Categories
Altres errors

Perfeccionisme i ansietat

«L’esforç per prendre la decisió ha de fer-lo cadascú en solitari: ningú no pot ser lliure per tu» (F. Savater, Ètica per al meu fill).

El perfeccionisme: la insatisfacció que mai s’acaba

Els plans d’acció de la persona tenen un objectiu que es va realitzant pas a pas. L’inici d’una acció ve després de la conclusió d’una altra acció. Els passos per aconseguir l’objectiu es poden entendre cada un com a objectius provisionals, que necessiten estar limitats per un principi i un final per ordenar-se.

L’èxit forma part del tancament o conclusió d’una acció. Un èxit comporta saber que el desig que teníem s’ha realitzat. El fracàs condueix a reintentar-ne l’execució (revisant-ne o no les regles de realització), o bé a abandonar el projecte.

Algunes persones, per raons de processos d’aprenentatge basats en la sobreexigència; altres, per atribuir-se poca eficàcia o valor, i terceres persones per tenir una necessitat elevada necessitat d’acceptació o aprovació social, tendeixen a combatre la sensació d’inseguretat i reforcen els requisits per donar una acció o una seqüència d’acció per bona i/o acabada.

Donar la conformitat a una acció o seqüència d’acció, de manera que no quedi solta i irresolta, i sí finalitzada, és una cosa que s’efectua per mitjà de processos d’avaluació. Aquests processos requereixen criteris de suficiència, satisfacció i saciabilitat que donin els resultats per bons o per dolents. Aquests criteris constituirien la basa del que Miller, Galanter i Priban (1960) anomenen Ordre de parada. Per mitjà d’aquesta operació, l’acció pot quedar tancada, posposada o abandonada si no s’aconsegueixen professos o resultats satisfactoris, o bé si entren en conflicte amb altres interessos.

El perfeccionisme porta a les persones a establir plans minuciosament. No es decideixen a executar-los fins que han traçat, amb tot tipus de detall, les tàctiques més petites. Normalment, la minuciositat ve acompanyada de la falta de flexibilitat. Un pla és flexible, assenyalen Miller, Galanter i Priban (1960) si podem canviar fàcilment l’ordre d’execució de les parts sense afectar-ne la viabilitat. El planificador rígid, que planificaria el seu temps com una seqüència de relacions causa-efecte, és incapaç de reordenar les seves llistes de coses a fer per adaptar-se a les circumstàncies canviants i seria incapaç de reaccionar en el moment crucial i, generalment, exigiria demanar-se un temps abans de poder incorporar qualsevol subpla. El perfeccionisme porta, a la vegada, a executar les tasques amb una cura extremada i amb comprovacions reiterades que certifiquen la correcció del procediment.

Finalment, s’hauria de sotmetre el resultat o producte de l’acció a un anàlisi de qualitat escrupolós. D’aquesta manera, s’asseguraria el reconeixement i l’acceptació unànimes del producte –ha de ser bo en tot i per a tots– i del seu productor (el perfeccionisme en qüestió).

Així, es pot repetir diverses vegades l’ordenament alfabètic d’un fitxer, abans d’arxivar-lo; tornar a casa per comprovar que, efectivament, s’ha tancat la porta o el gas; repassar mentalment el contingut verbal d’una conversa passada, calcular les possibilitat de malentesos que hagi pogut generar la intervenció i tornar a la conversa fora de lloc i de temps, per donar explicacions que ningú no ha demanat, etc.

La inseguretat personal s’assenta sobre la valoració de l’error, falta, insuficiència i incapacitat. El perfeccionisme com a resposta d’afrontament consisteix a extremar els criteris o requisits de satisfacció o triomf per assegurar l’èxit. Si no s’aconsegueixen aquests criteris d’infal·libilitat no es dóna conformitat a l’acció, i s’ha d’intensificar l’interès que es posa per aconseguir-ho. Una cosa així es fa, encara que per altres motius en les anomenades vagues d’interès, que consisteixen a treballar escrupolosament (per exemple, els encarregats de la neteja d’un avió abrillanten insaciablement qualsevol element metàl·lic de l’aparell), una manera de fer que té com a conseqüència el retard o interrupció de programes o previsions.

En uns altres termes, els mitjans –dels quals hem parlat en termes de finalitats provisionals–, es converteixen en una finalitat per si mateix. A la incertesa es respon amb perfeccionisme i, aquest, tot elevant els criteris de suficiència, genera més inseguretat, intensifica els dubtes, indecisions i desànim. El perfeccionisme dóna les accions que en realitat estan normalitzades o tancades per frustrades o insatisfactòries.

El perfeccionisme pot portar a redecidir constantment el sentit que es dóna a una acció nostra o d’altres, com a determinant de decisions posteriors. Un exemple: una persona, X, necessita saber si allò que sent per la seva parella l’autoritza a seguir amb ella i comprometre’s més en la relació o, per contra, hauria de deixar-ho estar. Si l’últim incident que considera és que el cap de setmana anterior no la va veure i la va trobar a faltar, conclou que, en el fons, per sobre dels inconvenients, l’estima profundament. Però si avui s’ha avorrit mentre passejava amb ella i, a més, ha sentit de temptació de mirar les cames d’una altra noia amb qui s’ha creuat, això l’obliga a reobrir l’expedient de la relació i replantejar-ne la naturalesa tenint en compte les dades, que poguessin donar la clau del que és aparent o profund en els seus sentiments. Llavors, pot concloure que no l’estima. Però demà, quan la vegi, podria sentir alegria i un fort desig d’abraçar-la.

Aquest últim fet en la cadena de desenvolupament el portaria a obrir de nou l’expedient i recodificar tots els fets en funció d’aquesta última clau.; fins aquí, l’exemple. Veiem, doncs, com la intolerància a la inseguretat i al dubte porta a redecidir constantment els plans generals, sobre la base de seqüències puntuals, a les quals es concedeix el valor crític, que instal·la el subjecte en l’avaluació constant del procés general i el sostreu de la participació en els fets, que simplement adquireixen el caràcter de la prova en relació amb allò avaluat en cada moment.

El perfeccionisme pot afectar a l’anticipació de l’acció, a la seva execució i, molt particularment, al seu tancament o terminació.

Malgrat això, el perfeccionisme no sempre és un problema. Si és moderat pot afavorir la superació i el desenvolupament personal. L’habilitat per acceptar defectes menors és un punt crític que marca la diferència entre el perfeccionisme que es pot considerar normal o adaptatiu i el que no ho és. El perfeccionista moderat es fixa nivells alts de desenvolupament, però se sent lliure per ser menys precís o rigorós, arribats al punt, si la situació ho requereix o ho aconsella; tolera el dubte de manera raonable sense esperar que la seva actuació no doni lloc a algun dubte en algun aspecte o per a algú. Les persones per a les quals el perfeccionisme és un problema es regeixen per estàndards alts d’actuació dels quals no es poden desviar.

Les situacions de canvi i adaptació, la presa de decisions importants, l’estrès, l’aparició de problemes de l’estat d’ànim i l’ansietat poden afavorir l’evolució del perfeccionisme cap a extrems negatius, particularment en persones més controladores, amb una fora necessitat d’aprovació, amb por intensa a l’avaluació social negativa i amb una autopercepció de baixa eficàcia.

Aquestes són algunes de les maneres de regular el perfeccionisme:

Canviar hàbits de comparació

En alguns casos, el perfeccionisme s’assenta sobre sentiments d’inseguretat, baixa autoestima i inferioritat. En molts d’aquest casos, és comú que la persona tendeixi a comparar la seva actuació amb la d’altres persones en busca d’una referència o mesura.

La comparació ha sigut utilitzada en la nostra cultura,  afortunadament cada vegada menys, per pares, educadors o caps per estimular la millora i el perfeccionament de fills, educats o treballadors.

Quines conductes s’acostumen a agafar com a objecte de la comparació?

Alguna de les que prèviament es dóna per dolenta o insuficient. Acostuma a pensar que les que són bones, «ja estan bé». Si es tracta de millorar alguna cosa, serà el que estigui malament. A més, es pensa que assenyalar el que està bé pot fer que la persona es confiï excessivament, es converteixi en un cregut, es relaxi o s’adormi sobre els llorers. Per contra, es creu que el que s’hauria de propiciar és l’esforç, la insatisfacció i el sacrifici.

Amb qui se sol establir la comparació?

Amb algú que en la conducta objecte de comparació destaqui i tingui un desenvolupament excel·lent i reconegut.

Quin és el resultat de la comparació?

Pràcticament el 100% de les vagades que es fa referència a la nostra conducta, és per assenyalar algun «però» o insuficiència. No podria ser d’altra manera si el que està bé «ja està bé» i no és objecte de comentari. El 100% de les vegades sortim malparats de la comparació. Sempre els altres són millors. No podria ser d’altra manera si es compara alguna cosa prèviament donada com a dolenta amb una de considerada com a bona.

Això no obstant, el problema no és que els altres ens hagin comparat o no, fins i tot amb bona intenció. El problema és que nosaltres haguem interioritzat i automatitzat aquests procediments d’avaluació, de perfeccionament i de mobilització, i els construïm sobre els mateixos biaixos:

  • mostra esbiaixada de conductes: només ens fixem en allò de nosaltres mateixos que no ens agrada
  • mostra esbiaixada de persones amb les quals ens comparem: escollim a persones la conducta de les quals s’ha donat per bona prèviament

És obvi que es tracta d’un procediment poc objectiu, trucat i confirmatori de la idea amb la qual partíem: som inútils i inferiors. És curiós com, a vegades, estem disposats a fer-nos trampes fins i tot per perdre. Escollir una conducta prèviament donada com a insuficient ens col·loca, per endavant, amb poques possibilitats de sortir airosos, però si, a més, juguem amb les cartes marcades i escollim per comparar-nos amb una persona la conducta de la qual s’ha establert prèviament com a bona, el resultat està cantat: som inútils i inferiors. S’ha subratllat «som» perquè aquí arriba la traca final d’aquest rosari d’autotrampes: la conclusió a la qual arribem no és «en aquesta conducta, en aquesta ocasió i circumstàncies –i potser en alguna altra– he aconseguit un desenvolupament menys efectiu o eficaç que l’aconseguit per aquella altra persona»; sinó que és «són inútil i inferior, de segona categoria o divisió». Hem convertit així una actuació millorable, en una prova d’un obstacle, d’una tara o una limitació consubstancial al nostre ser, a la nostra persona. És una cosa així com… si de dir una idiotesa se’n deriva un idiota, de no donar la solució més intel·ligent a un problema determinat se’n deriva el que sóc jo.

Progressió: Avaluar-se en relació al punt de partida

Anteriorment, s’ha dit que el desenvolupament s’efectua pas a pas, des d’un punt de partida, pres com a referència inicial, fins a un punt final.

Alguns projectes o propòsits tenen un objectiu final amb criteris d’assoliment precisos, objectivables, per exemple, aconseguir un objectiu de vendes, fer-se amb determinats béns o bé obtenir el carnet de conduir. Això no obstant, altres projectes són més genèrics –encara que per trams es poden delimitar objectivament–, amb criteris d’assoliment o satisfacció més difusos, i amb objectius que són més aviat ideals o desideràtums, com ara, per exemple, dominar completament un idioma o optimitzar les nostres relacions socials i afectives. Aquests tipus d’objectius, formulats d’aquesta manera, marquen la direcció en la qual volem avançar, serveixen de guia i donen sentit als nostres fets, però en termes absoluts no són assolibles i no formen part d’allò que s’ha d’aconseguir. Com a símil, l’estrella polar, hi és per orientar-nos i ajudar-nos a aconseguir diverses latituds del nord, però no per tocar-la amb els dits.

Algunes persones, guiades pel seu perfeccionisme, prenen els ideals o desideràtums com si fossin els objectius finals, i es jutgen des d’aquesta posició. Els desideràtums no són objectius pròpiament dits.

Un error comú en l’avaluació de projectes és fer-ho prenent com a referència l’objectiu final, de manera que es mesura la distància entre l’objectiu i el punt de desenvolupament actual. Per contra, és aconsellable mesurar la distància entre el punt actual de desenvolupament i el punt de partida o un punt anterior a l’actual. Encara que en termes matemàtics ambdues mesures són inversament proporcionals –qualsevol de les dues ens dona la longitud de l’altra i la posició relativa del moment actual–, posa l’accent en el que falta. Sempre falta, estiguem on estiguem. A més, si com és freqüent en el perfeccionista, ens jutgem en cada moment en termes dels objectius finals, passant sobre la nostra actuació actual, la plantilla de correcció construïda en termes finals, la consciencia de falta i insuficiència s’incrementa. Això ens pot portar a planificar malament: si ens jutgem pels objectius finals, posarem l’exigència d’assolir-los en la situació actual o immediata, i es trencarà la progressivitat, la tasca es farà irresoluble i s’entrarà en la coneguda dinàmics del tot o res.

Si, per contra, ens avaluem des de darrere fins a davant –és a dir, del moment inicial, o anterior a l’actual, a l’actual– s’aconsegueix una percepció més clara de l’avenç, de capacitat de guanyar terreny, es genera autoconfiança i l’avaluació es fa en termes positius (tenir més d’allò agradable o desitjat i menys d’allò no desitjat). És més fàcil mantenir la progressió, la referència és la nostra pròpia marca actual i l’objectiu immediatament posterior una cosa que es considera més factible, ja que estem més a prop. La nostra tasca no és competir contra els nostres propis objectius, o amb les posicions avançades que, en la mateixa línia, altres ja hagin aconseguit. Per tant, per marcar els estàndards de la nostra propera i immediata intervenció simplement ens posarem l’objectiu de superar la nostra pròpia marca, en la direcció assenyalada.

Per al perfeccionista, els riscos de relliscades no acaben aquí. Encara que se suposi que ha actuat salvant els problemes citats anteriorment, es podria donar la particularitat que, un cop establerts i aconseguits uns objectius, després ens jutgéssim per uns d’altres. Un exemple, imaginem que s’ha de caminar cap a la porta i obrir-la, ja que l’objectiu és travessar-la. Es fa amb eficàcia, però a l’hora de valorar l’acció, es diu «s’ha obert la porta, però amb poc estil o elegància». Per al perfeccionista no hi ha elements accessoris d’actuació, malgrat que no siguin centrals a efectes de l’objectiu o funció que acomplien. És possible que, malgrat l’èxit aparent d’una acció, el veredicte final sigui negatiu, es desplaci i s’estableixi sobre altres aspectes absolutament accidentals.

Decidir no és tenir-ho clar, és aposar: desenvolupament de la tolerància al dubte

Alguns dubtes són irreductibles. Les diferents opcions o alternatives poden tenir avantatges, inconvenients i aspectes incerts o desconeguts. Prendre una decisió enfront de dues o més opcions, no implica aïllar totes les incògnites i inconvenients. Decidir és passar de l’anàlisi a l’acció, renunciar a una cosa per fer-ne una altra de factible: saber a favor de què hem de treballar, malgrat que el resultat sigui incert. Decidir és apostar per una opció, dur-la a terme, executar-la sense tornar de nou a la fase de deliberació, tot i que reaparegui algun dubte o es manifesti algun inconvenient.

Un minut després de prendre una decisió, es tenen els mateixos dubtes que un minut abans de fer-ho. La gran diferència és que ara s’està compromès –aquí hi ha el fet, en responsabilitzar-se– en un programa d’acció: desactivar una opció, i activar i materialitzar-ne una altra.

Examinar evidències: introduir deliberadament erros petits i veure quins efectes tenen

Sovint es pensa que un error tindrà conseqüències severes per a la nostra imatge personal, professional o social. En moltes casos, el càlcul d’aquestes conseqüències està basat més en les nostres pors que en evidències objectives. A vegades és convenient sotmetre a prova la nostra creença o suposició i introduir en el nostre comportament alguns errors o cert desordre de manera deliberada, controlada, progressiva i sense córrer grans riscos: equivocar el nom d’una capital o autor, quedar-nos en blanc uns segons, malentendre una frase, etc.

Experiments d’aquesta mena permeten comprovar que les conseqüències són menors, assumibles i, en la majoria dels casos, reconduïbles.

Regular els factors de risc: estrès, ansietat, estat d’ànim

Les alteracions emocionals, particularment les relacionades amb l’ansietat, l’estrès i el desànim són fonts d’inestabilitat, propicien inseguretat i generen més necessitat de control i prevenció. Aquests factors poden passar d’un perfeccionisme sa, que fins i tot pot gaudir-se, a un de paralitzant i ansiogen.

Font: J.Carlos Baeza Villarroel. Clínica de l’Ansietat. Barcelona, 2008.

Categories
Errors en l’anticipació

Pensament i ansietat: generació d’indicis

«L’hipocondríac sent angoixes mortals per qualsevol petita cosa, però quan arriba allò important respira; i per què? Perquè la realitat important no és tan terrible com la possibilitat que ell mateix crea i en la producció de la qual consumeix precisament les forces, mentre que pot concentrar-les totes contra la realitat». (S.Kierkegaard, El concepto de la angustia).

Sospitar és un acte humà, de tipus cognitiu, que consisteix a imaginar una cosa per conjuntures basades en aparences de veritat. Desconfiar, dubtar o recelar són altres acceptacions del terme.

La sospita no sempre té un caràcter anticipatori: podem sospitar de la veracitat dels fets passats tal i com ens els han explicat, sempre que no estiguis provats fefaentment. Com a acte anticipatori, no necessàriament és defensiu, pot ser, simplement, previsor. Per exemple, els dirigents polítics d’un partir poden sospitar que els dirigents d’un altre estarien disposats a alligar-se, encara que aparentment manifesten el contrari.

Com a acte preventiu-defensiu, consisteix a identificar indicis que puguin advertir-nos amb temps, de l’inici del desenvolupament dels fets o situacions calculades prèviament com a indesitjables i, per tant, temudes (objecte de prevenció). Per exemple, per il·lustrar aquesta definició tenim la conducta preventiva de la persona gelosa, pel que fa a l’exercici de la sospita. Parteix de la por que la seva parella pugui entrar en complicitats amoroses i/o eròtiques amb altres persones, el que podria significar un menyspreu personal, una vulneració de les regles de la parells, la possibilitat de perdre-la, el deteriorament de la pròpia autoestima o autoimatge, etc.

L’actitud de sospita permet prestar una atenció selectiva preferent a qualsevol fet que presumptament pogués estar integrada en una cadena d’acció relacionada amb allò temut. Aquests fets tenen el caràcter d’indicis, és a dir, indicadors. Així, la persona gelosa presta atenció especial i atribueix significació a allò temut, als fets com ara que la seva parella mostri simpatia per una altra persona, que parlin o li parli, que miri o que el mirin. L’alerta serà màxima si la «persona rival» és guapa o atractiva. Aquí podem parlar de maximització d’indicis racionals. Si anem més enllà, i encara que no se sospiti de cap persona en concret, excepte de la pròpia parella, és clar que un dia que es posi un vestit més elegant, tardi més en rentar-se les dents (que ho faci més detingudament), o arribi deu minuts tard, ha de posar sobre-avís, sobre la pista del presumpte engany, per prendre les conseqüents mesures dissuasiu, preventives o repressores.

En aquest últim cas, s’està produint un procés de generació d’indicis: és a dir, fets en principi neutres o mancat de significat respecte a un fenomen (la fidelitat, en aquest cas), adquireixen un valor discriminatori, es converteixen en senyal d’alerta, predeterminen el camp atencional i associatiu, i prefiguren les anticipacions, que a la vegada poden fer-se sobre la base de l’abús en el càlcul dels riscos. 

Si es porta la situació a l’extrem, es tracta de considerar qualsevol esdeveniment relacionable amb allò temut com a sospitós (i, a l’actor culpable) mentre que no es demostri el contrari, amb el consegüent interrogatori i aportació de proves.

Podem trobar un mecanisme idèntic en la persona hipocondríaca. No es tracta aquí que certs dolors o molèsties, advertits sense una actitud prèvia de sospita o recel, portin a conjecturar que potser estem emmalaltint i, conseqüentment, sota aquesta presumpció anem al metge. El que estem definint com a abús de la sospita és part d’una actitud de desconfiança i recel, a la «caça i sorpresa» del símptoma que evidenciï una possible malaltia greu en curs.

El subjecte s’enfronta, llavors, a una sèrie d’interrogants que acostumen a resultar insaciables perquè no troben en les respostes una garantia absoluta de normalitat com per deixar de preocupar-se. Se sotmetrà a auto-revisions i proves sense que pugui deixar de considerar-se reu de la malaltia. El resultat és que no pot treure’s el tema del cap (encara que per altra banda, ho vulgui), primerament perquè l’ansietat adquireix cada vegada més intensitat i és difícil ignorar-la o conviure amb ella; segonament, perquè l’actitud de recel i sospita requereix una atenció preferent en el camp referencial de la malaltia, i la sobregeneració d’indicis mina altres camps atencionals i, constantment, fa saltar al primer, i copa el camp associatiu. Així passa, per exemple, si en una conversa es creuen una paraula associable amb malalties, o si la panxa ens fa soroll, o si passem per davant d’un hospital, o si hem de decidir què menjar. Qualsevol d’aquestes coses pot provocar la presumpta malaltia.

Potser hem posat dos exemples molt prototípics per il·lustrar el mecanisme cognitiu d’abús de la sospita, però és molt fàcil d’identificar en el conjunt dels trastorns per ansietat davant de pors de molt diversa manera.

Font: Baeza Villarroel, J.C (1994). ISBN: 84-490-0131-5. Clínica de l’Ansietat.

Categories
Psico-lògiques de la por

Biaix finalístic: l’objectiu per al que treballar

Detectar, interpretar, falsejar… per què? Per conduir-se –és impossible no comportar-se– d’una manera o d’una altra, en una direcció o amb un propòsit. Al cap i a la fi, aquest és el problema principal al qual ena afrontem en cada moment i circumstància: decidir què fer i com fer-ho i, més enllà daixò, com articular els què diferent i els com entre si per mitjà de diversos ordenaments que impliquen criteris rectors i prioritats.

En termes molt bàsics, la direcció té dos sentits: aproximació i evitació. Evitació a allò temut i aproximació a allò desitjat.

Tornem, per un moment, a l’exemple del recol·lector que, motivat per la necessitat de nodrir-se acut a un paratge entre la brossa del qual hi pot trobat algun aliment. La conducta d’aquesta persona està dirigida (orientada) a procurar la satisfacció de l’apetència de la manera més fàcil i econòmica possible: en igualtat de condicions agafarà fruits d’accés més fàcil i evitarà els esbarzers. Però si, en aquesta tessitura, adverteix la possible presència d’un lleó en les immediacions, és molt probable que la seva conducta s’orienti, llavors, a la prevenció i evitació del dany, encara que suposi la demora o l’abandonament, més o menys provisional, dels altres plans. És a dir, les conductes d’aproximació cap al que li agrada, desitja o necessita seran desactivades o reduïdes molt significativament a favor de les conductes d’evitació i cerca de seguretat. Dit d’altra manera, davant d’un conflicte d’interessos com el que s’ha mencionat, l’individu en qüestió s’ocuparà –i direm que també es preocuparà– del que vol que no passi, en comptes d’ocupar-se del que vol que passi. Aquesta manera de d’actuar tindrà les seves conseqüències lògiques no només en els biaixos atencionals, interpretatius i falsacionals mencionats, sinó també en la meta o objectiu finalístic: val més no menjar que arriscar-se a ser menjat. L’evitació del dany, com a objectiu, preval sobre la consecució d’allò desitjable.  

Posem un altre exemple, més proper als problemes d’ansietat. Escollim el cas d’una persona amb moltes pors socials. Com se sap, l’ansietat social es caracteritza per una por intensa a arribar a sentir-se humiliat en situacions socials, especialment, actuar de tal manera que es col·loqui en una situació vergonyosa davant de les altres persones.

Imaginem-nos a aquesta persona, el Joan, és invitada a assistir demà a la nit a una festa d’uns coneguts seus. Suposem, també, que en un acte de gosadia per part seva, supera els dubtes sobre si assistir-hi o no. L’evitació de la situació temuda és la manera més primària de regular la por. Però el fet que assisteixi a la festa no vol dir que el control dels perills no sigui la seva prioritat: probablement el seu objectiu sigui anar a la festa i sortir-ne indemne, i disposar tot allò necessari perquè no passi el que vol que no passi. Aquest és l’objectiu per al qual es treballa: allò que vol que no passi. Amb aquesta prioritat finalística per a la qual es treballa, quin contingut o assistències li ha de donar el cervell a la consciència quan el Joan s’anticipi a la situació? Òbviament, possibles amenaces, possibles materialitzacions d’allò temut, de manera que estigui prèviament advertit i disposi les accions que ho neutralitzen o ho eviten.

Preferiblement, li vindran al cap possibles desenvolupaments negatius de les coses, ja que aquest és el tipus d’«assistència» que pot donar el cap si se l’ha prefigurat perquè serveixi a la finalitat mencionada anteriorment. La seva ment li anirà portant una sèrie de possibles problemes, per als quals haurà de preveure una solució (si la troba): quins plats hi haurà al menú del sopar? Sopa, no en demanarà, si li tremolessin les mans es notaria molt, però com s’ho farà a l’hora de brindar o d’agafar la tassa de cafè? Millor agafar-la amb tota la mà i baixar una mica el cap per veure. I si apareix l’enrogiment o el bloqueig?

Entrem a la festa. Si en un moment donat el Joan veu apropar-se cap a ell una noia, quins pensaments o associacions ha de donar-li el cap si l’objectiu fonamental per al qual treballa és evitar fer el ridícul o que el nerviosisme el delati? Molt probablement li vindran pensaments del tipus: compte, si parles amb ells et posaràs vermell, et pots quedar en blanc, fer el ridícul, quedar en una situació vergonyosa amb ella i amb els altres. Solució: mirar cap a l’altre costat i girar distretament. La concordança entre objectiu, pensament i acció és impecable: l’ha traït la ment, al Joan? No. Ha de treballar amb exhaustivitat i eficàcia al servei de l’objectiu.

Suposem ara que les pors dels Joan són lleus o moderades, i que el seu objectiu a la festa (allò pel que treballarà, no només allò que idealment li agradaria) és trobar l’oportunitat de divertir-se, conèixer alguna noia si hi hagués l’oportunitat, parlar amb ella, explicar alguna anècdota o acudit, etc. Això no és simplement el que li agradaria que passés –les coses no passen soles–, sinó que és allò que vol que passi, l’oportunitat que vol crear o buscar. Si abans d’anar-hi, pensa en la festa, probablement el cap li portarà imatges de possibles oportunitats o com crear-les, com fer-ho per estar atractiu i, un cop a la festa, si tronem a l’escena anterior –la noia que s’apropa– probablement li vindran pensaments del tipus: aquí hi pot haver una ocasió per sortir a buscar-la i parlar amb ella, encara que em costi una mica –tot s’ha de treballar.

Fuente: J. Carlos Baeza Villarroel. Clínica de l’ Ansietat, 2008.

Categories
Estrès Posttraumàtic

Tractaments específics de l’estrès posttraumàtic

L´inici de qualsevol tractament requereix:

  • Una valoració diagnòstica precisa.
  • Un coneixement exhaustiu dels factors implicats en l´origen i desenvolupament del problema: antecedents, factors desencadenants, factors predisposicionals, factors de manteniment, solucions intentades, etc.
  • Un coneixement suficient del pacient i les seves circumstàncies: grau de deteriorament de la salut i el benestar, incapacitació i interferències en plans d´acció significatius per a la persona, recursos personals, atribució de capacitat i eficàcia, trets destacats de la personalitat i del sistema de valors, estat emocional general, etc.
  • La formulació d´un esquema explicatiu que identifiqui les variables més rellevants del cas, les relacions crítiques entre elles, i el procés que han anat seguint al llarg del temps.
  • L´establiment d´una relació adequada entre el pacient i l´especialista que els permetrà treballar junts de manera eficient: reconeixement mutu, comunicació eficaç, confidencialitat, seguiment de prescripcions, etc.
  • Finalment, en funció de tot l´anterior, l´establiment d´uns objectius avaluables i uns mitjans convenientment  ordenats i seqüenciats. Aquests últims, els mitjans i el seu desplegament, en  funció de la demanda formulada pel pacient, són els que constitueixen el tractament pròpiament dit.

Tractaments específics de l’estrès posttraumàtic

Els tractaments que han demostrat més eficàcia en el tractament Tractaments específics de l’estrès posttraumàtic de l’estrès posttraumàtic són els basats en procediments cognitivoconductuals, tot i que és un àmbit en el qual es necessita molta investigació. Malgrat això, s’ha de tenir en compte que el tractament pot presentar diferències ostensibles d’un cas a un altre, no només com és natural, en funció de les característiques de les persones, sinó també en funció dels fets traumàtics desencadenants: no produeix els mateixos efectes una agressió sexual, que una catàstrofe natural o el xoc de dos trens. Aquesta és una relació d’aquelles tècniques considerades més efectives:

  • Disposició de recursos de contenció, que porten als pacients a sentir-se atesos i compresos, a expressar-se lliurement o a poder depositar, i d’alguna manera descarregar-se, de les pors i les inquietuds.
  • EMDR: la dessensibilització i reprocessament pel moviment dels ulls. L’aplicació d’aquesta tècnica parteix de la premissa, per al trastorn d’estrès posttraumàtic (PTSD), que l’ansietat és perquè la informació sobre l’esdeveniment traumàtic segueix sense haver estat processada, i manté bloquejats les cognicions, conductes i sentiments sobre l’esdeveniment. L’EMDR facilitaria el reprocessament del record traumàtic, mitjançant la reconstrucció cognitiva de l’esdeveniment, associada a la inducció en el pacient de moviments oculars sacàdics i altres formes d’estimulació bilateral.
  • Informació al pacient sobre la naturalesa de l’estrès posttraumàtic: mecanismes bàsics, funcionalitat i disfuncionalitat, explicació sobre els símptomes i el seu abast, relacions entre pensament, emoció i acció.
  • Medicació: normalment en combinació i com a suport del tractament psicològic. Els medicaments que fins ara han demostrat més eficàcia, tant en el període inicial de l’estrès agut, com posteriorment, són els inhibidors selectius de la recaptació de la serotonina (ISRS) i els antagonistes de receptors 5-HT2 (nefazodona). El tractament farmacològic ha d’estar sempre prescrit i supervisat per un metge.
  • Identificació i neutralització dels procediments contraproduents, utilitzats pel pacient per regular el seu problema, però que, en realitat, contribueixen no a la solució, sinó al manteniment del problema. Per a més informació sobre aquests procediments podeu consultar l’apartat anar de mal en pitjor  del menú de l’esquerra.
  • Entrenament en relaxació: respiració diafragmàtic lenta i relaxació muscular progressiva.
  • Exposició controlada i progressiva a situacions temudes, normalment de manera imaginària. L’exposició en un primer moment activa la por present en els records traumàtics, després permet al pacient tenir una experiència correctora en absència de conseqüències aversives.
  • Tècniques cognitives: reestructuració d’interpretacions catastròfiques, control de pensaments automàtics, maneig de la culpabilitat, sobreestimació de la probabilitat de l’ocurrència d’un fet negatiu. Per afavorir aquests canvis és freqüent utilitzar exercicis estructurats, «experiments conductuals», qüestionaments d’hipòtesis mitjançant el «diàleg socràtic» o contrastos amb l’evidència.
  • Optimització dels suports socials i afectius. Comunicació de fets i de vivències traumàtiques.
  • Desenvolupament d’habilitats d’afrontament per a situacions específiques. Posar l’accent en allò que es vol que passi, més que en evitar allò que no es desitja que passi, en una situació donada – grups i/o materials d’autoajuda, como a complement de la teràpia.

Aquests són alguns dels recursos terapèutics més coneguts i provats en el tractament de l’estrès posttraumàtic. No obstant això, s’ha de tenir en compte que aquests trastorns poden venir associats a altres problemes, que necessiten també un abordatge, en el context d’un tractament integrat i convenientment articulat. El tractament, en rigor, no ho és de l’estrès posttraumàtic, sinó de la persona que el pateix, en relació, naturalment, amb la demanda que efectua.

Els tractament acostumen a desenvolupar-se individualment, encara que a vegades, en funció del cas i del moment, la teràpia grupal pot estar indicada. Normalment, la durada dels tractament oscil·la entre els sis mesos i l’any, encara que en alguns casos poden ser més llargs, ja que alguns casos es cronifiquen.

Les manifestacions d’estrès posttraumàtic acostumen a aparèixer varies setmanes després de l’ocurrència dels fets desencadenants. Diversos estudis indiquen que si, en aquest període previ, els afectats reben assistència, es redueix dràsticament la possibilitat de desenvolupar el trastorn.

__________
Font: Clínica de l’Ansietat. Psicòlegs especialistes en el tractament de l’estrès posttraumàtic. Madrid i Barcelona.

Més informació

Astin,M.C.y Resick, V.E. (1997): Tratamiento cognitivo-conductual del trastorno de estrés postraumático. En V.E. Caballo (Dir.), Manual para el tratamiento cognitivo-conductual de los trastornos psicológicos.

Shapiro F. (1995): Eye movement desensitization and reprocessing: Basic Principles, protocols and procedures. New York: Guillford Press.

Bobes, J.; Bousoño, M.; Calcedo,A y Gonzélez,M.P. (2000). Trastorno de estres postraumático. Barcelona: Masson.

Foa, E. Keane,T. y Friedman,M. (2003).Tratamiento del estrés Postraumático. Barcelona: Ariel.

Shapiro F. (1995): Eye movement desensitization and reprocessing: Basic Principles, protocols and procedures. New York: Guillford Press.

Stahl,S.M.(1998). Psicofarmacología esencial. Barcelona: Ariel.

Directrices Internacionales de Tratamiento para el Estrés Postraumatico. The Expert Consensus Guideline Series: Guías de actuación propuestas por Comités Internacionales de Expertos. Están pensadas para especialistas, pero incluyen un apartado para pacientes y familiares. En inglés.

Video il-lustratiu: Psicología de las experiencias traumáticas II. (UNED-RTVE2)

Categories
Obsessions

El TOC: Els components, l’inici, el curs i la freqüència

L’American Psychiatric Association defineix el trastorn obsessivocompulsiu com la presència d’obsessions o de compulsions repetides prou greus per patir un intens malestar, una gran pèrdua de temps o una interferència significativa en la rutina habitual de l’individu, en el seu funcionament professional, en les seves activitats socials habituals o en les seves relacions amb els altres.

Les obsessions

Es defineixen com aquelles idees, pensaments, impulsos o imatges persistents que l’individu considera com intrusos o inapropiats i que provoquen una ansietat o un malestar significatius.

Les obsessions poden aparèixer de manera sobtada (autògenes) o poden desencadenar-se a partir d’estímuls externs identificables (reactives). Les obsessions són versions exagerades d’intrusions mentals normals que pot patir qualsevol persona, però els individus amb TOC creuen que són els únics que tenen aquests pensaments o que estan bojos.

No s’han de confondre les obsessions amb les preocupacions quotidianes. Algunes de les obsessions més freqüents són de neteja o de contaminació, d’ordre o de simetria, d’acumulació, per dubtes repetits, amb impulsos de caràcter agressiu, de contingut religiós, per imatges sexuals o per rumiament metafísic.

Les compulsions

Es defineixen com aquells comportaments o aquells actes mentals de caràcter recurrent la finalitat dels quals és prevenir o alleujar l’ansietat o el malestar. Alguns exemples són comptar, resar, repetir paraules, ordenar o acumular, o els comportaments supersticiosos o de rentat.

En la majoria dels casos, la persona sent l’impuls de realitzar la compulsió per reduir el malestar d’una obsessió o bé per prevenir algun esdeveniment negatiu. No s’han de confondre determinades conductes normalitzades culturalment amb les compulsions, com ara resar diverses vegades al dia, evitar vestir determinats colors, etc. Les compulsions no troben suport en la cultura, són molt difícils de controlar i són prou importants per interferir negativament en la vida de l’individu.

Les compulsions com les de rentat o les de neteja, les de comprovació o les d’ordre poden conduir a la lentitud compulsiva. Això succeeix quan dur a terme determinades activitats quotidianes (llevar-se, rentar-se, vestir-se, etc.) ocupa moltes hores, ja que s’han de fer d’una manera molt concreta i seguint un ordre determinat. Si es comet algun error en el procés, el més freqüent és repetir-lo sencer de zero.

Altres components

Com s’ha comentat anteriorment, les obsessions i les compulsions són els dos components més significatius del trastorn obsessivocompulsiu.

Tot i això, hi ha altres components que tenen menys protagonisme:

  • L’ansietat anticipatòria: L’ansietat que es produeix quan l’individu preveu situacions o llocs en els quals és més fàcil que es produeixin les obsessions.
  • L’ansietat: Quan apareixen les obsessions, l’ansietat augmenta considerablement, moment en què es presenten les reaccions fisiològiques típiques, els pensaments catastrofistes i les emocions negatives.
  • Les conductes d’evitació: Quan l’individu sap quines són les situacions de risc que afavoreixen l’aparició de les obsessions o dels rituals, és freqüent que miri d’evitar-les. Alguns exemples serien deixar d’utilitzar els lavabos públics per por de la contaminació o deixar de donar la mà.
  • Les conductes defensives: Quan determinades situacions no es poden evitar, la persona prova d’afrontar-les amb conductes que, a la llarga, mantenen el problema.
  • La interferència o deteriorament produït pel trastorn: La vida laboral o personal de l’individu es veu afectada per aquest tipus de trastorn.

L’edat d’inici i el curs del trastorn

L’inici acostuma a ser gradual, tot i que també hi ha casos d’inici agut. El més freqüent és que aparegui en la infància. En l’adolescència, els símptomes se solen fer més clars i manifestos, i entre els 20 i els 30 anys els trastorns obsessivocompulsius acostumen a ser ja molt definits i estructurats. Aquests trastorns rarament comencen a partir dels 40 anys.

Pel que fa al curs dels símptomes, el més usual és que siguin fluctuants i amb episodis de remissions incompletes. D’acord amb el manual diagnòstic DSM-IV-TR, la majoria dels individus presenten un curs crònic, amb alts i baixos, i amb exacerbacions dels símptomes que podrien estar relacionades amb esdeveniments estressants.

La taxa de remissió espontània és molt baixa, però gràcies a tècniques com l’exposició més la prevenció de resposta, a la disposició de fàrmacs efectius i a la teràpia cognitiva, els resultats terapèutics són molt positius en la majoria dels casos.

La freqüència del trastorn

Fins fa poc temps, el TOC es considerava un trastorn poc freqüent, però estudis epidemiològics demostren que és el quart trastorn mental més habitual.

Algunes investigacions indiquen que la prevalença del TOC és similar en moltes cultures del món, que hi pot haver una predisposició genètica i que s’hi dóna una amplia influència de l’aprenentatge: el fet d’haver estat educat en ambients rígids pot afavorir els comportaments com l’ordre i la neteja excessius, els valors morals estrictes, l’excés de responsabilitat, etc.

Les diferències entre sexes i els problemes associats

Els homes i les dones es veuen afectats quasi de la mateixa manera. Tot i això, alguns estudis realitzats podrien indicar una edat d’inici més primerenca en els homes que en les dones.

En referència als problemes associats, sovint el TOC apareix juntament amb altres trastorns d’ansietat, d’alimentació o de la personalitat, tricotil·lomania, tics nerviosos, depressió o síndrome de la Tourette.

Fonamentalment hi ha una forta associació amb la depressió i entre el 25% i el 60% de les persones que pateixen TOC desenvolupen fòbies específiques, atacs de pànic o fòbia social.

__________

Font: Estela Massagué (2008). Clínica de l’Ansietat. Psicòlegs y psiquiatres. Especialistes en el tractament de l’ansietat i els seus trastorns. Madrid i Barcelona.

Més informació:

Freeston, M. H. y Ladouceur, R. (1997). “Análisis y tratamiento de las obsesiones”. A V. E. Caballo (dir.), Manual para el tratamiento cognitivo-conductual de los trastornos psicológicos. Madrid: Siglo XXI, vol. 1, pp. 137-169.

Mancini, F. “Un modelo cognitivo del trastorno obsesivo compulsivo”. Revista de Psicoterapia, XI(42/43), 5-30, 2000.

Silva, P. y Rachman, S. (1995): Trastorno Obsesivo-Compulsivo: Los hechos. Bilbao: Descleé de Brouwer.

Vallejo, J. y Berrios, G. E. (1995). Estados obsesivos. Barcelona: Masson.

Punto Radio: Luces en la Oscuridad. Entrevista a José Carlos Baeza Villarroel, doctor en Psicologia, especialista en Psicologia Clínica i coordinador de la Clínica de l’Ansietat. 

Vídeo il-lustratiu: Trastorno obsesivo-compulsivo, qué es y cómo se trata

Categories
Fòbia Social

La fòbia social: Quan s’inicia, com es manifesta i quanta gent la pateix.

La fòbia social es caracteritza per una por intensa, persistent i excessiva en situacions socials, davant l’eventualitat de no comportar-se adequadament o de trobar-se en situacions compromeses, humiliants o que puguin avergonyir el subjecte, com a conseqüència de la pròpia actuació o de la possible aparició de símptomes o reaccions incontrolades: posar-se vermell, tremolar, tenir nàusees o vòmits, que li faci soroll la panxa, sentir una necessitat imperiosa d’orinar o de defecar, etc. Moltes vegades, la persona està convençuda que el seu problema principal el causa algun d’aquests símptomes d’ansietat que s’acaben d’esmentar. El comportament més freqüent davant d’aquestes pors és l’evitació de les situacions socials amb què s’associen.

Aquesta por és reconeguda per la persona que la té com a excessiva i com a irracional, i habitualment ve precedida d’ansietat anticipatòria hores o fins i tot dies abans de l’ocurrència de l’esdeveniment social temut.

Per establir el diagnòstic de fòbia social, els símptomes han de persistir com a mínim sis mesos en les persones majors de 18 anys, i no han de ser causats per efectes fisiològics directes d’una substància ni per la condició mèdica general, i no han de poder explicar-se millor per un altre trastorn psicològic.

Hi ha una gran variabilitat individual pel que fa a les situacions temudes. La fòbia social és generalitzada si les pors inclouen la majoria de les situacions socials o específica si es manifesta en unes circumstàncies molt concretes i molt delimitades, i no en tota la resta.

Les manifestacions de la fòbia social

Normalment, les manifestacions simptomatològiques de l’ansietat social s’agrupen en tres nivells o sistemes de resposta: els sistemes somàtic i autònom, el cognitiu i el conductual.

Els sistemes somàtic i autònom

Les reaccions corporals més comunes són:

  • Tremolor de la veu i de les mans.
  • Sudoració, rubor o calfreds.
  • Malestar gastrointestinal (per exemple, sensació de buit a l’estómac, diarrea o nàusees).
  • Urgència urinària.
  • Taquicàrdia o palpitacions.
  • Dificultat per empassar o boca seca.
  • Tensió muscular.
  • Sensació d’ofec o de falta d’aire.
  • Sensació d’opressió al cap.

Els fòbics socials que presenten atacs de pànic tenen més por de les situacions socials i les eviten més, pateixen més ansietat somàtica i més malestar provocat per la fòbia, i són més susceptibles a l’ansietat i a la desesperança.

El sistema cognitiu o de pensament

Les manifestacions més característiques dins d’aquest sistema de resposta són:

  • Dificultats per pensar (confusió, dificultat per al record, pitjor concentració, etc.).
  • Tendència a centrar l’atenció en un mateix, especialment en els símptomes mateixos, en les emocions negatives, en els errors, etc.
  • Pors bàsiques, que són la por de ser observat, de patir molta ansietat i de tenir un atac de pànic.
  • Por de no saber comportar-se d’una manera adequada o competent.
  • Por de manifestar símptomes d’ansietat que puguin ser vistos pels altres o que puguin interferir amb l’actuació.
  • Por de la crítica, de l’avaluació negativa i del rebuig.
  • Por de no poder aconseguir les elevades metes autoimposades.

Totes aquestes pors es manifesten en pensaments negatius freqüents (per exemple, “Faré el ridícul” o “Em posaré vermell”), en valoracions no realistes d’allò que els altres esperen d’un mateix, en una sobreestimació del grau en què s’és observat pels altres, en una subestimació de les pròpies capacitats, en una exageració de la probabilitat de cometre errors, etc.

Tot això acostuma a anar acompanyat de supòsits relacionats amb normes autoimposades excessivament elevades, de creences sobre l’avaluació dels altres i de creences incondicionals sobre un mateix (per exemple, “Un ha de complaure sempre els altres” o “Si no li agrado a algú, és que alguna cosa dolenta tinc”).

El sistema conductual o de comportament

L’estratègia d’afrontament més freqüent davant de la por intensa és l’evitació de les situacions temudes, especialment la participació en elles (ser el centre d’atenció o de la crítica, manifestar els símptomes, etc.).

Algunes conductes defensives per reduir l’ansietat i prevenir-ne les conseqüències són consumir alcohol, evitar parlar o fer-ho de manera breu i no sobre un mateix, evitar els silencis parlant molt i acceleradament, meditar i assajar de manera acurada allò que es dirà, etc.

Sovint es recorre també a conductes específiques per dissimular el rubor (deixar-se barba, utilitzar maquillatge) o reduir la por de tremolar (posar-se les mans dins les butxaques, no agafar objectes en presència d’altres persones), la por de suar (evitar ingerir aliments calents, portar roba lleugera), la por de desmaiar-se (caminar a prop d’una paret o recolzar-s’hi si es noten marejats), la por que l’estómac els faci sorolls (distanciar-se dels altres, buscar llocs o activitats sorolloses que poguessin emmascarar-los), etc. Davant la impossibilitat d’evitar la situació, poden aparèixer ganyotes, gestos d’inquietud, quequeig, silencis llargs, etc.

Edat d’inici i curs del trastorn

L’edat mitjana d’inici de la fòbia social se situa al voltant dels 15 anys, en plena adolescència, un període crític a causa dels sistemes de relacions socials que s’inicien en aquesta etapa i que impliquen avaluacions dels altres davant les quals es pot respondre amb ansietat. Freqüentment, els adolescents temen una avaluació negativa i aquells més vulnerables a l’estrès poden manifestar ansietat i evitar les situacions socials. És poc freqüent que l’inici de la fòbia social es produeixi després dels 25 anys.

El trastorn acostuma a aparèixer d’una manera lenta davant de diverses situacions estressants o humiliants, tot i que pot presentar-se abruptament a causa d’una única experiència.

Acostuma a presentar un curs crònic i invariant, encara que és possible la seva remissió en la vida adulta.

La fòbia social representa entre el 20% i el 35% dels trastorns fòbics que es veuen en la clínica. La majoria dels pacients no busquen ajuda i aquells que sí que ho fan triguen diversos anys a decidir-se.

Freqüència i problemes associats

Prenent xifres aproximades (varien en funció dels estudis), es pot considerar que la prevalença anual de la fòbia social en la població general es del 2-3%. El percentatge de persones que es consideren a si mateixes tímides es del 40-50%. El percentatge de persones que informen d’una gran por de parlar en públic és del 34%.

En la població general, el trastorn és més freqüent en dones que en homes. No obstant això, el percentatge d’homes i de dones que sol·liciten consulta és similar (probablement perquè els rols socials imposen als homes valors contraris a la timidesa, cosa que els motiva a solucionar el trastorn més que a les dones).

A efectes diagnòstics i terapèutics, cal distingir la fòbia social d’altres trastorns, però s’ha de tenir en compte que un pacient pot presentar diversos trastorns en el mateix moment (comorbiditat concurrent) o al llarg de la seva vida (comorbiditat longitudinal). Un 70-80% dels fòbics socials han presentat en l’últim any altres trastorns, entre els quals destaquen els de personalitat, els d’ansietat, els afectius i la dependència de l’alcohol, de la nicotina i d’altres drogues. Generalment, la fòbia social precedeix l’aparició d’altres trastorns que s’hi associen, de manera que esdevé un factor de risc perquè aquests apareguin.

__________
Font: Olga Herrero. Clínica de l’Ansietat. Psicólegs especilistes en el tractament de l’ansietat.

Més informació

Bados, A. (2001). Fobia social. Edotorial Síntesis.

Botella, C.; Baños, R.M.; Perpiñá, C. (2003). Fobia Social. Paidós.

Cervera,S.; Roca, M.; Bobes, J. (1998). Fobia social. Masson

Video il-lustratiu: Fobia social

Categories
Fóbies específiques

El tractament psicològic de les fòbies específiques o simples

L’inici de qualsevol tractament requereix

  • Una valoració diagnòstica precisa.
  • Un coneixement exhaustiu dels factors implicats en l’origen i en el desenvolupament del problema: antecedents, factors desencadenants, factors predisposants, factors de manteniment, solucions que ja s’han provat, etc.
  • Un coneixement suficient de l’usuari dels serveis psicològics i de les seves circumstàncies: el grau de deteriorament de la salut i del benestar, la incapacitació i les interferències en els plans d’acció o en els estatus significatius per a la persona, l’atribució de la capacitat i de l’eficàcia, les característiques detectades de la personalitat i del sistema de valors, l’estat emocional general, etc.
  • La formulació d’un esquema explicatiu que identifiqui les variables més rellevants del cas, les relacions crítiques entre elles i el procés que han seguit al llarg del temps.
  • L’establiment d’una relació adequada entre l’usuari i l’especialista, que els permeti treballar junts de manera eficient: reconeixement mutu, comunicació eficaç, confidencialitat, compliment de les prescripcions, etc.
  • Finalment, en funció de tot el que s’ha comentat, l’establiment d’uns objectius avaluables i d’uns mitjans convenientment ordenats i seqüenciats. Aquests últims, els mitjans i el seu desplegament, que depenen de la demanda formulada per l’usuari, constitueixen el tractament pròpiament dit.

La intervenció terapèutica conjuga, normalment, tractaments específics, en funció del diagnòstic principal, amb d’altres de caràcter més general o més contextual, d’acord amb les característiques personals i amb les circumstàncies de l’usuari. Normalment, les primeres intervencions es destinen a reduir els símptomes de l’ansietat i la incapacitació que produeixen. Després s’analitzen i es tracten els factors que originen o que mantenen l’ansietat i les altres alteracions que puguin acompanyar-la.

Habitualment, els tractaments inclouen aspectes relacionats amb la recuperació de la salut, si s’ha perdut, d’altres relacionats amb la prevenció i d’altres relacionats amb el desenvolupament personal de l’usuari que, d’alguna manera, tenen a veure amb allò que li passa.

Normalment, a l’inici del tractament, es va a la consulta un cop per setmana. Quan el tractament està mínimament encarrilat, s’espaien les visites, que passen a ser, habitualment, una cada 15 dies.

Tractaments específics de les fòbies simples

Les teràpies que han demostrat més eficàcia en el tractament específic de les fòbies simples són les basades en les tècniques de modificació de la conducta. A continuació s’exposa una llista de les tècniques que es consideren més efectives:

  • La informació a l’usuari sobre la naturalesa de l’ansietat en general i de les fòbies en particular: L’explicació dels mecanismes bàsics, dels processos de condicionament, dels símptomes i del seu abast, i de les relacions entre el pensament, l’emoció i l’acció.
  • La identificació i la neutralització dels procediments contraproduents utilitzats per l’usuari per regular el seu problema, però que, en realitat, contribueixen a mantenir-lo, en comptes de posar-hi solució. Per a més informació sobre aquests procediments consulteu l’apartat Anar a pitjor del menú de l’esquerra.
  • La respiració diafragmàtica lenta i la relaxació muscular progressiva.
  • L’exposició controlada i progressiva a les situacions temudes.
  • La dessensibilització sistemàtica: Combinació de les tècniques de relaxació i de l’afrontament gradual dels estímuls fòbics.
  • La prevenció de resposta o inundació: Consisteix bàsicament a impedir les respostes d’evitació.
  • El modelatge operant: Inicialment, l’usuari observa un model, una altra persona, que s’enfronta a les situacions que ell tem sense patir conseqüències desagradables. Després, l’usuari, progressivament i amb l’ajut del terapeuta, prova d’emetre respostes adaptatives a la situació, malgrat que persisteixi algun grau d’ansietat.
  • La medicació: Per al tractament de les fòbies simples no s’aconsella l’ús de psicofàrmacs, excepte en alguns casos al començament del tractament o si hi ha problemes depressius.
  • Els materials d’autoajuda, com a complement de la teràpia o com a suport de les “tasques per a casa”.

Aquests són alguns dels recursos terapèutics més coneguts i que més s’han provat en el tractament de les fòbies simples. Cal tenir en compte, no obstant això, que aquests trastorns poden estar associats a altres problemes, que requeriran també ser abordats en el context d’un tractament integrat i convenientment articulat. El tractament, en rigor, no ho és de la fòbia, sinó de la persona que la pateix, en relació, naturalment, amb la demanda que aquesta persona efectua.

Els tractaments s’acostumen a desenvolupar individualment, tot i que en algunes ocasions, en funció del cas i del moment, estan indicats el tractament grupal o la participació d’algun acompanyant. Els tractaments acostumen a durar al voltant de 3-6 mesos.

__________
Font: Clínica de l’Ansietat. Psicòlegs especialistes en el tractament de l’ansietat. Madrid i Barcelona.

Més informaciò

Agras, S. (1989). Pánico. Cómo superar los miedos, las fobias y la ansiedad. Barcelona: Labor

Marks,I.M.(1991a).Miedos, fobias y rituales: (2)Clínica y tratamientos. Barcelona: Martínez Roca

Echeburúa, E. y de Corral, P. (1995). Técnicas de exposición: Variantes y aplicaciones. En F.J. Labrador, J.A. Cruzado y M. Muñoz (Eds.), Manual de técnicas de modificación y terapia de conducta (pp. 422-456). Madrid: Pirámide.

Radio3W.com: “Fobias con Rosa León” en Dos mujeres y un diván. Psicóloga Especialista en Psicología Clínica, del equipo de Clínica de la Ansiedad. http://dosmujeresyundivan.radio3w.com/?powerpress_pinw=262-podcast

Vídeo il-lustratiu: Tratamiento de la ansiedad

Altres vídeos relacionats

Video: RTVE-1. Comando Actualidad. Programa emitido el 22-10-2014. “Mala vida” (Problemas de salud mental incapacitantes). A partir del minuto 55:55 reportaje realizado en la Clínica de la Ansiedad, sobre tecnologías aplicadas para la superación de diversas fobias.

Categories
Crisis de pànic i agorafòbia

Agorafòbia: Una presentació del problema

“… Finalitzada l’oposició, quan em disposava a agafar el metro per tornar a casa, vaig experimentar, de sobte, dolor al pit, ofec, palpitacions… Vaig pensar que era un infart. Vaig agafar un taxi i vaig anar a urgències de l’hospital, on, després d’explorar-me, em varen diagnosticar un trastorn per estrès. Em vaig tranquil•litzar i vaig marxar cap a casa… Al cap de quatre o cinc dies, només pensant en aquest episodi ja vaig començar a estar malament, amb els mateixos símptomes. Cada vegada ho pensava més. A partir de llavors he començat a tenir molta por a la mort, a perdre el domini del meu propi cos i de la meva ment. Evito agafar transports públics, espais tancats i oberts, els grans magatzems…. Em trobo més tranquil si vaig acompanyat. Conduir el meu cotxe també em fa por, per si em marejo o em passa quelcom. Si no tinc més remei, l’agafo però anant per llocs propers a hospitals o clíniques, tenint present en tot moment per on anar, per si tingués un infart o alguna cosa interna. Evito anar per autopista, perquè no podria sortir immediatament i, les retencions, que poguessin bloquejar-me. Ho passo fatal…”.

L’Associació Americana de Psiquiatria defineix l’agorafòbia com la por a estar a llocs o situacions en les quals pots ésser difícil o vergonyós fugir o en els quals pot no disposar-se d’ajuda en cas de patir un atac de pànic o símptomes similars als del pànic (mareig, caiguda, sensació d’estranyesa, pèrdua del control d’esfínters, vòmit, ofec, molèsties cardíaques, etc). Com a conseqüència d’aquesta por la persona evita situacions temudes, les aguanta amb gran ansietat o necessita estar acompanyat.

Un cop instaurats, els problemes agorafòbics solen experimentar fluctuacions, amb remissions parcials i recaigudes de duració variable. Normalment es necessita d’un tractament adequat per aconseguir una recuperació estable.Es calcula que, com a màxim, un 20% dels casos no tractats, es recuperarà espontàniament, quasi sempre al llarg del primer any.

Al voltant d’un 5% de la població pateix algun problema fòbic al llarg de la seva vida. En molts casos l’agorafòbia, molt relacionada amb les crisis de pànic, va acompanyada d’altres problemes: ansietat generalitzada, depressió, hipocondria, abús d’alcohol o psicofàrmacs, etc.

Més informació

Bados, A. (1995a). Agorafobia – I: Naturaleza, etiología y evaluación. Barcelona: Paidós

Echeburúa, E. y de Corral, P. (1992). La agorafobia. Nuevas perspectivas de evaluación y tratamiento. Valencia: Promolibro

Marks,I.M.(1991a).Miedos, fobias y rituales: (1)Los mecanismos de la ansiedad.Barcelona: Martínez Roca

Video Il-lustratiu: La casa de los agorafóbicos

Categories
Introducció

L’ansietat: Un model explicatiu

 

“La relació amb la realitat és conflictiva perquè som activament dins d’ella o, millor, som part d’ella, i en ella l’ésser humà desitja respecte dels objectes i, per tant, ha de modificar-la, a la qual cosa la realitat es resisteix. L’ésser humà vol el que no té i allò que té, té por de perdre-ho.”

Carlos Castilla del Pino, a Teoría de los sentimientos

 

Introducció

La conducta de la persona és motivada: implica activació (intensitat) i direcció (aproximació-evitació). Les emocions, l’ansietat entre elles, reflecteixen la relació entre els motius (necessitats) i l’èxit, o probabilitat d’èxit, en el moment de realitzar la conducta apropiada per obtenir l’objecte o la meta que satisfaci aquesta necessitat (Palmero, 1996).

Segons la relació necessitats-mitjans-conducta-èxit, s’origina una emoció o una altra –ansietat, depressió, etc.-. Posem-ne un exemple. Imaginem que som en el període de prova d’una feina que constitueix una oportunitat important per desenvolupar la nostra carrera professional. Aquesta feina, a més, ens permetrà obtenir uns ingressos amb els quals podrem dur a terme el pagament d’algunes necessitats peremptòries –alimentació, habitatge, cotxe- i ens atorgarà prestigi social en el nostre medi. La nostra meta és demostrar que som la persona adequada per al càrrec i aconseguir-lo de manera definitiva. Les nostres accions (activació i conducta) estaran orientades (direcció) a aconseguir aquest objectiu utilitzant els mitjans i els recursos més convenients. Si els nostres plans es veuen amenaçats –hem comès algun error, ens manca alguna habilitat, el cap ha qüestionat alguna de les nostres decisions, per exemple- és molt probable que la nostra resposta emocional sigui de por, d’inseguretat o d’ansietat davant del risc de no aconseguir l’èxit pel que fa als nostres propòsits.

Si finalment el que succeís fos que efectivament fracasséssim, és molt probable que la nostra reacció emocional fos de tipus depressiu, de manera que sentiríem tristesa, desànim, culpa i desgana davant de nous intents. Panksepp (1991) considera les emocions com a determinats tipus de processos sincronitzadors o coordinadors que es produeixen al cervell i que activen tendències particulars d’acció. Així, l’ansietat probablement tendirà a propiciar accions defensives –atac, fugida, preparació de mitjans i suports, combativitat-, mentre que la depressió segurament facilitarà la desactivació de plans, la autocrítica i el qüestionament de les nostres capacitats, la desconfiança en els nostres recursos, el desinterès, el retraïment, etc.

L’ansietat és una emoció caracteritzada pels sentiments de por, de temor, d’aprensió, de inseguretat, com a conseqüència del fet que l’individu sent amenaçats els seus interessos, disposa de mitjans insuficients, té dificultats per realitzar les conductes adequades, desconfia de les seves capacitats, se sent insatisfet amb l’èxit obtingut o té problemes per mantenir aquests assoliments.

Quan hi ha una proporcionalitat entre els mitjans-recursos amb què una persona compta (o aquesta sap reconèixer) i les exigències-condicionants del medi als quals ha d’enfrontar-se, l’individu té la percepció de control dels problemes i de les dificultats, i, per extensió, de la seva conducta i dels seus plans. Quan no és així, la persona se sent desbordada, a mercè de les circumstàncies. La percepció de falta de control, sia del medi intern o de l’extern, activa una disposició de l’organisme cap a un tipus específic d’accions i actituds relacionades amb la defensa, amb la recerca de seguretat, amb la prevenció o amb l’atac, a través de conductes específiques d’afrontament de la situació.

Si les conductes d’afrontament són efectives, es restableix de nou el control –l’antic o un de nou- i es torna a la normalitat; si no, és probable que es multipliquin les dificultats i s’incrementi progressivament l’ansietat. Els propòsits que donen sentit i direccionalitat a les accions, i els processos d’avaluació que, en el cas de l’ansietat, cataloguen una situació com a amenaçant quant a aquests propòsits o metes, no sempre són conscients o no ho són en la seva totalitat. Alguns processos són automàtics (movem la mà de manera reflexa si s’apropa una vespa o si ho fa simplement un objecte estrany que encara no hem identificat) o s’han automatitzat (conduïm sense parar atenció constantment a la destinació ni als procediments que cal seguir per dur a terme les operacions i les maniobres que realitzem).

Si recordem una altra vegada la definició d’ansietat –alerta de l’organisme davant de situacions que es consideren amenaçants- se’ns planteja la qüestió de com l’organisme qualifica una situació com a amenaçant; és a dir, com processa la informació a partir de la qual s’ha de generar o no l’estat d’alerta i les respostes que corresponguin al cas. En el processament de la informació vinculat a la percepció de riscos, hi participen, coordinadament, algunes àrees cerebrals responsables de les respostes emocionals bàsiques –tàlem, amígdala- i l’escorça cerebral.

Aquest processament es produeix en tres etapes (Beck y Clark, 1997):

  • 1.ª etapa: Avaluació inicial de l’amenaça. S’esdevé un reconeixement automàtic i instantani dels estímuls i aquests es classifiquen com a amenaçants o no. Aquest procés consumeix pocs recursos atencionals i permet el processament paral·lel d’altres plans o informacions.
  • 2.ª etapa: Activació primitiva davant l’amenaça. Després de l’evidència inicial de perill, s’activen les respostes cognitives, emocionals, fisiològiques i conductuals característiques de l’ansietat. Aquesta segona etapa, que inclou les respostes de fugida o de posar-se fora de perill, també és automàtica, rígida, no racional i totalment o parcialment inconscient. La persona només és conscient dels resultats d’aquesta avaluació primitiva de l’amenaça; és a dir, dels efectes fisiològics, emocionals i conductuals que se’n deriven, i dels pensaments automàtics que l’acompanyen. El processament de la informació característic d’aquesta etapa consumeix molts recursos atencionals. Es produeix, a més, intolerància a la incertesa i una sobrevaloració del dany i de la probabilitat que aquest es produeixi.
  • 3.ª etapa: Pensament reflexiu. La persona pot raonar els seus pensaments i els seus propòsits, i avaluar l’exactitud de la seva valoració inicial d’amenaça i la disponibilitat i la eficàcia dels seus recursos per afrontar-la. És un processament de la informació més complex, lent, racional i conscient.

El model de processament de la informació que acabem d’explicar encaixa amb formulacions neurobiològiques como la de LeDoux (1999). Segons LeDoux, els senyals o estímuls fòbics es processen inicialment al tàlem, des d’on es transmet una informació primària a l’amígdala i, des d’aquesta, al sistema nerviós autònom i a altres centres nerviosos. Aquesta transmissió, rapidíssima, permet un canvi en la focalització de l’atenció i una resposta accelerada d’escapada o de recerca de seguretat –aquest procés correspondria a les etapes 1.ª i 2.ª citades amb anterioritat-. Simultàniament, l’escorça cerebral rep del tàlem una informació més completa i més conscient del problema, cosa que li permet fer-se’n una representació més precisa –etapa 3.ª-. Aquesta informació es trasllada també a l’amígdala, des d’on s’envia de nou al sistema nerviós autònom i a altres centres.

El fet que la informació viatgi per una via més ràpida, més curta i més directa del tàlem a l’amígdala, abans que aquesta última rebi la informació processada per l’escorça cerebral, és probable que permeti que les respostes emocionals s’iniciïn a l’amígdala abans que la persona sigui conscient de l’estímul, intern o extern, que la fa reaccionar. Des de l’escorça cerebral també podrien sortir informacions cap al sistema neuroendocrí, el qual, a través de les hormones, participa, a mig termini sobretot, en les respostes de l’organisme davant l’ansietat i l’estrès.

Però la informació no només viatja de dalt a baix, sinó que també ho fa de baix a dalt. Això implica que l’activació emocional que es reflecteix a les vísceres –cor, pulmó, estómac- i als músculs pot influir i condicionar l’activitat dels processos cognitius superiors. De la mateixa manera que els pensaments amenaçants poden activar respostes autònomes que preparen l’organisme per a la defensa, la sobreestimulació/sobreactivació perifèrica pot activar el pensament, que mira de buscar o suposar possibles perills. És a dir, pensaments amenaçants fan que l’organisme s’activi per defensar-se, però l’activació defensiva pròpia de les etapes 1.ª i 2.ª citades amb anterioritat pot fer que el cervell conscient tracti d’indagar d’on ve el perill que està pressentint. Això podria explicar, també, com és que els símptomes d’ansietat poden convertir-se en font d’ansietat i preocupació.

Referent a les estratègies contraproduents d’afrontament de l’ansietat, la majoria dels procediments que cal seguir estan relacionats amb els processos característics de la etapa o del nivell de processament tres, ja que els nivells un i dos són menys accessibles pel que fa al control directe i voluntari per part de la persona. El nivell tres de processament està estretament lligat als processos cognitius i operatius de l’individu, molts dels quals són conscients i intencionals, com a mínim en part.

Un esquema d’interrelació de les variables operatives per a l’estudi de l’ansietat

esquema-variables-ansiedad

Esquema  que  representa la interrelació de les variables operatives per a l’estudi de l’ansietat, les definicions de les quals podrien ser les següents:

  • Amenaça. Fa referència a aquells danys, a aquelles pèrdues o a aquells obstacles que poden alterar negativament els plans, els interessos, els assoliments o l’estat de l’individu.
  • Anticipació. Fa al·lusió a un procés cognitiu d’avaluació d’un succés que encara no ha tingut lloc, en relació amb el qual l’individu calcula possibles riscos, com es produiran o no i com es podrien prevenir o afrontar.
  • Reacció psicobiològica. Sobreactivació i sobreestimulació internes de l’organisme davant una situació considerada amenaçant.
  • Afrontament. Esforços cognitius i conductuals que es duen a terme per fer cara a les demandes específiques, internes o externes, que són avaluades com a amenaçants o bé com a excedents o desbordants dels recursos del subjecte.
  • Resultats. Són les conseqüències, adaptatives o no, de l’afrontament de la situació amenaçant i tenen repercussió en els estats-processos afectius, efectius i fisiològics de l’organisme.

L’ansietat no és assimilable, exclusivament, a una variable ni a una relació particular entre aquestes, sinó al conjunt de totes elles com a sistema.

L’afrontament efectiu dels riscos o dels obstacles que poden amenaçar els assoliments pretesos o el manteniment d’aquells que ja es tenen o s’han aconseguit -statu quo- i que es volen conservar, redueix l’ansietat o la desactiva. L’afrontament no efectiu intensifica l’ansietat. A mesura que un projecte o un assoliment es degraden i l’activació fisiològica i la psicològica arriben a límits propis d’un trastorn, l’ansietat compromet, obstaculitza o degrada –en una paraula, amenaça- la continuïtat d’altres plans inicialment no problematitzats, de manera que comença així un procés de generalització, o reaccions en cadena, que retroalimenta l’ansietat negativament, ja que l’individu veu els seus recursos progressivament més desbordats i el seu benestar reduït o convertit en malestar.

__________

Font: Baeza Villarroel, J.C. (2008). “Higiene y prevención de la ansiedad“. Madrid: Díaz de Santos. Clínica de l’Ansietat, especialistes en Barcelona i Madrid.

Vídeo: Fisiología del estrés. Programa Redes.TV2

Altres vídeos relacionats

Categories
Ansietat: avisos i funcions

Funcions de l’ansietat

Les emocions disposen i orienten cap a determinades actituds i accions, articulant eficaçment -no sempre- percepció, cognició, fisiologia, afectes i conducta. Tot això, depenent, bàsicament, dels resultats/expectatives relacionats amb aconseguir/conservar el que desitgem i allunyar-nos/minimitzar l’indesitjable,  amb uns mitjans i unes circumstàncies.

L’ansietat constitueix, d’una banda un sistema d’alerta que ens avisa de que alguna cosa requereix de la nostra atenció o consideració. Dit d’una altre manera, compliria a nivell psicològic, una funció semblant a la del dolor a nivell físic.  A nivell físic podria fer-nos mal el cap, sentir-nos cansats, notar els músculs carregats i això seria l’avís per realitzar alguna acció immediata, o no. L’ansietat ens avisa de possibles riscos, necessitat de recursos extra, incompatibilitats, contraindicacions, amenaces.

Més enllà d’aquesta funció d’advertència, l’ansietat  ens disposa a actuar al respecte: atendre i pensar sobre l’assumpte, valorar-ne la importància i conseqüències, vigilar, disposar de recursos, etc.

El registre emocional de l’ansietat es projecta en la dimensió Desactivació-Atenció-Alerta-Alarma, en funció de la percepció de la gravetat, imminència, probabilitat de que succeixi el risc, d’una banda, i de la disponibilitat percebuda de recursos per fer-hi front.

Pel que fa a la seva funció operativa, l’ansietat propicia diferents tipus d’accions de mobilització. Veiem les més importants, pensant en l’exemple de la realitació d’un concurso o oposició:   

  • Advertir, prendre consciència de les conseqüències positives/negatives del resultat de la prova, vigilar que els nostres drets no estan conculcats en la convocatòria, en el seu cas reclamar, que complim amb els requisits exigits, estar atents a procediments, dates.
  • Preparar-se, posar-se en les condicions físiques i psicològiques necessàries per a afrontar la prova, el procés fins que se celebri i els esforços o renúncies exigides. Capacitar-se, adquirir coneixements, entrenar-se, establir controls.
  • Buscar recolzament, fer-se amb els mitjans materials o personals necessaris: anar a una acadèmia o tenir un preparador personal, comprar llibres o apunts.
  • Prevenir, preparar les coses necessàries per un fi, prendre precaucions per evitar un mal: fer una programació que ens permeti acabar i repassar el temari, disposar de mesures que ens comprometin a fer-ho, comptar amb recursos econòmics per sobreviure durant el període de preparació i assegurar-nos el temps necessari per fer-ho. Preveure, disposar amb antelació de mitjans per disminuir els efectes negatius d’alguna cosa, alternatives si no es superés la prova satisfactòriament.
  • Afrontar, posar-se en disposició de fer front a una situació amb certa dificultat com realitzar un examen escrit o oral, concentrar-se, controlar l’estrès i els nervis.
  • Establir prioritats en l’ús de recursos i esforços: renunciar, posposar o deixar sota mínims altres activitats o interessos, per afavorir l’estudi i la preparació adients. Inhibir/bloquejar altres activitats no compatibles o inconvenients en un moment donat.
  • Lluitar, fer valer, defensar el nostre examen, superar objeccions.
  • Protegir-se de possibles invalidacions, impugnar preguntes, procediments o resultats incorrectes, que ens puguin desfavorir.
  • Evitar anar a l’examen, arribat el moment, si no ens haguéssim preparat prou, o fugir, abandonar, un cop dins, si la dificultat supera amb escreix el que podem fer front amb alguna probabilitat d’èxit.

Moltes coses ens van be gràcies a l’ansietat, que sota les condicions adequades, milloren el nostre rendiment i adaptació al medi.

L’ansietat es converteix en disfuncional

  • quan és desproporcionada, compromet la salut i el benestar o l’autonomia.
  • quan interfereix de manera significativa en el normal desenvolupament de les activitats de la persona (estudis, feina, vida social, vida familiar, oci).
  • quan s’instaura el mecanisme de la “por a la por”: les manifestacions de l’ansietat es converteixen en el seu principal disparador.
  • quan dins de les funcions de l’ansietat, s’activa de forma recurrent alguna inadequada al cas, en lloc de les més funcionals o convenients. A mida que el registre emocional es polaritza cap a l’estat d’alarma, es veuen més afavorides les respostes més primàries i reactives (evitació, fugida, irritabilitat, paràlisi).
  • quan s’imposen i se sistematitzen les formes d’afrontament reactives, impulsives, immediates, davant les proactives, estratègiques i de llarg abast.
  • quan es confon l’afrontament de l’emoció i els seus efectes amb el problema: rascar la ferida, buscant reduir la picor, en comptes de centrar-se en la seva cura, o en el que l’origina; també fer a la vegada les dues coses.

Realitzar una teràpia psicològica t’ajudarà a superar el teu problema d’ansietat d’una manera més ràpida i eficaç.

Contacta’ns i t’informem:

Clínica de l’Ansietat a Barcelona: 93 226 14 12607 507 097.

Clínica de l’Ansietat a Madrid: 91 829 93 92607 507 097.

Correu electrònic: info@clinicadeansiedad.com

Fuente: Clínica de l’Ansietat. Especialistes en el tractament de l’ansietat.[:]

Resum de la privadesa

Aquest lloc web utilitza galetes per tal de proporcionar-vos la millor experiència d’usuari possible. La informació de les galetes s’emmagatzema al navegador i realitza funcions com ara reconèixer-vos quan torneu a la pàgina web i ajuda a l'equip a comprendre quines seccions del lloc web us semblen més interessants i útils.

Galetes estrictament necessàries

Les galetes estrictament necessàries han d'activar-se sempre perquè puguem desar les preferències per a la configuració de galetes.

Galetes de tercers

Aquest lloc web utilitza Google Analytics per recopilar informació anònima com el nombre de visitants del lloc i les pàgines més visitades.

El mantenir aquesta galeta habilitada ens ajuda a millorar el lloc web.