Los trastornos de alimentación existen desde hace siglos. Sin embargo, en nuestra época se ha producido un incremento de su prevalencia, debido fundamentalmente a cambios culturales y económicos. El mundo occidental es un mundo de opulencia donde están al alcance de la mayoría multitud de servicios y productos (alimentos, entre ellos). En los países del llamado tercer mundo los casos de anorexia, bulimia, o sobreingesta compulsiva son escasos. Existe, además, en nuestro medio, un marcado rechazo a la gordura, y una sobrevaloración de la delgadez como signo de belleza, éxito personal y autocontrol. Esta concepción se dirige fundamentalmente hacia la mujer, es por ello que la mayoría de trastornos de la alimentación se dan en este grupo de la población, aunque el número de varones afectados va en aumento.
Los trastornos de la alimentación son definidos por algunos autores como trastornos emocionales, vinculados fundamentalmente con la ansiedad y la depresión, aunque no sólo.
Anorexia nerviosa
El miedo a engordar puede llegar a alcanzar la forma de un fobia donde los estímulos temidos son las comidas (sobre todo las que más se asocian a una ganancia de peso), situaciones sociales en que hay que comer, personas determinadas relacionadas con la comida, la propia figura o mostrarla, y el propio peso. La ansiedad es continua, incluso cuando se esta por debajo del peso deseado por miedo a ganar algunos quilos. Consecuentemente, se produce la evitación fóbica de estos estímulos, provocando, por ejemplo, la restricción en la cantidad y calidad de los alimentos que, a medida que se mantiene, actúa como un refuerzo del propio dominio y autocontrol. Pero la evitación de alguno de estos estímulos es difícil cuando no imposible (p.e. evitar nuestra imagen o nuestro cuerpo).
La anorexia no es únicamente el miedo a engordar. Existe una sobrevaloración de la delgadez que puede llegar a la obsesión (siendo el único tema de preocupación) y verse acompañada de elaborados rituales relacionados con la comida y el ejercicio físico. Pese a estas semejanzas con el trastorno obsesivo compulsivo, la anorexia tiene una serie de rasgos distintivos como son la alteración en la percepción del propio cuerpo o la amenorrea (ausencia de menstruación).
La idea sobrevalorada de adelgazar y el perfeccionismo llevan a someterse a un férreo autocontrol caracterizado por estrictas dietas y por aumento de la actividad.
De esta manera hay un aumento de la tensión, de la ansiedad y de la irritabilidad, tanto cuando se están cumpliendo los planes, como cuando se quiebran. En este segundo caso, aumenta la probabilidad de que se realicen actividades compensatorias como el vómito, el uso de laxantes o el ejercicio físico desmesurado. Estas actividades sirven para reducir la culpa y la tensión, al menos momentáneamente. La misma situación de restricción dietética provoca déficits nutricionales que también afectan al estado de ánimo y a las emociones de manera negativa.
El estado de ánimo es predominantemente negativo, afectando por ello a la percepción y evaluación del cuerpo. Si anímicamente nos encontramos mal, tendemos a percibirnos negativamente (menos acorde con nuestro ideal), y si asociamos nuestro aspecto percibido en estas condiciones a una supuesta falta de valía es natural que nos sintamos aún peor. Sobretodo se resiente la autoestima y se acentúa la tristeza. Aunque la presencia de estas emociones es manifiesta, suele haber una tendencia en este trastorno a ignorarlas o negarlas, ya que se entienden como un signo de debilidad.
Además de la disforia -mezcla de ansiedad, irritabilidad y tristeza- y de los sentimientos depresivos hay una serie de distorsiones en el pensamiento que se vuelve inflexible, sobregeneralizador, irracional y dicotómico (tendencia a verlo todo como muy bueno o muy malo, sin categorías intermedias). La tenencia de este tipo de pensamiento lleva al rechazo de todo lo que no entra en su lógica, por ejemplo que la delgadez no es sinónimo de aceptación y éxito. Algunas características de este pensamiento se dan también en la depresión (pensamiento dicotómico y sobregeneralizador), trastorno obsesivo-compulsivo (rigidez) y otros trastornos de la ansiedad (irracionalidad).
Bulimia nerviosa
Este trastorno presenta un característico ciclo de control-descontrol-control. Hay también miedo a engordar y una sobrevaloración de la delgadez, con lo que se dan restricciones dietéticas, sin embargo, a diferencia de la anorexia se tiende, de tanto en tanto, a perder el control y a comer en exceso, por lo que, para paliar los sentimientos de culpa y evitar la gordura y el miedo que genera, se ponen en marcha conductas purgativas. La más corriente es la inducción el vómito, aunque también se pueden usar laxantes, enemas o realizar ejercicio físico excesivo.
Un rasgo característico de la bulimia es la impulsividad, que lleva a romper repetidamente las dietas en forma de atracones donde se comen sobretodo los alimentos prohibidos (normalmente los que tienen más calorías). Estos atracones se dan de manera puntual. Para explicarlos se recurre a dos hipótesis, la de la ingesta emocional y la de la externalidad. La primera postula que en la bulimia hay una intolerancia a la tensión y a las personas o situaciones que la provocan (p.e. relaciones sociales insatisfactorias, presión por seguir la dieta o por el deseo de delgadez). Esta tensión se tiende a combatir con diferentes conductas, sobretodo con el comer, aprovechando sus cualidades relajantes y, por tanto, reductoras de la tensión. También se pueden recurrir a otras conductas sustitutivas o compensadoras de esta tensión como las compras excesivas o el juego patológico.
La hipótesis de la externalidad viene a decir que se come por la visión de alimentos externos o cualidades de éstos, o en reacción a determinadas horas del día.
Frecuentemente, la bulimia lleva asociada depresión. Las personas que la padecen, sienten dificultad para controlar sus reacciones emocionales y una vez que se han desencadenado se sienten culpables e incapaces por no haber podido controlarlas. Esto les genera tristeza y reduce su autoestima. Este estado de ánimo repercute negativamente en la evaluación que hacen de su cuerpo, su personalidad y su valía, como ocurría en la anorexia.
Trastorno por sobreingesta compulsiva
En las clasificaciones internacionales no se incluye como tal sino como trastorno de la alimentación no especificado. No suele haber miedo a ganar peso, ni conductas purgativas. Hay sobrepeso pero no llega a los niveles de la obesidad. Si hay restricciones dietéticas son más de la calidad de alimentos que de la cantidad de tomas, y aparecen tras los atracones (a diferencia de lo que ocurre en la bulimia o en algunos casos de anorexia, donde a consecuencia de las restricciones dietéticas se dan episodios de ingesta voraz). Lo más característico de este trastorno, son episodios de ingesta excesiva de alimentos que se viven como descontrolados. Antes y después de estos atracones hay un estado afectivo negativo, donde predomina la ansiedad elevada o el estrés. Estos episodios de ingesta voraz y desmesurada se dan en situaciones limitadas, sobretodo en respuesta a estímulos externos o características de estos (hipótesis externalidad) o para paliar un estado afectivo displacentero, con predominio de la ansiedad (hipótesis ingesta emocional). Si hay restricciones dietéticas, son un estímulo más de tensión que puede llevar a que los atracones sean aún mayores.
En este trastorno, como ocurre con la obesidad, la ansiedad (su incremento), es un importante antecedente de los episodios de ingesta voraz. El atracón sirve para relajar este estado de tensión. Luego de éste, los sentimientos de culpa o disforia no son muy intensos, por lo que es menos probable que se den conductas compensatorias como el vómito o el consumo de laxantes. En la bulimia y en la anorexia, el antecedente del atracón –si es que se produce- es más bien un estado de afectividad negativo (aburrimiento, tensión, tristeza, frustación…).
Es frecuente encontrar en este trastorno un elevado estrés, problemas interpersonales y familiares, abuso de sustancias (drogas), hábitos obsesivos compulsivos, y sentimientos depresivos.
El comportamiento de sobreingesta no sólo está presente en este trastorno, también en la bulimia, en algunos casos de anorexia, y en poblaciones no clínicas. Se relaciona, fundamentalmente con la vivencia de eventos estresantes, un mayor impacto de éstos, y un estado emocional negativo (compuesto por aburrimiento, ansiedad, depresión, ira, y soledad). Este mismo estado afectivo negativo puede llevar a percibir el atracón como más descontrolado o con peores consecuencias (Wolff et al, 2000). Se recurre a la comida para paliar este estado desagradable. Pero si se usa habitualmente esta estrategia, la autoestima se ve afectada, aparecen hirientes sentimientos de culpa y el mismo estado que se quiere evitar tiende a empeorar.
Obesidad
No es un trastorno mental, ni suele llevar asociados trastornos mentales. Pero algunas de sus características pueden ayudar a comprender más y mejor los trastornos de la alimentación y, en nuestro caso, las relaciones de estos con ansiedad y depresión.
En nuestra sociedad hay un marcado rechazo a la gordura y una clara presión hacia la delgadez. Se asimila el prototipo de figura esbelta y delgada a triunfo y valía personal. Esto pone a las personas obesas en una posición difícil. Sobre todo a las mujeres que padecen obesidad, para quienes esta presión es más evidente. Esto, por supuesto, genera tensión, ansiedad y repercute negativamente en la valoración que se hace de uno mismo.
En la obesidad es posible encontrar una predisposición genética. De hecho la cantidad de tejido adiposo viene determinada ya en los genes. Pero en ella también tienen que ver, y mucho, el ingerir alimentos de alto contenido calórico y el sedentarismo. La obesidad o el conocimiento de ella es a veces la antesala para padecer un trastorno de la alimentación.
Como ocurre con el trastorno por sobreingesta compulsiva, puede haber descontrol en forma de atracones que también se explican por las hipótesis de la externalidad y de la ingesta emocional. Algunas personas parecen no saber que se oculta tras sus sentimientos displacenteros. No saben si es miedo, hambre, deseos sexuales, dolor… Pero tienden a interpretarlo como hambre y por tanto combatirlo comiendo (Edelstein, 1989).
No es extraño que se sometan a dietas. Sin embargo, no llegan a los extremos de las dietas en la anorexia, por ejemplo. Hacer dietas continuamente enlentece el metabolismo del cuerpo, provocando que cada vez sea más difícil adelgazar. En cambio el ejercicio físico acelera el metabolismo, disminuye el tejido adiposo (la grasa) y también reduce el apetito.
Tratamientos y consideraciones finales
En el tratamiento de los trastornos de la alimentación lo principal es reestablecer la salud física. Puesto que las dietas continuadas o la existencia de conductas purgativas reiteradas, suele afectar de manera importante al organismo (desequilibrio electrolítico, desgaste del esmalte dental, amenorrea…). Una vez logrado esto se pasa a instaurar unos hábitos alimentarios saludables. Aquí se empieza con el trabajo con ideas y creencias sobre nutrición, el cuerpo y la eficacia de dietas y conductas purgativas para conseguir los ideales de belleza. En el caso de bulimia y sobreingesta compulsiva se trabajan nuevas vías para controlar la impulsividad. Pasado este punto se interviene sobre las posibles patologías psicológicas asociadas. Entre estas patologías se halla, por supuesto, la ansiedad y la depresión, que afectan, y bastante, al curso de estos trastornos. Además de la mejora y el control emocional, son importantes también la optimización de la comunicación interpersonal y la conducta social, el desarrollo de habilidades de resolución de problemas y la mejora de las estrategias de afrontamiento de las situaciones estresantes.
Se ha comprobado que puede haber una relación entre la insatisfacción con la imagen corporal (a pesar de que objetivamente no haya ningún problema), la preocupación por el comer con el correspondiente seguimiento de dietas en chicas adolescentes y un mayor riesgo de padecer síntomas depresivos en la edad adulta. Debido sobre todo a que asocian su masa corporal al bienestar consigo mismas y a la estima que se tienen. Igual ocurriría con el hecho de padecer bulimia, predispone a la depresión (Stice et al., 2000).
Sin embargo, también es cierto que una afectividad negativa podría predisponer a padecer un trastorno de la alimentación. Algunos autores (Schawalberg et al., 1992) han comprobado que en la mayoría en la mayoría de personas con bulimia o con el trastorno de sobreingesta compulsiva la ansiedad aparece antes del trastorno. Por lo que postulan que podría ser un factor de inicio. Fundamentalmente hablan de dos trastornos de ansiedad, el trastorno de ansiedad generalizada y la fobia social.
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Fuente: Miguel Luna (2002). Dibujo: Raúl Ariño. Clínica de la Ansiedad. Barcelona y Madrid.
Para saber más
Edelstein, E.L. (1989). Anorexia nervosa and other Dyscontrol Syndromes. Berlin Heildelberg. Springer-Verlag
Greene, P.G.; Petrie, C.D.; Zeichner, A. (1990). Anxiety reduction in bulimia: single-case methodology to evaluate arousal and eating. Behavioral Assessment, vol.12 pp 295-304
Schwalberg, M.D.; Barlow D.H.; Alger, S.A.; Howard, L.J.(1992). Comparison of bulimics, obese binge eaters, social phobics and individuals with panic disorder on comorbidity across DSM-III-R anxiety disorders. Journal of Abnormal Psychology, vol.101, no.4, 675-681
Stice, E.; Hayward, C.; Cameron, R.P.; Killen, J.D.; Taylor, C.B. (2000). Body-image and eating disturbances predict onset of depression among female adolescents: a longitudinal study. Journal of Abnormal Psychology, vol.109, no.3, 438-444.
Video: Nutrición y salud y salud. (UNED-RTVE2)
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