resultin temibles és, sobretot, la ineficàcia percebuda per afrontar-los. En la mesura que l’individu pensi que pot prevenir, acabar  disminuir la gravetat dels esdeveniments aversius, deixarà de tenir raons per témer-los. Per a aquelles persones que tenen dubtes sobre la seva autoeficàcia d’afrontament, la preocupació per l’ansietat i la seva anticipació excedeix les dificultats objectives, causa gran malestar i dediquen molt de temps a accions de tipus defensiu )bàsicament l’eviatció), cosa que implica estar mentalment advertit amb antelació (Bandura, 1978 b). Exageren la magnitud de les deficiències i les dificultats potencials del medi (Beck, 1976; Meichuenbau, 1977, i Sarason 1975 a). Aquests dubtes autoreferits creen estrès i quan es distreu l’atenció del que hauria de ser el comportament adequat, dificulta la utilització dels recursos.

L’home no és simple predictor de la seva conducta, n’és també el productor. El pacient no només pacient, respecte de la seva malaltia, sinó que també és agent.

Si es considera que les situacions amenaçadores no poden afrontar-se de manera eficaç, i tampoc no es poden o no s’han d’evitar, és probable que la persona opti pel control intern davant de l’aparició de símptomes d’ansietat.

Shelton i Mallinckrodt (1991), en un treball en què relacionaven les variables nivell d’ansietat, lloc de control intern o extern i l’autoeficàcia com a predictors del tipus de tractament preferit per part dels subjectes objecte d’estudi, van trobar que els subjectes que van escollir tractaments focalitzats sobre la tasca van puntuar significativament més baix en el test d’ansietat i més alt en el d’autoeficàcia, en comparació amb els que van escollir un tractament basat sobre el control intern de l’ansietat, que puntuaven alt en ansietat i baix en autoeficàcia.

Si la intensitat dels símptomes d’ansietat és molt alta, es pren com a indicador de risc greu per a la salut física i mental. És natural que els subjectes dirigeixin la seva estratègia cap al control intern, ja que el valor salut és, per a la majoria de persones, jeràrquicament superior a altres. En aquests casos, és probable que el pacient no es conformi amb evitar les situacions en què l’ansietat es manifesta de manera més crua, sinó que si es considera que alguna cosa interna falla, s’ocupi d’estudiar-se, de conjecturar-se, d’autoescoltar-se, de plantejar-se supòsits per reduir la incertesa o, d’alguna manera, crear-la com a mecanisme defensiu.

Existeix la idea que la incertesa, o el dubte, tendeix a ser evitada i reduïda, i és cert en molts casos, però en d’altres, com a estratègia defensiva, es propicia (en el sentit de no fiar-se’n, de recelar) com a mode de prevenció.

Per exemple, només cal pensar en la tendència, reiteradament observada en la pràctica clínica, que tenen els hipocondríacs a consultar lectures per saciar els dubtes i per tranquil·litzar-se i com, sistemàticament, acaben més incerts i insegurs. En aquest cas, que es redueixi la probabilitat objectiva de dany no redunda en que disminueixi la subjectiva, que normalment s’incrementa, entre altres factors perquè des d’una actitud de sospita i en la línia de posar-se en el pitjor, es generen nous indicis que adquireixen un valor inquietant, i es genera una actitud aprensiva no com a simple efecte col·lateral, sinó precisament com a base de l’acció preventiva. La incertesa guarda relació amb com la probabilitat que passi un esdeveniment influeix en la seva avaluació. Epstein i Roupenion (1970) mostren experimentalment les diferències entre la probabilitat objectiva i la subjectiva; per exemple, en un dels experiments, una probabilitat del 5% es transforma subjectivament en una del 50%, i una del %0% es transforma en una subjectiva del 95%. Hi ha discussió entre diferents autors (Gaines, Smith i Skodmik, 1977; Monat, Averil i Lazarus, 1972; Epstein i Roupenian, 1970) i contradiccions experimentals sobre si l’activació (arousal) és igual, major o menor davant de diferents probabilitats d’ocurrència.

L’ansietat intensa és capaç d’interferir, per si mateixa, en el funcionament cognitiu i dificultar, encara més, l’afrontament. Quan no es pot decidir sobre una pauta d’acció, pot produir-se por, preocupació excessiva, pensament obsessiu i més ansietat. Generar incertesa inhibeix i paralitza (Breznitz, 1971),

La sensibilitat cap a l’ansietat sembla guardar més relació amb experiències prèvies d’ansietat i estrès que amb l’ansietat com a tret de personalitat (Shostar i Peterson, 1990).

Lazarus-Mainca, Friebel i Unshelm (1982) van examinar diferents maneres d’afrontament, en funció de l’ansietat individual. En un experiment es va demanar als subjectes que imaginessin històries específiques que diferissin en la quantitat de contingut amenaçador. En un altre experiment, els subjectes van fer pantomima en direcció a generar o reduir ansietat, en funció de les instruccions. Els subjectes amb més ansietat van tendir a associar més sentiments negatius amb situacions amenaçadores que recordaven. Quan imaginaven situacions amenaçadores, activaven menys concepcions reductores de l’ansietat i eren menys capaços de controlar les concepcions generadores d’ansietat que els subjectes amb una taxa més baixa d’ansietat.

La tolerància davant d’estímuls nocius o aversius sembla dependre, també, de l’atribució de l’eficàcia personal davant de la situació (Simon, 1988; Vallis i Bueher, 1986; Ruiz i Avia, 1987), i és major –i sent més dolor– quan l’habilitat percebuda és major.

Villamarin (1990), en una revisió de la majoria d’investigacions generades per la Teoria de l’autoeficàcia de bandura, en relació amb els trastorns d’ansietat i depressió, posa de manifest que, efectivament, com més autoeficàcia, més conducta d’afrontament i menor sensació subjectiva de la por. La relació entre autoeficàcia i activació automàtica apareix poc clara: en alguns estudis s’ha trobar una relació directa (més autoeficàcia menys reactivitat fisiològica), mentre que en altres no s’ha trobat cap tipus de relació.

Feltz (1982) havia trobat que la resposta fisiològica d’ansietat no era una font significativa d’informació d’autoeficàcia. Suggereix que una possible explicació entre aquesta troballa, contraria a allò previst per la teoria de l’autoeficàcia, seria que algunes persones no perceben amb precisió la seva activació fisiològica, i considera que la percepció subjectiva que els individus tenen de la seva activació fisiològica flueix més en l’autoeficàcia que el grau d’activació real. Aquest supòsit es va posar a proba (Feltz i Mugno, 1983) i es va trobar que «l’activació fisiològica percebuda» davant de la tasca (salts d’esquena a la piscina des del trampolí) va ser un predictor significatiu d’autoeficàcia: com més activació fisiològica percebuda, menys autoeficàcia. Dit d’una altra manera, com menys autoeficàcia, més activació psicològica percebuda. Si la falta d’autoeficàcia davant d’una situació afavoreix que l’individu dirigeixi l’afrontament al control emocional, és probable que la percebi com a més alta, ja que hi centra l’atenció, que la percebuda per algú, que amb millor autoeficàcia, centra l’afrontament sobre el problema, hi fixa l’atenció.

Més informació

BANDURA, A. (1978). Reflections on self-efficacy. En S. Rachman (ed.), Advances in behaviour research and therapy. (Vol. 1, pp. 237-269). Oxford: Pergamon.

BANDURA, A. (1986). Social Foundations of Thought and Action. New Jersey: Prentice-Hall, Inc. Ed. Española (1987): Pensamiento y acción. Barcelona: Martínez Roca, S. A.

BECK, A. T. (1976). Cognitive therapy and the emotional disorders. Nueva York: International Universities Press.

BREZNITZ, S. (1971). A study of worrying. British Journal of Social and Clinical Psychology. 10, 271-279.

EPSTEIN, S., y ROUPENIAN, A. (1970). Heart rate and skin conductance during experimentally induced anxiety: The effect of uncertainty about receiving a noxious stimulus. Journal of Personality and Social Psychology, 16, 20-28.

FELTZ, D. L. (1982). Path analysis of the causal elements in Bandura’s theory of self-efficacy and anxiety based model of avoidance behavior. Journal of Personality and Social Psychology, 4, 764-781

FELTZ, D. L., y MUGNO, D. A. (1983). A replication of the path analysis of the causal elements in Bandura’s theory of self-efficacy and the influence of autonomic perception. Journal of Sport Psychology, 5, 263-277.

GAINES, L. L., SMITH, B. D., y SKOLNICK, B. E. (1977). Psychological differentiation, event uncertainty, and heart rate. Journal of Human Stress, 34, 11-25.

LAZARUS MAINKA, G., FRIEBEL, U., UNSHELM, S. (1982). Anxiety and the image of threatening situations. Psychologische Beitrage. Vol. 24 (3) 356-369.

MEICHENBAUM, D. H. (1977). Cognitive-behavior modification: An integrative approach. Nueva York: Plenum.

MONAT, A., AVERILL, J. R., y LAZARUS, R. S. (1972). Anticipatory stress and coping reactions under various conditions of uncertainty. Journal of Personality and Social Psychology. 24, 237-253.

RUIZ, M. A., y AVIA, M. D. (1987). Diferencias individuales en autocontrol dentro del paradigma de tolerancia a la estimulación aversiva. Estudios de psicología, 27/28, 75-85.

SARASON, I. G. (1975 a). Anxiety and self-preoccupation. En I. G. Sarason y D. C. Spielberger (Eds.), Stress and anxiety (Vol. 2, pp. 27-44). Washington, DC: Hemisphere.

SHELTON, Diane M., MALLINCKRODT, B. (1991). Test anxiety, locus of control, and self-efficacy as predictors of treatment preference. College-Student-Journal. Vol. 25 (1) 544-551.

SHOSTAK, Barbara A., PETERSON, Rolf A. (1990). Effects of anty sensitivity on emotional response to a stress task. Behaviour Research and Therapy. Vol. 28 (6) 513-521.

SIMON, M. A. (1988). Autoeficacia y tolerancia a la estimulación aversiva: Efectos diferenciales del Feedback atribucional. Análisis de Conducta. Vol. 14, Nº 41, 401-416.

VALLIS, T. M., y BUCHER, B. (1986). Self-efficacy as a predictor of behavior change: Interaction with type of training for pain tolerance. Cognitive Therapy and Research, 10, 79-94.

VILLAMARIN, F. (1990). Papel de la auto-eficacia en los trastornos de ansiedad y depresión. Análisis y Modificación de Conducta, Vol. 16, Nº 47, 55-77.

__________
Fuente: Baeza Villarroel, J.C.(1994). ISBN: 84-490-0131-5.  Clínica de l’ Ansietat.

«L’hipocondríac sent angoixes mortals per qualsevol petita cosa, però quan arriba allò important respira; i per què? Perquè la realitat important no és tan terrible com la possibilitat que ell mateix crea i en la producció de la qual consumeix precisament les forces, mentre que pot concentrar-les totes contra la realitat». (S.Kierkegaard, El concepto de la angustia).

Sospitar és un acte humà, de tipus cognitiu, que consisteix a imaginar una cosa per conjuntures basades en aparences de veritat. Desconfiar, dubtar o recelar són altres acceptacions del terme.

La sospita no sempre té un caràcter anticipatori: podem sospitar de la veracitat dels fets passats tal i com ens els han explicat, sempre que no estiguis provats fefaentment. Com a acte anticipatori, no necessàriament és defensiu, pot ser, simplement, previsor. Per exemple, els dirigents polítics d’un partir poden sospitar que els dirigents d’un altre estarien disposats a alligar-se, encara que aparentment manifesten el contrari.

Com a acte preventiu-defensiu, consisteix a identificar indicis que puguin advertir-nos amb temps, de l’inici del desenvolupament dels fets o situacions calculades prèviament com a indesitjables i, per tant, temudes (objecte de prevenció). Per exemple, per il·lustrar aquesta definició tenim la conducta preventiva de la persona gelosa, pel que fa a l’exercici de la sospita. Parteix de la por que la seva parella pugui entrar en complicitats amoroses i/o eròtiques amb altres persones, el que podria significar un menyspreu personal, una vulneració de les regles de la parells, la possibilitat de perdre-la, el deteriorament de la pròpia autoestima o autoimatge, etc.

L’actitud de sospita permet prestar una atenció selectiva preferent a qualsevol fet que presumptament pogués estar integrada en una cadena d’acció relacionada amb allò temut. Aquests fets tenen el caràcter d’indicis, és a dir, indicadors. Així, la persona gelosa presta atenció especial i atribueix significació a allò temut, als fets com ara que la seva parella mostri simpatia per una altra persona, que parlin o li parli, que miri o que el mirin. L’alerta serà màxima si la «persona rival» és guapa o atractiva. Aquí podem parlar de maximització d’indicis racionals. Si anem més enllà, i encara que no se sospiti de cap persona en concret, excepte de la pròpia parella, és clar que un dia que es posi un vestit més elegant, tardi més en rentar-se les dents (que ho faci més detingudament), o arribi deu minuts tard, ha de posar sobre-avís, sobre la pista del presumpte engany, per prendre les conseqüents mesures dissuasiu, preventives o repressores.

En aquest últim cas, s’està produint un procés de generació d’indicis: és a dir, fets en principi neutres o mancat de significat respecte a un fenomen (la fidelitat, en aquest cas), adquireixen un valor discriminatori, es converteixen en senyal d’alerta, predeterminen el camp atencional i associatiu, i prefiguren les anticipacions, que a la vegada poden fer-se sobre la base de l’abús en el càlcul dels riscos. 

Si es porta la situació a l’extrem, es tracta de considerar qualsevol esdeveniment relacionable amb allò temut com a sospitós (i, a l’actor culpable) mentre que no es demostri el contrari, amb el consegüent interrogatori i aportació de proves.

Podem trobar un mecanisme idèntic en la persona hipocondríaca. No es tracta aquí que certs dolors o molèsties, advertits sense una actitud prèvia de sospita o recel, portin a conjecturar que potser estem emmalaltint i, conseqüentment, sota aquesta presumpció anem al metge. El que estem definint com a abús de la sospita és part d’una actitud de desconfiança i recel, a la «caça i sorpresa» del símptoma que evidenciï una possible malaltia greu en curs.

El subjecte s’enfronta, llavors, a una sèrie d’interrogants que acostumen a resultar insaciables perquè no troben en les respostes una garantia absoluta de normalitat com per deixar de preocupar-se. Se sotmetrà a auto-revisions i proves sense que pugui deixar de considerar-se reu de la malaltia. El resultat és que no pot treure’s el tema del cap (encara que per altra banda, ho vulgui), primerament perquè l’ansietat adquireix cada vegada més intensitat i és difícil ignorar-la o conviure amb ella; segonament, perquè l’actitud de recel i sospita requereix una atenció preferent en el camp referencial de la malaltia, i la sobregeneració d’indicis mina altres camps atencionals i, constantment, fa saltar al primer, i copa el camp associatiu. Així passa, per exemple, si en una conversa es creuen una paraula associable amb malalties, o si la panxa ens fa soroll, o si passem per davant d’un hospital, o si hem de decidir què menjar. Qualsevol d’aquestes coses pot provocar la presumpta malaltia.

Potser hem posat dos exemples molt prototípics per il·lustrar el mecanisme cognitiu d’abús de la sospita, però és molt fàcil d’identificar en el conjunt dels trastorns per ansietat davant de pors de molt diversa manera.

Font: Baeza Villarroel, J.C (1994). ISBN: 84-490-0131-5. Clínica de l’Ansietat.

«El rossinyol que des de la part alta de la branca es mira allà dins, creu haver caigut al riu. Està a la copa d’un roure i, malgrat això, té por d’ofegar-se». (Cyrano de Bergerac).

L’afrontament integra processos atencional (anàlisis de la informació entrant) que, com assenyala Morton (1969) i Neisser (1967) són facilitats per un anàlisi previ del context i les expectacions que intervenen en la situació.

Els senyals sensorials, diu Norman (1969) al fil dels dos autors citats, prenen part en l’activació de les representacions guardades a la memòria. La selecció de material important es deriva de l’impacte total de la senyal física que es produeix en aquell moment i de les expectacions i la pertinència de les senyals possibles.

Per tant, l’atenció és un procés general i un procés selectiu específic, encara que sembli un plantejament contradictori. De fet, no es pot donar un procés selectiu, que implica elecció, si prèviament tota la senyal entrant no rep un anàlisi de significat (procés general). A continuació, el mecanisme de l’atenció selectiva assumeix les seves funcions, sempre sense «desconnectar» del procés educatiu general.

Així ho van posar de manifest experimentalment Treisman (1961) i Cherry (1954), citats per Norman (1969), seguint la tècnica d’investigació que consisteix a mantenir el subjecte ocupat en una tasca de seguiment mentre que se li presenten diferents tipus de missatges i senyals que competeixen entre si. Aquests mateixos experiments proven que si el subjecte aconsegueix executar la tasca de seguiment, els grans canvis físics del missatge no seguit són percebuts, els petits no i les paraules «importants» del missatge no seguit són percebuts freqüentment.

Als efectes d’aquest treball, ens interessa retenir tres qüestions molt generals:

• l’atenció guarda relació amb significació i avaluació de l’acció i l’expectació
• l’atenció activa representacions guardades en la memòria
• la funció selectiva de l’atenció planteja algunes incompatibilitats

Per al cas de l’ansietat, l’atenció autoenfocada és condició necessària per a la hipervigilància de les sensacions corporals relacionades amb l’activació psicobiològica.

Wells (1991) en un estudi sobre la relació entre atenció autoenfocada, avaluació i ansietat, agafant com a subjectes a estudiants o graduats, va trobar que l’autoobservació venia aparellada amb l’increment de l’ansietat, nivells alts de preocupació i símptomes somàtics. Aquests tipus d’experiències són les que estableixen l’autoenfocament. D’altra banda, en un segon estudi, va utilitzar instruccions cognitives i somàtiques d’autoatenció i instruccions de focus externs per verificar la hipòtesis que l’atenció sobre la pròpia activació somàtica estava associada a l’increment de l’ansietat. Els resultats suggereixen que les tendències específiques d’autoenfocament estan associades a l’elicitació i exacerbació de l’ansietat. En resum, d’una banda, és més probable que es recorri a l’atenció autoenfocada quan s’experimenten nivells alts d’ansietat i preocupació acompanyats de símptomes físics intensos; de l’altra, l’atenció autoenfocada incrementa l’ansietat.

En un estudi comparatiu sobre la base de les històries clíniques de pacients amb alteracions compatibles amb trastorns per ansietat, en el nostre centre de treball, hem trobat que l’atenció autoenfocada és significativament més freqüent en pacients que havien experimentat crisis d’angoixa i en els que, en el context d’ansietat generalitzada, no van relacionar les molèsties físiques amb cap problema personal racional. Per contra, algunes persones que originàriament van relacionar la resposta emocional intensa amb circumstàncies personals, o conflictes psicològics identificables considerats racionalment importants, no van mostrar una tendència tan clara a autoobservar-se. És com si quan es troba certa explicació a l’estat emocional, aquestes persones poguessin tolerar-ho millor i espantar-se menys, mentre que les altres, sorpresos per una reacció orgànica severa, potser dormint o en un moment de distensió, o bé en un context generalitzat de tensió inespecífica, entenen que alguna cosa nova i/o greu, orgànicament parlant, ha començat a passar en el seu organisme.

De fet, alguns autors, Clark (1988) entre ells, han postulat i han tractat de demostrar experimentalment que les crisis d’angoixa depenen que el subjecte interpreti les seves pròpies sensacions corporals d’una manera particular, de manera catastrofista. Aquesta és la tesi central del model cognitivista del pànic (Beck i Emery (1985), i Barlow (1988)).

Segons Clark, el manteniment del trastorn, quan l’individu ja ha desenvolupat una tendència a interpretar catastròficament les sensacions corporals, ve donat per dos processos addicionals: l’atenció autoenfocada que porta a l’individu a ser més conscient de les seves sensacions i la evitació de situacions o activitats que comporten intensificació de les sensacions, permet que el pacient mantingui un estil interpretatiu negatiu, ja que no permet verificar la racionalitat de les seves pors a si mateix (Ballester, Botella, Gil i Ferrer, 1991).

Cal afegir, en aquest sentit, que la disminució de l’ansietat quan la persona, acompanyada, s’exposa a la situació temuda, té a veure, en alguns casos, amb que redueixi la seva actitud hipervigilant i preventiva, ja que considera que l’acompanyant o bé l’ajudarà a afrontar allò que sol és incapaç, o bé l’atendrà, en cas necessari, fet que redueix la necessitat de prevenció; mentre que en l’exposició en solitari es tem la possibilitat d’experimentar angoixa i perdre la capacitat de reacció, cosa que porta a exercir més prevenció, autoobservació i autopronòstic. A vegades, el que preocupa al pacient, en principi, no són les manifestacions de l’ansietat, sinó el lloc on es poden desencadenar i quines possibilitats d’escapatòria tindria. L’agorafòbia (por al metro, a l’autobús, retencions, a les aglomeracions, a l’ascensor, etc.) deu part de la seva intensitat i capacitat angoixant, no només a possibles processos de condicionament clàssic, sinó també als processos preventius del pacient ansiós que va pensant què passaria «si li agafés l’atac» en totes i cadascuna de les situacions i circumstàncies possibles o necessàries. En aquelles situacions en què es pogués veure sense sortida, l’ansietat que es provoca és considerablement més alta, fet que a la vegada consolida l’establiment de la fòbia.

En un altre ordre de coses, cal assenyalar que l’atenció sobre els símptomes físics de l’ansietat, normalment dolorosos, incrementa l’impacte del dolor i dificulta l’habituació subjectiva (Arntz, Dreessen i Merekelbach, 1991).

Cal plantejar-se la pregunta de fins a quin punt l’atenció autoenfocada interfereix sobre l’execució de les tasques. Rich i Woolever (1988) van examinar els efectes de l’expectativa de resultats, atenció autoenfocada i ansietat amb relació a l’activitat, en estudiants universitaris. 40 subjectes que van obtenir una puntuació alta en un test d’ansietat i 40 que van obtenir una puntuació baixa, van rebre un feedback anterior d’èxit (expectativa positiva) o fracàs (expectativa negativa) en una tasca d’associació de paraules que es va presentar com a predictiva d’activitat en tasques d’adquisició verbal. La meitat dels subjectes van completar les tasques d’adquisició subsegüent en presència d’un mirall per induir l’atenció autoenfocada. Entre els subjectes amb ansietat (resultats d’ansietat alta en els tests) amb atenció autoenfocada, es va donar una facilitació de l’activitat significativa, sota condicions d’expectativa positiva i es va produir una disminució significativa, sota condicions d’expectativa negativa. És arriscat extrapolar anàlisi per a la clínica procedents d’estudis amb subjectes no clínics, però poden tenir un valor indicatiu.

Més informació

ARNTZ, A., DREESSEN, L., MERCKELBACH, H. (1991). Attention, not anxiety, influences pain. Behaviour Research and Therapy. Vol. 29 (1) 41-50.

BALLESTER, R., BOTELLA, C., GIL, M. D., y FERRER, R. (1991b). Exactitud en la predicción del pánico. Congreso Internacional Stress, Ansiedade e Desordens Emocionais. Universidad do Minho, Braga, Portugal. 1 al 3 de julio de 1991.

BARLOW, D. H. (1988 a). Anxiety and its disorders. The nature and treatment of anxiety and panic. The Gildford Press.

BARLOW, D. H. (1988 b). Future directions. En C. G. Last y M. Hersen (eds.). Handbook of anxiety disorders. New York: Pergamon.

BECK, A.T., y EMERY, G. (1985). Anxiety disorders and phobias. A cognitive perspective. New York: Basic Books.

CLARK, D. M. (1988). A cognitive model of panic attacks. En S. Rachman y J. D. Maser (Comps.). Panic: Psychological perspectives. Lawrence Erlbaum Associates.

CLARK, D. M. (1988). A cognitive approach to panic. Behaviour Research and Psychological Review, 51, 92-303.

MORTON, J. (1969). The interaction of information in word recognition. Psichology review, nº 76.

NEISSER, U. (1967). Cognitive psychology. Nueva York: Appleton-Century-Crofts.

NORMAN, D. A. (1969). Memory and Attention. An Introduction to Human Information Processing. John Wiley and Sons, Inc. Ed. Castellana (1973): El procesamiento de la información en el hombre. Memoria y atención. Buenos Aires: Paidos.

RICH, A. R., WOOLEVER, D. K. (1988). Expectancy and self-focused attention: Experimental support for the self-regulation model of test anxiety. Journal of Social and Clinical Psychology. Vol. 7 (2-3) 246-259.

WELLS, A. (1991). Effects of dispositional self-focus, appraisal and attention instructions on responses to a threatening stimulus. Anxiety Research. Vol. 3 (4) 291-301.

__________
Font: Baeza Villarroel, J.C. (1994) ISBN: 84-490-0131-5.  Clínica de l’Ansietat.

Els mecanismes anticipatoris en els trastorns per ansietat no són únicament relatius a l’eventualitat de fets o experiències indesitjables, circumscrites a les manifestacions de l’ansietat amb a problema de salut o a les situacions concomitant que la susciten (factors, ambdós, que anomenaríem de primer ordre o primera instància), sinó que s’estenen, també, a la previsió de possibles conseqüències indesitjables en altres programes d’acció diferents dels originàriament i directament afectats, i/o en la redefinició de la pròpia identitat o la socialment atorgada (factors que anomenaríem de segon ordre o segona instància).

Agafem un cas real per diferenciar cada un dels ordres o nivells mencionats:

El Sr. A. M. H., comercial, es veu en l’obligació professional de participar regularment, amb altres comercials i directius de l’empresa, en reunions d’avaluació en què, com els altres, ha de presentar i discutir estratègies i resultats.

1) malgrat que porta anys a l’empresa, experimenta una gran ansietat quan parla en públic –des del dia que es va quedar bloquejat davant la pregunta d’un cap molt reputat i respectat–, davant la possibilitat que la seva aportació no sigui considerada suficientment bona, cosa que, calcula podria comprometre el seu futur professional. Les manifestacions somàtiques són de tal intensitat que tem partir algun col·lapse o accident físic intern, fins i tot perdre el control i fer o dir alguna cosa inconvenient.

2) Tracta de controlar-se, sense molt d’èxit, cosa que infereix que manca de capacitat d’autocontrol físic i mental, carència que delata davant d’ell mateix i dels altres, la seva «falta d’intel·ligència i personalitat», i que porta a considerar-se, i creure’s considerat, com a una persona «insegura i, en certa manera, inferior». Aquestes característiques, el desafavoreixen notablement a l’hora de relacionar-se amb els altres, fora ja de les reunions de feina, fins i tot de l’àmbit laboral, sobretot perquè calcula que se’l considerarà «poca cosa», i no se l’apreciarà com a persona, com a mínim no fins al punt de voler tenir-lo entre els amics o les persones de confiança.

M. H., aficionat a l’esport, té la il·lusió i la possibilitat de dirigir un equip de futbol de categoria regional, però desisteix per por que, en no suportar la tensió, el nerviosisme el traeixi entre els alumnes i perdi l’autoritat o, fins i tot, la imatge d’home capaç i responsable que té enfront dels directius.

El text s’ha dividit en dos blocs que, bàsicament, representen cada un dels dos processos anticipatori als quals s’ha fet referència:

En el paràgraf 1), factors de primer ordre, les anticipacions fan referència al càlcul de riscos, tant físics com laborals, en l’àmbit en què originalment apareix i es desenvolupa el problema: les reunions de feina.

En el paràgraf 2), factors de segon ordre, es contemples les conseqüències de les conseqüències, cosa que implica en altres àmbits, l’existència del problema o el seu afrontament insatisfactori. A la vagada, aquests factors de segon ordre es poden subdividir en dos subgrups:

1. els que fan referència a la significació personal i social dels símptomes de l’ansietat i conductes associades al problema
2. les repercussions en altres plans d’acció de l’individu, diferents i parcialment independents d’allò compromès inicialment. Aquí, no es fa referència a la generalització tal com s’entén en les teories conductistes sobre aprenentatge.

L’aparició de factors de segon ordre requereix de l’existència prèvia, i irresolta, dels del primer ordre, mentre que aquests no necessiten de l’existència dels del segon per produir-se, encara que a vegades se’n poden veure afectats i magnificats.

Els símptomes i la conducta són susceptibles d’atribució de significació pel propi subjecte i pel medi social. Fins i tot, el subjecte pot atribuir al medi social una determinada categorització del que li passa. I pot tenir interès a calcular-la per saber com podria afectar-li i considerar aquesta dada com a decisori respecte de la conducta.

En conclusió, aquests símptomes poden parlar o fer parlar bé o malament de nosaltres mateixos, i a la vegada donen lloc al càlcul de conseqüències reals o quimèriques. És el problema de la transcendència, del que es comunica o s’estén a altres coses traspassant els propis límits. El resultat últim i profund de les coses. L’últim sentit, el sentit fonamental, radical.

Aquest procés pot portar a un pacient ansiós a preguntar-se –posar en dubte– la seva capacitat de control, la seva racionalitat, autoeficàcia, la seva normalitat; pot portar-lo a redefinir la seva pròpia identitat, naturalesa i estatus, o a entendre que els altres així ho faran.

Cap d’aquests passos està exempt d’un fort component desestabilitzador i amenaçador, i, per tant, qualsevol intensifica l’ansietat i les seves manifestacions. Ho fa més amenaçadora en si mateixa. Fa més amenaçadora la situació que originàriament produïa l’ansietat, ja que hi afegeix la situació creada per la transcendència, i es multiplica, així, el número de coses que estan en joc. Finalment, l’ansietat surt del seu enquadrament originari i s’estén per onsevulga perquè, per exemple, on es pot ficar un perquè el dubte sobre la normalitat no l’atrapi? I si és substantiva i essencial, on no es manifestarà i ens posarà en evidència, no només en qüestió? Llavors, els actes tenen com a mínim un doble objectiu, l’exprés i manifest, aprehensible a qualsevol observador ensinistrat (per exemple, participar en l’activitat en curs en una reunió d’amics) i un altre d’encobert (que no «se’n vegi el llautó», és a dir, l’ansietat, per si de cas la inseguretat i l’anormalitat… i llavors la valoració personal, i llavors…). Estrictament no hauríem de parlar d’una acció amb dos objectius, sinó de dues accions paral·leles que exigeixen diferents camps d’atenció, avaluació, etc. No sempre compatibles en un mateix terreny i regles de joc.

Així doncs, els factors de segon ordre consisteixen a donar dignificació atribuïda o atribuïble a l’ansietat i a les implicacions que aquesta significació té o pogués tenir sobre els plans d’acció i el propi estatus personal i social.

En el càlcul de conseqüències de segon ordre, també hi cap l’abús de la prevenció sobretot en el que fa referència a l’anticipació de la repercussió diferida en altres plans. L’extralimitació relativa al càlcul de la significació social del símptoma  com repercuteix no és infreqüent o anecdòtic en els trastorns per ansietat –ni en d’altres aprehensible– tot el contrari: en molts pacients, és fonamental en el sosteniment i perpetuació de l’ansietat i el seu afrontament, tant la vessant cognitiva com la conductual, ja sigui en combinació amb els desencadenants inicials o en sense.

Les raons i mecanismes pels qual aquest tipus d’afrontament  pot ser contraproduent són bàsicament els mateixos que els assenyalats i justificats en el capítol anterior. Es concreten en:

1. sobre activació fisiològica per anticipació d’amenaça, risc o perjudici
2. disminució d’autoeficàcia
3. solapament de camps atencionals i associatius
4. generació d’indicis i expectatives que s’autocompleixen
5. generació de tasques incompatibles o irresolubles
6. producció d’incertesa, com a recurs defensiu paralitzador
7. generalització de l’amenaça

_______

Font: Baeza Villarroel, J.C. (1994) ISBN: 84-490-0131-5.  Clínica de l’Ansietat.

El caso que se presenta a continuación es prototípico de un Trastorno de Crisis de Ansiedad (pánico) con Agorafobia. Por razones de confidencialidad, todos los datos que directa o indirectamente pudieran afectar a la identidad del paciente, que ha dado su consentimiento, han sido eliminados o alterados.

Presentación del caso

Paciente de 31 años, varón, casado. Ingeniero de profesión. Hace tres años nació su hijo, varón. Poco después quebró la empresa donde trabajaba. Se le produjo una úlcera de estómago. Se decidió a preparar oposiciones, estudiaba 14 horas diarias, durante dos años. Los tres meses inmediatos al examen los pasó fuera de casa, en la ciudad donde opositaba.

Finalizada la oposición, cuando se disponía a tomar transporte público para volver a su residencia, experimentó, de pronto, dolor en el pecho, ahogo, palpitaciones… Pensó en el infarto. Tomó un taxi y se dirigió al servicio de urgencia de un hospital, donde, tras explorarlo, le diagnosticaron un trastorno por estrés. El paciente se tranquilizó y se fue para casa. Hace de esto 10 meses.

“Ya aquí, en mi pueblo y en mi casa, dice, 4 o 5 días después, empecé a pensarlo y ya empecé a estar mal. Cada vez lo pensaba más. Me entraron muchos miedos. Me dolía el pecho, el corazón, los brazos, pero ahora de manera más continuada. Me cuesta dormir 2 horas y me desvelo con mucha facilidad. Duermo 3-4 horas diarias. Tengo sensación de nauseas; rigidez muscular, y sobre todo mareo y aturdimiento. No me concentro y a duras penas puedo seguir el trabajo. Quería hacer un máster, pero he tenido que dejar los estudios. Me ha entrado un miedo horroroso a la muerte, a perder el dominio del cuerpo y de la mente”.

Desde hace nueve meses toma Alprazolam tres veces al día (0,75 mg – 0,50 mg – 0,50 mg), bajo prescripción y control regular de un neuropsiquiatra.

En el transcurso de este periodo de tiempo se ha hecho tres chequeos generales y consultado puntualmente con diversos especialistas, sin que se le aprecie anomalía alguna.

Ha dejado de fumar.

Ha desarrollado diversas fobias: transportes públicos, espacios cerrados y abiertos, conducción del propio coche,…  Situaciones que evita hasta donde le es posible. Con la finalidad de preservarse, dentro de lo que cabe, ha tomado diversas precauciones: Se toma el pulso en la muñeca o en el cuello varias veces al día para controlar la tasa cardiaca y anticiparse así a cualquier eventualidad que pudiera darse.

Lee el suplemento de salud del periódico y consulta en una enciclopedia médica que ha comprado para tratar de entender lo que le pasa y ponerse sobreaviso si algo coincidiera “con lo suyo”, de ahí que pase parte del día “escuchándose” y evaluando las molestias que se nota y su evolución. Estas observaciones le sirven también para decidir si hará o no alguna cosa prevista: si al disponerse a hacerlas nota la aparición o intensificación de alguna molestia, lo toma como avance de cómo se va a encontrar y en consecuencia decide y previene, siempre poniéndose en el peor de los casos. Si, por ejemplo, ha de desplazarse con el coche, y finalmente se decide a hacerlo, lo hace por circuitos próximos a hospitales o clínicas, teniendo presente en cada momento las direcciones a tomar, por si se produjera algún infarto o accidente interno. En este mismo sentido prefiere circular por la derecha, pegado a la acera, por si tuviera que parar. Evita autopistas, por no tener la posibilidad de salida inmediata y, las retenciones, que pudieran bloquearle.

Tiene muchas veces la sensación de que algo está a punto de pasar, y una cierta sensación de extrañeza respecto de sí y lo que le rodea. Por si acaso el “accidente” fuera mental y perdiera el control, trata de imaginar cuáles serían las peores consecuencias para cada momento; así no se atreve a tender la ropa por si le diera por tirarse al vacío, y si está solo evita peinar o acercarse a su hijo por si, en el supuesto ataque de locura o pérdida de control, lo coge por el cuello y lo ahoga. Ahora resulta que muchas veces le viene esa imagen-idea a la cabeza y ya duda de si no será que en el fondo quiere hacerlo, experimentando gran desasosiego; por otro lado no se atreve a decir nada de esto a su mujer por si se asusta.

Como duerme muy mal, hace tres meses que va al gimnasio diariamente, por espacio de dos horas y media, donde se ejercita hasta la extenuación con la intención de llegar muy fatigado y caer rendido.

Trata de combatir la sensación de ahogo “marcando” la inspiración y la expiración con un determinado ritmo, más bien rápido.

En casa, sobre todo los fines de semana, trata de estar tumbado en el sofá y adormilarse porque ha observado que si lo consigue, aunque no duerma, no piensa y está más relajado. Los ruidos le molestan muchísimo.

Prácticamente ha renunciado a salidas con la familia y amigos. Por lo mal que lo pasa y porque “se pone en evidencia”, dado que se encuentra raro y no consigue meterse en la conversación. Se nota muy nervioso e inseguro, entiende que sus amigos verán que “no es el que era”; incluso en el trabajo le ha parecido que hablan de él, tal vez, piensa, porque le ven más “raro y serio”. Incluso ha advertido que el jefe le da trabajos más sencillos “porque me ha perdido la confianza”. Todo ello, a pesar de que él trata de actuar como si no pasase nada y con el mismo nivel de exigencia social y profesional de “cuando estaba normal”, sin embargo algunas cosas no puede disimularlas demasiado y se ve delatado. Duda, y repiensa las cosas mil veces antes de tomar la decisión, que siempre se produce a última hora, “in extremis”.

Ha pensado en pedir la excedencia para no tener que soportar la tensión y preservar su imagen, pero económicamente no puede permitírselo. A lo sumo ha fallado algún día o tomado una baja de tres o cuatro.

En conjunto, se siente poco autónomo, dependiente, inseguro, desbordado, a merced de las circunstancias.

Análisis del caso

El afrontamiento en los trastornos por ansiedad suele estar centrado en el control, ya sea de variables de situación, de programa, físicos o de los propios mecanismos de control. En cierto modo los términos afrontamiento y control son sinónimos.

El Afrontamiento Contraproducente (AC) en los trastornos por ansiedad no es otra cosa que estrategias fallidas de control, que tienen el efecto perverso de introducir más desorganización en el sistema de relaciones sobre el que se pretende incidir. Son componendas, intentos de arreglo que se convierten en fuente de desarreglos.

Al hablar, en otros artículos de esta misma sección, de control anticipatorio, como modo de AC, nos hemos referido al abuso de la prevención y a la extralimitación en el cálculo de consecuencias de segundo orden o en la atribución de significación del síntoma. Veamos cómo están representados en el caso expuesto.

El paciente centra la prevención básicamente en la previsión de riesgos relativos a la pérdida de salud física o mental, puesta en cuestión por la aparición de diferentes síntomas. Esto no es infrecuente en pacientes que han experimentado por primera vez la ansiedad en forma de crisis de ansiedad.

Habiendo sentido la salud severamente amenazada -en las crisis de ansiedad puede tenerse la sensación de muerte inminente- la suposición de que pueda suceder algo grave adquiere una verosimilitud que normalmente no tiene. Toda prevención entonces parece poca.

Los especialistas médicos no encuentran nada alarmante, pero el paciente sigue encontrándose mal. Se le genera una disonancia cognoscitiva: O tiene algo que no le ven o detectan, y por eso se encuentra mal, o no tiene nada y, entonces, no tendría que encontrarse mal. Ante la duda, mejor no confiarse: de no confiarse, recelar y que no pase nada, no se deriva nada. Ante la duda el camino de la prevención está claro. Es más, si se siente la necesidad de prevenirse ¡lo primero dudar, sospechar!

En el caso que nos ocupa la estrategia defensiva y de preservación se basa en tener una posibilidad de reacción, adelantarse a la posible crisis, y evitar la fatalidad solicitando ayuda o atención.

Esta estrategia pasa por diversas OPERACIONES:

1. Detectar, por indicios, la posible causa de la enfermedad para poder acudir al especialista antes de que sea demasiado tarde. ¿Procedimientos?: atender a los comentarios que sobre enfermedades pueden surgir en el entorno más propio; consultar en documentos médicos aspectos relativos a diversas enfermedades, sobre todo las más graves y carentes de tratamientos efectivos, para ver si la coincidencia de algún síntoma con los que se padecen, nos pone sobre la pista correcta.
2. Evaluar con frecuencia y regularidad la evolución de los síntomas y manifestaciones corporales, prestando especial atención a los cambios, porque pudieran alertar sobre el inicio y desencadenamiento de la crisis y reaccionar a tiempo. El auto-estudio o auto-observación permitiría también confirmar o no hipótesis surgidas de la operación nº 1, por un lado, y establecer un pronóstico de cómo se va a sentir uno en una situación, a partir de lo que pasa solo imaginándola. Estas operaciones pretenden simultanearse con otras acciones y programas en curso.
3. Considerar para cada actividad, lugar y situación las condiciones de evacuación, salida y asistencia por si la crisis apareciese, de forma que no se produzcan bloqueos o impedimentos. (Por ejemplo, evitar ascensores con puertas automáticas que pudieran bloquearse, evitar alejarse por el campo, elegir rutas con hospital próximo, evitar retenciones, circular por carriles de salida fácil, ir acompañado si la persona es de confianza, etc.) Por ello es necesario representarse cada situación concreta en cada momento.

Estas operaciones, que no son ni exclusivas, ni excluyentes, son articulables entre sí, y en ocasiones una funciona como condición de aplicación de la otra. En ellas están claramente representados los mecanismos integrantes del abuso de la prevención: exceso en el cálculo de riesgos, abuso de la sospecha y generación de indicios, atención auto-enfocada.

Los temores sobre la pérdida o deterioro de la salud mental, están soportados sobre la interferencia de algunas facultades como la atención y la concentración, la sensación de extrañeza, el sentimiento de estar a merced de las circunstancias, las dificultades para regular el cuerpo, las ideas y la conducta que intensifican la sensación de falta de dominio y de control, y el sentimiento de absurdo ante alguno de los nuevos procederes o ideas que pueden contener elementos reconocidos como irracionales.

Estas manifestaciones no son simplemente consideradas efectos de la ansiedad, sino, que desde el estado de alerta y “prevengan” que la ansiedad crea, adquieren un valor informativo como indicativo de posibles riesgos en curso o consumándose.

También en este caso la anticipación puede responder a los mecanismos propios del abuso de la prevención y dar lugar a OPERACIONES similares a las descritas para la salud física:

4. Evaluar con frecuencia y regularidad la racionalidad de lo que se hace o piensa para ver si es o no “normal”; estar atentos a fallos de memoria, atención o asociación de ideas para advertir el posible deterioro; hipersensibilidad a comentarios donde se habla de “locuras” o conductas incomprensibles (suicidio, demencias, enfermos mentales, delincuencia por trastornos psicológicos, etc.) que puedan servir de base para la generación de incertidumbre, o identificación del propio trastorno. Algunos pacientes se someten a sí mismos a “ejercicios” para comprobar su correcto funcionamiento mental.
5. Considerar para cada actividad, lugar y situación las consecuencias más graves e irreparables, que pudieran producirse si en ese preciso instante se “perdiera la cabeza” o el auto-control (ahogar al hijo al peinarlo, tirarse por el balcón al tender la ropa) y así poder evitarlos de antemano sin exponerse al riesgo.

La lógica (o psico-lógica) de la prevención no tiene por que ser necesariamente consciente. Podemos anticipar, y de hecho así lo hacemos, sin tener una conciencia reflexiva de que lo estamos haciendo y con qué reglas. Hemos adquirido los modos de anticipación por aprendizaje incidental (Bruner, 1966), es decir ni formalizado ni consciente, y podemos hacer uso de ella del mismo modo. En todo caso, la conciencia de lo anticipado es básica para la acción preventiva y su desarrollo.

Retomando el caso clínico, nos encontramos, que como consecuencia de la OPERACION 1, se producen, al menos, los siguientes efectos colaterales

• So pretexto de reducir la incertidumbre, se genera y alimenta.
• Se produce una hiperexposición imaginaria, acompañada de
  interpretación catastrófica.
• Auto-referencialidad.
• Alertización por abuso de la sospecha y generación de indi-
  cios (producción-amenaza).
• Pre-determinación de campos atencionales y asociativos
  (evocación).
• Elicitación operación 2.

Resultados

• Sobreactivación biológica.
• Dificultad seguimiento atencional de otros planes de
  acción (que se degradan).

Como consecuencia de la OPERACION 2 se producen los siguientes procesos colaterales:

• Atención-autoenfocada.
• Generación de indicios y expectativas que se autocumplen.
• Interferencia entre campos atencionales.
• Elicitación operación 3 y 1.

Resultados

• Sobre-activación biológica.
• Facilitación perceptiva del dolor
• Dificultad, seguimiento y control atencional de otros planes
  de acción.

Como consecuencia de la OPERACION 3 se producen los siguientes procesos colaterales:

• Hiperexposición Imaginaria.
• Evitación
• Atención auto-enfocada.
• Elicitación de los procesos 1 y 2.

Resultados

• Sobreactivación biológica.
• Degradación o abandono de planes.
• Fobias.
• Evitación

Como consecuencia de la OPERACION 4, se producen los siguientes procesos colaterales:

• Atención autoenfocada
• Generación de campos asociativos capaces de evocar, a la inversa el problema o los temores.
• Generación de incertidumbre.
• Generación de procesos de inhibición recíproca.
• Generación de expectativas negativas que se autocumplen.

Resultados

• Sobre-activación biológica.
• Inhibición.
• Desorden mental.
• Confusión.
• Ideas obsesionantes.

Como consecuencia de la OPERACION 5, se producen los siguientes procesos colaterales:

• Hiper-exposición imaginaria.
• Generación de incertidumbre.

Resultados

• Sobreactivación biológica.
• Degradación o abandono de planes.
• Evitación

Por lo que se refiere al capítulo de la extralimitación en el cálculo de consecuencias de 2º orden o en la atribución de significación, social o personal del síntoma, el paciente en cuestión centra sus temores en la pérdida de competencia profesional, la pérdida de control, y la degradación de las relaciones amistosas consecuencia de la presunta pérdida de imagen y normalidad.

Si los trastornos que interfieren el rendimiento intelectual, la conducta social, familiar o profesional, son de corta duración no suelen crear dudas sobre la propia identidad o las consecuencias a largo plazo.

Por ejemplo, si tenemos una gripe, no ponemos en cuestión nuestra laboriosidad por desatender durante una semana algunas tareas; ni confundimos las pocas ganas de salir con gente con la pérdida de la sociabilidad y el buen humor; ni las dificultades de atención o concentración se relacionan con un proceso de deterioro mental; la desgana para hacer cosas que normalmente nos gustan no se equipara a la pérdida de sentido y motivación de las cosas o la vida. No nos sentimos otro distinto del que éramos. Tampoco nos parece verosímil que en el trabajo nos retiren la confianza.

La gripe es una enfermedad socialmente bien entendida y aceptada, y dura poco. No así la ansiedad que suele ser poco entendida, mal aceptada y puede durar más tiempo. Después de varios meses padeciéndola los pacientes pueden tener problemas para distinguir lo que son de lo que padecen. No saben si les está cambiando la personalidad y la forma de ser; se sienten distintos, actúan distinto y eso a lo largo del tiempo. Les aparecen dudas sobre si volverán a ser los mismos, si recuperaran la normalidad. La eventualidad de que no fuera así amenaza el estatus, la consideración personal, familiar, amistosa o laboral, intensificándose notablemente la ansiedad.

Para remate, tomando como base algunos prejuicios sociales extensivos a diversas alteraciones psicológicas, pueden entender que si se ha sido víctima de la ansiedad eso indica alguna debilidad, dependencia, “handicap”, inferioridad o minusvalía, concepciones que lesionan la auto-estima y la auto-eficacia obligando también a una cierta redefinición de la propia identidad.

En este contexto puede aparecer una cierta auto-referencialidad, (fruto del abuso de la sospecha como proceso defensivo y alertante) que lleva a entender algunos hechos sociales como expresión del perjuicio temido y anticipado; proceso que, a su vez, lleva a tomar medidas que pueden conducir a fenómenos de expectativas auto-cumplidas o auto-generadas, que cargarían de razón por retro-alimentación las sospechas y conjeturas de partida.

No son infrecuentes en estos casos y circunstancias las OPERACIONES:

1. Evaluaciones auto-referidas sobre la personalidad, inseguridad, y las comparaciones con otros.
2. La evitación de encuentros sociales para “no ponerse en evidencia”.
3. Las contra-reacciones (por ejemplo mostrarse muy seguro y capaz para corregir o anticiparse a las dudas que en este sentido pudieran darse).
4. El auto-sometimiento a un control previo, consciente y minucioso, de lo que se va a decir o hacer antes de autorizarse a emitir la conducta.
5. Pretensión de control de delatores públicos de la ansiedad tales como el sonrojo, sudor, etc.

Como consecuencia de estas OPERACIONES, se producen al menos los siguientes procesos colaterales:

• Hiperexposición imaginaria. Interpretación catastrófica.
• Auto-referencialidad.
• Generación de expectativas que se auto-cumplen.
• Duplicidad de tareas en el tiempo.

Resultados

• Inhibición. Desmotivación.
• Confusión.
• Despersonalización.
• Sobre-activación biológica.
• Abandono de planes de acción significativos.
• Evitación
• Dificultades de concentración

El Afrontamiento Contraproducente (AC) no viene básicamente definido por sus resultados (lo que podría llevarnos a una definición tautológica al tomar el resultado como elemento crítico definitorio de AC, es decir, a entender el afrontamiento en términos de resultado), viene también definido por los procesos que lo integran -llamados colaterales en el esquema, aunque a veces son simplemente centrales- y por una perversión del modo de control al que responden las operaciones.

En consecuencia, como es lógico, la desarticulación o neutralización del AC, se centra sobre modos, operaciones, y procesos. No obstante, dado el componente sistémico del conjunto de relaciones y elementos a los que venimos refiriéndonos, también puede incidirse sobre los resultados, de manera que repercuta en una alteración de modos, operaciones y procesos (por ejemplo, el alivio sintomatológico, en tanto en cuanto disminuye la conciencia de enfermedad, favorece y posibilita la reducción de la prevención abusiva).

A primera vista, desde una posición ingenua, podría parecer que una vez identificados los AEC, bastaría con desaconsejarlos para que dejasen de emitirse. Igual ingenuidad supone considerar que la prescripción de “lo que hay que hacer” -afrontamiento correcto- substituye y desplaza automáticamente a “lo que no hay que hacer” -afrontamiento incorrecto-, y por tanto ni siquiera habría que ocuparse de si existe y en qué consiste, puesto que quedaría anulado en cualquier caso. No necesariamente es así, puede ser incluso a la inversa.

__________
Fuente: Baeza Villarroel, J.C.  Clínica de la Ansiedad.