Apuntes para el abordaje del afrontamiento contraproducente de la ansiedad

“¿Cómo se crean los problemas y cómo son mantenidos mediante tentativas erróneas por resolver una dificultad?. Una cuidadosa exploración de estas tentativas no solo muestra qué clase de cambio no ha de ser intentado sino que revela también qué es lo que mantiene la situación que ha de ser cambiada y dónde, por tanto, ha de ser aplicado el cambio”. Watzlawick en “Cambio”.

 

Entendemos por afrontamiento contraproducente aquel  que, dirigido a la búsqueda de unos determinados objetivos, con unos determinados medios y procedimiento, no sólo no los alcanza, sino que sus efectos son opuestos a la intención de quien los ejecuta. De esta manera, no contribuyen a la pretendida solución o mejora del problema sino que lo complican y sostienen.

Al hablar de afrontamiento contraproducente en trastornos por ansiedad nos referirnos a estrategias relativamente comunes realizadas repetidamente por el paciente para controlar las consecuencias indeseables del trastorno, pero que, sin embargo contribuyen a mantenerlo y perpetuarlo.

El afrontamiento  contraproducente  no viene básicamente definido por sus resultados (lo que podría llevarnos a una definición tautológica al tomar el resultado como elemento crítico definitorio de AC, es decir, a entender el afrontamiento en términos de resultado), viene también definido por los procesos que lo integran -llamados colaterales, aunque a veces son simplemente centrales- y por una perversión del modo de control al que responden las operaciones.

En consecuencia, como es lógico, la desarticulación o neutralización del aforntamiento contraproducente (AC) se centra sobre modos, operaciones, y procesos. No obstante, dado el componente sistémico del conjunto de relaciones y elementos a los que venimos refiriéndonos, también puede incidirse sobre los resultados, de manera que repercuta en una alteración de modos, operaciones y procesos -por ejemplo, el alivio sintomatológico, en tanto en cuanto disminuye la conciencia de enfermedad, favorece y posibilita la reducción de la prevención abusiva-.

A primera vista, desde una posición ingenua, podría parecer que una vez identificado el tipo de afrontamiento contraproducente, bastaría con desaconsejarlo para que dejasen de emitirse. Igual ingenuidad supone considerar que la prescripción de “lo que hay que hacer” -afrontamiento adecuado- substituye y desplaza automáticamente a “lo que no hay que hacer” -afrontamiento inadecuado-, y por tanto ni siquiera habría que ocuparse de si existe y en qué consiste, puesto que quedaría anulado en cualquier caso. No necesariamente es así, puede ser incluso a la inversa.

Los recursos terapéuticos para el abordaje del Afrontamiento Contraproducente no son especiales, ni técnica o teóricamente distintos de los utilizados para modificación de la acción -conducta, pensamiento, emoción- o su desarrollo, y la resolución de problemas. En cuanto a su diseño, no forman parte separada o previa del tratamiento, sino que son constitutivas del mismo dentro de la estrategia general previamente concebida y secuenciada.

No obstante,  queremos destacar algunos  procedimientos singularmente útiles en el abordaje del afrontamiento contraproducente.

 Psicoeducación

Básicamente consiste en la información   al   paciente,  detallada, rigurosa y didáctica del fenómeno de la ansiedad en general, y en particular sobre el alcance, naturaleza y sentido de los síntomas; normalidad, anormalidad.

Es común que los pacientes ansiosos hayan pasado antes por la consulta del médico de cabecera, u otros, que por la del psicólogo. A lo sumo, le han explicado lo que no tiene, pero no lo que tiene. El hecho de que en la visita de urgencias o en una regular le hayan descartado cualquier etiología orgánica, tranquiliza al enfermo dos o tres días, es decir, la autoridad del médico y el interés que haya puesto en estudiarle, permiten al paciente romper los procesos de sospecha y generación de indicios, y la interpretación catastrófica de los síntomas, durante tres o cuatro días, pero después la reaparición de las molestias pone de manifiesto una incongruencia entre “no tener nada” como dice el médico y sentirse mal, como nota el paciente. La disonancia cognoscitiva que se produce, reabre de nuevo el camino de la sospecha y el abuso de la prevención. mediante operaciones que llevan aparejadas.

Una información sencilla, comprensible y veraz, que permita entender “lo psicosomático“, es decir la relación entre la ansiedad como fenómeno psicológico y sus manifestaciones físicas, ayuda a resolver falsas incongruencias, contradicciones que tienden a resolverse por mal camino.

La mejor comprensión del problema, mediante análisis funcionales compartidos con el paciente, permite a éste cambiar las reglas de relación a través de las cuales entendía o actuaba sobre su problema,  propicia su modificación.

Por otro lado, la información acota y “desautoriza” el cálculo de riesgos basado sobre el desconocimiento de lo que se padece o sobre supuestos o prejuicios infundados. Restringe, además,  la posibilidad de generar duda e incertidumbre como mecanismos defensivos o inhibitorios.

Es evidente que, aunque no se den afrontamientos contraproducentes, el clínico tiene la obligación de informar y el paciente el derecho de ser informado, siendo además imprescindible para establecer adecuadamente el vínculo terapéutico.

Contención

Los   recursos   de   contención   se refieren a los personales, técnicos o situacionales, que el terapeuta puede disponer al hacerse “depositario“, copartícipe o corresponsable de lo que al paciente, desbordado o excedido -por eso consulta-, le pasa en relación con el objeto de consulta.

La contención puede componerse de muchos elementos, pero a los efectos de este trabajo, vamos a referirnos a:

  • El acogimiento -ser  entendido-.  Se refiere  al  modo  como  se  establece  la  relación  interpersonal  que  soporta  la  profesional:  respeto,  interés,  capacidad  de  escucha,  amabilidad,  implicación,  receptividad.
  • La co-responsabilización -ser atendido-.  Se refiere  a  los  aspectos  relacionados  con  “hacerse  cargo  del  caso”  por  parte  del  especialista,  lo  que  implica  un  modo  de  ser  partícipe  del   asunto  por  el  que  el  paciente  pide  asistencia y respecto del cual el especialista se ha convertido provisionaelmente en un recurso.

Estos dos aspectos,  producen una contención de la ansiedad del paciente sobre la base de tener no sólo un depositario competente, sino también un apoyo, un cooperante  en la resolución del problema.

La contención, tiene un valor estimable por lo que se refiere a la obtención de los primeros resultados terapéuticos, la creación del vínculo terapéutico, el seguimiento de prescripciones -corresponsabilidad por parte del paciente-, exigencia y asunción de mayores riesgos, y  mejor tolerancia del incremento de la ansiedad que inicialmente pueda suponer asumir dichos riesgos.

Evidenciar la relación entre el pensamiento y la activación psico-biológica     

La explicación   y   demostración   práctica    de  las   relaciones   entre pensamiento   y  activación   psico-biológica  es necesaria para la regulación de los efectos perversos de algunos usos de la anticipación. El paciente ha de recibir una explicación sencilla y clara, ilustrada con ejemplos corrientes, complementada con unos ejercicios prácticos. Conviene utilizar algunos aparatos -galvanómetro, electromiografo, taquistógrafo, etc.- que puedan objetivar la respuesta ansiosa frente a diversas situaciones planteadas por el especialista, o imaginadas por el paciente. Puede utilizarse la listas de pabaras, por ejemplo la de Clark (1988) para ver el efecto de los pensamientos o asociaciones catastróficos.

El paciente advierte cómo puede autogenerar ansiedad, y cómo puede, en parte, reducirla regulando la actividad imaginaria, sobre la base de “controlar al controlador“.

Estas prácticas pueden formar parte del reprtorio de “experimentos conductuales”  (Bennett-Levy, J.; Butler, G.; Fennell, M. Y otros,, 2005) que normalmente se utilizan en los programas de tratamiento para evidenciar o poner a prueba determinados supuestos, creencias o esquemas explicativos.

Reetructuración cognitiva

Se utilizaría fundamentalmente para combatir  supuestos   básicos   deformados   y   pensamientos automáticos   sobre los que a menudo descansan las inferencias preventivas, o la atribución de significación de los síntomas. Puede ser también, efetiva en elabordaje de los sesgos atencional, interpretativo, falsacional y finalístico. A. Beck (1979), J. Beck (2000), A. Ellis (1980) o M. McKay (1981) ofrecen, entre otros, algunas ideas sobre cómo hacerlo.

Técnicas   paradójicas

Entre las técnicas paradógicas se cuentan  la prescripción del síntoma -que se percibe como involuntario- o del comportamiento anómalo, el empeoramiento deliberado el problema, la intención padojica,  la pescripción de la tarea impidiendo su éxito, entre otras.

Son técnicas o plantamientos especialmente efectivos en la modificación de conductas que implican considerable ansiedad anticipatoria, y de los bucles paradójicos que comúnmente forman parte constitutiva de los trastornos de ansiedad, como pudo verse en el capítulo cuarto de este libro. Están especialmente indicadas en el abordaje del afrontamiento contarproducente, ya que se centran sobre las “soluciones” que son, o se convierten en, el “problema”. J. Haley (1973), V. Frank(1977), P. Watzlawick (1976,), Nardone (2002, 2004) se cuentan entre los autores más significados entre los  expertos e impulsores  del uso de estas técnicas.

Identificación y replanteamiento  de   factores   de   autopronóstico   que   se autocumplen

Este apartado podría considerarse una extensión del anterior, pero por su singularidad y especificidad, se ha destacado aparte.

Dice Watzlawick (1988) que:  “Una  profecia  que  se  autocumple es una suposición o predicción que, por la sola razón de haberse hecho, convierte en realidad el suceso supuesto, esperado o profetizado y de esta manera confirma su propia exactitud. Por ejemplo, si alguien por alguna razón supone que se le desprecia se comportará precisamente por eso de un modo desconfiado, insoportable,  hipersensible,  que suscitará en los demás el propio desdén del cual el sujeto  estaba convencido y que queda así “probado”. En otras palabras, un hecho todavía no producido (es decir, futuro) determina efectos en el presente, efectos  que a su vez hicieron que cobrara realidad el hecho pronosticado (pag. 82-83, en “La realidad Inventada”).

Fenómenos de esta naturaleza son muy frecuentes en los trastornos por ansiedad, no solo cuando, para prevenirnos, imaginamos una situación -por ejemplo, dar una conferencia pública donde quedamos “embarrancados” por la ansiedad, originando con ello una fuerte intensificación de la respuesta emocional, que, efectivamente, acaba por comprometer el discurso-, sino muy particularmente en todo lo relacionado con el capítulo de consecuencias de segundo orden y atribución social de significación del síntoma.

Puede consultarse a este respecto (Watzlawick (1976, 1986, 1988)

Aceptación y compromiso

La llamada terapia de Aceptación y Compromiso, no basa su intervención en la lucha contra los síntomas, fuente de muchas de las estrategias de afrontamiento contraproducente, sino en  aceptación de ciertas experiencias personales de malestar  y sufrimiento inherentes a la condición humana, y  en el desarrollo de acciones dirigidas a valores y metas significativos para la persona.

En palabras de Wilson y Juliano (2008) “son muchas las personas que emplean la evitación de lo que les produce malestar de una forma generalizad y cronificada y, consecuentemente, viven una vida muy limitada en tanto que este patrón haya terminado por extender el sufrimiento a muchas facetas de su vida, viven en él con un coste personal muy elevado en términos de lo que querrían para su vida” (pág. 73).

Los aspectos básicos de la intervención son la clarificación de valores –dar pasos en la dirección que se puede cambiar y se elige hacerlo-, la exposición- caminar en la dirección elegida implica pasar por barreras y experiencias personales temidas-, desactivación de funciones y distanciamiento-aprender a tratar los pensamientos como pensamientos, diferenciar el yo de la conducta -, y, finalmente fortalecimiento de la aceptación de cierto sufrimiento o dificultad y el compromiso con los propios valores o metas.

En el ya citado libro de Wilson y Juliano (2008) o en Hayes, Strosahl y Wilson (2003) pueden encontrarse un buen número de técnicas y metáforas de notable efectividad terapéutica para el cambio de conducta.  Mención especial merece el texto de Eifert y Forsyth (2005) que versa sobre la Terapia de Aceptación y Compromiso aplicada a los trastornos de ansiedad.

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Fuente: J. Carlos Baeza Villarroel (2011). Clínica de la Ansiedad. Psicólogos y psiquiatras. Madrid y Barcelona.

Referencias para saber más

-BECK, A. T., JOHN, A., SHAW, B. F. Y EMERY, G. (1979). Cognitive Therapy of Depression. New York, The Guilford Press. Ed. Española (1983): Terapia cognitiva de la depresión. Bilbao: Desclee de Brouwer, S. A.

-BENNETT-LEVY, J.; BUTLER, G.; FENNELL, M. ET AL. (2005). Oxford Guide to Behavioural Experiments in Cognitive Therapy. Oxford New York: Oxford University Press.

-CLARK, D. M. (1988). A cognitive model of panic attacks. En S. Rachman y J. D. Maser (Comps.) Panic: Psychological perspectives. Lawrence Erlbaum Associates.

-CLARK, D. M. (1988). A cognitive approach to panic. Behaviour Research and Psychological Review, 51, 92-303.

-ELLIS, A. (1980). Razón y emoción en psicoterapia. (Título original: Reason and emotion in psychotherapy) Bilbao: Desclee de Brouwer, S. A.

-FRANKL, V. E. (1977). Das Leiden am sinnlosen Leben. Friburgo de Brisgovia. Herder. Versión castellana (1980): Ante el vacío existencial. Barcelona: Herder

-HAYES, S. C.; STROSAHL, WILSON, K. G. (2003). Aceptance and commitment therapy. New York: The Guilford Press.

-McKAY, M., DAVIS, M. Y FANNING, P. (1981). Thoughts & Feelings, The Art of Cognitive Stress Intervention. New Harbinger Publications. Traducción al castellano (1985): Técnicas cognitivas para el tratamiento del estrés. Barcelona: Martínez Roca, S. A.

-NARDONE, G. (2002). Psicosoluciones. Barcelona. Herder.

-NARDONE, g. (2004). El arte de la estratagema. RBA libros. Barcelona.

-WATZLAWICK, P., WAKLAND, J. H. Y FISCH, R. (1974). Change, Principles of Problem Formation and Problem Resolution. Nueva York: W. W. Norton, Inc. Ed. Española (1976). Cambio. Formación y solución de los problemas humanos. Barcelona: Herder, S. A.

-WATZLAWICK, P. (1988). Componentes de “realidades” ideológicas en Watzlawick (comp.). La realidad inventada. Barcelona: Ed. Gedisa, S. A.

-WILSON, K. G.  y JULIANO, M. C. ((2008). Terapia de aceptación y compromiso (ACT).Madrid: Pirámide