«El ruiseñor que desde lo alto de una rama se mira allí adentro, cree haberse caído en el río. Está en la copa de un roble y, sin embargo, teme ahogarse». Cyrano de Bergerac.

El afrontamiento integra procesos atencionales, (análisis de la información entrante) que como señalaran Morton (1969) y Neisser (1967) son facilitados por un análisis previo del contexto, y las expectaciones que intervienen en la situación.

Las señales sensoriales, dice Norman (1969) al hilo de los dos autores citados, toman parte en la activación de las representaciones almacenadas en la memoria. La selección de material importante se deriva del impacto total de la señal física que se produce en ese momento y las expectaciones y pertinencia de las señales posibles.

Por tanto la atención es un proceso general y un proceso selectivo específico, aunque parezca un planteamiento contradictorio. De hecho no puede darse un proceso selectivo, que implica elección, si previamente toda señal entrante no recibe un análisis de significado (proceso general). A continuación el mecanismo de la atención selectiva asume sus funciones, siempre sin «desconectar» del proceso evaluativo general.

Así lo pusieron ya de manifiesto experimentalmente Treisman (1961) y Cherry (1954), citados por Norman (1969), siguiendo una técnica de investigación que consiste en mantener al sujeto ocupado en una tarea de seguimiento mientras se le presentan varios tipos de mensajes y señales que compiten entre sí. Estos mismos experimentos prueban que si el sujeto logra ejecutar el seguimiento, los grandes cambios físicos del mensaje no seguido son notados, los pequeños no y las palabras «importantes» del mensaje no seguido con frecuencia son notadas.

A los efectos del presente trabajo nos interesa retener tres cuestiones muy generales:

• La atención guarda relación con significación y evaluación de la acción y la expectación.
• La atención activa representaciones almacenadas en la memoria
• La función selectiva de la atención plantea algunas incompatibilidades.

Para el caso de la ansiedad, la atención auto-enfocada es condición necesaria para la hipervigilancia de las sensaciones corporales relacionadas con la activación psico-biológica.

Wells (1991) en un estudio sobre la relación entre atención-autoenfocada, evaluación y ansiedad, tomando como sujetos a estudiantes o graduados, encontró que la auto-observación venía aparejada con el incremento de la ansiedad, niveles altos de preocupación y síntomas somáticos. Este tipo de experiencias son las que establecen el auto-enfoque. Por otro lado, en un segundo estudio usó instrucciones cognitivas y somáticas de auto-atención e instrucciones de focos externos para verificar la hipótesis de que la atención sobre la propia activación somática estaba asociada con el incremento de la ansiedad. Los resultados sugieren que las tendencias específicas de auto-enfoque están asociadas con la elicitación y exacerbación de la ansiedad. En resumen: por un lado, es más probable que se recurra a la atención auto-enfocada cuando se experimentan niveles altos de ansiedad y preocupación acompañados de intensas síntomas físicos; por otro lado, la atención auto-enfocada incrementa la ansiedad.

En un estudio comparativo sobre la base de las historias clínicas de pacientes con alteraciones compatibles con trastornos por ansiedad, en nuestro centro de trabajo, hemos encontrado que la atención auto-enfocada es significativamente más frecuente en pacientes que habían experimentado crisis de angustia y en los que, en el contexto de la ansiedad generalizada, no relacionaron las molestias físicas con problema personal racional alguno. Por contra algunas personas que relacionaron originariamente su intensa respuesta emocional con circunstancias personales o conflictos psicológicos identificables considerados racionalmente importantes, no mostraron tan clara tendencia a auto-observarse. Es como si éstas últimas al encontrar una cierta explicación al estado emocional pudieran tolerarlo mejor y asustarse menos, mientras que los primeros sorprendidos por una severa reacción orgánica quizá durmiendo o en un momento de distensión, o bien en un contexto generalizado de tensión inespecífica, entienden que algo nuevo y/o grave orgánicamente hablando ha empezado a ocurrir en su organismo.

De hecho, algunos autores, Clark (1988) entre ellos, han postulado y tratado de demostrar experimentalmente que las crisis de angustia dependen de que el sujeto interprete sus propias sensaciones corporales de una manera particular, de modo catastrofista. Esta es la tesis central del modelo cognitivista del pánico (Beck y Emery, 1985; Barlow, 1988).

Según Clark, el mantenimiento del trastorno, cuando el individuo ya ha desarrollado una tendencia a interpretar catastróficamente las sensaciones corporales, viene dado por dos procesos adicionales: la atención-autoenfocada que lleva al individuo a ser más consciente de sus sensaciones y la evitación de situaciones o actividades que conllevan intensificación de las sensaciones permite que el paciente mantenga un estilo interpretativo negativo, al no permitirse a sí mismo verificar la racionalidad de sus miedos (Ballester, Botella, Gil y Ferrer, 1991).

Añadiríamos en este sentido que la disminución de la ansiedad cuando la persona, acompañada, se expone a la situación temida, tiene que ver, en algunos casos, con que reduce su actitud hipervigilante y preventiva al considerar que el acompañante bien le ayudará a afrontar lo que solo se ve incapaz de hacer, bien le atenderá, llegado el caso, lo que reduce la necesidad de prevención, mientras que en la exposición en solitario se teme la eventualidad de experimentar angustia y perder la capacidad de reacción, lo que lleva a ejercer una mayor prevención, auto-observación y auto-pronóstico. En ocasiones lo que preocupa más al paciente, en principio, no son las manifestaciones de la ansiedad sino el lugar donde pudieran desencadenarse y qué posibilidades de escape tendría. La agorafobia  (miedo al metro, autobús, retenciones, a las muchedumbres, al ascensor, etc.) deben parte de su intensidad y capacidad angustiante, no sólo a posibles procesos de condicionamiento clásico, sino también a los procesos preventivos del paciente ansioso que va pensando qué pasaría «si le diese el ataque» en todas y cada una de las situaciones y circunstancias posibles o necesarias. En aquellas donde pudiera verse sin salida la ansiedad que se provoca es considerablemente mayor, lo que a su vez consolida el establecimiento de la fobia.

En otro orden de cosas hay que señalar que la atención sobre los síntomas físicos de la ansiedad, normalmente dolorosos, incrementa el impacto del dolor y dificulta la habituación subjetiva (Arntz, Dreessen y Merekelbach, 1991).

Cabe plantearse la pregunta de hasta qué punto la atención auto-enfocada interfiere sobre la ejecución de tareas. Rich y Woolever (1988), examinaron los efectos de la expectativa de resultados, atención auto-enfocada y ansiedad con relación a la actividad, en estudiantes universitarios. 40 sujetos que obtuvieron puntuación alta en un test de ansiedad y 40 que obtuvieron baja puntuación, recibieron un feedback anterior de éxito (expectativa positiva) o fracaso (expectativa negativa) en una tarea de asociación de palabras que se presentó como predictiva de actividad en tareas de adquisición verbal. La mitad de los sujetos completaron las tareas de adquisición subsiguiente en presencia de un espejo para inducir a la atención auto-enfocada. Entre los sujetos con ansiedad (resultados de ansiedad alta en los test) con atención auto-enfocada, se dio una facilitación de la actividad significativa, bajo condiciones de expectativa positiva, y se produjo un decremento significativo, bajo condiciones de expectativa negativa. Es arriesgado extrapolar análisis para la clínica procedentes de estudios con sujetos no clínicos, pero pueden tener un valor indicativo.

Referencias bibliográficas

ARNTZ, A., DREESSEN, L., MERCKELBACH, H. (1991). Attention, not anxiety, influences pain. Behaviour Research and Therapy. Vol. 29 (1) 41-50.

BALLESTER, R., BOTELLA, C., GIL, M. D., y FERRER, R. (1991b). Exactitud en la predicción del pánico. Congreso Internacional Stress, Ansiedade e Desordens Emocionais. Universidad do Minho, Braga, Portugal. 1 al 3 de julio de 1991.

BARLOW, D. H. (1988 a). Anxiety and its disorders. The nature and treatment of anxiety and panic. The Gildford Press.

BARLOW, D. H. (1988 b). Future directions. En C. G. Last y M. Hersen (eds.). Handbook of anxiety disorders. New York: Pergamon.

BECK, A.T., y EMERY, G. (1985). Anxiety disorders and phobias. A cognitive perspective. New York: Basic Books.

CLARK, D. M. (1988). A cognitive model of panic attacks. En S. Rachman y J. D. Maser (Comps.). Panic: Psychological perspectives. Lawrence Erlbaum Associates.

CLARK, D. M. (1988). A cognitive approach to panic. Behaviour Research and Psychological Review, 51, 92-303.

MORTON, J. (1969). The interaction of information in word recognition. Psichology review, nº 76.

NEISSER, U. (1967). Cognitive psychology. Nueva York: Appleton-Century-Crofts.

NORMAN, D. A. (1969). Memory and Attention. An Introduction to Human Information Processing. John Wiley and Sons, Inc. Ed. Castellana (1973): El procesamiento de la información en el hombre. Memoria y atención. Buenos Aires: Paidos.

RICH, A. R., WOOLEVER, D. K. (1988). Expectancy and self-focused attention: Experimental support for the self-regulation model of test anxiety. Journal of Social and Clinical Psychology. Vol. 7 (2-3) 246-259.

WELLS, A. (1991). Effects of dispositional self-focus, appraisal and attention instructions on responses to a threatening stimulus. Anxiety Research. Vol. 3 (4) 291-301.

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Fuente: Baeza Villarroel, J.C. (1994) ISBN: 84-490-0131-5.  Clínica de la Ansiedad.

Los mecanismos anticipatorios en los trastornos por ansiedad no son únicamente relativos a la eventualidad de hechos o experiencias indeseables, circunscritas a las manifestaciones de la ansiedad como problema de salud o a las situaciones concomitantes que la suscitan (factores, ambos, que llamaríamos de primer orden o primera instancia), sino que se extienden también a la previsión de posibles consecuencias indeseables en otros programas de acción distintos de los originaria y directamente afectados, y/o en la redefinición de la propia identidad o la socialmente otorgada (factores que llamaríamos de segundo orden o segunda instancia).

Tomemos un caso real para diferenciar cada uno de los órdenes o niveles aludidos:

El señor A. M. H., comercial, se ve en la obligación profesional de participar regularmente, con otros comerciales y directivos del área, en reuniones de evaluación donde, como los demás, tiene que presentar y discutir estrategias y resultados.

-1-
A pesar de llevar años en la empresa, experimenta gran ansiedad al hablar en público -desde que un día se quedara bloqueado ante la pregunta de un jefe muy reputado y respetado-, frente a la eventualidad de que su aportación no sea dada por suficientemente buena, lo que, calcula, podría comprometer su futuro profesional. Las manifestaciones somáticas son de tal intensidad que teme sufrir algún colapso o accidente físico interno, incluso perder el control y hacer o decir alguna inconveniencia.

-2-
Trata de controlarse, sin mucho éxito, por lo que infiere que carece de capacidad de auto-control físico y mental, carencia que delata ante sí y ante los demás, su «falta de inteligencia y personalidad», lo que le lleva a considerarse, y creerse considerado, como una persona «insegura y en cierto modo inferior». Estas características le desfavorecen notablemente a la hora de relacionarse con los demás, fuera ya de las reuniones de trabajo, incluso del ámbito laboral, sobre todo porque calcula que será tenido por «poca cosa», y no se le apreciará como persona, por lo menos no hasta el punto de querer tenerle entre los amigos o personas de confianza.

A. M. H., aficionado al deporte, tiene la ilusión y la posibilidad de dirigir un equipo de fútbol de categoría regional, pero desiste ante el temor de que, al no soportar la tensión, el nerviosismo le traicione ante sus pupilos y pierda así la autoridad o, incluso, la imagen de hombre capaz y responsable que tiene ante los directivos.

Hemos dividido el texto en dos bloques que, básicamente, representan a cada uno de los dos procesos anticipatorios a los que nos hemos referido.

En el párrafo -1- , factores de primer orden, las anticipaciones refieren al cálculo de riesgos, tanto físicos como laborales, en el ámbito donde originariamente surge y se desarrolla el problema: las reuniones de trabajo.

En el párrafo -2- , factores de segundo orden, se contemplan las consecuencias de las consecuencias, lo que implica en otros ámbitos la existencia del problema o su afrontamiento insatisfactorio. Estos factores de segundo orden se pueden subdividir a su vez en dos sub-grupos:

1. los referidos a la significación personal y social de los síntomas de la ansiedad y conductas asociadas al problema
2. las repercusiones en otros planes de acción del individuo distintos y parcialmente independientes del inicialmente comprometido. No nos estamos refiriendo aquí al fenómeno de la generalización tal como se entiende en las teorías conductistas sobre aprendizaje)

La aparición de factores de segundo orden, requiere de la existencia previa, e irresuelta, de los de primer orden, mientras que estos no necesitan de la existencia de aquellos para producirse, aunque pueden verse repercutidos y magnificados por ellos.

Los síntomas y la conducta son susceptibles de atribución de significación por el propio sujeto o por el medio social. El sujeto puede, incluso, atribuir al medio social una determinada categorización de lo que le acontece. Y puede tener interés en calcularla para saber cómo podría afectarle y considerar ese dato como decisorio respecto a su proceder.

Los síntomas, en fin, pueden hablar o hacer hablar bien o mal de nosotros mismos, dando lugar a su vez al cálculo de muy diversas consecuencias reales o quiméricas. Es el problema de la transcendencia, de lo que se comunica o extiende a otras cosas traspasando los propios límites. El resultado último y profundo de las cosas. Su último sentido, el sentido fundamental, radical.

Este proceso puede llevar a un paciente ansioso a preguntarse -poner en entredicho- su capacidad de control, su racionalidad, autoeficacia, su normalidad; puede llevarle a redefinir su propia identidad, naturaleza y estatus, o a entender que los demás lo harán.

Ninguno de estos pasos está exento de un fuerte componente desestabilizador, amenazante, y por tanto cualquiera de ellos intensifica la ansiedad y sus manifestaciones. La hace más amenazante en sí misma. Hace más amenazante la situación que originariamente la producía la ansiedad al añadirse a ella la situación creada por la trascendencia, multiplicándose, así, el número de cosas que están en juego. Finalmente, la ansiedad la ansiedad sale de su encuadre originario extendiéndose por doquier porque, por ejemplo, ¿dónde puede meterse uno donde la duda sobre la normalidad no le alcance? y siendo ésta substantiva y esencial ¿dónde no se manifestará, poniéndonos, no ya en cuestión, sino hasta en evidencia? Los actos, entonces, tendrán como mínimo un doble objetivo, el expreso y manifiesto, aprehensible a cualquier observador adiestrado (por ejemplo participar en la actividad en curso en una reunión de amigos) y otro encubierto (que no «se nos vea el plumero», es decir, la ansiedad, por si acaso la inseguridad y la anormalidad… y entonces la valoración personal … y entonces …). En rigor no tendríamos que hablar de una acción con dos objetivos, sino de dos acciones paralelas que exigen diferentes campos de atención, evaluación, etc., no siempre compatibles sobre un mismo terreno y reglas de juego.

Los factores de segundo orden consisten, pues, en la significación atribuida o atribuible a la ansiedad y a las implicaciones que dicha significación tiene o pudiera tener sobre los planes de acción y el propio estatus personal y social.

En el cálculo de consecuencias de segundo orden cabe también el abuso de la prevención sobre todo en lo que se refiere a la anticipación de la repercusión diferida en otros planes. La extralimitación relativa al cálculo de la significación social del síntoma y cómo repercute no es infrecuente o anecdótica en los trastornos por ansiedad -ni en otros-, todo lo contrario: en muchos pacientes es fundamental en el sostenimiento y perpetuación de la ansiedad y su afrontamiento tanto en la vertiente cognitiva como en la conductual, sea en combinación con los desencadenantes iniciales o en ausencia de ellos.

Las razones y mecanismos por los que este tipo de afrontamiento espontáneo puede ser contraproducente son básicamente los mismos que los señalados y justificados en el capítulo anterior. Se concretan en:

1. Sobre-activación fisiológica por anticipación de amenaza, riesgo o perjuicio.
2. Disminución de auto-eficacia.
3. Solapamiento de campos atencionales y asociativos.
4. Generación de indicios y expectativas que se autocumplen.
5. Generación de tareas incompatibles o irresolubles.
6. Producción de incertidumbre, como recurso defensivo paralizante.
7. Generalización de la amenaza.

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Fuente: Baeza Villarroel, J.C. (1994) ISBN: 84-490-0131-5.  Clínica de la Ansiedad.

El caso que se presenta a continuación es prototípico de un Trastorno de Crisis de Ansiedad (pánico) con Agorafobia. Por razones de confidencialidad, todos los datos que directa o indirectamente pudieran afectar a la identidad del paciente, que ha dado su consentimiento, han sido eliminados o alterados.

Presentación del caso

Paciente de 31 años, varón, casado. Ingeniero de profesión. Hace tres años nació su hijo, varón. Poco después quebró la empresa donde trabajaba. Se le produjo una úlcera de estómago. Se decidió a preparar oposiciones, estudiaba 14 horas diarias, durante dos años. Los tres meses inmediatos al examen los pasó fuera de casa, en la ciudad donde opositaba.

Finalizada la oposición, cuando se disponía a tomar transporte público para volver a su residencia, experimentó, de pronto, dolor en el pecho, ahogo, palpitaciones… Pensó en el infarto. Tomó un taxi y se dirigió al servicio de urgencia de un hospital, donde, tras explorarlo, le diagnosticaron un trastorno por estrés. El paciente se tranquilizó y se fue para casa. Hace de esto 10 meses.

«Ya aquí, en mi pueblo y en mi casa, dice, 4 o 5 días después, empecé a pensarlo y ya empecé a estar mal. Cada vez lo pensaba más. Me entraron muchos miedos. Me dolía el pecho, el corazón, los brazos, pero ahora de manera más continuada. Me cuesta dormir 2 horas y me desvelo con mucha facilidad. Duermo 3-4 horas diarias. Tengo sensación de nauseas; rigidez muscular, y sobre todo mareo y aturdimiento. No me concentro y a duras penas puedo seguir el trabajo. Quería hacer un máster, pero he tenido que dejar los estudios. Me ha entrado un miedo horroroso a la muerte, a perder el dominio del cuerpo y de la mente».

Desde hace nueve meses toma Alprazolam tres veces al día (0,75 mg – 0,50 mg – 0,50 mg), bajo prescripción y control regular de un neuropsiquiatra.

En el transcurso de este periodo de tiempo se ha hecho tres chequeos generales y consultado puntualmente con diversos especialistas, sin que se le aprecie anomalía alguna.

Ha dejado de fumar.

Ha desarrollado diversas fobias: transportes públicos, espacios cerrados y abiertos, conducción del propio coche,…  Situaciones que evita hasta donde le es posible. Con la finalidad de preservarse, dentro de lo que cabe, ha tomado diversas precauciones: Se toma el pulso en la muñeca o en el cuello varias veces al día para controlar la tasa cardiaca y anticiparse así a cualquier eventualidad que pudiera darse.

Lee el suplemento de salud del periódico y consulta en una enciclopedia médica que ha comprado para tratar de entender lo que le pasa y ponerse sobreaviso si algo coincidiera «con lo suyo», de ahí que pase parte del día «escuchándose» y evaluando las molestias que se nota y su evolución. Estas observaciones le sirven también para decidir si hará o no alguna cosa prevista: si al disponerse a hacerlas nota la aparición o intensificación de alguna molestia, lo toma como avance de cómo se va a encontrar y en consecuencia decide y previene, siempre poniéndose en el peor de los casos. Si, por ejemplo, ha de desplazarse con el coche, y finalmente se decide a hacerlo, lo hace por circuitos próximos a hospitales o clínicas, teniendo presente en cada momento las direcciones a tomar, por si se produjera algún infarto o accidente interno. En este mismo sentido prefiere circular por la derecha, pegado a la acera, por si tuviera que parar. Evita autopistas, por no tener la posibilidad de salida inmediata y, las retenciones, que pudieran bloquearle.

Tiene muchas veces la sensación de que algo está a punto de pasar, y una cierta sensación de extrañeza respecto de sí y lo que le rodea. Por si acaso el «accidente» fuera mental y perdiera el control, trata de imaginar cuáles serían las peores consecuencias para cada momento; así no se atreve a tender la ropa por si le diera por tirarse al vacío, y si está solo evita peinar o acercarse a su hijo por si, en el supuesto ataque de locura o pérdida de control, lo coge por el cuello y lo ahoga. Ahora resulta que muchas veces le viene esa imagen-idea a la cabeza y ya duda de si no será que en el fondo quiere hacerlo, experimentando gran desasosiego; por otro lado no se atreve a decir nada de esto a su mujer por si se asusta.

Como duerme muy mal, hace tres meses que va al gimnasio diariamente, por espacio de dos horas y media, donde se ejercita hasta la extenuación con la intención de llegar muy fatigado y caer rendido.

Trata de combatir la sensación de ahogo «marcando» la inspiración y la expiración con un determinado ritmo, más bien rápido.

En casa, sobre todo los fines de semana, trata de estar tumbado en el sofá y adormilarse porque ha observado que si lo consigue, aunque no duerma, no piensa y está más relajado. Los ruidos le molestan muchísimo.

Prácticamente ha renunciado a salidas con la familia y amigos. Por lo mal que lo pasa y porque «se pone en evidencia», dado que se encuentra raro y no consigue meterse en la conversación. Se nota muy nervioso e inseguro, entiende que sus amigos verán que «no es el que era»; incluso en el trabajo le ha parecido que hablan de él, tal vez, piensa, porque le ven más «raro y serio». Incluso ha advertido que el jefe le da trabajos más sencillos «porque me ha perdido la confianza». Todo ello, a pesar de que él trata de actuar como si no pasase nada y con el mismo nivel de exigencia social y profesional de «cuando estaba normal», sin embargo algunas cosas no puede disimularlas demasiado y se ve delatado. Duda, y repiensa las cosas mil veces antes de tomar la decisión, que siempre se produce a última hora, «in extremis».

Ha pensado en pedir la excedencia para no tener que soportar la tensión y preservar su imagen, pero económicamente no puede permitírselo. A lo sumo ha fallado algún día o tomado una baja de tres o cuatro.

En conjunto, se siente poco autónomo, dependiente, inseguro, desbordado, a merced de las circunstancias.

Análisis del caso

El afrontamiento en los trastornos por ansiedad suele estar centrado en el control, ya sea de variables de situación, de programa, físicos o de los propios mecanismos de control. En cierto modo los términos afrontamiento y control son sinónimos.

El Afrontamiento Contraproducente (AC) en los trastornos por ansiedad no es otra cosa que estrategias fallidas de control, que tienen el efecto perverso de introducir más desorganización en el sistema de relaciones sobre el que se pretende incidir. Son componendas, intentos de arreglo que se convierten en fuente de desarreglos.

Al hablar, en otros artículos de esta misma sección, de control anticipatorio, como modo de AC, nos hemos referido al abuso de la prevención y a la extralimitación en el cálculo de consecuencias de segundo orden o en la atribución de significación del síntoma. Veamos cómo están representados en el caso expuesto.

El paciente centra la prevención básicamente en la previsión de riesgos relativos a la pérdida de salud física o mental, puesta en cuestión por la aparición de diferentes síntomas. Esto no es infrecuente en pacientes que han experimentado por primera vez la ansiedad en forma de crisis de ansiedad.

Habiendo sentido la salud severamente amenazada -en las crisis de ansiedad puede tenerse la sensación de muerte inminente- la suposición de que pueda suceder algo grave adquiere una verosimilitud que normalmente no tiene. Toda prevención entonces parece poca.

Los especialistas médicos no encuentran nada alarmante, pero el paciente sigue encontrándose mal. Se le genera una disonancia cognoscitiva: O tiene algo que no le ven o detectan, y por eso se encuentra mal, o no tiene nada y, entonces, no tendría que encontrarse mal. Ante la duda, mejor no confiarse: de no confiarse, recelar y que no pase nada, no se deriva nada. Ante la duda el camino de la prevención está claro. Es más, si se siente la necesidad de prevenirse ¡lo primero dudar, sospechar!

En el caso que nos ocupa la estrategia defensiva y de preservación se basa en tener una posibilidad de reacción, adelantarse a la posible crisis, y evitar la fatalidad solicitando ayuda o atención.

Esta estrategia pasa por diversas OPERACIONES:

1. Detectar, por indicios, la posible causa de la enfermedad para poder acudir al especialista antes de que sea demasiado tarde. ¿Procedimientos?: atender a los comentarios que sobre enfermedades pueden surgir en el entorno más propio; consultar en documentos médicos aspectos relativos a diversas enfermedades, sobre todo las más graves y carentes de tratamientos efectivos, para ver si la coincidencia de algún síntoma con los que se padecen, nos pone sobre la pista correcta.
2. Evaluar con frecuencia y regularidad la evolución de los síntomas y manifestaciones corporales, prestando especial atención a los cambios, porque pudieran alertar sobre el inicio y desencadenamiento de la crisis y reaccionar a tiempo. El auto-estudio o auto-observación permitiría también confirmar o no hipótesis surgidas de la operación nº 1, por un lado, y establecer un pronóstico de cómo se va a sentir uno en una situación, a partir de lo que pasa solo imaginándola. Estas operaciones pretenden simultanearse con otras acciones y programas en curso.
3. Considerar para cada actividad, lugar y situación las condiciones de evacuación, salida y asistencia por si la crisis apareciese, de forma que no se produzcan bloqueos o impedimentos. (Por ejemplo, evitar ascensores con puertas automáticas que pudieran bloquearse, evitar alejarse por el campo, elegir rutas con hospital próximo, evitar retenciones, circular por carriles de salida fácil, ir acompañado si la persona es de confianza, etc.) Por ello es necesario representarse cada situación concreta en cada momento.

Estas operaciones, que no son ni exclusivas, ni excluyentes, son articulables entre sí, y en ocasiones una funciona como condición de aplicación de la otra. En ellas están claramente representados los mecanismos integrantes del abuso de la prevención: exceso en el cálculo de riesgos, abuso de la sospecha y generación de indicios, atención auto-enfocada.

Los temores sobre la pérdida o deterioro de la salud mental, están soportados sobre la interferencia de algunas facultades como la atención y la concentración, la sensación de extrañeza, el sentimiento de estar a merced de las circunstancias, las dificultades para regular el cuerpo, las ideas y la conducta que intensifican la sensación de falta de dominio y de control, y el sentimiento de absurdo ante alguno de los nuevos procederes o ideas que pueden contener elementos reconocidos como irracionales.

Estas manifestaciones no son simplemente consideradas efectos de la ansiedad, sino, que desde el estado de alerta y «prevengan» que la ansiedad crea, adquieren un valor informativo como indicativo de posibles riesgos en curso o consumándose.

También en este caso la anticipación puede responder a los mecanismos propios del abuso de la prevención y dar lugar a OPERACIONES similares a las descritas para la salud física:

4. Evaluar con frecuencia y regularidad la racionalidad de lo que se hace o piensa para ver si es o no «normal»; estar atentos a fallos de memoria, atención o asociación de ideas para advertir el posible deterioro; hipersensibilidad a comentarios donde se habla de «locuras» o conductas incomprensibles (suicidio, demencias, enfermos mentales, delincuencia por trastornos psicológicos, etc.) que puedan servir de base para la generación de incertidumbre, o identificación del propio trastorno. Algunos pacientes se someten a sí mismos a «ejercicios» para comprobar su correcto funcionamiento mental.
5. Considerar para cada actividad, lugar y situación las consecuencias más graves e irreparables, que pudieran producirse si en ese preciso instante se «perdiera la cabeza» o el auto-control (ahogar al hijo al peinarlo, tirarse por el balcón al tender la ropa) y así poder evitarlos de antemano sin exponerse al riesgo.

La lógica (o psico-lógica) de la prevención no tiene por que ser necesariamente consciente. Podemos anticipar, y de hecho así lo hacemos, sin tener una conciencia reflexiva de que lo estamos haciendo y con qué reglas. Hemos adquirido los modos de anticipación por aprendizaje incidental (Bruner, 1966), es decir ni formalizado ni consciente, y podemos hacer uso de ella del mismo modo. En todo caso, la conciencia de lo anticipado es básica para la acción preventiva y su desarrollo.

Retomando el caso clínico, nos encontramos, que como consecuencia de la OPERACION 1, se producen, al menos, los siguientes efectos colaterales

• So pretexto de reducir la incertidumbre, se genera y alimenta.
• Se produce una hiperexposición imaginaria, acompañada de
  interpretación catastrófica.
• Auto-referencialidad.
• Alertización por abuso de la sospecha y generación de indi-
  cios (producción-amenaza).
• Pre-determinación de campos atencionales y asociativos
  (evocación).
• Elicitación operación 2.

Resultados

• Sobreactivación biológica.
• Dificultad seguimiento atencional de otros planes de
  acción (que se degradan).

Como consecuencia de la OPERACION 2 se producen los siguientes procesos colaterales:

• Atención-autoenfocada.
• Generación de indicios y expectativas que se autocumplen.
• Interferencia entre campos atencionales.
• Elicitación operación 3 y 1.

Resultados

• Sobre-activación biológica.
• Facilitación perceptiva del dolor
• Dificultad, seguimiento y control atencional de otros planes
  de acción.

Como consecuencia de la OPERACION 3 se producen los siguientes procesos colaterales:

• Hiperexposición Imaginaria.
• Evitación
• Atención auto-enfocada.
• Elicitación de los procesos 1 y 2.

Resultados

• Sobreactivación biológica.
• Degradación o abandono de planes.
• Fobias.
• Evitación

Como consecuencia de la OPERACION 4, se producen los siguientes procesos colaterales:

• Atención autoenfocada
• Generación de campos asociativos capaces de evocar, a la inversa el problema o los temores.
• Generación de incertidumbre.
• Generación de procesos de inhibición recíproca.
• Generación de expectativas negativas que se autocumplen.

Resultados

• Sobre-activación biológica.
• Inhibición.
• Desorden mental.
• Confusión.
• Ideas obsesionantes.

Como consecuencia de la OPERACION 5, se producen los siguientes procesos colaterales:

• Hiper-exposición imaginaria.
• Generación de incertidumbre.

Resultados

• Sobreactivación biológica.
• Degradación o abandono de planes.
• Evitación

Por lo que se refiere al capítulo de la extralimitación en el cálculo de consecuencias de 2º orden o en la atribución de significación, social o personal del síntoma, el paciente en cuestión centra sus temores en la pérdida de competencia profesional, la pérdida de control, y la degradación de las relaciones amistosas consecuencia de la presunta pérdida de imagen y normalidad.

Si los trastornos que interfieren el rendimiento intelectual, la conducta social, familiar o profesional, son de corta duración no suelen crear dudas sobre la propia identidad o las consecuencias a largo plazo.

Por ejemplo, si tenemos una gripe, no ponemos en cuestión nuestra laboriosidad por desatender durante una semana algunas tareas; ni confundimos las pocas ganas de salir con gente con la pérdida de la sociabilidad y el buen humor; ni las dificultades de atención o concentración se relacionan con un proceso de deterioro mental; la desgana para hacer cosas que normalmente nos gustan no se equipara a la pérdida de sentido y motivación de las cosas o la vida. No nos sentimos otro distinto del que éramos. Tampoco nos parece verosímil que en el trabajo nos retiren la confianza.

La gripe es una enfermedad socialmente bien entendida y aceptada, y dura poco. No así la ansiedad que suele ser poco entendida, mal aceptada y puede durar más tiempo. Después de varios meses padeciéndola los pacientes pueden tener problemas para distinguir lo que son de lo que padecen. No saben si les está cambiando la personalidad y la forma de ser; se sienten distintos, actúan distinto y eso a lo largo del tiempo. Les aparecen dudas sobre si volverán a ser los mismos, si recuperaran la normalidad. La eventualidad de que no fuera así amenaza el estatus, la consideración personal, familiar, amistosa o laboral, intensificándose notablemente la ansiedad.

Para remate, tomando como base algunos prejuicios sociales extensivos a diversas alteraciones psicológicas, pueden entender que si se ha sido víctima de la ansiedad eso indica alguna debilidad, dependencia, «handicap», inferioridad o minusvalía, concepciones que lesionan la auto-estima y la auto-eficacia obligando también a una cierta redefinición de la propia identidad.

En este contexto puede aparecer una cierta auto-referencialidad, (fruto del abuso de la sospecha como proceso defensivo y alertante) que lleva a entender algunos hechos sociales como expresión del perjuicio temido y anticipado; proceso que, a su vez, lleva a tomar medidas que pueden conducir a fenómenos de expectativas auto-cumplidas o auto-generadas, que cargarían de razón por retro-alimentación las sospechas y conjeturas de partida.

No son infrecuentes en estos casos y circunstancias las OPERACIONES:

1. Evaluaciones auto-referidas sobre la personalidad, inseguridad, y las comparaciones con otros.
2. La evitación de encuentros sociales para «no ponerse en evidencia».
3. Las contra-reacciones (por ejemplo mostrarse muy seguro y capaz para corregir o anticiparse a las dudas que en este sentido pudieran darse).
4. El auto-sometimiento a un control previo, consciente y minucioso, de lo que se va a decir o hacer antes de autorizarse a emitir la conducta.
5. Pretensión de control de delatores públicos de la ansiedad tales como el sonrojo, sudor, etc.

Como consecuencia de estas OPERACIONES, se producen al menos los siguientes procesos colaterales:

• Hiperexposición imaginaria. Interpretación catastrófica.
• Auto-referencialidad.
• Generación de expectativas que se auto-cumplen.
• Duplicidad de tareas en el tiempo.

Resultados

• Inhibición. Desmotivación.
• Confusión.
• Despersonalización.
• Sobre-activación biológica.
• Abandono de planes de acción significativos.
• Evitación
• Dificultades de concentración

El Afrontamiento Contraproducente (AC) no viene básicamente definido por sus resultados (lo que podría llevarnos a una definición tautológica al tomar el resultado como elemento crítico definitorio de AC, es decir, a entender el afrontamiento en términos de resultado), viene también definido por los procesos que lo integran -llamados colaterales en el esquema, aunque a veces son simplemente centrales- y por una perversión del modo de control al que responden las operaciones.

En consecuencia, como es lógico, la desarticulación o neutralización del AC, se centra sobre modos, operaciones, y procesos. No obstante, dado el componente sistémico del conjunto de relaciones y elementos a los que venimos refiriéndonos, también puede incidirse sobre los resultados, de manera que repercuta en una alteración de modos, operaciones y procesos (por ejemplo, el alivio sintomatológico, en tanto en cuanto disminuye la conciencia de enfermedad, favorece y posibilita la reducción de la prevención abusiva).

A primera vista, desde una posición ingenua, podría parecer que una vez identificados los AEC, bastaría con desaconsejarlos para que dejasen de emitirse. Igual ingenuidad supone considerar que la prescripción de «lo que hay que hacer» -afrontamiento correcto- substituye y desplaza automáticamente a «lo que no hay que hacer» -afrontamiento incorrecto-, y por tanto ni siquiera habría que ocuparse de si existe y en qué consiste, puesto que quedaría anulado en cualquier caso. No necesariamente es así, puede ser incluso a la inversa.

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Fuente: Baeza Villarroel, J.C.  Clínica de la Ansiedad.