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Introducción

La ansiedad es una respuesta normal y adaptativa ante amenazas reales o imaginarias que prepara al organismo para reaccionar ante una situación de peligro. Cuando se experimenta ansiedad ante estímulos específicos (avión, serpientes, ascensor) se habla de miedos o temores. Muchos niños tienen miedo a diferentes estímulos: el miedo a la separación, a los estímulos desconocidos (como los extraños) o el miedo a estímulos que pudieron ser peligrosos para la especie en otros períodos de la evolución (alturas, serpientes), son frecuentes a determinadas edades. Se trata de miedos modulados por la experiencia que son transitorios y normales y que suelen desaparecer a medida que el niño crece. Sin embargo, cuando esos miedos persisten en el tiempo, causan malestar en el niño o impiden su desarrollo normal reciben el nombre de trastornos de ansiedad y pueden ser objeto de atención psicológica. Se considera habitual y normal que un niño de cinco años experimente cierto temor a separarse de sus padres. Sin embargo, si este temor se mantiene a los 14 años y el niño, por ejemplo, evita dormir en casa de otros familiares o amigos o no va de colonias por miedo a separarse de sus padres no hablaremos de miedo, sino de un trastorno de ansiedad de separación.

En este apartado se mencionan los miedos y preocupaciones que son normales a determinadas edades y se describen los trastornos de ansiedad que se dan en la infancia y la adolescencia con mayor frecuencia.

Miedos normales en la infancia

Hasta los 6 meses de edad el niño puede tener miedo a perder la base de la sustentación, el soporte o el equilibrio en el espacio, y a los ruidos fuertes, intensos y desconocidos. Es característico en los dos primeros años de vida tener miedo a los extraños, sean personas u objetos: el miedo a los desconocidos, a ser abandonado, a ciertos objetos, a lugares no comunes. El miedo a los extraños se modula por la experiencia. Es menor si el contacto con los extraños se realiza en compañía de personas con las que el niño mantiene un vínculo afectivo (los padres, por ejemplo), si el contacto con la persona extraña no se realiza bruscamente, sino de forma gradual, y si no es de corta duración. Cuanto mayor sea la exposición del bebé a personas desconocidas menor será su temor porque se adaptará a esta nueva situación más fácilmente.

En los niños de 2-4 años puede aparecer el miedo a los animales, a la oscuridad, a los ruidos fuertes provocados por truenos o tormentas, por ejemplo. Entre los 4-6 años se mantiene el miedo a los animales, a la oscuridad y a los ruidos fuertes, disminuye el miedo a los extraños pero surge el miedo a las catástrofes y a los seres imaginarios (brujas, fantasmas, monstruos, etc.).

A medida que el niño crece y aumenta su capacidad cognitiva, sus miedos se vuelven algo más elaborados: miedo a imaginarias catástrofes o desgracias, miedo al ridículo y a la desaprobación social, miedo al daño físico. En la aparición de estos miedos tiene mucho que ver el contacto del niño con la escuela, con otros niños y con los profesores. La evaluación de sus habilidades escolares y deportivas y la comparación de éstas con las de los otros puede preocupar al niño. Hasta los 12 años, la preocupación por temas relacionados con la escuela (mal rendimiento escolar), la familia (posibles conflictos entre los padres), los accidentes y las enfermedades puede ser normal. A estas edades suele ser común el miedo a la muerte, a la desaparición de los seres queridos, el miedo a los accidentes, a los incendios.

Con la llegada de la adolescencia, el joven se preocupa especialmente de sus relaciones sociales y pueden surgir temores relacionados con la valoración personal. Es característico de esta época el miedo al rechazo por parte de iguales, el temor al fracaso, la preocupación por el aspecto físico y por su competencia escolar e intelectual, el miedo a hablar en público, la relación con el sexo opuesto…

Los miedos expuestos hasta aquí son muy frecuentes y pueden afectar hasta al 40-45% de los niños. La aparición de estos miedos y su duración, así como el grado en que interfieran en las actividades que realice el niño en los diferentes ámbitos de su vida (familia, escuela, amigos) dependerá de diversos factores. Por un lado, del apoyo que encuentre en sus padres y de la forma en que éstos lo eduquen. Será beneficioso que los padres sean vistos por el niño como apoyos y fuentes de seguridad física y afectiva. Sin embargo, un estilo educativo excesivamente sobreprotector podría estar relacionado con el mantenimiento de estos temores y su agravamiento. El papel de los padres deberá ser tal que favorezca la autonomía del niño y permita al pequeño alejarse de ellos para experimentar nuevas situaciones y comprobar lo adecuado o no de sus temores. Por otro lado, que el niño experimente diferentes situaciones (escuela, deporte, actividades extraescolares, excursiones, etc.) y conozca a diferentes personas (otros niños, familiares, otros adultos, etc.) facilitará la transitoriedad y superación de estos miedos.

¿Cuándo se considera que estos miedos son un problema psicológico? Cuando los niños experimentan estos temores con una ansiedad elevada, evitan situaciones relacionadas con ellos y la presencia de los mismos altera el funcionamiento normal en la escuela (por ejemplo, el niño tiene problemas para concentrarse o hacer los deberes), los amigos (deja de realizar actividades con ellos debido a estos miedos) o la familia. En estos casos, estos miedos reciben el nombre de fobias, y pueden ser objeto de atención clínica.

Los trastornos de ansiedad en la infancia y la adolescencia

Los trastornos de ansiedad que aparecen con más frecuencia durante la infancia y/o la adolescencia son la ansiedad de separación, las fobias específicas, la fobia escolar, la fobia social, el trastorno de ansiedad generalizada y el trastorno obsesivo-compulsivo.

Se considera que los trastornos de ansiedad ocupan el tercer lugar en cuanto a los trastornos que generan mayor demanda en la red asistencial por parte de niños y adolescentes, siendo más prevalentes los trastornos por conductas perturbadoras (T Déficit de Atención con Hiperactividad, Negativismo Desafiante, Trastorno de Conducta) y los trastornos del humor (depresión). La prevalencia de los trastornos de ansiedad varía en función del sexo y la edad. En general, suelen darse con mayor frecuencia en niñas que en niños. Las fobias infantiles y la ansiedad de separación son más frecuentes en la infancia, mientras que la fobia social, la ansiedad generalizada y el trastorno obsesivo compulsivo pueden iniciarse durante la adolescencia. Se trata de trastornos que suelen aparecer asociados a otros cuadros de ansiedad, siendo también frecuente su comorbilidad con la depresión.

1. Ansiedad de separación

 Hace referencia a una ansiedad elevada que presenta el niño cuando se separa real o supuestamente de sus seres queridos, especialmente de sus padres. El niño se preocupa cuando sus padres salen de casa (por motivos de viaje, de trabajo o simplemente si se retrasan en sus quehaceres cotidianos fuera de casa). Teme que les haya pasado algo malo, que se pongan enfermos o que se mueran. Se considera que esta ansiedad es excesiva, y es habitual que el niño evite separarse de ellos: no quiere quedarse solo en casa, no quiere ir a dormir a casa de otros amigos o familiares, es reticente a marchar de excursión o de colonias, etc. Este cuadro puede interferir a nivel familiar (los padres se pueden sentir abrumados o sobrecargados ante la constante necesidad del niño de estar con ellos y de no separarse ni un momento), a nivel escolar (el niño no participa en actividades académicas que son beneficiosas para su desarrollo intelectual y social y que fomentan su autonomía, puede producirse incluso rechazo a ir a la escuela) y a nivel de su relación con amigos.

Según el DSM-IV, la prevalencia de este trastorno se estima en torno al 4% en estos grupos de edad. El trastorno de ansiedad por separación se da en niños con un promedio de 9 años, y suele ser más prevalente en niñas que en niños (con una ratio de 2:1). Los criterios diagnósticos que se deben cumplir para poder diagnosticar el trastorno son los siguientes:

1. Ansiedad excesiva e inapropiada para el nivel de desarrollo del sujeto, concerniente a su separación respecto del hogar o de las personas con quienes está vinculado, puesta de manifiesto por tres (o más) de las siguientes circunstancias:
   1. Malestar excesivo recurrente cuando ocurre o se anticipa una separación respecto del hogar o de las principales figuras vinculadas. 
   2. Preocupación excesiva y persistente por la posible pérdida de las principales figuras vinculadas o a que éstas sufran un posible daño. 
   3. Preocupación excesiva y persistente por la posibilidad de que un acontecimiento adverso dé lugar a la separación de una figura vinculada importante (p. ej., extraviarse o ser secuestrado).
   4. Resistencia o negativa persistente a ir a la escuela o a cualquier otro sitio por miedo a la separación. 
   5. Resistencia o miedo persistente o excesivo a estar en casa solo o sin las principales figuras vinculadas, o sin adultos significativos en otros lugares. 
   6. Negativa o resistencia persistente a ir a dormir sin tener cerca una figura vinculada importante o a ir a dormir fuera de casa. 
   7. Pesadillas repetidas con temática de separación.
   8. Quejas repetidas de síntomas físicos (como cefaleas, dolores abdominales, náuseas o vómitos) cuando ocurre o se anticipa la separación respecto de figuras importantes de vinculación.
2. La duración del trastorno es de por lo menos 4 semanas.
3. El inicio se produce antes de los 18 años de edad.
4. La alteración provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, académico (laboral) o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
5. La alteración no ocurre exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno pospsicótico, y en adolescentes y adultos no se explica mejor por la presencia de un trastorno de angustia con agorafobia.

Entre los factores etiológicos de este trastorno destacan: acontecimientos traumáticos para el niño (muerte de algún familiar, separación de los padres, enfermedad), la psicopatología en los padres (ansiedad, depresión, trastorno de angustia) y un estilo educativo sobreprotector. En muchos casos la ansiedad y preocupación de los padres acerca de los peligros que pueden acechar al niño obstaculizan su desarrollo e independencia gradual de las figuras parentales.

El inicio de este cuadro puede darse de forma brusca y presentar períodos alternados de remisión y de empeoramiento. Puede persistir a lo largo del tiempo.

2. Fobias específicas y fobia escolar

 Las fobias específicas o simples se definen como un miedo excesivo e irracional a estímulos que de forma real o imaginaria resultan amenazantes o peligrosos para el niño y/o el adolescente. Alrededor de un 3% de los niños cumplen los criterios diagnósticos DSM para poder ser diagnosticados con una fobia específica:

1. Temor acusado y persistente que es excesivo o irracional, desencadenado por la presencia o anticipación de un objeto o situación específicos (p. ej., volar, precipicios, animales, administración de inyecciones, visión de sangre).
2. La exposición al estímulo fóbico provoca casi invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad, que puede tomar la forma de una crisis de angustia situacional o más o menos relacionada con una situación determinada. Nota: En los niños la ansiedad puede traducirse en lloros, berrinches, inhibición o abrazos.
3. La persona reconoce que este miedo es excesivo o irracional. Nota: En los niños este reconocimiento puede faltar.
4. La(s) situación(es) fóbica(s) se evitan o se soportan a costa de una intensa ansiedad o malestar.
5. Los comportamientos de evitación, la anticipación ansiosa, o el malestar provocados por la(s) situación(es) temida(s) interfieren acusadamente con la rutina normal de la persona, con las relaciones laborales (o académicas) o sociales, o bien provocan un malestar clínicamente significativo.
6. En los menores de 18 años la duración de estos síntomas debe haber sido de 6 meses como mínimo.
7. La ansiedad, las crisis de angustia o los comportamientos de evitación fóbica asociados a objetos o situaciones específicos no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental, por ejemplo, un trastorno obsesivo-compulsivo (p. ej., miedo a la suciedad en un individuo con ideas obsesivas de contaminación), trastorno por estrés postraumático (p. ej., evitación de estímulos relacionados con un acontecimiento altamente estresante), trastorno de ansiedad por separación (p. ej., evitación de ir a la escuela), fobia social (p. ej., evitación de situaciones sociales por miedo a que resulten embarazosas), trastorno de angustia con agorafobia, o agorafobia sin historia de trastorno de angustia.

Si bien las fobias específicas pueden aparecer en la etapa adulta, la fobia a los animales, las fobias de tipo ambiental (tormentas, truenos, etc.) y el miedo a la sangre-inyecciones o daño (dentistas, médicos en general) son típicas de la infancia. Aunque muchas fobias aparecen tras un episodio traumático (por ejemplo, un niño puede desarrollar miedo a los perros tras la mordedura de uno de ellos), algunas de ellas tienen un patrón familiar muy marcado. Por ejemplo, es muy común que los padres de niños con miedo a la sangre y a las inyecciones también presenten estos temores.

La fobia escolar hace referencia al miedo y rechazo del niño a acudir a la escuela por alguna situación o persona relacionada con ella: problemas con algún profesor o compañero, dificultades durante el recreo o la comida, etc. Se trata de un trastorno de ansiedad muy incapacitante en tanto el niño puede dejar de acudir a la escuela durante largos períodos de tiempo, con las alteraciones a nivel de rendimiento escolar y de relaciones sociales que se derivan. Pese a que muchos niños durante su etapa escolar manifiestan en alguna ocasión el rechazo a ir a la escuela, la fobia escolar se da de forma poco frecuente, pudiendo afectar al 1-1.5% de la población infantil escolarizada. Suele aparecer entre los 3-4 años de edad (inicio de la escolarización) pero especialmente a partir de los 11-12 años. Se ha observado una mayor prevalencia de este problema en niños que en niñas.

La fobia a la escuela se acompaña de sintomatología física: son comunes las quejas repetidas de dolor abdominal, diarreas, náuseas y vómitos, dolor de cabeza, alteraciones del sueño y del apetito. El problema se mantiene cuando el niño evita acudir a la escuela.

Se han descrito algunos factores que podrían predisponer y/o precipitar este problema: la presencia de trastornos de ansiedad o del estado de ánimo en los padres, acontecimientos vitales negativos en el niño (por ejemplo, una enfermedad prolongada, separación de los padres, muerte de algún familiar), mal rendimiento escolar, estar acomplejado por algún defecto o problema físico, etc.

No es difícil distinguir entre el niño con fobia a la escuela y el niño ‘vago’. En el segundo caso, el niño no tiene miedo a ir a la escuela, se niega a ir porque no quiere estudiar y/o prefiere hacer otras actividades. El rechazo en estos casos se puede explicar por un mal rendimiento escolar, problemas de disciplina en casa y/o en la escuela o conductas predelictivas. El niño con fobia a la escuela no acude a ella pero permanece en casa durante las horas de colegio con el conocimiento de sus padres. Esto no se da necesariamente en el caso del niño ‘vago’.

No resulta fácil diferenciar este cuadro de otros trastornos de ansiedad. Es frecuente confundir la fobia a la escuela con la ansiedad de separación. Si el niño experimenta temor al separarse de la madre o del padre para ir a escuela, pero sólo lo hace en esa situación, hablaremos de fobia escolar. Si el temor o rechazo a separarse de sus cuidadores se da también en otras situaciones (ir a una excursión, quedarse a dormir en casa de otro familiar, etc.) hablaremos de ansiedad de separación. Por otro lado, conviene distinguir entre fobia escolar y fobia social. Si la negativa a ir a la escuela se relaciona con el miedo a la evaluación por parte de los demás o a hacer el ridículo, será más adecuado el diagnóstico de fobia social que de fobia a la escuela.

3. Fobia social

El niño o adolescente con fobia social experimenta una ansiedad elevada ante un amplio abanico de situaciones sociales: le cuesta preguntar la hora o una dirección a un desconocido por la calle, le cuesta mucho entablar una relación de amistad con niños/as de su edad, evita participar en clase, hablar con los profesores, ir a fiestas o llamar por teléfono, etc. En estas situaciones, el niño o adolescente con este problema teme ser evaluado de forma negativa por parte de los demás, hacer el ridículo y ser rechazado por ellos. Estos niños no manifiestan problemas de relación en su ámbito familiar más inmediato, pero sí con personas menos conocidas.

Muchos niños no saben interpretar la ansiedad que experimentan, y la expresan en forma de llanto, tartamudez, o aferrándose a familiares y personas cercanas.

Los criterios diagnósticos DSM del trastorno de fobia social son los siguientes:

1. Temor acusado y persistente por una o más situaciones sociales o actuaciones en público en las que el sujeto se ve expuesto a personas que no pertenecen al ámbito familiar o a la posible evaluación por parte de los demás. El individuo teme actuar de un modo (o mostrar síntomas de ansiedad) que sea humillante o embarazoso. Nota: En los niños es necesario haber demostrado que sus capacidades para relacionarse socialmente con sus familiares son normales y han existido siempre, y que la ansiedad social aparece en las reuniones con individuos de su misma edad y no sólo en cualquier interrelación con un adulto.
2. La exposición a las situaciones sociales temidas provoca casi invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad, que puede tomar la forma de una crisis de angustia situacional o más o menos relacionada con una situación. Nota: En los niños la ansiedad puede traducirse en lloros, berrinches, inhibición o retraimiento en situaciones sociales donde los asistentes no pertenecen al marco familiar.
3. El individuo reconoce que este temor es excesivo o irracional. Nota: En los niños puede faltar este reconocimiento.
4. Las situaciones sociales o actuaciones en público temidas se evitan o bien se experimentan con ansiedad o malestar intensos.
5. Los comportamientos de evitación, la anticipación ansiosa, o el malestar que aparece en la(s) situación(es) social(es) o actuación(es) en público temida(s) interfieren acusadamente con la rutina normal del individuo, con sus relaciones laborales (o académicas) o sociales, o bien producen un malestar clínicamente significativo.
6. En los individuos menores de 18 años la duración del cuadro sintomático debe prolongarse como mínimo 6 meses.
7. El miedo o el comportamiento de evitación no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o de una enfermedad médica y no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno metal (p. ej., trastorno de angustia con o sin agorafobia, trastorno de ansiedad por separación, trastorno dismórfico corporal, un trastorno generalizado del desarrollo o trastorno esquizoide de la personalidad).
8. Si hay una enfermedad médica u otro trastorno mental, el temor descrito en el Criterio A no se relaciona con estos procesos (p. ej., el miedo no es debido a la tartamudez, a los temblores de la enfermedad de Parkinson o a la exhibición de conductas alimentarias anormales en la anorexia nerviosa o en la bulimia nerviosa).

Este trastorno aparece en la población general con una prevalencia que oscila entre un 3 y un 13%. Se da con mayor frecuencia en mujeres que en hombres. Según el DSM-IV suele aparecer a mediados de la edad adulta, aunque en muchos casos este trastorno es diagnosticado en la adolescencia, manifestándose en torno a los 12-13 años.

Los niños o adolescentes que presentan este problema suelen ser inseguros, tímidos, con poca confianza en sí mismos y poco asertivos. Es preciso diferenciar entre niños tímidos y niños con fobia social. Para que un niño tímido sea diagnosticado de este trastorno la interferencia en diferentes áreas de su vida debe ser importante.

Un niño tímido puede tener un grupo de amigos, estar integrado en clase, participar de forma activa en diferentes actividades y deportes, etc. El niño con fobia social evita todas esas situaciones, y si no puede, las experimenta con temor y malestar. Los niños que padecen este problema suelen tener dificultades para hacer amigos, frecuentemente se sienten aislados, evitan participar en actividades deportivas, se niegan a ir a la escuela. Los niños pueden tener serias dificultades para adquirir las habilidades sociales necesarias para hacer frente a las demandas del ambiente. Los adolescentes con este problema, por ejemplo, pueden manifestar serias dificultades para iniciar relaciones con el sexo opuesto y mantener un grupo estable de amistades.

Este trastorno se ha asociado con frecuencia a otros problemas de ansiedad, especialmente a la ansiedad generalizada, y a trastornos del estado de ánimo (depresión). Su evolución suele ser crónica, aunque muchos consiguen disminuir la intensidad de sus temores a medida que se enfrentan a diferentes situaciones sociales en la etapa adulta.

4. Trastorno de ansiedad generalizada

 El rasgo distintivo de este cuadro es la presencia de preocupaciones excesivas por diferentes situaciones o actividades de la vida cotidiana. Estas preocupaciones se consideran excesivas porque ocupan mucho tiempo (el niño o adolescente rumía de forma constante sobre ellas) y porque causan malestar (al niño o adolescente le gustaría no preocuparse tanto por ellas). Además, es incapaz de controlar esta preocupación. Estas preocupaciones suelen ir acompañadas de alteraciones del sueño (problemas para dormir, se despiertan frecuentemente durante la noche o manifiestan sentirse cansados al levantarse) y de quejas somáticas como dolores de cabeza o de estómago. Los niños que experimentan este cuadro suelen ser muy inseguros y perfeccionistas. Las preocupaciones más frecuentes a estas edades hacen referencia a la competencia escolar (rendimiento en la escuela y en el deporte, preocupación por decepcionar a padres y a profesores) y social (preocupación por la aprobación de los demás, temor al rechazo).

Los criterios diagnósticos según la APA (Asociación Americana de Psiquiatría) son los siguientes:

1. Ansiedad y preocupación excesivas (expectación aprensiva) sobre una amplia gama de acontecimientos o actividades (como el rendimiento laboral o escolar), que se prolongan más de 6 meses.
2. Al individuo le resulta difícil controlar este estado de constante preocupación.
3. La ansiedad y preocupación se asocian a uno (o más) de los seis síntomas siguientes (algunos de los cuales han persistido más de 6 meses).
   1. Inquietud o impaciencia.
   2. Fatigabilidad fácil.
   3. Dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco.
   4. Irritabilidad.
   5. Tensión muscular.
   6. Alteraciones del sueño (dificultad para conciliar o mantener el sueño, o sensación al despertarse de sueño no reparador).
4. El centro de la ansiedad y de la preocupación no se limita a los síntomas de un trastorno; por ejemplo, la ansiedad o preocupación no hacen referencia a la posibilidad de presentar una crisis de angustia (como en el trastorno de angustia), pasarlo mal en público (como en la fobia social), contraer una enfermedad (como en el trastorno obsesivo-compulsivo), estar lejos de casa o de los seres queridos (como en el trastorno de ansiedad por separación), engordar (como en la anorexia nerviosa), tener quejas de múltiples síntomas físicos (como en el trastorno de somatización) o padecer una enfermedad grave (como en la hipocondría), y la ansiedad y la preocupación no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno por estrés postraumático.
5. La ansiedad, la preocupación o los síntomas físicos provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
6. Estas alteraciones no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o a una enfermedad médica (p. ej., hipertiroidismo) y no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno del estado de ánimo, un trastorno psicótico o un trastorno generalizado del desarrollo.

El trastorno de ansiedad generalizada aparece de forma más frecuente en adolescentes que en niños y afecta más a las niñas que a los varones. La prevalencia a lo largo de la vida de este trastorno de sitúa alrededor del 5% en la población general. Se trata de un cuadro que suele coexistir con otros trastornos de ansiedad, especialmente con la fobia social, la ansiedad de separación y las fobias específicas, y también con la depresión.

Suele aparecer de forma difusa y gradual, y aunque la mayoría de adolescentes identifican la entrada en este período de su vida con la exacerbación de sus preocupaciones, son muchos los que piensan que ‘siempre me he preocupado así por las cosas’. Se trata de un cuadro que tiende a cronificarse y que puede extenderse a la etapa adulta.

5. Trastorno obsesivo-compulsivo

Este trastorno se compone de obsesiones (pensamientos o imágenes desagradables que aparecen de forma reiterada contra la voluntad del sujeto) y de compulsiones (conductas que se realizan con el propósito de reducir o eliminar la ansiedad provocada por las obsesiones). La edad de inicio se sitúa en torno a los 9.5 años para los niños y los 11 años para las niñas. Según el DSM-IV, no se observa diferencias en la incidencia por sexos. En la mayoría de los casos se trata de niños con un cociente intelectual elevado y un código moral rígido que les lleva a sentirse culpables con frecuencia. Son niños perfeccionistas y muy exigentes consigo mismos y los demás.

Los criterios diagnósticos son:

1. Se cumple para las obsesiones y las compulsiones:
   Las obsesiones se definen por 1, 2, 3 y 4:
   1. pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que se experimentan en algún momento del trastorno como intrusos e inapropiados, y causan ansiedad o malestar significativos
   2. los pensamientos, impulsos o imágenes no se reducen a simples preocupaciones excesivas sobre problemas de la vida real
   3. la persona intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos o imágenes, o bien intenta neutralizarlos mediante otros pensamientos o actos
   4. la persona reconoce que estos pensamientos, impulsos o imágenes obsesivos son el producto de su mente (y no vienen impuestos como en la inserción del pensamiento).
   Las compulsiones se definen por 1 y 2:
   1. comportamientos (p. ej., lavado de manos, puesta en orden de objetos, comprobaciones) o actos mentales (p. ej., rezar, contar o repetir palabras en silencio) de carácter repetitivo, que el individuo se ve obligado a realizar en respuesta a una obsesión o con arreglo a ciertas reglas que debe seguir estrictamente
   2. el objetivo de estos comportamientos u operaciones mentales es la prevención o reducción del malestar o la prevención de algún acontecimiento o situación negativos; sin embargo, estos comportamientos u operaciones mentales o bien no están conectados de forma realista con aquello que pretenden neutralizar o prevenir o bien resultan claramente excesivos.
2. En algún momento del curso del trastorno la persona ha reconocido que estas obsesiones o compulsiones resultan excesivas o irracionales.
   Nota: Este punto no es aplicable en los niños.
3. Las obsesiones o compulsiones provocan un malestar clínico significativo, representan una pérdida de tiempo (suponen más de 1 hora al día) o interfieren marcadamente con la rutina diaria del individuo, sus relaciones laborales (o académicas) o su vida social.
4. Si hay otro trastorno, el contenido de las obsesiones o compulsiones no se limita a él (p. ej., preocupaciones por la comida en un trastorno alimentario, arranque de cabellos en la tricotilomanía, inquietud por la propia apariencia en el trastorno dismórfico corporal, preocupación por las drogas en un trastorno por consumo de sustancias, preocupación por estar padeciendo una grave enfermedad en la hipocondría, preocupación por las necesidades o fantasías sexuales en una parafilia o sentimientos repetitivos de culpabilidad en el trastorno depresivo mayor).
5. El trastorno no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o de una enfermedad médica.

Las obsesiones más frecuentes a estas edades se relacionan con la suciedad (temor a contaminarse o contagiarse de alguna enfermedad) y el miedo a algún peligro para uno mismo o sus familiares. Las compulsiones más habituales son el lavado excesivo de manos, la repetición de actos (tocar, rezar, contar) y la comprobación (por ejemplo de luces, puertas, llaves de gas, grifos, etc.). Los niños y adolescentes con este problema suelen dedicar mucho tiempo (más de una hora al día) a realizar estas compulsiones.

Por otro lado, la realización de estos rituales y/o las obsesiones interfiere en sus actividades cotidianas: les cuesta prestar atención en clase, estudiar, realizar los deberes, etc. En general se observa un retraso y enlentecimiento en sus tareas: tardan mucho tiempo en completar los deberes, ducharse, vestirse, etc. Estos niños suelen implicar a sus familiares en la realización de sus rituales. Estos acceden para disminuir la ansiedad y malestar que acompañan al niño con este problema. Sin embargo, son muy frecuentes las discusiones y conflictos con el niño/adolescente cuando esta implicación es elevada y la familia trata de interrumpir la repetición de los rituales. Este trastorno se asocia con frecuencia a la depresión, a tics y a fobias, así como a anorexia nerviosa, y suele prolongarse en la etapa adulta.

Tratamiento de los trastornos de ansiedad en la infancia y la adolescencia

El tratamiento de estos trastornos en la infancia y la adolescencia no difiere significativamente del aplicado para tratar estos problemas en los adultos. La diferencia se encuentra en la forma concreta de aplicar las técnicas psicológicas en estos grupos de edad, y en que puede requiere, en mayor o menor grado, una implicación  de los padres en el tratamiento. En la mayoría de los casos se combina la exposición a las situaciones temidas con la práctica de alguna técnica de relajación. En el caso de las fobias, por ejemplo, es habitual realizar una jerarquía de situaciones relacionadas con el objeto fóbico. El niño debe exponerse de forma gradual a cada una de ellas, comenzando por la que le genera menor ansiedad.  En muchos casos, se utiliza el modelado (alguna persona con la que el niño se puede identificar realiza la conducta de exposición, luego la debe realizar el niño). Es también necesario analizar y tratar los problemas que puedan estar en el origen y/o mantenimiento de esos miedos, y otros efectos que dichos problemas hayan podido causar en el niño o adolescente. 

En algunos trastornos es necesario trabajar los pensamientos negativos (por ejemplo en la ansiedad generalizada, la fobia social o el trastorno obsesivo-compulsivo) y sustituirlos por otros más adaptativos. En los niños pequeños esto se hace a través de autoinstrucciones. En adolescentes es posible combinar el uso de autoinstrucciones con el de técnicas más complejas como la reestructuración cognitiva.

En algunos trastornos el tratamiento psicológico se complementa con el farmacológico. Por ejemplo, en el trastorno obsesivo-compulsivo los niños suelen tomar antidepresivos. Algunas veces en el tratamiento de la ansiedad de separación también se administran este tipo de psicofármacos, así como en  de ansiedad generaliza. 

Para saber más 

Caballo, V. E. y Simón, M.A. (2001). Manual de Psicología clínica infantil y del adolescente. Trastornos generales. Madrid: Pirámide. Capítulos 2-4.

Echeburúa, E. (1993). Trastornos de ansiedad en la infancia. Colección ‘Ojos Solares’. Madrid: Pirámide.

Garber, S., Garber, M. y Spizman, R. (2001). Portarse bien. Soluciones prácticas para los problemas comunes de la infancia. Barcelona: Ed. Medici.

Rodríguez Sacristán, J. (1995). Psicopatología del niño y del adolescente. Tomo I. Sevilla: Universidad de Sevilla. Capítulos 21-26.

Rodríguez Sacristán, J. (2000). Psicopatología infantil básica. Teoría y casos clínicos. Madrid: Psicología Pirámide. Capítulo 10.

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Fuente: Noemí Guillamón. Clínica de la Ansiedad. Psicólogos y psiquiatras especialistas en el tratamiento de la ansiedad. Barcelona y Madrid

Video ilustrativo: Miedos en la infancia y en la adolecencia (UNED)

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Introducció

L’ansietat és una resposta normal i adaptativa envers les amenaces reals o imaginaris que prepara a l’organisme per reaccionar enfront una situació de perill. Quan s’experimenta l’ansietat enfront un estímul específic (avió, serps, ascensor) es parla de pors o temors. Molts nens tenen por a diferents estímuls: la por a la separació, als estímuls desconeguts (com a les persones estranyes) o la por a estímuls que van poder ser perillosos per a l’espècie en altres períodes de l’evolució (alçades o serps), són freqüents a determinades edats.  Es tracta de pors modulats per l’experiència que són transitoris i acostumen a desaparèixer a mida que el nen creix.

Tot i això, quan aquestes pots persisteixen en el temps, causen malestar en el nen o impedeixen el desenvolupament normal reben el nom de trastorn d’ansietat i poden ser objecte d’atenció psicològica. Es considera habitual i normal que un nen de cinc anys experimenti certa por a separar-se dels pares. Malgrat això, si aquesta por es manté als 14 anys i el nen, per exemple, evita dormir a casa d’un altre familiar o amic, no va de colònies per por a separar-se dels pares, ja no parlem de por, sinó d’un trastorn d’ansietat per separació.

En aquest apartat, s’anomenen les pors i les preocupacions que són normals a determinades edats i es descriuen els trastorns d’ansietat que, amb més freqüència, es donen a la infància i a l’adolescència.

Pors normals en la infància

Fins als 6 mesos d’edat, el nen pot tenir por a perdre la base de la sustentació, el suport o l’equilibri en l’espai, als sorolls forts, intensos i desconeguts. És característic en els dos primers anys de vida, tenir por als estranys, siguin persones o objectes: la por als desconeguts, a ser abandonats, a certs objectes o a llocs no comuns. La por als estranys es modula per l’experiència. És menor si el contacte amb els estranys es realitza en companya de persones amb les quals el nen manté un vincle afectiu (els pares, per exemple); si el contacte amb la persona estranya no es realitza bruscament, sinó de manera gradual, i si no és de curta durada. Com més alta sigui l’exposició del bebè a persones desconegudes, menor serà la por, perquè s’adaptarà a la nova situació més fàcilment.

En els nens de 2-4 anys, pot aparèixer la por als animals, a la foscor i als sorolls fors provocats per trons o tempestes, per exemple. Entre els 4-6 anys, es manté la por als animals, a la foscor i als sorolls forts, però disminueix la por als estrany i apareix la por a les catàstrofes i als sers imaginaris (bruixes, fantasmes, monstres, etc.).

A mida que el nen creix i augment la seva capacitat cognitiva, les pors es tornen una mica més elaborades: por a catàstrofes o desgracies imaginaries, por al ridícul i a la desaprovació social o por al dolor físic. En l’aparició d’aquestes pors, hi té molt a veure el contacte del nen amb l’escola, amb altres nens i amb el professorat L’avaluació de les habilitats escolars i esportives i la comparació amb la dels altres pot preocupar al nen. Fins als 12 anys, la preocupació per temes relacions amb l’escola (mal rendiment escolar), amb la família (possibles conflictes amb els pares), els accidents i les malalties pot ser normal. A aquestes edats, acostuma a ser comú la por a la mort, a la desaparició dels sers estimats, la por als accidents i als incendis.

Amb l’arribada de l’adolescència, el jove es preocupa especialment de les relacions socials, i poden aparèixer pors relacionades amb la valoració personal. És característic d’aquest època la por al refús per part d’iguals, la por al fracàs, la preocupació per l’aspecte físic i per la seva competència escolar i intel·lectual, la por a parlar en públic i la relació amb el sexe oposat.

Les pors exposades fins aquí són molt freqüents i poden afectar fins a un 40-45% dels nens. L’aparició d’aquestes pors i la durada, així com el grau en què interfereixen en les activitats que faci el nen en els diferents àmbits de la vida (família, escola, amics) dependrà de diversos factors. D’una banda, el suport que trobi i de la manera en què ells l’eduquin. Serà beneficiós que els pares siguin vistos pel nen com a suports i fonts de seguretat física i afectiva.

No obstant això, un estil educatiu excessivament sobreprotector podria estar relacionat amb el manteniment d’aquestes pors i el seu agreujament. El paper dels pares haurà d’afavorir l’autonomia del nen i permetre al petit allunyar-se d’ells per experimentar noves situacions i comprovar si les seves pors són adequades o no. D’altra banda, que el nen experimenti diferents situacions (escola, esport, activitats extraescolars, excursions, etc.) i que conegui a diferents persones (altres nens, familiars, altres adults, etc.) facilitarà la transitorietat i la superació d’aquestes pors.

Quan es considera que aquestes pors són un problema psicològic? Quan els nens experimenten aquestes pors amb una ansietat elevada, quan eviten situacions relacionades amb ells i la presència de les pors altera el funcionament normal a l’escola (per exemple, el nen té problemes per concentrar-se o per fer els deures), amb els amics (quan deixa de fer activitats amb ells per culpa d’aquestes pors) o amb la família. En aquests casos, aquestes pors reben el nom de fòbia, i poden ser objecte d’atenció clínica.

Els trastorns d’ansietat en la infància i en l’adolescència

Els trastorns d’ansietat que apareixen més freqüentment durant la infància i/o l’adolescència són l’ansietat de separació, les fòbies específiques, la fòbia escolar, la fòbia social, el trastorn d’ansietat generalitzada i el trastorn obessivocompulsiu,

Es considera que els trastorns d’ansietat ocupen el tercer lloc pel que fa als trastorns que generen més demanda en la xarxa assistencial per part dels nens i adolescents; els més prevalents són els trastorns per conductes pertorbadores (trastorn de dèficit d’atenció amb hiperactivitat, negativisme desafiant, trastorn de conducta) i els trastorns de l’humor (depressió). La prevalença dels trastorns d’ansietat varia en funció del sexe i de l’edat. Generalment, s’acostumen a donar amb major freqüència en nenes que amb nens. Les fòbies infantils i l’ansietat de separació són més freqüents en la infància, mentre que la fòbia social, l’ansietat generalitzada i el trastorn obsessivocompulsiu poden iniciar-se durant l’adolescència. Es tracta de trastorns que acostumen a aparèixer associats a altres quadres d’ansietat, i també és freqüent la comorbiditat amb la depressió.

Ansietat de separació

Fa referència a una ansietat elevada que presenta el nen quan se separa realment o suposadament dels seus éssers estimats, especialment dels seus pares. El nen es preocupa quan els pare surten de casa (per motius de viatge, de treball o simplement si es retarden en els quefers quotidians fora de casa). El nen tem que els hagi passat alguna cosa dolenta, que es posin malalts o que es morin. Es considera que aquesta ansietat és excessiva i és habitual que el nen eviti separar-se’n: no vol quedar-se sol a casa, no vol anar a casa d’altres amics o familiar, és reticent a marxar d’excursió o de colònies, etc. Aquest quadre pot interferir a nivell familiar (els pares es poden sentir confusos o sobrecarregats per la necessitat constant del nen a estar amb ells i a no separar-se’n ni un moment), a nivell escolar (el nen no participa en activitats acadèmiques que són beneficioses per al seu desenvolupament intel·lectual i social, i que en fomenten l’autonomia; fins i tot, pot produir rebuig a anar a l’escola) i a nivell de les relacions amb els amics.

Entre els factors etiològics d’aquest trastorn destaquen: esdeveniments traumàtics per al nen (mort d’algun familiar, separació dels pares, malaltia), la psicopatologia en els pares (ansietat, depressió, trastorn d’angoixa) i un estil educatiu sobreprotector. En molts casos d’ansietat i de preocupació dels pares pel que fa als perills que poden aguaitar els nens n’obstaculitzen el desenvolupament i independència gradual de les figures parentals.

L’inici d’aquest quadre pot donar-se de manera brusca i presentar períodes alternats de remissió i d’empitjorament. Pot persistir al llarg del temps.

Fòbies específiques i fòbia escolar

Les fòbies específiques o simples es defineixen com una pot excessiva i irracional a estímuls que de manera real o imaginaria resulten amenaçadors o perillosos per al nen i/o adolescent. A voltant d’un 3% dels nens compleixen els criteris diagnòstics per poder ser diagnosticats amb una fòbia específica.

Tot i que les fòbies específiques poden aparèixer en l’etapa adulta, la fòbia als animals, les fòbies de tipo ambiental (tempestes, trons, etc.) i la por a la sang-injeccions o al mal (dentistes, metges en general) són típiques de la infància. Encara que moltes fòbies apareixen després d’un episodi traumàtic (per exemple, un nen pot desenvolupar por als gossos després d’una mossegada), algunes tenen un patró familiar molt marcat. Per exemple, és molt comú que els pares de nens amb por a la sang i a les injeccions també presentin aquestes pors.

La fòbia escolar fa referència a la por i al refús del nen a acudir a l’escola per alguna situació o una persona relacionada amb ella: problemes amb algun professor o company, dificultats durant l’hora del pati o al migdia, etc. Es tracta d’un trastorn d’ansietat molt incapacitant, ja que el nen pot deixar d’anar a l’escola durant llargs períodes de temps, amb les alteracions a nivell de rendiment escolar i de relacions socials que se’n deriven. Malgrat que molts nens durant l’etapa escolar manifesten alguna vegada el refús a anar a l’escola, la fòbia escolar es dóna de manera poc freqüent, i potser afecta a l’1-1,5% de la població infantil escolaritzada. Acostuma a aparèixer entre els 3 i 4 anys (inici de l’escolarització), però especialment es dóna a partir dels 11 i 12 anys. S’ha observat una major prevalença d’aquest problema en nens que en nenes.

La fòbia a l’escola s’acompanya de simptomatologia física: són comuns les queixes repetides de dolor abdominal, diarrees, nàusees i vòmits, mal de camp i alteracions de la son i de la gana. El problema es manté quan el nen evita anar a l’escola.

S’han descrit alguns factors que podrien predisposar i/o precipitar aquest problemes: la prevalença de trastorns d’ansietat o de l’estat d’ànim dels pares, esdeveniments vitals negatius en el nen (per exemple, una malaltia prolongada, la separació dels pares, la mort d’algun familiar), mal rendiment escolar, estar acomplexat per algun defecte o problema físic, etc.

No és difícil distingir entre un nen amb fòbia a l’escola i en nen «dropo». En el segon cas, el nen no té por d’anar a l’escola, es nega a anar-hi perquè no vol estudiar i/o prefereix fer altres activitats. En aquests casos, el refús es pot explicar per un mal rendiment escolar, problemes de disciplina a casa i/o en l’escola o conductes predelictives. El nen amb fòbia a l’escola no hi acut però es queda a casa durant les hores d’escola amb el coneixement dels pares. Això no és necessàriament així en el cas del nen «dropo».

No resulta fàcil diferenciar aquest quadre d’altres trastorns d’ansietat. És freqüent confondre la fòbia a l’escola amb l’ansietat de separació. Si el nen experimenta por al separar-se de la mare o del pare per anar a l’escola, però només ho fa en aquesta situació, parlem de fòbia escolar. Si la por o refús a separar-se dels cuidadors es dóna també en altres situacions (anar a una excursió, quedar-se a dormir a casa d’un altre familiar, etc.), parlem d’ansietat de separació.

D’altra banda, convé distingir entre fòbia escolar i fòbia social. Si la negativa a anar a l’escola es relaciona amb la por a l’avaluació per part dels altres o a fer el ridícul, serà més adequat el diagnòstic de fòbia social que no pas fòbia a l’escola.

Fòbia social

El nen o adolescent amb fòbia social experimenta una ansietat elevada enfront un ventall ampli de situacions socials: li costa pregunta l’hora o una adreça a un desconegut per carrer, li costa molt establir una relació d’amistat amb nens/nenes de la seva edat, evita participar a classe, parlar amb els professors, anar a festes, parlar per telèfon, etc. En aquestes situacions, el nen o adolescent amb aquest problema, tem ser avaluat negativament per part dels altres, fer el ridícul i ser refusat. Aquests nens no manifesten problemes de relació en el seu àmbit familiar més immediat, però sí amb persones menys conegudes.

Moltes nens no saben interpretar l’ansietat que experimenten, i l’expressen en forma de plor, tartamudesa, o aferrant-se a familiars i a persones properes.

Aquest trastorn apareix en la població general amb una prevalença que oscil·la entre un 3 i un 13%. Es dóna amb major freqüència en dones que en homes. Acostuma a aparèixer en l’adolescència i es manifesta entorn dels 12-13 anys.

Els nens o adolescents que presenten aquest problemes acostumen a ser insegurs, tímids, amb poca confiança en si mateixos i poc assertius. És precís diferencia entre nens tímids i nens amb fòbia social. Per a que un nen tímid sigui diagnosticat d’aquest trastorn, la interferència en diferents àrees de la seva vida ha de ser important.

Un nen tímid pot tenir un grup d’amics, estar integrat a classe, participar de manera activa en diferents activitats i esports, etc. El nen amb fòbia social evita totes aquestes situacions i, si no pot, les experimenta amb por i malestar. Els nens que pateixen aquest problemes acostumen a tenir dificultats per fer amics, freqüentment se senten aïllats, eviten participar en activitats esportives o es neguen a anar a l’escola. Els nens poden tenir moltes dificultats per adquirir les habilitats socials necessàries per fer front a les demandes ambientals. Els adolescents amb aquest problema, per exemple, poden manifestar moltes dificultats per iniciar relacions amb el sexe oposat i mantenir un grup d’amics estable.

Aquest trastorn, s’ha associat amb freqüència a altres problemes d’ansietat, especialment a l’ansietat generalitzada i a trastorns de l’estat d’ànim (depressió). L’evolució acostuma a ser crònica, encara que molts aconsegueixen disminuir l’ansietat de les seves pors a mida que s’afronten a diferents situacions socials en l’etapa adulta.

Trastorn d’ansietat generalitzada

El tret distintiu d’aquest quadre és la presència de preocupacions excessives per diferents situacions o activitats de la vida quotidiana. Aquestes preocupacions es consideren excessives perquè ocupen molt temps (el nen o adolescent hi rumia constantment) i perquè causen malestar (al nen o adolescent li agradaria no preocupar-se’n tant). A més, és incapaç de controlar aquesta preocupació. Aquestes preocupacions acostumen a anar acompanyades d’alteracions de la son (problemes per dormir, es desperten freqüentment durant la nit o manifesten sentir-se cansats quan es desperten) i de queixes somàtiques amb mals de cap o d’estomac.

Els nens que experimenten aquest quadre acostumen a ser molt insegurs i perfeccionistes. Les preocupacions més freqüents a aquestes edats fan referència a la competència escolar (rendiment a l’escola i a l’esport, preocupació per decebre als pares i als professors) i social (preocupació per a l’aprovació dels altres, por al refús).

El trastorn d’ansietat generalitzada apareix de manera més freqüent en adolescents que en nens, i afecta més a les nenes que als nens. La prevalença al llarg de la vida d’aquest trastorn se situa al voltant del 5% en la població general. Es tracta d’un quadre que acostuma a coexistir amb altres trastorns d’ansietat, especialment amb la fòbia social, l’ansietat de separació i les fòbies específiques, i també amb la depressió.

Acostumen a aparèixer de manera difosa i gradual, encara que la majoria d’adolescents identifiquen l’entrada a aquest període de la vida amb una exacerbació de les preocupacions; són molts els que pensen que «sempre m’he preocupat així per les coses». Es tracta d’un quadre que tendeix a cronificar-se i que es pot estendre a l’etapa adulta.

Trastorn obsessivocompulsiu

Aquest trastorn es composa d’obsessions (pensaments o imatges desagradables que apareixen reiteradament contra la voluntat del subjecte) i de compulsions (conductes que es realitzen amb el propòsit de reduir o eliminar l’ansietat provocada per les obsessions). L’edat d’inici se situa entorn als 9,5 anys per als nens i als 11 per a les nenes. Segons el DSM-IV, no s’observa diferències en la incidència per sexes. En la majoria dels casos, es tracta de nens amb un coeficient intel·lectual elevat i un codi moral rígid, que els porta a sentir-se culpables amb freqüència. Són nens perfeccionistes i molt exigents amb si mateixos i amb els altres.

Les obsessions més freqüents a aquestes edats es relacionen amb la brutícia (por a contaminar-se o a contagiar-se d’alguna malaltia) i la por a algun perill per a un mateix o per als familiars. Les compulsions més habituals són el rentat excessiu de les mans, la repetició d’actes (tocar, resar, contar) i la comprovació (per exemple, de llums, portes, claus de gas, aixetes, etc.). Els nens i adolescents amb aquest problema acostumen a dedicar molt de temps (més d’una hora al dia) a fer aquestes compulsions.

D’altra banda, fer aquests rituals i/o les obsessions interfereixen en les activitats quotidianes: els costa atendre a classe, estudiar, fer els deures, etc. Generalment, s’observa un retard i alentiment en les tasques: tarden molt de temps a acabar els deures, a dutxar-se, vestir-se, etc. Aquests nens acostumen a implicar els familiars a fer aquests rituals. Els familiars hi accedeixen per disminuir l’ansietat i el malestar que acompanyen al nen amb aquest problema.

Malgrat això, són molt freqüents les discussions i els conflictes amb el nen/adolescent quan aquesta implicació és elevada i la família intenta interrompre la repetició dels rituals. Aquest trastorn s’associa amb freqüència a la depressió, a tics i a fòbies, així com a anorèxia nerviosa i acostumen a prolongar-se en l’etapa adulta.

Para saber más 

Caballo, V. E. y Simón, M.A. (2001). Manual de Psicología clínica infantil y del adolescente. Trastornos generales. Madrid: Pirámide. Capítulos 2-4.

Echeburúa, E. (1993). Trastornos de ansiedad en la infancia. Colección ‘Ojos Solares’. Madrid: Pirámide.

Garber, S., Garber, M. y Spizman, R. (2001). Portarse bien. Soluciones prácticas para los problemas comunes de la infancia. Barcelona: Ed. Medici.

Rodríguez Sacristán, J. (1995). Psicopatología del niño y del adolescente. Tomo I. Sevilla: Universidad de Sevilla. Capítulos 21-26.

Rodríguez Sacristán, J. (2000). Psicopatología infantil básica. Teoría y casos clínicos. Madrid: Psicología Pirámide. Capítulo 10.

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Font: Noemí Guillamón. Clínica de l’ Ansietat. Psicòlegs y psiquiatres especialistes en el tractament de l’ansietat. Barcelona i Madrid

Video il.lustratiu: Miedos en la infancia y en la adolecencia (UNED)

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