La anticipación es un proceso de evaluación cognitiva que prevé las consecuencias que un acontecimiento dado provocará en el individuo, sobre la base de la experiencia y otras fuentes de conocimiento. Va desde un proceso rápido, intuitivo, automático, hasta un proceso de predicción elaborativo, deliberado, basado en inferencias inductivas o deductivas. Se refiere básicamente a:

• cómo, cuándo, de qué manera algo perjudica o beneficia (evaluación primaria, Lazarus y Folkman, 1984);
• qué puede hacerse al respecto ( evaluación secundaria, Lazarus y Folkman, 1984);
• qué capacidad se atribuye uno para hacerlo ( expectativa de eficacia , Bandura, 1986).
• qué resultados se calculan como probables (expectativas de resultados, Bandura, 1986 ).

En consonancia, se experimenta un estado emocional agradable o desagradable según el caso y cómo el individuo se vea afectado en sus planes y situaciones.

La anticipación prefigura aspectos básicos de la acción y del sujeto en acción (Catalán,1987) , calcula cómo puede ésta desarrollarse en un contexto y circunstancias determinadas y cómo se verían nuestros propósitos favorecidos u obstaculizados. Se trata pues de un mecanismo básico de adaptación e incluso de supervivencia, sin olvidar el valor motivacional que la anticipación, como expectativa, tiene. En palabras de Bandura (1986) «los pensamientos anticipatorios que no exceden los límites de la realidad tienen un valor funcional porque motivan el desarrollo de competencias y de planes de acción» (página 467). La anticipación forma parte de la propia acción como factor regulador e inductor conductual y emocional.

El pensamiento tiene gran capacidad de auto-activación fisiológica de la emoción. La experiencia común nos dice que la imaginación de escenas repugnantes o asquerosas produce nauseas, las eróticas excitación sexual, o la degustación imaginaria de un manjar salivación y secreción de jugos gástricos. En concreto, las anticipaciones referidas a la ocurrencia de amenazas, daño o perjuicio, generan ansiedad. Estos pensamientos pueden resultar, a veces, tan activadores como los propios acontecimientos reales (May, 1977).

El individuo presta especial atención a las señales del entorno o internas que tienen el valor de predecir el desarrollo de la acción y sus resultados. La previsión resultante de la consideración y análisis de dichas señales predeterminan a su vez el campo atencional sobre el que preferente se focalizará cuando la situación se presente. Otros aspectos de la situación quedarán «ensombrecidos».

Podemos decir que, dada una situación, el individuo tiene más probabilidades de ocuparse de aquello de lo que se ha preocupado. La previsión prepara pues al organismo para atender y responder a determinados aspectos de la realidad.

La anticipación previsora, mecanismo universal y básicamente adaptativo, puede, no ya errar el cálculo, hecho normal en una función que es básicamente probabilística, y que puede, además, estar basada sobre datos o creencias falsas, si no también ser disfuncional.

Para saber más

BANDURA, A. (1986). Social Foundations of Thought and Action. New Jersey: Prentice-Hall, Inc. Ed. Española (1987): Pensamiento y acción. Barcelona: Martínez Roca, S. A.

CATALAN,J.L. (1987). Principios de Psicoterapia Cognitiva. Edición del Autor. Depósito legal B-36894-1987

LAZARUS, R. S., y FOLKMAN, S. (1984). Stress, Appraisal and Coping. Nueva York: Springer Publishing Company, Inc. Ed. Española: (1986). Estrés y procesos cognitivos. Barcelona: Martínez Roca, S. A.

MAY, J. R. (1977). A psychophysiological study of self and externally regulated phobic thought. Behavior Therapy. 8, 849-861.

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Fuente: Baeza Villarroel, J.C. (1994) ISBN: 84-490-0131-5. Clínica de la Ansiedad.

Hay una diferencia entre la previsión y la prevención. Ambos son procesos evaluativos de tipo anticipatorio. Preveer se refiere a pronosticar o conjeturar un acontecimiento a partir de alguna señal o indicio con valor predictivo. Lo anticipado puede ser deseado o no deseado, positivo o negativo. Cabe cualquier tipo de expectativa. No nos prevenimos de que nos toque la lotería, nos aumenten el sueldo, o de que haga buen tiempo si vamos a la playa, aunque si podemos preveerlo como posible. Podemos incluso, si está en nuestra mano, procurarlo, posibilitarlo. Prevenir, precaver, implica estorbar, impedir un efecto, ya sea mediante la evitación, o, si no es posible, mediante la preparación de una estrategia defensiva. Si amenaza lluvia, evitamos salir o llevamos un paraguas, por si acaso.

La previsión de un riesgo conlleva una estrategia para superarlo, sin que se alteren substancialmente nuestros planes. La prevención de riesgo implica su evitación. Esto lo saben bien las compañías de seguros, también llamadas de previsión. Cubren un riesgo de forma que, dado, no altere básicamente la situación y circunstancias de quien lo sufre. Si una casa se quema se cuenta con dinero para hacer otra. La prevención se refiere a la evitación del riesgo. La prevención es un modo de previsión y por tanto no son excluyentes. La segunda no implica necesariamente una voluntad de acción u omisión determinada, frente a lo previsto, la primera si. No se trata tanto de afrontar una situación superando los riesgos o conviviendo con ellos, cuanto de impedir su ocurrencia.

La prevención extremada pone más el acento en lo que no se quiere que pase, que en la consecución de lo que se desea que ocurra. O dicho de otra manera, si hay conflictos entre una cosa y otra se elige la primera. La prevención abusiva trataría de reducir la probabilidad de ocurrencia de un riesgo a cero, como requisito previo para comprometerse con una acción.

En cierto modo denota una intolerancia o hipersensibilidad hacia determinados riesgos, objeto de la prevención, y un sentimiento de indefensión, recelo, sospecha, aprensión frente a las situaciones donde pudiera surgir. Poco peligro elimina conductas con posible éxito.

Hay una prevención pertinente, o conveniente, que consiste en disponer unas medidas simples capaces de reducir significativamente la probabilidad del riesgo y, una vez tomadas, olvidarse de él mientras no se manifieste. Con el riesgo restante se convive. La prevención no debe ser más costosa, en ningún sentido, que el daño que se quiere evitar. La prevención pertinente tranquiliza y genera autoconfianza.

Pongamos un ejemplo: Si hemos de salir de viaje, tomamos alguna precaución básica: comprobar el buen estado del coche, procurar un buen estado del conductor (descanso, no drogas) y respetar las normas de tráfico. Estas medidas nos dan una seguridad y confianza, que nos permite relajarnos y centrarnos en otra cosa: el paisaje, la música del casset, la conversación con el compañero de viaje, etc., y mantener una atención flotante sobre la conducción que permite detectar y responder a cualquier eventualidad. Sin las medidas citadas la conciencia de riesgo de accidente automovilístico nos haría estar más tensos, inseguros.

Hay una prevención improcedente, o inconveniente, caracterizada por la pretensión de agotar anticipatoriamente todas y cada una de las posibilidades de materialización del riesgo, con su circunstancia concreta y sus consecuencias en cada momento del desarrollo de la acción. Se trata de evitar ser sorprendido, de estar sobre aviso, ante cualquier posibilidad degradatoria, lo que implica imaginar con la mayor definición todo lo que no caiga dentro de lo imposible.

Esto nos lleva a estar constantemente en actitud de «prevengan», expresión utilizada militarmente para indicar una situación de máxima alerta y tensión para entrar en acción porque algo incierto y amenazante puede acontecer de un momento a otro. Nada, por natural que parezca, es irrelevante, puede esconder una trampa a la que, a ser posible, hay que anticiparse. Por lo tanto, estímulos neutros e irrelevantes, bajo la actitud suspicaz y de sospecha se convierten en predictores de una situación amenazante (generación de indicios), creando alarma. A diferencia de la prevención pertinente, la improcedente una vez establecida, no genera seguridad, relajación y confianza, ni permite centrarnos en otra cosa.

Volvamos al ejemplo: Si hemos de salir de viaje nos aseguramos del buen estado del coche, procuramos estar en buenas condiciones físicas y mentales, (aunque la preocupación a lo peor no nos ha permitido descansar bien), respetamos las reglas de tráfico, pero además, calculamos ya en carretera, o antes, las mil y una posibilidades de que pase algo:

–¿Y si revienta una rueda?

–Iré a 90 Km por hora.

–¿Y si en la curva aquel camión se me echa encima?

–Reduzco y espero que salga de ella.

–¿Y si me mareo o me falta el aire? ¿Quién me asegura que no puede pasar algo de esto?

… Y así en cada momento.

La lista es tan larga que sentimos que una u otra cosa pasará si un milagro no lo remedia, no lo que nosotros, que nos vemos desbordados, podamos hacer.

Evidentemente no hemos disfrutado de la conducción, ni del paisaje, ni de la música, ni hemos hablado con el compañero. Quizá estemos doloridos, algo mareados, blancos, y con el susto en el cuerpo. A lo peor en una curva pendientes de si, como habíamos conjeturado de antemano, el camión se acercaba a la raya divisoria, nos hemos acercado demasiado a la derecha sin ver la gravilla y hemos derrapado, a pesar de que el camión iba perfectamente por su lado. ¡Otra eventualidad que tenemos que tener en cuenta de antemano para el próximo viaje no vaya a ser que si no lo tenemos presente se nos olvide, no lo veamos y nos llevemos la sorpresa!

La experiencia de que la prevención, cuando es pertinente, genera tranquilidad, seguridad y distensión, puede llevar a abusar de ella como mecanismo de autorregulación cuando se quieren conseguir esos mismos objetivos.

El abuso de la prevención implica una extralimitación en el cálculo de riesgos, un proceso de generación de indicios, o conversión de señales neutras en señales de alerta mediante la alteración de su significación, y un proceso de auto-observación o atención autoenfocada; factores que comúnmente están inter-relacionados entre sí.

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Fuente: Baeza Villarroel, J.C. (1994) ISBN: 84-490-0131-5. Clínica de l’Ansietat.

Video: Administración de preocupaciones

Tres cosas temo: La noche, el sufrimiento y la memoria».
Felipe Benítez Reyes, en El Equipaje Abierto

El mecanismo de la prevención consiste en el cálculo previo de riesgos con la finalidad de adelantarse a su ocurrencia, evitándolos, impidiendo el efecto sorpresa y la consiguiente falta de reacción, sorteándolos de algún modo o disponiendo de antemano de algún dispositivo defensivo. Todo ello en función del valor de los planes o estado que queremos preservar, de cómo pudieran verse afectados y afectarnos, de las expectativas de resultados y de las expectativas de auto-eficacia, en una situación y momento dados.

Sule entenderse que la máxima prevención consiste en ponerse en el peor de los casos y esta formulación es en cierto modo una máxima para el ejercicio de la prevención, en particular de la abusiva. Implica la contemplación de las últimas y más graves consecuencias. No tiene otro límite que la verosimilitud del supuesto imaginado, y ésta viene conferida por el hecho de que la ocurrencia del supuesto sea hipotéticamente probable, aunque sea en una proporción de uno sobre un millón:

–«¿Quién me garantiza que no tendré un infarto aunque me
haya salido bien el electrocardiograma?»

-«¿Quién me asegura que el avión no pueda venirse abajo?»

Seguramente la casuística ofrece algún ejemplo sobre el que el paciente basa su razón inapelable, y justifica su actitud aprensiva.

Existe la creencia social y generalizada de que la falta de prevención es peligrosa y conlleva graves problemas. Se considera que toda prevención es poca y que si su defecto es nocivo, su exceso, si se diera, es inocuo. Se entiende que es preferible, ante algún indicio, ponerse en el peor de los casos, aunque después no acontezca, a no darle importancia y que después resulte algo grave e irreparable.

La popularización en nuestro entorno cultural de la filosofía aristotélica basada en la independencia e incluso contraposición entre lo racional, y lo emocional, reiterada después por Descartes (res cogitans versus res extensa) y los postulados sobre la división mente-cuerpo, han contribuido a que vulgarmente se ignore la estrecha relación entre lo que pasa por la cabeza y lo que pasa por el cuerpo, como si la evanescencia de las ideas no tuviera nada que ver con la materialidad del organismo, y como si aquellas pudieran usarse incontingentemente por lo que a consecuencias físicas se refiere.

No vamos a abundar aquí en el uso, funciones y límites de la prevención que el entorno cultural más próximo aporta al desarrollo cognitivo y representacional del individuo, ni en la importancia que las actitudes, comentarios de padres temerosos y sobre-protectores tiene sobre el aprendizaje de los estilos de pensamiento y anticipación del niño, y qué función juega todo ello en la configuración de la emotividad, la personalidad, la ideación o la acción.

El papel de dichos factores en la extralimitación en el cálculo de riesgos como modo de afrontamiento cognitivo de la ansiedad no parece determinante. Sí, en cambio, la auto-eficacia y la intensidad de los síntomas.

Desde la perspectiva cognitivo-social (Bandura 1986), lo que hace que los acontecimientos potencialmente aversivos resulten temibles es, sobre todo, la ineficacia percibida para afrontarlos. En la medida que el individuo piense que pude prevenir, terminar o disminuir la gravedad de los acontecimientos aversivos, dejará de tener razones para temerlos. Para aquellas personas que tienen dudas sobre su autoeficacia de afrontamiento, la preocupación por la ansiedad y su anticipación excede las dificultades objetivas, causa gran malestar y dedican mucho tiempo a acciones de tipo defensivo (básicamente la evitación) lo que implica estar mentalmente advertido de antemano (Bandura 1978 b). Exageran la magnitud de sus deficiencias y las dificultades potenciales del medio (Beck 1976, Meichenbau 1977, Sarason 1975 a). Tales dudas autorreferidas crean estrés y al distraer la atención de lo que debería ser el comportamiento adecuado dificulta la utilización adecuada de los recursos.

El hombre no es simple predictor de su conducta, es también su productor. El paciente no es solo tal, respecto de su enfermedad, es también agente.

Si se considera que las situaciones amenazantes no pueden afrontarse eficazmente, y tampoco pueden o deben evitarse, es probable que la persona opte por el control interno ante la aparición de síntomas de ansiedad.

Shelton y Mallinckrodt (1991) en un trabajo donde se relacionaban las variables nivel de ansiedad, lugar de control interno o externo y la autoeficacia como predictores del tipo de tratamiento preferido por parte de los sujetos objeto de estudio, encontraron que los sujetos que eligieron tratamientos focalizados sobre la tarea puntuaron significativamente más bajo en el test de ansiedad y más alto en el de autoeficacia, en comparación con los que eligieron un tratamiento basado sobre el control interno de la ansiedad, que puntuaban alto en ansiedad y bajo en autoeficacia.

Si la intensidad de los síntomas de ansiedad es muy alta, son tomados como indicador de riesgo grave para la salud física o mental. Es natural que los sujetos dirijan su estrategia hacia su control interno dado que el valor salud es para la mayoría de personas jerárquicamente superior a otros. En estos casos es probable que el paciente no se conforme con evitar las situaciones donde la ansiedad se manifiesta más crudamente, sino que considerando que algo interno falla se ocupe de estudiarse, conjeturar, auto-escucharse, plantearse supuestos para reducir la incertidumbre o, en cierto modo, crearla como mecanismo defensivo.

Existe la idea de que la incertidumbre, la duda, tiende a ser evitada y reducida, y es cierto en muchos casos, pero en otros, en tanto que estrategia defensiva, se propicia, (en el sentido de no fiarse, recelar) como modo de prevención.

Basta, por ejemplo, pensar en la tendencia, reiteradamente observada en la práctica clínica, que tienen los hipocondriacos a consultar lecturas para saciar sus dudas y tranquilizarse, y cómo, sistemáticamente, terminan más inciertos e inseguros. En este caso, que se reduzca la probabilidad objetiva de daño no redunda en que disminuya la subjetiva, que normalmente se incrementa, entre otros factores porque desde una actitud de sospecha y en la línea de ponerse en lo peor, se generan nuevos indicios que adquieren valor inquietante, generándose una actitud aprensiva no como simple efecto colateral, sino precisamente como base de la acción preventiva. La incertidumbre guarda relación con cómo la probabilidad de que ocurra un acontecimiento influye en su evaluación. Epstein y Roupenion (1970) muestran experimentalmente las diferencias entre la probabilidad objetiva y la subjetiva; por ejemplo, en uno de sus experimentos, una probabilidad del 5% se transforma subjetivamente en una de 50% y una de 50% se transforma en una subjetiva de 95%. Hay discusión entre diferentes autores (Gaines, Smith, Skodmik 1977, Monat, Averil y Lazarus -1972-, Epstein y Roupenian -1970- ) y contradicciones experimentales sobre si la activación (arousal) es igual, mayor o menor frente a diferentes probabilidades de ocurrencia.

La ansiedad intensa es capaz de interferir, por si misma, con el funcionamiento cognitivo dificultando aún más el afrontamiento. Cuando no se puede decidir sobre una pauta de acción, puede producirse miedo, preocupación excesiva, pensamiento obsesivo y más ansiedad. Generar incertidumbre, inhibe y paraliza (Breznitz, 1971).

La sensibilidad hacia la ansiedad parece guardar más relación con experiencias previas de ansiedad y estrés que con la ansiedad como rasgo de personalidad. (Shostar y Peterson, 1990).

Lazarus-Mainca, Friebel y Unshelm (1982) examinaron varias formas de afrontamiento, dependiendo de la ansiedad individual. En un experimento se pidió a los sujetos que imaginaran historias específicas que defirieran en la cantidad de contenido amenazante. En otro experimento, los sujetos hicieron pantomima en dirección a generar o reducir ansiedad, dependiendo de las instrucciones. Los sujetos con más ansiedad tendieron a asociar más sentimientos negativos con situaciones amenazantes que recordaban. Cuando imaginaban situaciones amenazantes, activaban menos concepciones reductoras de la ansiedad y eran menos capaces de controlar las concepciones generadoras de ansiedad que los sujetos con una tasa más baja de ansiedad.

La tolerancia ante estímulos nocivos o aversivos parece depender también de la atribución de eficacia personal frente a la situación (Simon, 1988; Vallis y Bueher, 1986; Ruiz y Avia, 1987), siendo mayor -sintiendo menor dolor- cuando la habilidad percibida es mayor.

Villamarin (1990) en una revisión de la mayoría de investigaciones generadas por la Teoría de la Auto-eficacia, de Bandura, en relación con los trastornos de ansiedad y depresión, pone de manifiesto que, efectivamente, a mayor auto-eficacia mayor conducta de afrontamiento y menor sensación subjetiva de miedo. La relación entre auto-eficacia y activación autonómica aparece poco clara: en algunos estudios se ha encontrado una relación directa (a mayor auto-eficacia, menor reactividad fisiológica), mientras que en otros no se ha encontrado ningún tipo de relación.

Feltz (1982) había encontrado que la respuesta fisiológica de ansiedad no era una fuente significativa de información de auto-eficacia. Sugiere que una posible explicación de este hallazgo, contrario a lo previsto por la teoría de la auto-eficacia, sería que algunas personas no perciben con precisión su activación fisiológica, y considera que la percepción subjetiva que los individuos tienen de su activación fisiológica influya más en la auto-eficacia que el grado de activación real. Este supuesto se puso a prueba (Feltz y Mugno, 1983) y se encontró que la «activación fisiológica percibida» frente a la tarea (saltos de espalda en piscina desde trampolín) fue un predictor significativo de la auto-eficacia: A mayor «activación fisiológica percibida menor auto-eficacia. Dicho de otro modo, a menor auto-eficacia, mayor activación psicológica percibida». Si la falta de auto-eficacia ante una situación favorece que el individuo dirija el afrontamiento al control emocional, es probable que perciba esta como más alta al centrar su atención sobre ella, que la percibida por quien, con mejor auto-eficacia, centra su afrontamiento sobre el problema, fija en él su atención.

Referencias bibliográficas

BANDURA, A. (1978). Reflections on self-efficacy. En S. Rachman (ed.), Advances in behaviour research and therapy. (Vol. 1, pp. 237-269). Oxford: Pergamon.

BANDURA, A. (1986). Social Foundations of Thought and Action. New Jersey: Prentice-Hall, Inc. Ed. Española (1987): Pensamiento y acción. Barcelona: Martínez Roca, S. A.

BECK, A. T. (1976). Cognitive therapy and the emotional disorders. Nueva York: International Universities Press.

BREZNITZ, S. (1971). A study of worrying. British Journal of Social and Clinical Psychology. 10, 271-279.

EPSTEIN, S., y ROUPENIAN, A. (1970). Heart rate and skin conductance during experimentally induced anxiety: The effect of uncertainty about receiving a noxious stimulus. Journal of Personality and Social Psychology, 16, 20-28.

FELTZ, D. L. (1982). Path analysis of the causal elements in Bandura’s theory of self-efficacy and anxiety based model of avoidance behavior. Journal of Personality and Social Psychology, 4, 764-781

FELTZ, D. L., y MUGNO, D. A. (1983). A replication of the path analysis of the causal elements in Bandura’s theory of self-efficacy and the influence of autonomic perception. Journal of Sport Psychology, 5, 263-277.

GAINES, L. L., SMITH, B. D., y SKOLNICK, B. E. (1977). Psychological differentiation, event uncertainty, and heart rate. Journal of Human Stress, 34, 11-25.

LAZARUS MAINKA, G., FRIEBEL, U., UNSHELM, S. (1982). Anxiety and the image of threatening situations. Psychologische Beitrage. Vol. 24 (3) 356-369.

MEICHENBAUM, D. H. (1977). Cognitive-behavior modification: An integrative approach. Nueva York: Plenum.

MONAT, A., AVERILL, J. R., y LAZARUS, R. S. (1972). Anticipatory stress and coping reactions under various conditions of uncertainty. Journal of Personality and Social Psychology. 24, 237-253.

RUIZ, M. A., y AVIA, M. D. (1987). Diferencias individuales en autocontrol dentro del paradigma de tolerancia a la estimulación aversiva. Estudios de psicología, 27/28, 75-85.

SARASON, I. G. (1975 a). Anxiety and self-preoccupation. En I. G. Sarason y D. C. Spielberger (Eds.), Stress and anxiety (Vol. 2, pp. 27-44). Washington, DC: Hemisphere.

SHELTON, Diane M., MALLINCKRODT, B. (1991). Test anxiety, locus of control, and self-efficacy as predictors of treatment preference. College-Student-Journal. Vol. 25 (1) 544-551.

SHOSTAK, Barbara A., PETERSON, Rolf A. (1990). Effects of anty sensitivity on emotional response to a stress task. Behaviour Research and Therapy. Vol. 28 (6) 513-521.

SIMON, M. A. (1988). Autoeficacia y tolerancia a la estimulación aversiva: Efectos diferenciales del Feedback atribucional. Análisis de Conducta. Vol. 14, Nº 41, 401-416.

VALLIS, T. M., y BUCHER, B. (1986). Self-efficacy as a predictor of behavior change: Interaction with type of training for pain tolerance. Cognitive Therapy and Research, 10, 79-94.

VILLAMARIN, F. (1990). Papel de la auto-eficacia en los trastornos de ansiedad y depresión. Análisis y Modificación de Conducta, Vol. 16, Nº 47, 55-77.

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Fuente: Baeza Villarroel, J.C.(1994). ISBN: 84-490-0131-5. Ilustración: Francisco García. Clínica de la Ansiedad.

El hipocondriaco siente angustias mortales por cualquier pequeñez, pero cuando llega lo importante respira, ¿y por qué? Porque la realidad importante no es tan terrible como la posibilidad que él mismo crea y en cuya producción consume precisamente sus fuerzas, mientras que puede concentrarlas todas contra la realidad.
(S. Kierkegaard, en El Concepto de la Angustia)

Sospechar es un acto humano, de tipo cognitivo, que consiste en imaginar una cosa por conjeturas basadas en apariencias o visos de verdad. Desconfiar, dudar, recelar, son otras acepciones del término.

La sospecha no siempre tiene un carácter anticipatorio: Podemos sospechar de la veracidad de hechos pasados tal y como se nos han contado, siempre y cuando no estén probados fehacientemente. Como acto anticipatorio, no necesariamente es defensivo, puede ser, simplemente, previsor. Por ejemplo, los dirigentes políticos de un partido pueden sospechar que los dirigentes de otro estarían dispuestos a coaligarse aunque aparentemente manifiesten lo contrario.

Como acto preventivo-defensivo consiste en identificar indicios que puedan advertirnos con tiempo del inicio del desarrollo de hechos o situaciones calculadas previamente como indeseables y por tanto temidos (objeto de prevención). Tenemos como ejemplo para ilustrar esta definición la conducta preventiva de la persona celosa, por lo que al ejercicio de la sospecha se refiere. Parte del temor de que su pareja pueda entrar en complicidades amorosas y/o eróticas con otras personas, lo que podría significar un menosprecio personal, una vulneración de las reglas de la pareja, la eventualidad de perderla, el deterioro de la propia autoestima o autoimagen, etc.

La actitud de sospecha permite prestar una atención selectiva preferente a cualquier hecho que presuntamente pudiera estar encardinado en una cadena de acción relacionada con lo temido. Tales hechos tienen el carácter de indicios, es decir, indicadores. Así la persona celosa presta especial atención y atribuye significación en orden a lo temido, a hechos tales como que su pareja muestra simpatía por mengano o fulana, hable o le hablen, mire o le miren. La alerta será máxima si él o la «rival» es guapo y atractivo. Aquí podríamos hablar de maximización de indicios racionales. Yendo más allá y aunque no se sospeche de ninguna persona en concreto, salvo de la propia pareja, claro está, que un día se ponga un vestido más elegante, o tarde un poco más en lavarse los dientes (lo haga más a fondo), o llegue diez minutos tarde, ha de poner sobre-aviso, sobre la pista del presunto engaño, para tomar las consecuentes medidas disuasorias, preventivas o represoras.

En este último caso se está produciendo un proceso de generación de indicios: es decir, hechos en principio neutros o carentes de significación respecto de un fenómeno (la fidelidad en este caso), adquieren un valor discriminativo, se convierten en señal de alerta, predeterminan el campo atencional y asociativo, y prefiguran las anticipaciones, que a su vez pueden hacerse sobre la base del abuso en el cálculo de riesgos.

Llevada la situación al extremo se trata de considerar cualquier suceso relacionable con lo temido como sospechoso (y al actor culpable) mientras no se demuestre lo contrario, en el consiguiente interrogatorio y aportación de pruebas.

Idéntico mecanismo al descrito podemos encontrar en el hipocondriaco. No se trata aquí de que ciertos daños o molestias, advertidos sin una actitud previa de sospecha o recelo, lleven a conjeturar que quizá estamos enfermando y en consecuencia, bajo esa presunción, acudimos al médico. En lo que venimos definiendo como abuso de la sospecha se parte de una actitud de desconfianza y recelo, a la «caza y sorpresa» del síntoma que evidencie una posible enfermedad grave en curso.

Se presta atención preferente al organismo y sus cambios, se sobrevaloran algunas alteraciones, y otras manifestaciones, insignificantes, adquieren valor de indicios, sobre los que se establece un diagnóstico y un pronóstico, que, dado el uso de la sospecha en el contexto de un abuso de la prevención, serán probablemente catastróficos.

El sujeto se enfrenta entonces a una serie de interrogantes que suelen resultar insaciables porque no encuentra en las respuestas que se da absoluta garantía de normalidad como para dejar de preocuparse. Se someterá a autochequeos y pruebas sin que pueda dejar de considerarse reo de la enfermedad. El resultado es que no puede quitarse el tema de la cabeza (aunque por otro lado quiera), primero porque la ansiedad adquiere cada vez más intensidad y es difícil ignorarla o convivir con ella, segundo porque la actitud de recelo y sospecha requiere atención preferente al campo referencial de la enfermedad, y la sobre-generación de indicios mina otros campos atencionales y constantemente hace saltar al primero, copando el campo asociativo (Así pasa por ejemplo si en una conversación se cruza una palabra asociable con enfermedades, o si las tripas nos hacen ruido, o pasamos por delante de un hospital, o tenemos que decidir qué comer. Cualquiera de estas cosas puede evocar la presunta enfermedad).

Hemos puesto, quizás, dos ejemplos prototípicos para ilustrar el mecanismo cognitivo de abuso de la sospecha, pero es muy fácil de identificar en el conjunto de los trastornos por ansiedad frente a temores de muy diversa índole.

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Fuente: Baeza Villarroel, J.C (1994). ISBN: 84-490-0131-5. Clínica de la Ansiedad.

«El ruiseñor que desde lo alto de una rama se mira allí adentro, cree haberse caído en el río. Está en la copa de un roble y, sin embargo, teme ahogarse». Cyrano de Bergerac.

El afrontamiento integra procesos atencionales, (análisis de la información entrante) que como señalaran Morton (1969) y Neisser (1967) son facilitados por un análisis previo del contexto, y las expectaciones que intervienen en la situación.

Las señales sensoriales, dice Norman (1969) al hilo de los dos autores citados, toman parte en la activación de las representaciones almacenadas en la memoria. La selección de material importante se deriva del impacto total de la señal física que se produce en ese momento y las expectaciones y pertinencia de las señales posibles.

Por tanto la atención es un proceso general y un proceso selectivo específico, aunque parezca un planteamiento contradictorio. De hecho no puede darse un proceso selectivo, que implica elección, si previamente toda señal entrante no recibe un análisis de significado (proceso general). A continuación el mecanismo de la atención selectiva asume sus funciones, siempre sin «desconectar» del proceso evaluativo general.

Así lo pusieron ya de manifiesto experimentalmente Treisman (1961) y Cherry (1954), citados por Norman (1969), siguiendo una técnica de investigación que consiste en mantener al sujeto ocupado en una tarea de seguimiento mientras se le presentan varios tipos de mensajes y señales que compiten entre sí. Estos mismos experimentos prueban que si el sujeto logra ejecutar el seguimiento, los grandes cambios físicos del mensaje no seguido son notados, los pequeños no y las palabras «importantes» del mensaje no seguido con frecuencia son notadas.

A los efectos del presente trabajo nos interesa retener tres cuestiones muy generales:

• La atención guarda relación con significación y evaluación de la acción y la expectación.
• La atención activa representaciones almacenadas en la memoria
• La función selectiva de la atención plantea algunas incompatibilidades.

Para el caso de la ansiedad, la atención auto-enfocada es condición necesaria para la hipervigilancia de las sensaciones corporales relacionadas con la activación psico-biológica.

Wells (1991) en un estudio sobre la relación entre atención-autoenfocada, evaluación y ansiedad, tomando como sujetos a estudiantes o graduados, encontró que la auto-observación venía aparejada con el incremento de la ansiedad, niveles altos de preocupación y síntomas somáticos. Este tipo de experiencias son las que establecen el auto-enfoque. Por otro lado, en un segundo estudio usó instrucciones cognitivas y somáticas de auto-atención e instrucciones de focos externos para verificar la hipótesis de que la atención sobre la propia activación somática estaba asociada con el incremento de la ansiedad. Los resultados sugieren que las tendencias específicas de auto-enfoque están asociadas con la elicitación y exacerbación de la ansiedad. En resumen: por un lado, es más probable que se recurra a la atención auto-enfocada cuando se experimentan niveles altos de ansiedad y preocupación acompañados de intensas síntomas físicos; por otro lado, la atención auto-enfocada incrementa la ansiedad.

En un estudio comparativo sobre la base de las historias clínicas de pacientes con alteraciones compatibles con trastornos por ansiedad, en nuestro centro de trabajo, hemos encontrado que la atención auto-enfocada es significativamente más frecuente en pacientes que habían experimentado crisis de angustia y en los que, en el contexto de la ansiedad generalizada, no relacionaron las molestias físicas con problema personal racional alguno. Por contra algunas personas que relacionaron originariamente su intensa respuesta emocional con circunstancias personales o conflictos psicológicos identificables considerados racionalmente importantes, no mostraron tan clara tendencia a auto-observarse. Es como si éstas últimas al encontrar una cierta explicación al estado emocional pudieran tolerarlo mejor y asustarse menos, mientras que los primeros sorprendidos por una severa reacción orgánica quizá durmiendo o en un momento de distensión, o bien en un contexto generalizado de tensión inespecífica, entienden que algo nuevo y/o grave orgánicamente hablando ha empezado a ocurrir en su organismo.

De hecho, algunos autores, Clark (1988) entre ellos, han postulado y tratado de demostrar experimentalmente que las crisis de angustia dependen de que el sujeto interprete sus propias sensaciones corporales de una manera particular, de modo catastrofista. Esta es la tesis central del modelo cognitivista del pánico (Beck y Emery, 1985; Barlow, 1988).

Según Clark, el mantenimiento del trastorno, cuando el individuo ya ha desarrollado una tendencia a interpretar catastróficamente las sensaciones corporales, viene dado por dos procesos adicionales: la atención-autoenfocada que lleva al individuo a ser más consciente de sus sensaciones y la evitación de situaciones o actividades que conllevan intensificación de las sensaciones permite que el paciente mantenga un estilo interpretativo negativo, al no permitirse a sí mismo verificar la racionalidad de sus miedos (Ballester, Botella, Gil y Ferrer, 1991).

Añadiríamos en este sentido que la disminución de la ansiedad cuando la persona, acompañada, se expone a la situación temida, tiene que ver, en algunos casos, con que reduce su actitud hipervigilante y preventiva al considerar que el acompañante bien le ayudará a afrontar lo que solo se ve incapaz de hacer, bien le atenderá, llegado el caso, lo que reduce la necesidad de prevención, mientras que en la exposición en solitario se teme la eventualidad de experimentar angustia y perder la capacidad de reacción, lo que lleva a ejercer una mayor prevención, auto-observación y auto-pronóstico. En ocasiones lo que preocupa más al paciente, en principio, no son las manifestaciones de la ansiedad sino el lugar donde pudieran desencadenarse y qué posibilidades de escape tendría. La agorafobia  (miedo al metro, autobús, retenciones, a las muchedumbres, al ascensor, etc.) deben parte de su intensidad y capacidad angustiante, no sólo a posibles procesos de condicionamiento clásico, sino también a los procesos preventivos del paciente ansioso que va pensando qué pasaría «si le diese el ataque» en todas y cada una de las situaciones y circunstancias posibles o necesarias. En aquellas donde pudiera verse sin salida la ansiedad que se provoca es considerablemente mayor, lo que a su vez consolida el establecimiento de la fobia.

En otro orden de cosas hay que señalar que la atención sobre los síntomas físicos de la ansiedad, normalmente dolorosos, incrementa el impacto del dolor y dificulta la habituación subjetiva (Arntz, Dreessen y Merekelbach, 1991).

Cabe plantearse la pregunta de hasta qué punto la atención auto-enfocada interfiere sobre la ejecución de tareas. Rich y Woolever (1988), examinaron los efectos de la expectativa de resultados, atención auto-enfocada y ansiedad con relación a la actividad, en estudiantes universitarios. 40 sujetos que obtuvieron puntuación alta en un test de ansiedad y 40 que obtuvieron baja puntuación, recibieron un feedback anterior de éxito (expectativa positiva) o fracaso (expectativa negativa) en una tarea de asociación de palabras que se presentó como predictiva de actividad en tareas de adquisición verbal. La mitad de los sujetos completaron las tareas de adquisición subsiguiente en presencia de un espejo para inducir a la atención auto-enfocada. Entre los sujetos con ansiedad (resultados de ansiedad alta en los test) con atención auto-enfocada, se dio una facilitación de la actividad significativa, bajo condiciones de expectativa positiva, y se produjo un decremento significativo, bajo condiciones de expectativa negativa. Es arriesgado extrapolar análisis para la clínica procedentes de estudios con sujetos no clínicos, pero pueden tener un valor indicativo.

Referencias bibliográficas

ARNTZ, A., DREESSEN, L., MERCKELBACH, H. (1991). Attention, not anxiety, influences pain. Behaviour Research and Therapy. Vol. 29 (1) 41-50.

BALLESTER, R., BOTELLA, C., GIL, M. D., y FERRER, R. (1991b). Exactitud en la predicción del pánico. Congreso Internacional Stress, Ansiedade e Desordens Emocionais. Universidad do Minho, Braga, Portugal. 1 al 3 de julio de 1991.

BARLOW, D. H. (1988 a). Anxiety and its disorders. The nature and treatment of anxiety and panic. The Gildford Press.

BARLOW, D. H. (1988 b). Future directions. En C. G. Last y M. Hersen (eds.). Handbook of anxiety disorders. New York: Pergamon.

BECK, A.T., y EMERY, G. (1985). Anxiety disorders and phobias. A cognitive perspective. New York: Basic Books.

CLARK, D. M. (1988). A cognitive model of panic attacks. En S. Rachman y J. D. Maser (Comps.). Panic: Psychological perspectives. Lawrence Erlbaum Associates.

CLARK, D. M. (1988). A cognitive approach to panic. Behaviour Research and Psychological Review, 51, 92-303.

MORTON, J. (1969). The interaction of information in word recognition. Psichology review, nº 76.

NEISSER, U. (1967). Cognitive psychology. Nueva York: Appleton-Century-Crofts.

NORMAN, D. A. (1969). Memory and Attention. An Introduction to Human Information Processing. John Wiley and Sons, Inc. Ed. Castellana (1973): El procesamiento de la información en el hombre. Memoria y atención. Buenos Aires: Paidos.

RICH, A. R., WOOLEVER, D. K. (1988). Expectancy and self-focused attention: Experimental support for the self-regulation model of test anxiety. Journal of Social and Clinical Psychology. Vol. 7 (2-3) 246-259.

WELLS, A. (1991). Effects of dispositional self-focus, appraisal and attention instructions on responses to a threatening stimulus. Anxiety Research. Vol. 3 (4) 291-301.

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Fuente: Baeza Villarroel, J.C. (1994) ISBN: 84-490-0131-5.  Clínica de la Ansiedad.

Los mecanismos anticipatorios en los trastornos por ansiedad no son únicamente relativos a la eventualidad de hechos o experiencias indeseables, circunscritas a las manifestaciones de la ansiedad como problema de salud o a las situaciones concomitantes que la suscitan (factores, ambos, que llamaríamos de primer orden o primera instancia), sino que se extienden también a la previsión de posibles consecuencias indeseables en otros programas de acción distintos de los originaria y directamente afectados, y/o en la redefinición de la propia identidad o la socialmente otorgada (factores que llamaríamos de segundo orden o segunda instancia).

Tomemos un caso real para diferenciar cada uno de los órdenes o niveles aludidos:

El señor A. M. H., comercial, se ve en la obligación profesional de participar regularmente, con otros comerciales y directivos del área, en reuniones de evaluación donde, como los demás, tiene que presentar y discutir estrategias y resultados.

-1-
A pesar de llevar años en la empresa, experimenta gran ansiedad al hablar en público -desde que un día se quedara bloqueado ante la pregunta de un jefe muy reputado y respetado-, frente a la eventualidad de que su aportación no sea dada por suficientemente buena, lo que, calcula, podría comprometer su futuro profesional. Las manifestaciones somáticas son de tal intensidad que teme sufrir algún colapso o accidente físico interno, incluso perder el control y hacer o decir alguna inconveniencia.

-2-
Trata de controlarse, sin mucho éxito, por lo que infiere que carece de capacidad de auto-control físico y mental, carencia que delata ante sí y ante los demás, su «falta de inteligencia y personalidad», lo que le lleva a considerarse, y creerse considerado, como una persona «insegura y en cierto modo inferior». Estas características le desfavorecen notablemente a la hora de relacionarse con los demás, fuera ya de las reuniones de trabajo, incluso del ámbito laboral, sobre todo porque calcula que será tenido por «poca cosa», y no se le apreciará como persona, por lo menos no hasta el punto de querer tenerle entre los amigos o personas de confianza.

A. M. H., aficionado al deporte, tiene la ilusión y la posibilidad de dirigir un equipo de fútbol de categoría regional, pero desiste ante el temor de que, al no soportar la tensión, el nerviosismo le traicione ante sus pupilos y pierda así la autoridad o, incluso, la imagen de hombre capaz y responsable que tiene ante los directivos.

Hemos dividido el texto en dos bloques que, básicamente, representan a cada uno de los dos procesos anticipatorios a los que nos hemos referido.

En el párrafo -1- , factores de primer orden, las anticipaciones refieren al cálculo de riesgos, tanto físicos como laborales, en el ámbito donde originariamente surge y se desarrolla el problema: las reuniones de trabajo.

En el párrafo -2- , factores de segundo orden, se contemplan las consecuencias de las consecuencias, lo que implica en otros ámbitos la existencia del problema o su afrontamiento insatisfactorio. Estos factores de segundo orden se pueden subdividir a su vez en dos sub-grupos:

1. los referidos a la significación personal y social de los síntomas de la ansiedad y conductas asociadas al problema
2. las repercusiones en otros planes de acción del individuo distintos y parcialmente independientes del inicialmente comprometido. No nos estamos refiriendo aquí al fenómeno de la generalización tal como se entiende en las teorías conductistas sobre aprendizaje)

La aparición de factores de segundo orden, requiere de la existencia previa, e irresuelta, de los de primer orden, mientras que estos no necesitan de la existencia de aquellos para producirse, aunque pueden verse repercutidos y magnificados por ellos.

Los síntomas y la conducta son susceptibles de atribución de significación por el propio sujeto o por el medio social. El sujeto puede, incluso, atribuir al medio social una determinada categorización de lo que le acontece. Y puede tener interés en calcularla para saber cómo podría afectarle y considerar ese dato como decisorio respecto a su proceder.

Los síntomas, en fin, pueden hablar o hacer hablar bien o mal de nosotros mismos, dando lugar a su vez al cálculo de muy diversas consecuencias reales o quiméricas. Es el problema de la transcendencia, de lo que se comunica o extiende a otras cosas traspasando los propios límites. El resultado último y profundo de las cosas. Su último sentido, el sentido fundamental, radical.

Este proceso puede llevar a un paciente ansioso a preguntarse -poner en entredicho- su capacidad de control, su racionalidad, autoeficacia, su normalidad; puede llevarle a redefinir su propia identidad, naturaleza y estatus, o a entender que los demás lo harán.

Ninguno de estos pasos está exento de un fuerte componente desestabilizador, amenazante, y por tanto cualquiera de ellos intensifica la ansiedad y sus manifestaciones. La hace más amenazante en sí misma. Hace más amenazante la situación que originariamente la producía la ansiedad al añadirse a ella la situación creada por la trascendencia, multiplicándose, así, el número de cosas que están en juego. Finalmente, la ansiedad la ansiedad sale de su encuadre originario extendiéndose por doquier porque, por ejemplo, ¿dónde puede meterse uno donde la duda sobre la normalidad no le alcance? y siendo ésta substantiva y esencial ¿dónde no se manifestará, poniéndonos, no ya en cuestión, sino hasta en evidencia? Los actos, entonces, tendrán como mínimo un doble objetivo, el expreso y manifiesto, aprehensible a cualquier observador adiestrado (por ejemplo participar en la actividad en curso en una reunión de amigos) y otro encubierto (que no «se nos vea el plumero», es decir, la ansiedad, por si acaso la inseguridad y la anormalidad… y entonces la valoración personal … y entonces …). En rigor no tendríamos que hablar de una acción con dos objetivos, sino de dos acciones paralelas que exigen diferentes campos de atención, evaluación, etc., no siempre compatibles sobre un mismo terreno y reglas de juego.

Los factores de segundo orden consisten, pues, en la significación atribuida o atribuible a la ansiedad y a las implicaciones que dicha significación tiene o pudiera tener sobre los planes de acción y el propio estatus personal y social.

En el cálculo de consecuencias de segundo orden cabe también el abuso de la prevención sobre todo en lo que se refiere a la anticipación de la repercusión diferida en otros planes. La extralimitación relativa al cálculo de la significación social del síntoma y cómo repercute no es infrecuente o anecdótica en los trastornos por ansiedad -ni en otros-, todo lo contrario: en muchos pacientes es fundamental en el sostenimiento y perpetuación de la ansiedad y su afrontamiento tanto en la vertiente cognitiva como en la conductual, sea en combinación con los desencadenantes iniciales o en ausencia de ellos.

Las razones y mecanismos por los que este tipo de afrontamiento espontáneo puede ser contraproducente son básicamente los mismos que los señalados y justificados en el capítulo anterior. Se concretan en:

1. Sobre-activación fisiológica por anticipación de amenaza, riesgo o perjuicio.
2. Disminución de auto-eficacia.
3. Solapamiento de campos atencionales y asociativos.
4. Generación de indicios y expectativas que se autocumplen.
5. Generación de tareas incompatibles o irresolubles.
6. Producción de incertidumbre, como recurso defensivo paralizante.
7. Generalización de la amenaza.

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Fuente: Baeza Villarroel, J.C. (1994) ISBN: 84-490-0131-5.  Clínica de la Ansiedad.

El caso que se presenta a continuación es prototípico de un Trastorno de Crisis de Ansiedad (pánico) con Agorafobia. Por razones de confidencialidad, todos los datos que directa o indirectamente pudieran afectar a la identidad del paciente, que ha dado su consentimiento, han sido eliminados o alterados.

Presentación del caso

Paciente de 31 años, varón, casado. Ingeniero de profesión. Hace tres años nació su hijo, varón. Poco después quebró la empresa donde trabajaba. Se le produjo una úlcera de estómago. Se decidió a preparar oposiciones, estudiaba 14 horas diarias, durante dos años. Los tres meses inmediatos al examen los pasó fuera de casa, en la ciudad donde opositaba.

Finalizada la oposición, cuando se disponía a tomar transporte público para volver a su residencia, experimentó, de pronto, dolor en el pecho, ahogo, palpitaciones… Pensó en el infarto. Tomó un taxi y se dirigió al servicio de urgencia de un hospital, donde, tras explorarlo, le diagnosticaron un trastorno por estrés. El paciente se tranquilizó y se fue para casa. Hace de esto 10 meses.

«Ya aquí, en mi pueblo y en mi casa, dice, 4 o 5 días después, empecé a pensarlo y ya empecé a estar mal. Cada vez lo pensaba más. Me entraron muchos miedos. Me dolía el pecho, el corazón, los brazos, pero ahora de manera más continuada. Me cuesta dormir 2 horas y me desvelo con mucha facilidad. Duermo 3-4 horas diarias. Tengo sensación de nauseas; rigidez muscular, y sobre todo mareo y aturdimiento. No me concentro y a duras penas puedo seguir el trabajo. Quería hacer un máster, pero he tenido que dejar los estudios. Me ha entrado un miedo horroroso a la muerte, a perder el dominio del cuerpo y de la mente».

Desde hace nueve meses toma Alprazolam tres veces al día (0,75 mg – 0,50 mg – 0,50 mg), bajo prescripción y control regular de un neuropsiquiatra.

En el transcurso de este periodo de tiempo se ha hecho tres chequeos generales y consultado puntualmente con diversos especialistas, sin que se le aprecie anomalía alguna.

Ha dejado de fumar.

Ha desarrollado diversas fobias: transportes públicos, espacios cerrados y abiertos, conducción del propio coche,…  Situaciones que evita hasta donde le es posible. Con la finalidad de preservarse, dentro de lo que cabe, ha tomado diversas precauciones: Se toma el pulso en la muñeca o en el cuello varias veces al día para controlar la tasa cardiaca y anticiparse así a cualquier eventualidad que pudiera darse.

Lee el suplemento de salud del periódico y consulta en una enciclopedia médica que ha comprado para tratar de entender lo que le pasa y ponerse sobreaviso si algo coincidiera «con lo suyo», de ahí que pase parte del día «escuchándose» y evaluando las molestias que se nota y su evolución. Estas observaciones le sirven también para decidir si hará o no alguna cosa prevista: si al disponerse a hacerlas nota la aparición o intensificación de alguna molestia, lo toma como avance de cómo se va a encontrar y en consecuencia decide y previene, siempre poniéndose en el peor de los casos. Si, por ejemplo, ha de desplazarse con el coche, y finalmente se decide a hacerlo, lo hace por circuitos próximos a hospitales o clínicas, teniendo presente en cada momento las direcciones a tomar, por si se produjera algún infarto o accidente interno. En este mismo sentido prefiere circular por la derecha, pegado a la acera, por si tuviera que parar. Evita autopistas, por no tener la posibilidad de salida inmediata y, las retenciones, que pudieran bloquearle.

Tiene muchas veces la sensación de que algo está a punto de pasar, y una cierta sensación de extrañeza respecto de sí y lo que le rodea. Por si acaso el «accidente» fuera mental y perdiera el control, trata de imaginar cuáles serían las peores consecuencias para cada momento; así no se atreve a tender la ropa por si le diera por tirarse al vacío, y si está solo evita peinar o acercarse a su hijo por si, en el supuesto ataque de locura o pérdida de control, lo coge por el cuello y lo ahoga. Ahora resulta que muchas veces le viene esa imagen-idea a la cabeza y ya duda de si no será que en el fondo quiere hacerlo, experimentando gran desasosiego; por otro lado no se atreve a decir nada de esto a su mujer por si se asusta.

Como duerme muy mal, hace tres meses que va al gimnasio diariamente, por espacio de dos horas y media, donde se ejercita hasta la extenuación con la intención de llegar muy fatigado y caer rendido.

Trata de combatir la sensación de ahogo «marcando» la inspiración y la expiración con un determinado ritmo, más bien rápido.

En casa, sobre todo los fines de semana, trata de estar tumbado en el sofá y adormilarse porque ha observado que si lo consigue, aunque no duerma, no piensa y está más relajado. Los ruidos le molestan muchísimo.

Prácticamente ha renunciado a salidas con la familia y amigos. Por lo mal que lo pasa y porque «se pone en evidencia», dado que se encuentra raro y no consigue meterse en la conversación. Se nota muy nervioso e inseguro, entiende que sus amigos verán que «no es el que era»; incluso en el trabajo le ha parecido que hablan de él, tal vez, piensa, porque le ven más «raro y serio». Incluso ha advertido que el jefe le da trabajos más sencillos «porque me ha perdido la confianza». Todo ello, a pesar de que él trata de actuar como si no pasase nada y con el mismo nivel de exigencia social y profesional de «cuando estaba normal», sin embargo algunas cosas no puede disimularlas demasiado y se ve delatado. Duda, y repiensa las cosas mil veces antes de tomar la decisión, que siempre se produce a última hora, «in extremis».

Ha pensado en pedir la excedencia para no tener que soportar la tensión y preservar su imagen, pero económicamente no puede permitírselo. A lo sumo ha fallado algún día o tomado una baja de tres o cuatro.

En conjunto, se siente poco autónomo, dependiente, inseguro, desbordado, a merced de las circunstancias.

Análisis del caso

El afrontamiento en los trastornos por ansiedad suele estar centrado en el control, ya sea de variables de situación, de programa, físicos o de los propios mecanismos de control. En cierto modo los términos afrontamiento y control son sinónimos.

El Afrontamiento Contraproducente (AC) en los trastornos por ansiedad no es otra cosa que estrategias fallidas de control, que tienen el efecto perverso de introducir más desorganización en el sistema de relaciones sobre el que se pretende incidir. Son componendas, intentos de arreglo que se convierten en fuente de desarreglos.

Al hablar, en otros artículos de esta misma sección, de control anticipatorio, como modo de AC, nos hemos referido al abuso de la prevención y a la extralimitación en el cálculo de consecuencias de segundo orden o en la atribución de significación del síntoma. Veamos cómo están representados en el caso expuesto.

El paciente centra la prevención básicamente en la previsión de riesgos relativos a la pérdida de salud física o mental, puesta en cuestión por la aparición de diferentes síntomas. Esto no es infrecuente en pacientes que han experimentado por primera vez la ansiedad en forma de crisis de ansiedad.

Habiendo sentido la salud severamente amenazada -en las crisis de ansiedad puede tenerse la sensación de muerte inminente- la suposición de que pueda suceder algo grave adquiere una verosimilitud que normalmente no tiene. Toda prevención entonces parece poca.

Los especialistas médicos no encuentran nada alarmante, pero el paciente sigue encontrándose mal. Se le genera una disonancia cognoscitiva: O tiene algo que no le ven o detectan, y por eso se encuentra mal, o no tiene nada y, entonces, no tendría que encontrarse mal. Ante la duda, mejor no confiarse: de no confiarse, recelar y que no pase nada, no se deriva nada. Ante la duda el camino de la prevención está claro. Es más, si se siente la necesidad de prevenirse ¡lo primero dudar, sospechar!

En el caso que nos ocupa la estrategia defensiva y de preservación se basa en tener una posibilidad de reacción, adelantarse a la posible crisis, y evitar la fatalidad solicitando ayuda o atención.

Esta estrategia pasa por diversas OPERACIONES:

1. Detectar, por indicios, la posible causa de la enfermedad para poder acudir al especialista antes de que sea demasiado tarde. ¿Procedimientos?: atender a los comentarios que sobre enfermedades pueden surgir en el entorno más propio; consultar en documentos médicos aspectos relativos a diversas enfermedades, sobre todo las más graves y carentes de tratamientos efectivos, para ver si la coincidencia de algún síntoma con los que se padecen, nos pone sobre la pista correcta.
2. Evaluar con frecuencia y regularidad la evolución de los síntomas y manifestaciones corporales, prestando especial atención a los cambios, porque pudieran alertar sobre el inicio y desencadenamiento de la crisis y reaccionar a tiempo. El auto-estudio o auto-observación permitiría también confirmar o no hipótesis surgidas de la operación nº 1, por un lado, y establecer un pronóstico de cómo se va a sentir uno en una situación, a partir de lo que pasa solo imaginándola. Estas operaciones pretenden simultanearse con otras acciones y programas en curso.
3. Considerar para cada actividad, lugar y situación las condiciones de evacuación, salida y asistencia por si la crisis apareciese, de forma que no se produzcan bloqueos o impedimentos. (Por ejemplo, evitar ascensores con puertas automáticas que pudieran bloquearse, evitar alejarse por el campo, elegir rutas con hospital próximo, evitar retenciones, circular por carriles de salida fácil, ir acompañado si la persona es de confianza, etc.) Por ello es necesario representarse cada situación concreta en cada momento.

Estas operaciones, que no son ni exclusivas, ni excluyentes, son articulables entre sí, y en ocasiones una funciona como condición de aplicación de la otra. En ellas están claramente representados los mecanismos integrantes del abuso de la prevención: exceso en el cálculo de riesgos, abuso de la sospecha y generación de indicios, atención auto-enfocada.

Los temores sobre la pérdida o deterioro de la salud mental, están soportados sobre la interferencia de algunas facultades como la atención y la concentración, la sensación de extrañeza, el sentimiento de estar a merced de las circunstancias, las dificultades para regular el cuerpo, las ideas y la conducta que intensifican la sensación de falta de dominio y de control, y el sentimiento de absurdo ante alguno de los nuevos procederes o ideas que pueden contener elementos reconocidos como irracionales.

Estas manifestaciones no son simplemente consideradas efectos de la ansiedad, sino, que desde el estado de alerta y «prevengan» que la ansiedad crea, adquieren un valor informativo como indicativo de posibles riesgos en curso o consumándose.

También en este caso la anticipación puede responder a los mecanismos propios del abuso de la prevención y dar lugar a OPERACIONES similares a las descritas para la salud física:

4. Evaluar con frecuencia y regularidad la racionalidad de lo que se hace o piensa para ver si es o no «normal»; estar atentos a fallos de memoria, atención o asociación de ideas para advertir el posible deterioro; hipersensibilidad a comentarios donde se habla de «locuras» o conductas incomprensibles (suicidio, demencias, enfermos mentales, delincuencia por trastornos psicológicos, etc.) que puedan servir de base para la generación de incertidumbre, o identificación del propio trastorno. Algunos pacientes se someten a sí mismos a «ejercicios» para comprobar su correcto funcionamiento mental.
5. Considerar para cada actividad, lugar y situación las consecuencias más graves e irreparables, que pudieran producirse si en ese preciso instante se «perdiera la cabeza» o el auto-control (ahogar al hijo al peinarlo, tirarse por el balcón al tender la ropa) y así poder evitarlos de antemano sin exponerse al riesgo.

La lógica (o psico-lógica) de la prevención no tiene por que ser necesariamente consciente. Podemos anticipar, y de hecho así lo hacemos, sin tener una conciencia reflexiva de que lo estamos haciendo y con qué reglas. Hemos adquirido los modos de anticipación por aprendizaje incidental (Bruner, 1966), es decir ni formalizado ni consciente, y podemos hacer uso de ella del mismo modo. En todo caso, la conciencia de lo anticipado es básica para la acción preventiva y su desarrollo.

Retomando el caso clínico, nos encontramos, que como consecuencia de la OPERACION 1, se producen, al menos, los siguientes efectos colaterales

• So pretexto de reducir la incertidumbre, se genera y alimenta.
• Se produce una hiperexposición imaginaria, acompañada de
  interpretación catastrófica.
• Auto-referencialidad.
• Alertización por abuso de la sospecha y generación de indi-
  cios (producción-amenaza).
• Pre-determinación de campos atencionales y asociativos
  (evocación).
• Elicitación operación 2.

Resultados

• Sobreactivación biológica.
• Dificultad seguimiento atencional de otros planes de
  acción (que se degradan).

Como consecuencia de la OPERACION 2 se producen los siguientes procesos colaterales:

• Atención-autoenfocada.
• Generación de indicios y expectativas que se autocumplen.
• Interferencia entre campos atencionales.
• Elicitación operación 3 y 1.

Resultados

• Sobre-activación biológica.
• Facilitación perceptiva del dolor
• Dificultad, seguimiento y control atencional de otros planes
  de acción.

Como consecuencia de la OPERACION 3 se producen los siguientes procesos colaterales:

• Hiperexposición Imaginaria.
• Evitación
• Atención auto-enfocada.
• Elicitación de los procesos 1 y 2.

Resultados

• Sobreactivación biológica.
• Degradación o abandono de planes.
• Fobias.
• Evitación

Como consecuencia de la OPERACION 4, se producen los siguientes procesos colaterales:

• Atención autoenfocada
• Generación de campos asociativos capaces de evocar, a la inversa el problema o los temores.
• Generación de incertidumbre.
• Generación de procesos de inhibición recíproca.
• Generación de expectativas negativas que se autocumplen.

Resultados

• Sobre-activación biológica.
• Inhibición.
• Desorden mental.
• Confusión.
• Ideas obsesionantes.

Como consecuencia de la OPERACION 5, se producen los siguientes procesos colaterales:

• Hiper-exposición imaginaria.
• Generación de incertidumbre.

Resultados

• Sobreactivación biológica.
• Degradación o abandono de planes.
• Evitación

Por lo que se refiere al capítulo de la extralimitación en el cálculo de consecuencias de 2º orden o en la atribución de significación, social o personal del síntoma, el paciente en cuestión centra sus temores en la pérdida de competencia profesional, la pérdida de control, y la degradación de las relaciones amistosas consecuencia de la presunta pérdida de imagen y normalidad.

Si los trastornos que interfieren el rendimiento intelectual, la conducta social, familiar o profesional, son de corta duración no suelen crear dudas sobre la propia identidad o las consecuencias a largo plazo.

Por ejemplo, si tenemos una gripe, no ponemos en cuestión nuestra laboriosidad por desatender durante una semana algunas tareas; ni confundimos las pocas ganas de salir con gente con la pérdida de la sociabilidad y el buen humor; ni las dificultades de atención o concentración se relacionan con un proceso de deterioro mental; la desgana para hacer cosas que normalmente nos gustan no se equipara a la pérdida de sentido y motivación de las cosas o la vida. No nos sentimos otro distinto del que éramos. Tampoco nos parece verosímil que en el trabajo nos retiren la confianza.

La gripe es una enfermedad socialmente bien entendida y aceptada, y dura poco. No así la ansiedad que suele ser poco entendida, mal aceptada y puede durar más tiempo. Después de varios meses padeciéndola los pacientes pueden tener problemas para distinguir lo que son de lo que padecen. No saben si les está cambiando la personalidad y la forma de ser; se sienten distintos, actúan distinto y eso a lo largo del tiempo. Les aparecen dudas sobre si volverán a ser los mismos, si recuperaran la normalidad. La eventualidad de que no fuera así amenaza el estatus, la consideración personal, familiar, amistosa o laboral, intensificándose notablemente la ansiedad.

Para remate, tomando como base algunos prejuicios sociales extensivos a diversas alteraciones psicológicas, pueden entender que si se ha sido víctima de la ansiedad eso indica alguna debilidad, dependencia, «handicap», inferioridad o minusvalía, concepciones que lesionan la auto-estima y la auto-eficacia obligando también a una cierta redefinición de la propia identidad.

En este contexto puede aparecer una cierta auto-referencialidad, (fruto del abuso de la sospecha como proceso defensivo y alertante) que lleva a entender algunos hechos sociales como expresión del perjuicio temido y anticipado; proceso que, a su vez, lleva a tomar medidas que pueden conducir a fenómenos de expectativas auto-cumplidas o auto-generadas, que cargarían de razón por retro-alimentación las sospechas y conjeturas de partida.

No son infrecuentes en estos casos y circunstancias las OPERACIONES:

1. Evaluaciones auto-referidas sobre la personalidad, inseguridad, y las comparaciones con otros.
2. La evitación de encuentros sociales para «no ponerse en evidencia».
3. Las contra-reacciones (por ejemplo mostrarse muy seguro y capaz para corregir o anticiparse a las dudas que en este sentido pudieran darse).
4. El auto-sometimiento a un control previo, consciente y minucioso, de lo que se va a decir o hacer antes de autorizarse a emitir la conducta.
5. Pretensión de control de delatores públicos de la ansiedad tales como el sonrojo, sudor, etc.

Como consecuencia de estas OPERACIONES, se producen al menos los siguientes procesos colaterales:

• Hiperexposición imaginaria. Interpretación catastrófica.
• Auto-referencialidad.
• Generación de expectativas que se auto-cumplen.
• Duplicidad de tareas en el tiempo.

Resultados

• Inhibición. Desmotivación.
• Confusión.
• Despersonalización.
• Sobre-activación biológica.
• Abandono de planes de acción significativos.
• Evitación
• Dificultades de concentración

El Afrontamiento Contraproducente (AC) no viene básicamente definido por sus resultados (lo que podría llevarnos a una definición tautológica al tomar el resultado como elemento crítico definitorio de AC, es decir, a entender el afrontamiento en términos de resultado), viene también definido por los procesos que lo integran -llamados colaterales en el esquema, aunque a veces son simplemente centrales- y por una perversión del modo de control al que responden las operaciones.

En consecuencia, como es lógico, la desarticulación o neutralización del AC, se centra sobre modos, operaciones, y procesos. No obstante, dado el componente sistémico del conjunto de relaciones y elementos a los que venimos refiriéndonos, también puede incidirse sobre los resultados, de manera que repercuta en una alteración de modos, operaciones y procesos (por ejemplo, el alivio sintomatológico, en tanto en cuanto disminuye la conciencia de enfermedad, favorece y posibilita la reducción de la prevención abusiva).

A primera vista, desde una posición ingenua, podría parecer que una vez identificados los AEC, bastaría con desaconsejarlos para que dejasen de emitirse. Igual ingenuidad supone considerar que la prescripción de «lo que hay que hacer» -afrontamiento correcto- substituye y desplaza automáticamente a «lo que no hay que hacer» -afrontamiento incorrecto-, y por tanto ni siquiera habría que ocuparse de si existe y en qué consiste, puesto que quedaría anulado en cualquier caso. No necesariamente es así, puede ser incluso a la inversa.

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Fuente: Baeza Villarroel, J.C.  Clínica de la Ansiedad.