“…Tinc por a viatjar en avió, i ja no ho faig. És una sensació horrible la que sento quan es tanca la porta. És com estar dins d’un parany. El meu cor batega molt fort, suo, em costa respirar, estic tens, noto que em marejo. Quan l’avió comença a enlairar-se la por m’envaeix encara més… tinc por a arribar a perdre el control. Em fa por que l’avió s’estavelli, que hi hagi turbulències, que s’espatlli un motor. Quan gira m’espanto. Dies abans ja dormo malament, anticipo el pitjor, estic pendent del temps que farà. Fins que no s’inicia el descens no em tranquil.litzo una mica. Voldria canviar de feina però penso “¿i si necessito viatjar en avió?”. He arribat a anar de Barcelona a Roma en cotxe per tal d’evitar l’avió. La meva família es molesta per que no podem anar a segons on. Per ara només vaig allà on puc arribar conduint o en tren.”
Moltes persones, experimenten fòbies específiques, pors intenses i irracionals a certes coses o situacions; algunes de les més comunes son: gossos, insectes, aus, espais tancats, alçades, escales mecàniques, aigua, volar, ferides amb sang.
Els adults amb fòbies entenen que les seves pors son irracionals però sovint afrontar les situacions temudes, o anticipacipar-la, produeix ansietat elevada o un atac de pànic.
Un 10% de la població pateix aquet tipus de problema.
Per efectuar el diagnòstic de les fòbies simples o específiques, els especialistes es basen en els criteris diagnòstics del DSM-V o de la CIE-10, dues classificacions de les malalties consensuades per especialistes de diverses nacionalitats i de reconegut prestigi.
Recordi, no obstant això, que vostè no pot autodiagnosticar-se, ni ha de fer-ho. Només un professional expert de la salut pot diagnosticar amb rigor i fiabilitat. Quan algú està preocupat per la seva salut o per la seva normalitat, és habitual que s’identifiqui amb símptomes o amb malalties que no pateix o que es confongui amb d’altres de possibles.
Criteris del DSM-IV per al diagnòstic de les fòbies específiques
Font: American Psychiatric Association.
Por o ansietat intenses a causa d’un objecte o d’una situació específica (per exemple, volar, les altures, els animals, l’administració d’una injecció, veure sang).En els nens, la por o l’ansietat es poden expressar amb plors, amb rebequeries, quedant-se paralitzats o amb conductes d’aferrament.
L’objecte o la situació fòbics s’eviten o es resisteixen activament amb por o amb una ansietat immediata.
L’objecte o la situació fòbics s’eviten o es resisteixen activament amb por o amb una ansietat intensa.
La por o l’ansietat són desproporcionades respecte del perill real que plantegen l’objecte o la situació específics i del context sociocultural.
La por, l’ansietat o l’evitació són persistents i duren típicament sis mesos o més.
La por, l’ansietat o l’evitació causen malestar clínicament significatiu o deteriorament en els àmbits social o laboral, o en altres àrees importants del funcionament.
L’alteració no s’explica millor pels símptomes d’un altre trastorn mental, com la por, l’ansietat i l’evitació en situacions associades a símptomes de tipus pànic o a altres símptomes incapacitants (com en l’agorafòbia), respecte d’objectes o de situacions relacionats amb determinades obsessions (com en el trastorn obsessivocompulsiu), amb els records de successos traumàtics (com en el trastorn per estrès posttraumàtic) o a deixar la llar o amb la separació de les figures d’aferrament (com en el trastorn d’ansietat per separació), o en situacions socials (com en el trastorn d’ansietat social).
Criteris de la CIE-10 per al diagnòstic de les fòbies específiques (aïllades o simples)
Font: Organització Mundial de la Salut.
Fòbies restringides a situacions molt específiques, com la proximitat de determinats animals, les altures, els trons, la foscor, viatjar amb avió, els espais tancats, haver d’utilitzar els lavabos públics, ingerir determinats aliments, anar al dentista, veure sang o ferides, o el contagi de malalties concretes.
Tot i que la situació desencadenant és molt específica i concreta, la seva presència pot produir pànic com en l’agorafòbia i en les fòbies socials.
Les fòbies específiques acostumen a presentar-se per primera vegada en la infància o al començament de la vida adulta i si no es tracten, poden perdurar durant dècades. El grau d’incapacitat que causen depèn que sigui més o menys fàcil per a l’afectat evitar la situació fòbica. La por de la situació fòbica té tendència a ser estable, al contrari del que succeeix en l’agorafòbia.
Pautes per al diagnòstic
Els símptomes, psicològics o vegetatius, són manifestacions primàries de l’ansietat i no secundàries a altres símptomes, com, per exemple, idees delirants o obsessives.
Aquesta ansietat es limita a la presència de situacions o d’objectes fòbics específics.
Aquestes situacions s’eviten en la mesura del possible.
Inclou: Zoofòbies, claustrofòbia, acrofòbia, fòbia als exàmens.
El diagnòstic diferencial serveix per fer una correcta valoració d’una malaltia respecte a d’altres de semblants, amb les quals pot confondre’s o solapar-se. És una valoració clínica que correspon exclusivament als especialistes i en cap cas als pacients. En moltes ocasions, requereix proves i exploracions complementàries, que s’han de sol·licitar als serveis mèdics pertinents en cada cas.
Les fòbies específiques han de diferenciar-se de:
El trastorn d’angoixa amb agorafòbia: Hi ha crisis d’angoixa d’aparició inesperada que condueixen a l’evitació de múltiples situacions –no sempre clarament especificades– que es consideren causants d’aquestes crisis, a més d’una ansietat més permanent –aprensió contínua–. En la fòbia específica s’eviten menys situacions, és més evident quines s’eviten, les crisis d’angoixa –si ocorren– es limiten a aquests estímuls o a aquestes situacions i hi ha una ansietat menys permanent. No obstant això, de vegades, poden aparèixer els dos trastorns en el mateix individu.
La fòbia social: En aquest trastorn, es temen i s’eviten aquelles situacions en què s’està sotmès a l’avaluació social.
L’evitació en el trastorn per estrès posttraumàtic: Apareix després d’un esdeveniment estressant i amb relació a estímuls que fan recordar-lo. A més, apareixen símptomes característics, com la reviviscència de l’esdeveniment (flashbacks), l’empobriment afectiu o l’estat de hiperactivitat continu.
L’evitació en el trastorn obsessivocompulsiu: Està associada al contingut dels pensaments obsessius –per exemple, la contaminació o la brutícia–.
L’evitació en el trastorns d’ansietat per separació: Apareix en els nens com una gran por de separar-se de les persones a les quals se senten lligats. Acostuma a incloure por de les persones o dels esdeveniments que posen en perill les seves unitats familiars –viatges, lladres, accidents–.
Hipocondria: Es pot confondre amb la fòbia específica a situacions en què es pot contreure una malaltia, però en la hipocondria hi ha la convicció de patir una malaltia, amb la preocupació que se’n deriva, mentre que en la fòbia específica només es tem la possibilitat de tenir-la.
Anorèxia i bulímia nervioses: L’evitació es limita al menjar i als estímuls que s’hi relacionen, i està motivada per la por d’engreixar-se més que per la por dels aliments.
Trastorns psicòtics: En aquests trastorns, es poden evitar certes situacions o determinats objectes a causa del contingut dels deliris mateixos –per exemple, evitar el menjar perquè el subjecte creu fermament que el volen enverinar– i sense reconèixer que aquests són excessius i irreals.
Evitació no patològica de situacions o d’objectes determinats: Són evitacions normals, sobretot durant la infància, i no provoquen un malestar significatiu ni interfereixen en la vida social, acadèmica o laboral de la persona –per exemple, una por lleu de la foscor en la infància o la por de les serps en un subjecte que viu en una gran ciutat on no n’hi ha–.
First,M; Frances, A.; Pincus H.A. (2002). DSM-IV: Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Barcelona. Ed. Masson.
Radio3W.com: “Fobias con Rosa León” en Dos mujeres y un diván. Psicóloga Especialista en Psicología Clínica, del equipo de Clínica de la Ansiedad. http://dosmujeresyundivan.radio3w.com/?
Un coneixement exhaustiu dels factors implicats en l’origen i en el desenvolupament del problema: antecedents, factors desencadenants, factors predisposants, factors de manteniment, solucions que ja s’han provat, etc.
Un coneixement suficient de l’usuari dels serveis psicològics i de les seves circumstàncies: el grau de deteriorament de la salut i del benestar, la incapacitació i les interferències en els plans d’acció o en els estatus significatius per a la persona, l’atribució de la capacitat i de l’eficàcia, les característiques detectades de la personalitat i del sistema de valors, l’estat emocional general, etc.
La formulació d’un esquema explicatiu que identifiqui les variables més rellevants del cas, les relacions crítiques entre elles i el procés que han seguit al llarg del temps.
L’establiment d’una relació adequada entre l’usuari i l’especialista, que els permeti treballar junts de manera eficient: reconeixement mutu, comunicació eficaç, confidencialitat, compliment de les prescripcions, etc.
Finalment, en funció de tot el que s’ha comentat, l’establiment d’uns objectius avaluables i d’uns mitjans convenientment ordenats i seqüenciats. Aquests últims, els mitjans i el seu desplegament, que depenen de la demanda formulada per l’usuari, constitueixen el tractament pròpiament dit.
La intervenció terapèutica conjuga, normalment, tractaments específics, en funció del diagnòstic principal, amb d’altres de caràcter més general o més contextual, d’acord amb les característiques personals i amb les circumstàncies de l’usuari. Normalment, les primeres intervencions es destinen a reduir els símptomes de l’ansietat i la incapacitació que produeixen. Després s’analitzen i es tracten els factors que originen o que mantenen l’ansietat i les altres alteracions que puguin acompanyar-la.
Habitualment, els tractaments inclouen aspectes relacionats amb la recuperació de la salut, si s’ha perdut, d’altres relacionats amb la prevenció i d’altres relacionats amb el desenvolupament personal de l’usuari que, d’alguna manera, tenen a veure amb allò que li passa.
Normalment, a l’inici del tractament, es va a la consulta un cop per setmana. Quan el tractament està mínimament encarrilat, s’espaien les visites, que passen a ser, habitualment, una cada 15 dies.
Tractaments específics de les fòbies simples
Les teràpies que han demostrat més eficàcia en el tractament específic de les fòbies simples són les basades en les tècniques de modificació de la conducta. A continuació s’exposa una llista de les tècniques que es consideren més efectives:
La informació a l’usuari sobre la naturalesa de l’ansietat en general i de les fòbies en particular: L’explicació dels mecanismes bàsics, dels processos de condicionament, dels símptomes i del seu abast, i de les relacions entre el pensament, l’emoció i l’acció.
La identificació i la neutralització dels procediments contraproduents utilitzats per l’usuari per regular el seu problema, però que, en realitat, contribueixen a mantenir-lo, en comptes de posar-hi solució. Per a més informació sobre aquests procediments consulteu l’apartat “Anar a pitjor” del menú de l’esquerra.
La respiració diafragmàtica lenta i la relaxació muscular progressiva.
L’exposició controlada i progressiva a les situacions temudes.
La dessensibilització sistemàtica: Combinació de les tècniques de relaxació i de l’afrontament gradual dels estímuls fòbics.
La prevenció de resposta o inundació: Consisteix bàsicament a impedir les respostes d’evitació.
El modelatge operant: Inicialment, l’usuari observa un model, una altra persona, que s’enfronta a les situacions que ell tem sense patir conseqüències desagradables. Després, l’usuari, progressivament i amb l’ajut del terapeuta, prova d’emetre respostes adaptatives a la situació, malgrat que persisteixi algun grau d’ansietat.
La medicació: Per al tractament de les fòbies simples no s’aconsella l’ús de psicofàrmacs, excepte en alguns casos al començament del tractament o si hi ha problemes depressius.
Els materials d’autoajuda, com a complement de la teràpia o com a suport de les “tasques per a casa”.
Aquests són alguns dels recursos terapèutics més coneguts i que més s’han provat en el tractament de les fòbies simples. Cal tenir en compte, no obstant això, que aquests trastorns poden estar associats a altres problemes, que requeriran també ser abordats en el context d’un tractament integrat i convenientment articulat. El tractament, en rigor, no ho és de la fòbia, sinó de la persona que la pateix, en relació, naturalment, amb la demanda que aquesta persona efectua.
Els tractaments s’acostumen a desenvolupar individualment, tot i que en algunes ocasions, en funció del cas i del moment, estan indicats el tractament grupal o la participació d’algun acompanyant. Els tractaments acostumen a durar al voltant de 3-6 mesos.
__________ Font: Clínica de l’Ansietat. Psicòlegs especialistes en el tractament de l’ansietat. Madrid i Barcelona.
Més informaciò
Agras, S. (1989). Pánico. Cómo superar los miedos, las fobias y la ansiedad. Barcelona: Labor
Marks,I.M.(1991a).Miedos, fobias y rituales: (2)Clínica y tratamientos. Barcelona: Martínez Roca
Echeburúa, E. y de Corral, P. (1995). Técnicas de exposición: Variantes y aplicaciones. En F.J. Labrador, J.A. Cruzado y M. Muñoz (Eds.), Manual de técnicas de modificación y terapia de conducta (pp. 422-456). Madrid: Pirámide.
Video: RTVE-1. Comando Actualidad. Programa emitido el 22-10-2014. “Mala vida” (Problemas de salud mental incapacitantes). A partir del minuto 55:55 reportaje realizado en la Clínica de la Ansiedad, sobre tecnologías aplicadas para la superación de diversas fobias.
El programa “Volar sense por”, de la Clínica de l’Ansietat, té com a objectiu que les persones que tenen por de volar, que eviten viatjar amb avió o que ho fan amb molt de malestar, puguin superar aquestes pors i aquestes dificultats. És un programa eminentment pràctic que ofereix tècniques, entrenament i exposició controlada per superar la por i les limitacions que ocasiona. En el programa, hi participen psicòlegs i pilots experimentats, amb el suport de diversos mitjans tècnics i instrumentals.
Característiques específiques del programa
Els estudis realitzats fins ara assenyalen que els programes d’intervenció psicològica basats en procediments cognitivoconductuals són la teràpia d’elecció i la més efectiva per superar la por de volar.
La majoria dels cursos per tractar la por de volar es desenvolupen en grup i de manera intensiva durant un cap de setmana.
El nostre programa per superar la por de volar, tot i que es duu a terme en un interval de temps curt, no és tan intensiu. Per què? Perquè d’un dia a l’altre és molt difícil d’aprendre i de dominar els procediments per superar la por, de poder corregir-los, de millorar-los i de treure’n el màxim partit.
La primera part del nostre programa es fa individualment. Per què? Perquè, per bé que moltes de les característiques de la por de volar són compartides per aquells que la pateixen, pot haver-hi algunes diferències. No tots els usuaris tenen les mateixes pors: uns temen trobar-se malament a l’avió i no poder sortir-ne, i d’altres temen que sigui l’avió allò que es desestabilitzi o s’accidenti. No totes les persones necessiten les mateixes tècniques o els mateixos recursos de tractament, ni hi responen de la mateixa manera.
El programa de tractament consta de dos blocs o mòduls. El bloc A del programa es desenvolupa individualment durant 2-5 setmanes. El bloc B es duu a terme en grups petits.
Programa
Bloc A: Es desenvolupa individualment. Consta de 5-6 consultes. Es pot iniciar en qualsevol moment.
Explicació psicològica de la por i de l’ansietat en general i, sobretot, de la por de volar en particular: l’origen, el manteniment i les estratègies d’afrontament.
Aprenentatge de les tècniques per reduir i controlar els símptomes de l’ansietat: la fisiologia de la por i de l’ansietat, el control de la hiperventilació, estratègies de desactivació fisiològica i tècniques de relaxació.
Desenvolupament de programes per a la reducció de la por: exposició progressiva a l’avió i als contextos de viatge amb el suport, entre d’altres, de programes de realitat virtual.
Regulació dels processos de pensament: atenció selectiva i gestió de les preocupacions, de les anticipacions, de les interpretacions catastròfiques i dels pensaments negatius automàtics.
Bloc B: Es duu a terme en grups petits.
Informació aeronàutica bàsica.
Exercicis amb el simulador de vol.
Properes dates, orientatives, de desenvolupament del bloc B
Seguiment dels avançaments i de les incidències en vols posteriors a la realització del programa per superar la por de volar. Els cursos per superar la por de volar són efectius i amb ells se solen obtenir bons resultats. No obstant això, si, tot i la realització correcta del programa, en algun cas es mantingués algun problema significatiu, cada participant disposa d’una consulta individual gratuïta per mirar de resoldre’l.
Passes prèvies a l’activitat
Contactar amb el nostre centre. Informació general.
Avaluació inicial del cas mitjançant una entrevista i determinats qüestionaris.
Establiment del calendari personal per al desenvolupament del programa.
Lloc: El programa “Volar sense por” es realitza a Madrid i a Barcelona.
Informació i inscripcions: Clínica de l’Ansietat, telèfons 93 226 14 12 i 91 829 93 92. Si ho desitja, pot sol·licitar una entrevista informativa prèvia (que no implica cap compromís ni té cap cost) en què rebrà informació personalitzada i precisa sobre les característiques del curs per superar la por de volar.
_________ Font: Clínica de l’Ansietat, 2017. Visiteu la nostra pàginawww.volarsinmiedo.com.
Video il-lustratiu: Fobias específicas. Miedo a volar
Elprograma de la Clínica de l’Ansietat per superar la por de volar consta de dos blocs o mòduls:
Bloc A: Es realitza individualment durant sis sessions. Està relacionat amb el coneixement i amb el desenvolupament de procediments psicològics per afrontar i superar la por. Aquest mòdul es desenvolupa a les consultes de la Clínica de l’Ansietat a Barcelona.
Bloc B: Es duu a terme en grups petits, en un sol dia. Està relacionat amb el coneixement de l’entorn aeronàutic i del vol, i amb l’exercitació en aquestes situacions. Per tant, aquest bloc es duu a terme a les instal·lacions de l’empresa aeronàutica col·laboradora, també a Barcelona.
En el desenvolupament del programa, hi participen psicòlegs i pilots, amb el suport de diversos mitjans tècnics i instrumentals.
L’inici del mòdul individual (bloc A) és obert permanentment. S’ha de realitzar prèviament a l’inici de la part grupal del programa (bloc B: informació aeronàutica bàsica i exercicis amb el simulador). Les dates que s’indiquen més avall són, doncs, les previstes per al desenvolupament del bloc B del programa per superar la por de volar.
Calendari per al desenvolupament dels pròxims cursos
Dia
Mes
Any
1
Abril
2017
20
Maig
2017
17
Juny
2017
15
Juliol
2017
Preu del curs: 460euros.
Informació i inscripcions: A www.volarsinmiedo.com o al telèfon de la Clínica de l’Ansietat, 93 226 14 12.
Vídeo il-lustratiu
Programa emitido el 21-4-15 por el Canal 24h, de RTVE, sobre diversas fobias y su tratamiento. Las imágenes de los minutos 10,40 al 15,50 corresponden al programa Conducir Sin Miedo; y las imágenes de los minutos 19,20 al 22,18 al programa Volar Sin Miedo, ambos organizados por Clínica de la Ansiedad para superar dichos miedos
El programa de la Clínica de l’Ansietat per superar la por de volar consta de dos blocs o mòduls:
Bloc A: Es realitza individualment durant sis sessions. Està relacionat amb el coneixement i amb el desenvolupament de procediments psicològics per afrontar i superar la por. Aquest mòdul es desenvolupa a les consultes de la Clínica de l’Ansietat a Madrid.
Bloc B: Es duu a terme en grups petits, en un sol dia. Està relacionat amb el coneixement de l’entorn aeronàutic i del vol, i amb l’exercitació en aquestes situacions. Per tant, aquest bloc es duu a terme a les instal·lacions de l’empresa aeronàutica col·laboradora, també a Madrid.
En el desenvolupament del programa, hi participen psicòlegs i pilots, amb el suport de diversos mitjans tècnics i instrumentals.
L’inici del mòdul individual (bloc A) és obert permanentment. S’ha de realitzar prèviament a l’inici de la part grupal del programa (bloc B: informació aeronàutica bàsica i exercicis amb el simulador). Les dates que s’indiquen més avall són, doncs, les previstes per al desenvolupament del bloc B del programa per superar la por de volar.
Calendari per al desenvolupament dels pròxims cursos
Dia
Mes
Any
31
Març
2017
19
Maig
2017
16
Juny
2017
14
Juliol
2017
Preu del curs: 520 euros.
Informació i inscripcions: A www.volarsinm o al telèfon de la Clínica de l’Ansietat, 91 829 93 92.
Amb la col·laboració del Centro de Simuladores de Vuelo de SENASA.
Vídeo il-lustratiu: Pulso al miedo
Programa emitido el 21-4-15 por el Canal 24h, de RTVE, sobre diversas fobias y su tratamiento. Las imágenes de los minutos 10,40 al 15,50 corresponden al programa Conducir Sin Miedo; y las imágenes de los minutos 19,20 al 22,18 al programa Volar Sin Miedo, ambos organizados por Clínica de la Ansiedad para superar dichos miedos
La realitat virtual permet de recrear o de reproduir escenaris del món real mitjançant programes i equips especialitzats. És un recurs tècnic i terapèutic de gran ajut en la superació de diverses pors: l’agorafòbia, la fòbia a volar, la claustrofòbia, etc. Permet a l’usuari dels serveis psicològics exposar-se a les situacions temudes i actuar-hi, en un ambient segur, on pot explorar lliurement, sentir, viure i reviure sentiments i pensaments, a la consulta i sense sentir-se observat pels altres.
L’usuari disposa de diferents escenaris i situacions, com recórrer un aeroport, viatjar amb avió, amb autobús o amb metro, passejar per uns grans magatzems i comprar-hi, passar per un túnel, pujar a un ascensor, etc. En cadascun d’aquests escenaris, l’usuari té l’oportunitat d’interaccionar amb l’ambient i podrà sentir-hi converses, demanar la parada, pujar o baixar del mitjà de transport, agafar un llibre, fer cua davant d’un mostrador i fins i tot enfrontar-se a situacions conflictives amb una caixera.
Mitjançant un procediment d’exposició progressiva, en què es graduen les situacions per anar avançant des de les execucions més fàcils fins a les més difícils, a poc a poc, a partir del coneixement i del domini que li proporcionin les interaccions en la realitat virtual, el pacient podrà enfrontar-se a la por en el món real.
La realitat virtual aconsegueix una elevada sensació de presència, és a dir, la sensació que s’està dins de cada escenari. Aquesta sensació apareix en funció de diferents factors. Un primer factor es refereix als indicis perceptius, que depenen, en part, d’un ambient més o menys ric i detallista, però també de l’esforç per viure i per interpretar l’experiència com si fos verídica. Un segon factor és la immersió. Per exemple, al cinema ens fiquem a la pel·lícula gràcies a una pantalla gran, als llums apagats, al so envoltant, etc. En la realitat virtual, la immersió s’acostuma a aconseguir mitjançant unes ulleres i un equip de projecció. L’últim factor fa referència a la interacció, que, com s’ha comentat anteriorment, converteix l’usuari en un participant actiu, amb l’opció d’interaccionar amb elements de l’escenari: agafar i deixar anar objectes, moure’s per situacions diverses, afegir gent, accionar aparells, obrir i tancar portes, etc.
Els estudis realitzats fins ara indiquen que la tècnica de la realitat virtual aconsegueix canvis clínicament i estadísticament significatius en diverses fòbies.
__________ Font: Estela Massagué. Clínica de l’Ansietat.
Vídeo il·lustratiu
RTVE. “Mala vida” (problemes de salut mental incapacitants). Comando Actualidad. Programa emès el 22-10-2014. A partir del minut 55:55, reportatge realitzat a la Clínica de l’Ansietat sobre tecnologies aplicades a la superació de diverses fòbies.
Els simuladors són instruments normalment utilitzats per a la formació del personal de vol, que reprodueixen les condicions, les incidències, les operacions i les circumstàncies dels vols.
Bàsicament, hi ha dos tipus de simuladors: aquells que recreen les condicions i les operacions de la cabina de passatgers i els que recreen les condicions i les operacions de la cabina de pilotatge.
Tots dos tipus de simuladors són un recurs útil en els programes per superar la por de volar. Permeten familiaritzar-se amb l’entorn i amb les circumstàncies dels avions i dels vols, i disposar d’experiències correctores de la por i de l’ansietat. I tot això amb molt de realisme i una elevada sensació d’immersió en la situació.
En el tractament de la por de volar, els simuladors ofereixen la possibilitat d’aconseguir la gradació ideal en el procés d’exposició gradual a les condicions i als contextos naturals del vol, com un pas previ al darrer, que serà efectuar un vol real, normalment amb l’assistència dels professionals que dirigeixen el curs o el tractament.
