“…Em van violar amb 25 anys. Durant molt de temps vaig parlar de la violació a un nivell intel•lectual, com si fos quelcom que hagués passat a una altre persona. Jo sabia molt be que m’havia passat a mi, però no tenia aquesta sensació. Durant un temps vaig anar tirant així  …més tard, vaig començar a tenir records retrospectius. Em venien com un cop d’aigua. Estava molt atemorida. Vaig començar a reviure repetidament la violació. Cada moment era colpidor. Sentia que el meu cap es movia una mica, com una sacsejada, però això no era veritat. Em sufocava o se’m secava la boca i la meva respiració canviava. Estava com en suspensió. No sentia el coixí en el que estava sentada o que el meu braç estava tocant el moble. Semblava com si fos dintre d’una bombolla, com si flotés. Feia por…”

El trastorn per Estrès Postraumàtic sorgeix com a resposta tardana o diferida a un succés estressant o una situació, breu o duradora, de natura excepcionalment amenaçant o catastròfica, que causaria per si mateixa un malestar generalitzat a tothom –per exemple, catàstrofes naturals o produïdes per l’home, combats, segrests, accidents greus, ser testimoni de la mort violenta d’algú, ser víctima de tortura, terrorisme, una violació o un altre crim-. Pot ser quelcom que amenaci la vida de la persona o d’algú proper. O be, pot ser quelcom que hem vist, com per exemple la destrucció en massa després de la caiguda d’un avió.

Amb freqüència, les persones que pateixen de TEPT tornen a viure repetidament el trauma en forma de malsons i records inquietants durant el dia. Poden també experimentar problemes de son, depressió, sensació d’indiferència, o es sobresalten amb facilitat. Poden perdre l’interès per les coses que li generaven il•lusió i els hi costa sentir afecte. És possible que es sentin més irritables, més agressives que abans, o fins i tot violentes. Veure res que els hi recordi l’incident pot ser molest, i això pot portar a evitar certs llocs o situacions que les hi portin records. És habitual que temin, i evitin, les situacions que els hi recorda el trauma. El consum excessiu de substàncies psicotròpiques o alcohol pot ser un factor agreujant.

(Aquesta informació prové de National Institute of Mental Health)

Més informació

Bobes, J.; Bousoño, M.; Calcedo,A y Gonzélez,M.P. (2000). Trastorno de estrés postraumático.Barcelona: Masson

Astin,M.C.y Resick, V.E. (1997): Tratamiento cognitivo- conductual del tratorno de estrés postraraumático. En V.E. Caballo (Dir.), Manual para el tratamiento cognitivo-conductual de los trastornos psicológicos.

Vídeo il-lustratiu:  Psicología de las experiencias traumáticas I. (UNED-RTVE2)

Per tal d’efectuar el diagnòstic de trastorn d’estrès posttraumàtic (TEP), els especialistes es basen en criteris diagnòstics del DSM-V o del CIE-10, dues classificacions de malalties consensuades per especialistes de diferents nacionalitats i de prestigi reconegut.

No obstant això, recordeu que no podeu, ni us heu d’autodiagnosticar. Només un professional de la salut expert està en condicions de fer-ho amb rigor i fiabilitat. Quan una persona està amoïnada per la seva salut o normalitat acostuma a identificar-se amb símptomes o malalties que no té, o a confondre’ls amb altres de possibles.

 Criteris del DSM-IV per al diagnòstic del tractament per estrès posttraumàtic (TEP)

Font: American Psychiatric Association

A. La persona ha estat exposada a un esdeveniment traumàtic en el qual han existit 1 i 2.

1. la persona ha experimentat, presenciat o li han explicar un (o més) esdeveniments caracteritzats per morts o amenaces per a la seva integritat física o per a la dels altres.
2. la persona ha respost amb una por, una desesperança o un horror intensos. Nota: en els nens, aquestes respostes poden expressar-se en comportaments desestructurats o moguts.

B. L’esdeveniment traumàtic és reexperimentat persistentment mitjançant una (o més) formes següents:

1. records dels esdeveniments recurrents i intrusos que provoquen malestar i en els quals s’inclouen imatges, pensaments o percepcions. Nota: en els nens petits, això pot expressar-se en jocs repetitius en què apareguin temes o aspectes característics del trauma.
2. somnis de caràcter recurrent sobre l’esdeveniment, que produeixen malestar. Nota: en els nens hi pot haver somnis terrorífics de contingut irreconeixible.
3. l’individuo actua o té la sensació que l’esdeveniment traumàtic està passant (s’inclou la sensació d’estar revivint l’experiència, il·lusions, al·lucinacions i episodis dissociatius de flashback, fins i tot els que apareixen en despertar-se o desintoxicar-se. Nota: els nens petits poden reescenificar l’esdeveniment traumàtic específic.
4. malestar psicològic intens quan s’exposa a estímuls interns o externs que simbolitzen o recorden un aspecte de l’esdeveniment traumàtic.
5. respostes fisiològiques en exposar-se a estímuls interns o externs que simbolitzen o recorden un aspecte de l’esdeveniment traumàtic.

C. Evitació persistent d’estímuls associats al trauma i retraïment afectiu de la reactivitat general de l’individu (absent enfront del trauma), tal com indiquen tres (o més) del símptomes següents:

1. esforços per evitar pensaments, sentiments o converses sobre el fet traumàtic
2. esforços per evitar activitats, llocs o persones que motiven records del trauma
3. incapacitat per recordar un aspecte important del trauma
4. forta reducció de l’interès o de la participació en activitats significatives
5. sensació de desafecció o alienació envers els altres
6. restricció de la vida afectiva (per exemple, incapacitat per tenir sentiments d’amor)
7. sensació d’un futur desolador ( per exemple, no esperar obtenir una feina, casar-se, formar una família o, en definitiva, portar una vida normal)

D. Símptomes persistents d’augment de l’activació (arousal en francès) (absent abans del trauma), tal com indiquen dos (o més) dels símptomes següents:

1. dificultats per conciliar o mantenir la son
2. irritabilitat o atacs d’ira
3. dificultats per concentrar-se
4. hipervigilància
5. respostes exagerades de sobresalt

Aquestes alteracions (símptomes dels criteris B, C i D) s’allarguen més d’1 mes.

Aquestes alteracions provoquen malestar clínic significatiu o un deteriorament social, laboral o d’altres àrees significatives de l’activitat de l’individu.

Criteris del CIE-10 per al diagnòstic de trastorn d’estrès posttraumàtic

Font: Organització Mundial de la Salut

Trastorn que sorgeix com a resposta tardana o diferida a un esdeveniment estressant o a una situació (breu o duradora) de naturalesa especialment amenaçant o catastròfica, que causaria per si mateix malestar generalitzat en gairebé tothom (per exemple, catàstrofes naturals o produïdes per algú, el ser víctima de tortura, terrorisme, de violència o d’un altre crim).

Certs trets de personalitat (per exemple, compulsius o astènics) o antecedents de malalties neuròtiques, si estan presents, poden ser factors predisponents i fer que descendeixi el llinar per a l’aparició del síndrome o per agreujar-ne el seu curs, però aquests factors no són necessaris ni suficients per explicar-ne l’aparició.

Les característiques típiques del trastorn d’estrès posttraumàtic són: episodis reiterats de tronar a viure el trauma en forma de reviviscència o somnis que tenen lloc sobre un fons persistent d’una sensació d’«entumiment» i retraïment emocional, d’allunyament dels altres, de falta de capacitat de resposta al medi, d’anhedonia i d’evitament d’activitats i situacions evocadores del trauma. S’acostuma a témer, i fins i tot a evitar-se, les situacions que recorden o suggereixen el trauma.

Poques vegades poden presentar-se esclats dramàtics i aguts de por, pànic o agressivitat, desencadenats per estímuls que evoquen un record sobtat, una actualització del trauma o de la reacció original envers del trauma o tots dos alhora.

Generalment, hi ha un estat d’hiperactivitat vegetativa amb hipervigilància, un increment de la reacció de sobresalt i d’insomni. Els símptomes, s’acompanyen d’ansietat i de depressió i les ideacions suïcides no són estranyes. El consum excessiu de substàncies psicofàrmacs o alcohol poden ser-ne un factor agreujant.

El començament segueix al trauma amb un període de latència, la durada del qual varia des d’unes poques setmanes fins a mesos (però, poques vegades supera els sis mesos). El curs és fluctuant, però se’n pot esperar la recuperació en la majoria dels casos. En una petita proporció dels malalts, el trastorn pot tenir, durant molts anys, un curs crònic i una evolució fins a una transformació persistent de personalitat.

El diagnòstic diferencial serveix per fer una valoració correcta d’una malaltia pel que fa a d’altres de semblants, amb les quals es pogués confondre o solapar-se. És una valoració clínica que correspon exclusivament als especialistes, en cap cas, als pacients. En molts casos, requereix proves i exploracions complementàries que s’han de sol·licitar als serveis mèdics pertinents en cada cas.

El diagnòstic diferencial del trastorn per estrès posttraumàtic s’ha de fer respecte a

• Trastorn adaptatiu: s’utilitza aquest diagnòstic quan hi ha els mateixos símptomes que en el trastorn per estrès posttraumàtic però no són a causa d’un esdeveniment molt greu. I també, quan es dóna per un esdeveniment greu, però no hi ha el quadre típic de TEP.
• Símptomes d’evitació, retraïment afectiu i augment de l’activació previs a l’esdeveniment traumàtic: es deuen a altres trastorns ja presents abans del succés estressant.
• Aparició d’altres trastorns mentals per l’exposició a l’esdeveniment traumàtic: llavors es reunirien els criteris per a trastorns com el trastorn psicòtic breu, el trastorn de conversió, el trastorn depressiu major, o d’altres. No obstant això, si també es compleixen els criteris per al TEP, es farien ambdós diagnòstics.
• Trastorn per estrès agut: el quadre de símptomes apareix i desapareix durant les 4 setmanes posteriors a l’esdeveniment traumàtic. Si persisteix més d’un mes i hi ha els símptomes característics del TEP, el diagnòstic serà el de TEP.
• Trastorn obsessivocompulsiu: també hi ha pensaments intrusos i recurrents, però són reconeguts com a inapropiats i no es relacionen amb cap esdeveniment traumàtic.
• Il·lusions, al·lucinacions i altres alteracions perceptives en altres trastorns mentals: aquests trastorns mentals serien l’esquizofrènia i altres trastorns psicòtics, el trastorn de l’estat d’ànim amb símptomes psicòtics, el delírium, trastorns relacionats amb substàncies i trastorns psicòtics per malaltia mèdica.
• Simulació: es fingeixen els símptomes per obtenir beneficis materials, laborals, legals o de qualsevol altre tipus.

Més informació

First,M; Frances, A.; Pincus H.A. (1999). DSM-IV: Manual de diagnóstico diferencial. Barcelona. Ed. Masson

First,M; Frances, A.; Pincus H.A. (2002). DSM-IV: Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Barcelona. Ed. Masson

Talbott,J.A.;Hales,R.E. y Yudofsky,S.C.(1989): Tratado de Psiquiatría. Barcelona: Áncora

L´inici de qualsevol tractament requereix:

• Una valoració diagnòstica precisa.
• Un coneixement exhaustiu dels factors implicats en l´origen i desenvolupament del problema: antecedents, factors desencadenants, factors predisposicionals, factors de manteniment, solucions intentades, etc.
• Un coneixement suficient del pacient i les seves circumstàncies: grau de deteriorament de la salut i el benestar, incapacitació i interferències en plans d´acció significatius per a la persona, recursos personals, atribució de capacitat i eficàcia, trets destacats de la personalitat i del sistema de valors, estat emocional general, etc.
• La formulació d´un esquema explicatiu que identifiqui les variables més rellevants del cas, les relacions crítiques entre elles, i el procés que han anat seguint al llarg del temps.
• L´establiment d´una relació adequada entre el pacient i l´especialista que els permetrà treballar junts de manera eficient: reconeixement mutu, comunicació eficaç, confidencialitat, seguiment de prescripcions, etc.
• Finalment, en funció de tot l´anterior, l´establiment d´uns objectius avaluables i uns mitjans convenientment  ordenats i seqüenciats. Aquests últims, els mitjans i el seu desplegament, en  funció de la demanda formulada pel pacient, són els que constitueixen el tractament pròpiament dit.

Tractaments específics de l’estrès posttraumàtic

Els tractaments que han demostrat més eficàcia en el tractament Tractaments específics de l’estrès posttraumàtic de l’estrès posttraumàtic són els basats en procediments cognitivoconductuals, tot i que és un àmbit en el qual es necessita molta investigació. Malgrat això, s’ha de tenir en compte que el tractament pot presentar diferències ostensibles d’un cas a un altre, no només com és natural, en funció de les característiques de les persones, sinó també en funció dels fets traumàtics desencadenants: no produeix els mateixos efectes una agressió sexual, que una catàstrofe natural o el xoc de dos trens. Aquesta és una relació d’aquelles tècniques considerades més efectives:

• Disposició de recursos de contenció, que porten als pacients a sentir-se atesos i compresos, a expressar-se lliurement o a poder depositar, i d’alguna manera descarregar-se, de les pors i les inquietuds.
• EMDR: la dessensibilització i reprocessament pel moviment dels ulls. L’aplicació d’aquesta tècnica parteix de la premissa, per al trastorn d’estrès posttraumàtic (PTSD), que l’ansietat és perquè la informació sobre l’esdeveniment traumàtic segueix sense haver estat processada, i manté bloquejats les cognicions, conductes i sentiments sobre l’esdeveniment. L’EMDR facilitaria el reprocessament del record traumàtic, mitjançant la reconstrucció cognitiva de l’esdeveniment, associada a la inducció en el pacient de moviments oculars sacàdics i altres formes d’estimulació bilateral.
• Informació al pacient sobre la naturalesa de l’estrès posttraumàtic: mecanismes bàsics, funcionalitat i disfuncionalitat, explicació sobre els símptomes i el seu abast, relacions entre pensament, emoció i acció.
• Medicació: normalment en combinació i com a suport del tractament psicològic. Els medicaments que fins ara han demostrat més eficàcia, tant en el període inicial de l’estrès agut, com posteriorment, són els inhibidors selectius de la recaptació de la serotonina (ISRS) i els antagonistes de receptors 5-HT2 (nefazodona). El tractament farmacològic ha d’estar sempre prescrit i supervisat per un metge.
• Identificació i neutralització dels procediments contraproduents, utilitzats pel pacient per regular el seu problema, però que, en realitat, contribueixen no a la solució, sinó al manteniment del problema. Per a més informació sobre aquests procediments podeu consultar l’apartat anar de mal en pitjor  del menú de l’esquerra.
• Entrenament en relaxació: respiració diafragmàtic lenta i relaxació muscular progressiva.
• Exposició controlada i progressiva a situacions temudes, normalment de manera imaginària. L’exposició en un primer moment activa la por present en els records traumàtics, després permet al pacient tenir una experiència correctora en absència de conseqüències aversives.
• Tècniques cognitives: reestructuració d’interpretacions catastròfiques, control de pensaments automàtics, maneig de la culpabilitat, sobreestimació de la probabilitat de l’ocurrència d’un fet negatiu. Per afavorir aquests canvis és freqüent utilitzar exercicis estructurats, «experiments conductuals», qüestionaments d’hipòtesis mitjançant el «diàleg socràtic» o contrastos amb l’evidència.
• Optimització dels suports socials i afectius. Comunicació de fets i de vivències traumàtiques.
• Desenvolupament d’habilitats d’afrontament per a situacions específiques. Posar l’accent en allò que es vol que passi, més que en evitar allò que no es desitja que passi, en una situació donada – grups i/o materials d’autoajuda, como a complement de la teràpia.

Aquests són alguns dels recursos terapèutics més coneguts i provats en el tractament de l’estrès posttraumàtic. No obstant això, s’ha de tenir en compte que aquests trastorns poden venir associats a altres problemes, que necessiten també un abordatge, en el context d’un tractament integrat i convenientment articulat. El tractament, en rigor, no ho és de l’estrès posttraumàtic, sinó de la persona que el pateix, en relació, naturalment, amb la demanda que efectua.

Els tractament acostumen a desenvolupar-se individualment, encara que a vegades, en funció del cas i del moment, la teràpia grupal pot estar indicada. Normalment, la durada dels tractament oscil·la entre els sis mesos i l’any, encara que en alguns casos poden ser més llargs, ja que alguns casos es cronifiquen.

Les manifestacions d’estrès posttraumàtic acostumen a aparèixer varies setmanes després de l’ocurrència dels fets desencadenants. Diversos estudis indiquen que si, en aquest període previ, els afectats reben assistència, es redueix dràsticament la possibilitat de desenvolupar el trastorn.

__________
Font: Clínica de l’Ansietat. Psicòlegs especialistes en el tractament de l’estrès posttraumàtic. Madrid i Barcelona.

Més informació

Astin,M.C.y Resick, V.E. (1997): Tratamiento cognitivo-conductual del trastorno de estrés postraumático. En V.E. Caballo (Dir.), Manual para el tratamiento cognitivo-conductual de los trastornos psicológicos.

Shapiro F. (1995): Eye movement desensitization and reprocessing: Basic Principles, protocols and procedures. New York: Guillford Press.

Bobes, J.; Bousoño, M.; Calcedo,A y Gonzélez,M.P. (2000). Trastorno de estres postraumático. Barcelona: Masson.

Foa, E. Keane,T. y Friedman,M. (2003).Tratamiento del estrés Postraumático. Barcelona: Ariel.

Shapiro F. (1995): Eye movement desensitization and reprocessing: Basic Principles, protocols and procedures. New York: Guillford Press.

Stahl,S.M.(1998). Psicofarmacología esencial. Barcelona: Ariel.

Directrices Internacionales de Tratamiento para el Estrés Postraumatico. The Expert Consensus Guideline Series: Guías de actuación propuestas por Comités Internacionales de Expertos. Están pensadas para especialistas, pero incluyen un apartado para pacientes y familiares. En inglés.

Video il-lustratiu: Psicología de las experiencias traumáticas II. (UNED-RTVE2)