Mes: septiembre 2015

Tratamiento psicológico de las Fobias Específicas o Simples

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Fecha de la entrada 23 de septiembre de 2015

Introducción

El inicio de cualquier tratamiento requiere

Una valoración diagnóstica precisa
Un conocimiento exhaustivo de los factores implicados en el origen y desarrollo del problema: antecedentes, factores desencadenasteis, factores predisposicionales, factores de mantenimiento, soluciones intentadas, etc.
Un conocimiento suficiente del paciente y sus circunstancias: grado de deterioro de la salud y el bienestar, incapacitación e interferencias en planes de acción o estatus significativos para la persona, recursos personales, atribución de capacidad y eficacia, rasgos destacados de la personalidad y del sistema de valores, estado emocional general, etc.
La formulación de un esquema explicativo que identifique las variables más relevantes del caso, las relaciones críticas entre ellas, y el proceso que han ido siguiendo a lo largo del tiempo.
El establecimiento de una relación adecuada entre el paciente y el especialista que les permita trabajar juntos de manera eficiente: reconocimiento mutua, comunicación eficaz, confidencialidad, seguimiento de prescripciones etc.
Finalmente, en función de todo lo anterior, el establecimiento de unos objetivos evaluables y unos medios convenientemente ordenados y secuenciados. Estos últimos, los medios y su despliegue, en función de la demanda formulada por el paciente, son los que constituyen el tratamiento propiamente dicho.

La intervención terapéutica conjuga, normalmente, tratamientos específicos, en función del diagnóstico principal, con otros de carácter más general o contextual, en función de las características personales y circunstancias del paciente. Normalmente, las primeras intervenciones van encaminadas a reducir los síntomas de ansiedad y la incapacitación que producen. Posteriormente se analizan y tratan los factores que originan y/o mantienen la ansiedad y otras alteraciones que puedan acompañarla.

Habitualmente, los tratamientos incluyen aspectos relacionados con la recuperación de la salud, si se ha perdido, aspectos relacionados con la prevención, y aspectos relacionados con el desarrollo personal del paciente que de un modo u otro tienen que ver con lo que le pasa.

Normalmente, al inicio del tratamiento, se acude a consulta una vez por semana. Cuando el tratamiento está mínimamente encauzado, se espacian las visitas, efectuándose habitualmente a razón de una visita cada 15 días.

Tratamientos específicos de las fobias simples

Los tratamientos que han demostrado una mayor eficacia en el tratamiento específico de las fobias específicas son los basados en técnicas de modificación de conducta. He aquí una relación de aquellas técnicas consideradas más efectivas:

Información al paciente sobre la naturaleza de la ansiedad en general y de las fobias en particular: mecanismos básicos, procesos de condicionamiento, explicación sobre los síntomas y su alcance, relaciones entre pensamiento, emoción y acción.
Identificación y neutralización del procedimientos contraproducentes, utilizados por el paciente para regular su problema, pero que, en realidad, contribuyen, no a la solución, sino al mantenimiento del problema. Para más información sobre estos procedimientos puede consultarse el apartado Ir de mal en peor del menú de la izquierda.
Respiración diafragmática lenta y relajación muscular progresiva.
Exposición controlada y progresiva a situaciones temidas
Desensibilización sistemática: combinación de técnicas de relajación con el enfrentamiento gradual a estímulos fóbicos.
Prevención de respuesta o inundación: consiste básicamente en impedir las respuestas de evitación
Modelado operante. Inicialmente el paciente observa a un modelo, otra persona, que se enfrenta a las situaciones que él teme sin sufrir consecuencias desagradables. Después el paciente, progresivamente, con ayuda del terapeuta trata de emitir respuestas adaptativas a la situación, a pesar de que persista cierto grado de ansiedad.
Medicación: En el tratamiento de las fobias simples no se aconseja el uso de psicofármacos, salvo en algunos casos al inicio del tratamiento, o si existen problemas depresivos.
–Materiales de autoayuda: como complemento de la terapia, y/o soporte de las tareas para casa.

Estos son algunos de los recursos terapéuticos más conocidos y probados en el tratamiento de las fobias simples. Se ha de tener en cuenta no obstante, que estos trastornos pueden venir asociados a otros problemas, que requieren también un abordaje, en el contexto de un tratamiento integrado y convenientemente articulado. El tratamiento, en rigor, no lo es de la fobia, sino de la persona que lo padece, en relación, naturalmente, con la demanda que efectúa.

Los tratamientos suelen desarrollarse individualmente, aunque en algunos en ocasiones, en función del caso y del momento, está indicado el tratamiento grupal, o la participación de algún acompañante. Los tratamientos suelen durar en torno a unos seis meses.

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Fuente: Clínica de la Ansiedad. Psicólogos especialistas en el tratamiento de la ansiedad. Madrid y Barcelona.

Para saber más

Agras, S. (1989). Pánico. Cómo superar los miedos, las fobias y la ansiedad. Barcelona: Labor

Marks,I.M.(1991a).Miedos, fobias y rituales (2) : Clínica y tratamientos. Barcelona: Martínez Roca

Echeburúa, E. y de Corral, P. (1995). Técnicas de exposición: Variantes y aplicaciones. En F.J. Labrador, J.A. Cruzado y M. Muñoz (Eds.), Manual de técnicas de modificación y terapia de conducta (pp. 422-456). Madrid: Pirámide.

Radio3W.com: «Fobias con Rosa León» en Dos mujeres y un diván. Psicóloga Especialista en Psicología Clínica, del equipo de Clínica de la Ansiedad. http://dosmujeresyundivan.radio3w.com/?powerpress_pinw=262-podcast

Video: Tratamiento de la ansiedad

Videos relacionados

RTVE-1. Comando Actualidad. Programa emitido el 22-10-2014. “Mala vida” (Problemas de salud mental incapacitantes). A partir del minuto 55:55 reportaje realizado en la Clínica de la Ansiedad, sobre tecnologías aplicadas para la superación de diversas fobias.

Crisis de pánico y agorafobia

Agorafobia: Una presentación del problema

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Fecha de la entrada 23 de septiembre de 2015

«Finalizada la oposición, cuando me disponía a tomar el metro para volver a casa, experimenté, de pronto, dolor en el pecho, ahogo, palpitaciones … Pensé en el infarto. Tomé un taxi y me se dirigí al servicio de urgencia de un hospital, donde, tras explorarme, me diagnosticaron un trastorno por estrés. Me tranquilicé y me fui para casa. Cuatro o cinco días después, empecé a pensarlo y ya empecé a estar mal, con los mismos síntomas. Cada vez lo pensaba más. Me ha entrado un miedo horroroso a la muerte, a perder el dominio del cuerpo y de la mente. Evito los transportes públicos, espacios cerrados y abiertos, los grandes almacenes. Estoy algo más tranquilo si me acompañan. Conducir mi coche también me da miedo, por si me mareo o me da algo. Si no tengo más remedio, lo hago por circuitos próximos a hospitales o clínicas, teniendo presente en cada momento las direcciones a tomar, por si se produjera algún infarto o accidente interno. Evito las autopistas, por no tener la posibilidad de salida inmediata y, las retenciones, que pudieran bloquearme. Lo paso fatal.»

La Asociación Americana de Psiquiatría define la agorafobia como el miedo a estar en lugares o situaciones de los cuales puede ser difícil o embarazoso escapar o en los cuales puede no disponerse de ayuda en el caso de tener un ataque de pánico o síntomas similares a los del pánico (mareo, caída, sensación de extrañeza, pérdida del control de esfínteres, vómito, ahogo, molestias cardiacas etc). Como consecuencia de este miedo la persona evita las situaciones temidas, las soporta con gran ansiedad o necesita ser acompañada.

Una vez instaurados, los problemas agorafóbicos suelen experimentar fluctuaciones, con remisiones parciales y recaídas de duración variable. Normalmente se necesita un tratamiento adecuado para conseguir una recuperación estable. Se calcula que, como máximo, sólo un 20% de los casos no tratados, se recuperan espontáneamente, casi siempre a lo largo del primer año.

Alrededor de un 5% de la población padece algún trastorno fóbico a lo largo de su vida. En muchos casos la agorafobia, muy relacionada con las crisis de pánico, va acompañada de otros problemas: ansiedad generalizada, depresión, hipocondría, abuso de alcohol o psicofármacos, etc.

Para saber más

Bados, A. (1995a). Agorafobia – I: Naturaleza, etiología y evaluación. Barcelona: Paidós

Echeburúa, E. y de Corral, P. (1992). La agorafobia. Nuevas perspectivas de evaluación y tratamiento. Valencia: Promolibro

Marks,I.M.(1991a).Miedos, fobias y rituales: (1)Los mecanismos de la ansiedad.Barcelona: Martínez Roca

Video Ilustrativo: La casa de los agorafóbicos

Introducción

Causas de la ansiedad: origen y mantenimiento

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Fecha de la entrada 23 de septiembre de 2015

Introducción

El hombre, como ser vivo, se desenvuelve en constante interacción con el medio. El medio es fuente de oportunidades para la satisfacción de sus necesidades e intereses, pero también de riesgos y amenazas. En esencia, la relación del individuo con el medio consiste en procurarse y conservar las primeras, y en combatir, evitar, minimizar o contrarrestar las segundas. La evolución ha ido dotando a la especie de complejos mecanismos destinados a preservarse y optimizar la adaptación a diferentes entornos y circunstancias. Entre ellos, han alcanzado especial relevancia y desarrollo los sistemas de alerta y de defensa. El sistema que llamamos ansiedad, cumple estas funciones.

La ansiedad es un sistema de alerta del organismo ante situaciones consideradas amenazantes, es decir, situaciones que nos afectan y en las que tenemos algo que ganar o que perder. El concepto de ansiedad está pues estrechamente vinculado a la percepción de amenaza y a la disposición de respuestas frente a ella. La función de la ansiedad es advertir y activar al organismo, movilizarlo, frente a situaciones de riesgo cierto o probable, quimérico o real, de forma que pueda salir airoso de ellas. Dependiendo de la naturaleza de las amenazas, o adversidades, la ansiedad nos preparará:

para luchar, enfrentar o atacar el posible peligro o problema;
para huir del posible peligro o amenaza;
para evitar las situaciones aversivas o temidas;
para activar conductas de sumisión que neutralicen conductas hostiles de otros -en miedos de carácter social-;
para buscar apoyo, elementos de seguridad y protección;
para dotarnos de las herramientas o conocimientos que permitan sortear los riesgos y/o acceder a nuestros objetivos.

La ansiedad implica tres tipos de aspectos o componentes

Cognitivos: anticipaciones amenazantes, evaluaciones del riesgo, pensamientos automáticos negativos, imágenes importunas, etc.
Fisiológicos: activación de diversos centros nerviosos, particularmente del sistema nervioso autónomo, que implica cambios vasculares, respiratorios, etc.
Motores y de conducta: inhibición o sobreactivación motora, comportamiento defensivo, búsqueda de seguridad, sumisión, evitación, agresividad, etc.

Cada uno de estos componentes puede actuar con cierta independencia. La ansiedad puede ser desencadenada, tanto por estímulos externos o situacionales, como por estímulos internos al sujeto, tales como pensamientos, sensaciones, imágenes. El tipo de estímulo capaz de evocar la respuesta de ansiedad vendrá determinado en gran medida por las características de la persona, y por su circunstancia.

Se trata pues de un mecanismo facilitador de nuestra relación con el medio, y destinado a preservar los intereses del individuo y de la especie. Muchas de las cosas que nos van bien son debidas, en parte, al correcto funcionamiento de este sistema: evitamos actividades o lugares peligrosos, procuramos no llegar tarde al trabajo, plantamos cara a diferentes conflictos, nos preparamos para un examen o una reunión, buscamos apoyos para resolver un problema, minimizamos algunos contratiempos o buscamos formas de asumirlos y reformularlos.

De hecho, para desempeñarnos convenientemente, en función de las exigencias y opciones del medio, por un lado, y de nuestras posibilidades e intereses, por otro, es necesario un cierto estado de alerta, una activación psicológica y fisiológica mínimas. De otro modo estaríamos lentos, desatentos, con poca capacidad de anticipación y respuesta, lo que podría acarrearnos algunos perjuicios o renuncias.

Cuando la ansiedad es proporcionada y se manifiesta dentro unos límites, no se aprecian manifestaciones sintomatológicas -los cambios psicofisiológicos no alcanzan a superar los umbrales sensoriales de los receptores del dolor, la presión, la temperatura- , o bien son menores, salvo en algún momento puntual y limitado que pueden llegar a ser altos. Estos cambios en los procesos fisiológicos no sólo son normales, sino que son funcionales: prepararán organismo para emitir las acciones pertinentes en relación a la caracterización de la realidad a la que se enfrenta o pudiera enfrentarse.

Son muchos los investigadores que han estudiado la relación entre el nivel de activación psicofisiológica del organismo y la capacidad de individuo para desenvolverse de una manera eficiente. En general se considera que el mejor rendimiento se consigue con niveles medios de activación.

Cuando sobrepasa determinados límites, la ansiedad se convierte en un problema de salud, impide el bienestar, e interfiere notablemente en las actividades sociales, laborales, o intelectuales. Puede limitar la libertad de movimientos y opciones personales. En estos casos no estamos ante un simple problemas de nervios, sino ante una alteración.

La gravedad de los trastornos de ansiedad se mide fundamentalmente por dos parámetros: el sufrimiento y la incapacitación que generan, siendo más graves los que

originan más problemas de salud, y más intensos, e implican mayores limitaciones para quien los padece.

Factores implicados en el origen y mantenimiento de la la ansiedad como trastorno

En la aparición y mentenimiento de la ansiedad como trastorno influyen tres grandes grupos de factores: los factores predisposicionales, los factores activadores, y los factores de mantenimiento.

Factores predisposicionales: Con este término nos referimos a variables biológicas y constitucionales, hereditarias o no, que hacen más probable que un individuo desarrolle alteraciones de ansiedad si se ve expuesto a situaciones capaces de activarla. Dentro de este grupo de factores podríamos considerar también algunos referidos a la personalidad, dependiente de la historia del individuo, condicionada por la biología y el aprendizaje. Estos factores predisposicionales no son la ansiedad ni condenan a padecerla. Son factores de vulnerabilidad. Dicho en otras palabras, hay personas que cuentan con un sistema de alerta más sensible, por un lado, y más complejo de desactivar una vez disparado, por otro. En cierto sentido, son personas que se encuentran regularmente en una especie de pre-alerta que condiciona su disposición hacia el medio -externo o interno-, la advertencia y el registro de determinados acontecimientos, y la prefiguración de un tipo de respuestas –defensivas- como más probables.

Algunos de estos factores predisposicionales se desconocen aún, aunque se presume su existencia. Otros son conocidos, pero, para un buen número de ellos, sobre todo los origen genético, no se han desarrollado aún terapéuticas específicas. Sí existen tratamientos para la corrección de algunos de los efectos causados por dichos factores y expresados en los sistemas de neurotrasmisión, lo que permitiría la reducción de su influencia, en algunos casos muy importante, la consiguiente mejora, y la reducción de la vulnerabilidad.

Factores activadores: Con esta expresión nos referimos a aquellos hechos, situaciones o circunstancias que son capaces de activar el sistema de alerta, la preparación para responder ante ellas y la respuesta propiamente dicha. Hemos señalado anteriormente que la ansiedad está fundamentalmente vinculada a la percepción de amenaza, por lo tanto, esencialmente, los factores activadores de la ansiedad son aquellos que están relacionados con la amenaza y su naturaleza. Hemos indicado, también, que la percepción de riesgo, es decir de lo considerado amenazante, depende fundamentalmente de un proceso de evaluación, consciente o automático, determinado por la valoración de qué pasa y cómo nos afecta, por un lado; y qué podemos hacer frente a ello, por otro. Básicamente, en términos generales, la ansiedad procede de dos grandes tipos de problemas. En primer lugar, de la posible obstaculización o entorpecimiento de planes, deseos o necesidades, aún en desarrollo, cuya consecución es para nosotros importante o necesaria – por ejemplo, la superación de un examen para acceder a un puesto de trabajo- En segundo lugar, del posible deterioro o problematización de objetivos que ya hemos alcanzado, logros con los que ya contamos o forman parte de nuestro estatus. Así, percibiríamos como amenazante la pérdida de la salud o el trabajo.

También se encuentran en este grupo de factores otros que por diversas vías inducen una sobre-estimulación/sobre-activación del organismo: podemos mencionar especialmente el estrés y el consumo de sustancias, particularmente las estimulantes.

Factores de mantenimiento: Este grupo de factores afectan fundamentalmente a aquellos casos en que los problemas originarios de ansiedad no se resuelven satisfactoriamente, o bien cuando la ansiedad alcanza límites de trastorno. Una vez que la ansiedad se manifiesta como problema tiene ciertas probabilidades de incrementarse. En el momento en que la ansiedad aparece, debido a los factores activadores, ayudados en más o en menos por los factores predisposicionales, si es excesiva y sostenida, propicia la aparición de problemas de salud. Estos problemas, que previamente no existían, son debidos a la ansiedad, pero, a su vez, la multiplican. La salud es un bien valorado en sí mismo. Si se problematiza, por cualquier motivo incluida la propia ansiedad, genera un incremento del estado de alerta e indefensión.

Se ha de considerar además, que la salud es una condición necesaria para la realización de otros planes que pueden resentirse por el nuevo estado del organismo, lo que llevaría a la aparición de nuevos problemas, distintos de los que originariamente motivaron la ansiedad, pero que contribuyen a su retroalimentación.

Las acciones vinculadas a la ansiedad como mecanismo de alarma -obsérvese esta voz: ¡¡ Al arma !!-, por su valor adaptativo y de supervivencia, son jerárquicamente prioritarias sobre otras acciones, de forma que se retiran de éstas últimas recursos atencionales, cognitivos y conductuales para poder responder satisfactoriamente a la emergencia. Tiene su lógica que, si por ejemplo, se declara un incendio, la gestión de otros programas de acción en curso – leer, realizar un informe, participar en una reunión, comer- pase a un segundo plano. Si la ansiedad es puntual, la paralización provisional de estos programas, o su seguimiento bajo mínimos, no representa grandes inconvenientes; pero si el estado de alarma se prolonga en el tiempo afecta severamente a su desarrollo y, a la postre, tendría consecuencias tales para individuo que se convertirían en nuevas fuentes de ansiedad.

Finalmente, dentro de los factores de mantenimiento, hemos de citar las estrategias contraproducentes de afrontamiento: soluciones intentadas, fallidas, que destinadas a regular la ansiedad, sus motivos o sus efectos, no sólo no lo consiguen, si no que contribuyen a su incremento y perpetuación. Estos procedimientos son variados y afectan tanto control de los síntomas, como de los pensamientos, del medio y de la conducta. Por poner un ejemplo que ilustre a qué nos estamos refiriendo, valga citar la hiperventilación. Algunas personas, ante la sensación de ahogo y falta de aire, responden con una respiración rápida, superficial, e intensa, cuya consecuencia es una caída brusca de los niveles de dióxido de carbono, lo que a su vez genera un incremento del ahogo, del calor, de la tasa cardiaca, de los mareos, del hormiguero, etc, síntomas que exacerbarían más el miedo, si cabe.

Realizar una terapia psicológica te ayudará a superar tu problema de ansiedad de una manera más rápida y eficaz.

Contáctanos y te informamos:

Clínica de la Ansiedad en Barcelona: 93 226 14 12 – 607 507 097.

Clínica de la Ansiedad en Madrid: 91 829 93 92 – 607 507 097.

Correo electrónico: info@clinicadeansiedad.com

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Fuente: Baeza Villarroel, J. C. (2008). Clínica de la Ansiedad. Psicólogos especialistas en el tratamiento de la ansiedad. Madrid y Barcelona

Para saber más

Libros

Entrevista al Dr. Baeza Villarroel, en Onda Radio, sobre La ansiedad y sus trastornos:

Vídeo: La ansiedad y sus trastornos

Documentos relacionados

Soluciones y Recursos

Enlaces de interés

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Fecha de la entrada 24 de septiembre de 2015

Stress and Anxiety Research Society (STARS): Organización internacional y multidisciplinaria, formada por profesionales interesados en la investigación del estrés, la ansiedad y su afrontamiento. Página en Inglés y dirigida fundamentalmente a especialistas. La Sociedad Española para el Estudio de la Ansiedad y el Estrés forma parte de la STARS.

National Institute of Mental Health (América). Versión en castellano donde se explican de manera sencilla y asequible los trastornos por ansiedad y sus tratamientos.

National Mental Health Association Breve explicación de los Trastornos de Ansiedad y enlaces a otras fuentes. Información para profesionales. Página en Inglés

Anxiety Disorders Association of America (ADAA). LA ADAA incluye en su página web, en inglés, una sección de carácter divulgativo, dirigida al público en general, con información sobre los trastornos de ansiedad, terapias farmacológicas y psicológicas, y ofrece algunas sugerencias que pueden ayudar a buscar el profesional adecuado.

MedlinePlus. Página en castellano. Portal de salud de la Biblioteca Nacional de Medicina de EEUU. Cuenta con una sección en español con cientos de datos sobre enfermedades, programas de educación, etc. Algunos de ellos dedicados a los trastornos de la ansiedad y el ánimo.

SOM: Salud mental 360 Información sobre salud mental fiable y segura, para que pueda ser utilizada por los usuarios y familias.

Fundadeps Materiales edicativos, documentación, estudios, informes, gúias, sobre salud mental.

Federació Salut Mental Catalunya Formada por una red de más de 70 entidades de personas con problemas de salud mental, sus famílias y amigos.

Confederación Salud Mental España Integra a 18 federaciones autonómicas y asociaciones uniprovinciales, las cuales agrupan a más de 340 asociaciones de salud mental y suman más de 60.000 socios y socias.

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Nota: Clínica de la Ansiedad sugiere estas páginas en la consideración de que pueden ser de alguna utilidad o interés para los usuarios. No obstante, Clínica de la Ansiedad no necesariamente comparte los contenidos, opiniones o procedimientos de las páginas web mencionadas.

Fuente: Clínica de la Ansiedad.

Prevención de la Ansiedad

Estilos de vida que promueven la salud o la enfermedad

Autor de la entrada Por Administrador
Fecha de la entrada 24 de septiembre de 2015

Estilos de vida promotores de salud

Capacidad para aprender nuevas habilidades de afrontamiento o modificar antiguas
Actitud de apertura y receptividad a los otros
Iniciar y dirigir el cambio
Percibir y realizar elecciones y opciones en la resolución de problemas
Tener metas y propósitos en la vida
Hacer uso de todo tipo de recursos para adaptarse en la vida
Aumentar las habilidades personales, sociales y de todo tipo
Aproximación integradora a las circunstancias y problemas
Actitud dirigida a la resolución de problemas o a su prevención
Comportamiento activo/con iniciativa
Máximas actividades de auto-cuidado
Fuertes vínculos sociales
Evaluación consciente del riesgo de las conductas para la salud
Actitudes optimistas/esperanzadoras
Conductas reductoras del estrés
Imagen propia positiva, alta autoestima

Estilos de vida promotores de enfermedad

Utilización limitada de habilidades de afrontamiento
Retiro social, timidez, interacciones mínimas
Ver los cambios como barreras, obstáculos
Percibir pocas elecciones u opciones en la resolución de problemas
No tener claras metas ni propósitos en la vida
Limitada utilización de recursos para la adaptación
Dependencia de habilidades adquiridas y limitadas
Punto de vista blanco o negro en distintas circunstancias y problemas
Aproximación a los problemas con una orientación hacia la crisis
Comportamiento pasivo/reactivo
Mínimas actividades de auto-cuidado
Aislamiento social o débiles vínculos sociales
Búsqueda de conductas de riesgo para la salud
Actitudes pesimistas/fatalistas
Conductas generadoras de estrés
Emociones comunes de ira/depresión.
Imagen propia negativa, baja autoestima

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Fuente: J. B. Bruhn, citado por Sandi, C.; Venero, C; Cordero, M.I. (1999). Estrés, memoria y trastornos asociados. Barcelona. Editorial Ariel. Dibujo: Raúl Ariño/2010. Clínica de la Ansiedad

Video: Emociones positivas (UNED-RTVE2)

Otros videos relacionados

Resiliencia
Estrés y alto rendimiento

Interacciones contraproducentes

Desajuste recursos/objetivos

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Fecha de la entrada 24 de septiembre de 2015

Nos referimos a una clase de interacción contraproducente entre actos de afrontamiento, del tipo contraindicación, consistente en mantener los mismos objetivos en el Plano Tarea, aunque hayan cambiado las condiciones objetivas para alcanzarlos como consecuencia de lo ocurrido en el Plano Salud, para que no se alteren el Statu Quo o las condiciones personales de ajuste relativas al Plano Self (autoimagen, valoración social).

Así, por ejemplo:

si al salir del cine con los amigos tengo por costumbre discutir sobre la película y suelo participar activamente;
si por razones x sufro en la actualidad un trastorno ansioso que compromete mi capacidad de atención y concentración;
si temo que mis amigos adviertan que estoy ansioso, espeso, me consideren por ello menos normal, seguro o autosuficiente de lo que me consideraban; entonces es probable que opte por mantener, al menos en apariencia, unos objetivos de rendimiento y desempeño equiparables a los habituales cuando no me pasaba nada, cuando no estaba como ahora parcialmente incapacitado, de forma que no se ponga en riesgo o entredicho la imagen, el cartel que para ellos tengo hasta la fecha. El problema está en que no he podido seguir la película como otras veces, mucho menos analizarla y, para remate, tengo menos capacidad de respuesta o me fatigo antes. Por un día puedo poner una excusa, pero si el problema dura en el tiempo y además me ven raro en otros aspectos….

Este problema que resulta de fácil manejo cuando se padece una enfermedad física, corta y socialmente bien entendida y aceptada, es complicado para el caso de la ansiedad y otros problemas psicológicos, que no reúnen esas características.

Si estamos con gripe, hemos dormido mal y estamos doloridos, bastante hacemos con salir con los amigos al cine o ir a trabajar. No nos exigimos estar tan activos, participativos, fluidos, efectivos y eficaces como siempre. A pesar de lo cual no tememos que se ponga en duda nuestra laboriosidad, agudeza intelectual o integridad. Sin embargo, en la ansiedad, mal entendida socialmente, tomada como signo de debilidad personal o falta de control; acompañada a veces de miedos irracionales incomprensibles para el propio sujeto, de sensaciones de extrañeza y cambio de carácter; de duración larga, lo que lleva en ocasiones a perder el límite entre lo que se es y lo que se padece; difícil de explicar, a no ser que se entre en detalles personales o íntimos que por otro lado se desea preservar … En la ansiedad decimos, los efectos incapacitantes (o simplemente sus síntomas), pueden considerarse como delatores y amenazantes para el sostenimiento de la imagen social de solvencia, responsabilidad, competencia, autocontrol, etc.

Tales circunstancias llevan muchas veces a la evitación de determinadas ocasiones, y, si no podemos permitírnoslo, mantenemos la exigencia de logros y objetivos sin ajustarla a las limitaciones de medios y condiciones. De este modo no sólo no se centra el esfuerzo en normalizar estos últimos, sino que los empeoramos como consecuencia de que dicho proceder genera tareas irresolubles, ante las que necesariamente se fracasa, con el consiguiente aumento de la ansiedad.

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Fuente: J. Carlos Baeza. Clínica de la Ansiedad, 2006.

Errores en la Anticipación

Ansiedad y atención auto-enfocada

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Fecha de la entrada 24 de septiembre de 2015

«El ruiseñor que desde lo alto de una rama se mira allí adentro, cree haberse caído en el río. Está en la copa de un roble y, sin embargo, teme ahogarse». Cyrano de Bergerac.

El afrontamiento integra procesos atencionales, (análisis de la información entrante) que como señalaran Morton (1969) y Neisser (1967) son facilitados por un análisis previo del contexto, y las expectaciones que intervienen en la situación.

Las señales sensoriales, dice Norman (1969) al hilo de los dos autores citados, toman parte en la activación de las representaciones almacenadas en la memoria. La selección de material importante se deriva del impacto total de la señal física que se produce en ese momento y las expectaciones y pertinencia de las señales posibles.

Por tanto la atención es un proceso general y un proceso selectivo específico, aunque parezca un planteamiento contradictorio. De hecho no puede darse un proceso selectivo, que implica elección, si previamente toda señal entrante no recibe un análisis de significado (proceso general). A continuación el mecanismo de la atención selectiva asume sus funciones, siempre sin «desconectar» del proceso evaluativo general.

Así lo pusieron ya de manifiesto experimentalmente Treisman (1961) y Cherry (1954), citados por Norman (1969), siguiendo una técnica de investigación que consiste en mantener al sujeto ocupado en una tarea de seguimiento mientras se le presentan varios tipos de mensajes y señales que compiten entre sí. Estos mismos experimentos prueban que si el sujeto logra ejecutar el seguimiento, los grandes cambios físicos del mensaje no seguido son notados, los pequeños no y las palabras «importantes» del mensaje no seguido con frecuencia son notadas.

A los efectos del presente trabajo nos interesa retener tres cuestiones muy generales:

La atención guarda relación con significación y evaluación de la acción y la expectación.
La atención activa representaciones almacenadas en la memoria
La función selectiva de la atención plantea algunas incompatibilidades.

Para el caso de la ansiedad, la atención auto-enfocada es condición necesaria para la hipervigilancia de las sensaciones corporales relacionadas con la activación psico-biológica.

Wells (1991) en un estudio sobre la relación entre atención-autoenfocada, evaluación y ansiedad, tomando como sujetos a estudiantes o graduados, encontró que la auto-observación venía aparejada con el incremento de la ansiedad, niveles altos de preocupación y síntomas somáticos. Este tipo de experiencias son las que establecen el auto-enfoque. Por otro lado, en un segundo estudio usó instrucciones cognitivas y somáticas de auto-atención e instrucciones de focos externos para verificar la hipótesis de que la atención sobre la propia activación somática estaba asociada con el incremento de la ansiedad. Los resultados sugieren que las tendencias específicas de auto-enfoque están asociadas con la elicitación y exacerbación de la ansiedad. En resumen: por un lado, es más probable que se recurra a la atención auto-enfocada cuando se experimentan niveles altos de ansiedad y preocupación acompañados de intensas síntomas físicos; por otro lado, la atención auto-enfocada incrementa la ansiedad.

En un estudio comparativo sobre la base de las historias clínicas de pacientes con alteraciones compatibles con trastornos por ansiedad, en nuestro centro de trabajo, hemos encontrado que la atención auto-enfocada es significativamente más frecuente en pacientes que habían experimentado crisis de angustia y en los que, en el contexto de la ansiedad generalizada, no relacionaron las molestias físicas con problema personal racional alguno. Por contra algunas personas que relacionaron originariamente su intensa respuesta emocional con circunstancias personales o conflictos psicológicos identificables considerados racionalmente importantes, no mostraron tan clara tendencia a auto-observarse. Es como si éstas últimas al encontrar una cierta explicación al estado emocional pudieran tolerarlo mejor y asustarse menos, mientras que los primeros sorprendidos por una severa reacción orgánica quizá durmiendo o en un momento de distensión, o bien en un contexto generalizado de tensión inespecífica, entienden que algo nuevo y/o grave orgánicamente hablando ha empezado a ocurrir en su organismo.

De hecho, algunos autores, Clark (1988) entre ellos, han postulado y tratado de demostrar experimentalmente que las crisis de angustia dependen de que el sujeto interprete sus propias sensaciones corporales de una manera particular, de modo catastrofista. Esta es la tesis central del modelo cognitivista del pánico (Beck y Emery, 1985; Barlow, 1988).

Según Clark, el mantenimiento del trastorno, cuando el individuo ya ha desarrollado una tendencia a interpretar catastróficamente las sensaciones corporales, viene dado por dos procesos adicionales: la atención-autoenfocada que lleva al individuo a ser más consciente de sus sensaciones y la evitación de situaciones o actividades que conllevan intensificación de las sensaciones permite que el paciente mantenga un estilo interpretativo negativo, al no permitirse a sí mismo verificar la racionalidad de sus miedos (Ballester, Botella, Gil y Ferrer, 1991).

Añadiríamos en este sentido que la disminución de la ansiedad cuando la persona, acompañada, se expone a la situación temida, tiene que ver, en algunos casos, con que reduce su actitud hipervigilante y preventiva al considerar que el acompañante bien le ayudará a afrontar lo que solo se ve incapaz de hacer, bien le atenderá, llegado el caso, lo que reduce la necesidad de prevención, mientras que en la exposición en solitario se teme la eventualidad de experimentar angustia y perder la capacidad de reacción, lo que lleva a ejercer una mayor prevención, auto-observación y auto-pronóstico. En ocasiones lo que preocupa más al paciente, en principio, no son las manifestaciones de la ansiedad sino el lugar donde pudieran desencadenarse y qué posibilidades de escape tendría. La agorafobia (miedo al metro, autobús, retenciones, a las muchedumbres, al ascensor, etc.) deben parte de su intensidad y capacidad angustiante, no sólo a posibles procesos de condicionamiento clásico, sino también a los procesos preventivos del paciente ansioso que va pensando qué pasaría «si le diese el ataque» en todas y cada una de las situaciones y circunstancias posibles o necesarias. En aquellas donde pudiera verse sin salida la ansiedad que se provoca es considerablemente mayor, lo que a su vez consolida el establecimiento de la fobia.

En otro orden de cosas hay que señalar que la atención sobre los síntomas físicos de la ansiedad, normalmente dolorosos, incrementa el impacto del dolor y dificulta la habituación subjetiva (Arntz, Dreessen y Merekelbach, 1991).

Cabe plantearse la pregunta de hasta qué punto la atención auto-enfocada interfiere sobre la ejecución de tareas. Rich y Woolever (1988), examinaron los efectos de la expectativa de resultados, atención auto-enfocada y ansiedad con relación a la actividad, en estudiantes universitarios. 40 sujetos que obtuvieron puntuación alta en un test de ansiedad y 40 que obtuvieron baja puntuación, recibieron un feedback anterior de éxito (expectativa positiva) o fracaso (expectativa negativa) en una tarea de asociación de palabras que se presentó como predictiva de actividad en tareas de adquisición verbal. La mitad de los sujetos completaron las tareas de adquisición subsiguiente en presencia de un espejo para inducir a la atención auto-enfocada. Entre los sujetos con ansiedad (resultados de ansiedad alta en los test) con atención auto-enfocada, se dio una facilitación de la actividad significativa, bajo condiciones de expectativa positiva, y se produjo un decremento significativo, bajo condiciones de expectativa negativa. Es arriesgado extrapolar análisis para la clínica procedentes de estudios con sujetos no clínicos, pero pueden tener un valor indicativo.

Referencias bibliográficas

ARNTZ, A., DREESSEN, L., MERCKELBACH, H. (1991). Attention, not anxiety, influences pain. Behaviour Research and Therapy. Vol. 29 (1) 41-50.

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Fuente: Baeza Villarroel, J.C. (1994) ISBN: 84-490-0131-5. Clínica de la Ansiedad.

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[:es]Ansiedad y miedos en la infancia[:ca]Ansietat i pors en la infància[:]

Autor de la entrada Por Administrador
Fecha de la entrada 23 de septiembre de 2015

[:es]

Introducción

La ansiedad es una respuesta normal y adaptativa ante amenazas reales o imaginarias que prepara al organismo para reaccionar ante una situación de peligro. Cuando se experimenta ansiedad ante estímulos específicos (avión, serpientes, ascensor) se habla de miedos o temores. Muchos niños tienen miedo a diferentes estímulos: el miedo a la separación, a los estímulos desconocidos (como los extraños) o el miedo a estímulos que pudieron ser peligrosos para la especie en otros períodos de la evolución (alturas, serpientes), son frecuentes a determinadas edades. Se trata de miedos modulados por la experiencia que son transitorios y normales y que suelen desaparecer a medida que el niño crece. Sin embargo, cuando esos miedos persisten en el tiempo, causan malestar en el niño o impiden su desarrollo normal reciben el nombre de trastornos de ansiedad y pueden ser objeto de atención psicológica. Se considera habitual y normal que un niño de cinco años experimente cierto temor a separarse de sus padres. Sin embargo, si este temor se mantiene a los 14 años y el niño, por ejemplo, evita dormir en casa de otros familiares o amigos o no va de colonias por miedo a separarse de sus padres no hablaremos de miedo, sino de un trastorno de ansiedad de separación.

En este apartado se mencionan los miedos y preocupaciones que son normales a determinadas edades y se describen los trastornos de ansiedad que se dan en la infancia y la adolescencia con mayor frecuencia.

Miedos normales en la infancia

Hasta los 6 meses de edad el niño puede tener miedo a perder la base de la sustentación, el soporte o el equilibrio en el espacio, y a los ruidos fuertes, intensos y desconocidos. Es característico en los dos primeros años de vida tener miedo a los extraños, sean personas u objetos: el miedo a los desconocidos, a ser abandonado, a ciertos objetos, a lugares no comunes. El miedo a los extraños se modula por la experiencia. Es menor si el contacto con los extraños se realiza en compañía de personas con las que el niño mantiene un vínculo afectivo (los padres, por ejemplo), si el contacto con la persona extraña no se realiza bruscamente, sino de forma gradual, y si no es de corta duración. Cuanto mayor sea la exposición del bebé a personas desconocidas menor será su temor porque se adaptará a esta nueva situación más fácilmente.

En los niños de 2-4 años puede aparecer el miedo a los animales, a la oscuridad, a los ruidos fuertes provocados por truenos o tormentas, por ejemplo. Entre los 4-6 años se mantiene el miedo a los animales, a la oscuridad y a los ruidos fuertes, disminuye el miedo a los extraños pero surge el miedo a las catástrofes y a los seres imaginarios (brujas, fantasmas, monstruos, etc.).

A medida que el niño crece y aumenta su capacidad cognitiva, sus miedos se vuelven algo más elaborados: miedo a imaginarias catástrofes o desgracias, miedo al ridículo y a la desaprobación social, miedo al daño físico. En la aparición de estos miedos tiene mucho que ver el contacto del niño con la escuela, con otros niños y con los profesores. La evaluación de sus habilidades escolares y deportivas y la comparación de éstas con las de los otros puede preocupar al niño. Hasta los 12 años, la preocupación por temas relacionados con la escuela (mal rendimiento escolar), la familia (posibles conflictos entre los padres), los accidentes y las enfermedades puede ser normal. A estas edades suele ser común el miedo a la muerte, a la desaparición de los seres queridos, el miedo a los accidentes, a los incendios.

Con la llegada de la adolescencia, el joven se preocupa especialmente de sus relaciones sociales y pueden surgir temores relacionados con la valoración personal. Es característico de esta época el miedo al rechazo por parte de iguales, el temor al fracaso, la preocupación por el aspecto físico y por su competencia escolar e intelectual, el miedo a hablar en público, la relación con el sexo opuesto…

Los miedos expuestos hasta aquí son muy frecuentes y pueden afectar hasta al 40-45% de los niños. La aparición de estos miedos y su duración, así como el grado en que interfieran en las actividades que realice el niño en los diferentes ámbitos de su vida (familia, escuela, amigos) dependerá de diversos factores. Por un lado, del apoyo que encuentre en sus padres y de la forma en que éstos lo eduquen. Será beneficioso que los padres sean vistos por el niño como apoyos y fuentes de seguridad física y afectiva. Sin embargo, un estilo educativo excesivamente sobreprotector podría estar relacionado con el mantenimiento de estos temores y su agravamiento. El papel de los padres deberá ser tal que favorezca la autonomía del niño y permita al pequeño alejarse de ellos para experimentar nuevas situaciones y comprobar lo adecuado o no de sus temores. Por otro lado, que el niño experimente diferentes situaciones (escuela, deporte, actividades extraescolares, excursiones, etc.) y conozca a diferentes personas (otros niños, familiares, otros adultos, etc.) facilitará la transitoriedad y superación de estos miedos.

¿Cuándo se considera que estos miedos son un problema psicológico? Cuando los niños experimentan estos temores con una ansiedad elevada, evitan situaciones relacionadas con ellos y la presencia de los mismos altera el funcionamiento normal en la escuela (por ejemplo, el niño tiene problemas para concentrarse o hacer los deberes), los amigos (deja de realizar actividades con ellos debido a estos miedos) o la familia. En estos casos, estos miedos reciben el nombre de fobias, y pueden ser objeto de atención clínica.

Los trastornos de ansiedad en la infancia y la adolescencia

Los trastornos de ansiedad que aparecen con más frecuencia durante la infancia y/o la adolescencia son la ansiedad de separación, las fobias específicas, la fobia escolar, la fobia social, el trastorno de ansiedad generalizada y el trastorno obsesivo-compulsivo.

Se considera que los trastornos de ansiedad ocupan el tercer lugar en cuanto a los trastornos que generan mayor demanda en la red asistencial por parte de niños y adolescentes, siendo más prevalentes los trastornos por conductas perturbadoras (T Déficit de Atención con Hiperactividad, Negativismo Desafiante, Trastorno de Conducta) y los trastornos del humor (depresión). La prevalencia de los trastornos de ansiedad varía en función del sexo y la edad. En general, suelen darse con mayor frecuencia en niñas que en niños. Las fobias infantiles y la ansiedad de separación son más frecuentes en la infancia, mientras que la fobia social, la ansiedad generalizada y el trastorno obsesivo compulsivo pueden iniciarse durante la adolescencia. Se trata de trastornos que suelen aparecer asociados a otros cuadros de ansiedad, siendo también frecuente su comorbilidad con la depresión.

1. Ansiedad de separación

Hace referencia a una ansiedad elevada que presenta el niño cuando se separa real o supuestamente de sus seres queridos, especialmente de sus padres. El niño se preocupa cuando sus padres salen de casa (por motivos de viaje, de trabajo o simplemente si se retrasan en sus quehaceres cotidianos fuera de casa). Teme que les haya pasado algo malo, que se pongan enfermos o que se mueran. Se considera que esta ansiedad es excesiva, y es habitual que el niño evite separarse de ellos: no quiere quedarse solo en casa, no quiere ir a dormir a casa de otros amigos o familiares, es reticente a marchar de excursión o de colonias, etc. Este cuadro puede interferir a nivel familiar (los padres se pueden sentir abrumados o sobrecargados ante la constante necesidad del niño de estar con ellos y de no separarse ni un momento), a nivel escolar (el niño no participa en actividades académicas que son beneficiosas para su desarrollo intelectual y social y que fomentan su autonomía, puede producirse incluso rechazo a ir a la escuela) y a nivel de su relación con amigos.

Según el DSM-IV, la prevalencia de este trastorno se estima en torno al 4% en estos grupos de edad. El trastorno de ansiedad por separación se da en niños con un promedio de 9 años, y suele ser más prevalente en niñas que en niños (con una ratio de 2:1). Los criterios diagnósticos que se deben cumplir para poder diagnosticar el trastorno son los siguientes:

Ansiedad excesiva e inapropiada para el nivel de desarrollo del sujeto, concerniente a su separación respecto del hogar o de las personas con quienes está vinculado, puesta de manifiesto por tres (o más) de las siguientes circunstancias:
1. Malestar excesivo recurrente cuando ocurre o se anticipa una separación respecto del hogar o de las principales figuras vinculadas.
2. Preocupación excesiva y persistente por la posible pérdida de las principales figuras vinculadas o a que éstas sufran un posible daño.
3. Preocupación excesiva y persistente por la posibilidad de que un acontecimiento adverso dé lugar a la separación de una figura vinculada importante (p. ej., extraviarse o ser secuestrado).
4. Resistencia o negativa persistente a ir a la escuela o a cualquier otro sitio por miedo a la separación.
5. Resistencia o miedo persistente o excesivo a estar en casa solo o sin las principales figuras vinculadas, o sin adultos significativos en otros lugares.
6. Negativa o resistencia persistente a ir a dormir sin tener cerca una figura vinculada importante o a ir a dormir fuera de casa.
7. Pesadillas repetidas con temática de separación.
8. Quejas repetidas de síntomas físicos (como cefaleas, dolores abdominales, náuseas o vómitos) cuando ocurre o se anticipa la separación respecto de figuras importantes de vinculación.
La duración del trastorno es de por lo menos 4 semanas.
El inicio se produce antes de los 18 años de edad.
La alteración provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, académico (laboral) o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
La alteración no ocurre exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno pospsicótico, y en adolescentes y adultos no se explica mejor por la presencia de un trastorno de angustia con agorafobia.

Entre los factores etiológicos de este trastorno destacan: acontecimientos traumáticos para el niño (muerte de algún familiar, separación de los padres, enfermedad), la psicopatología en los padres (ansiedad, depresión, trastorno de angustia) y un estilo educativo sobreprotector. En muchos casos la ansiedad y preocupación de los padres acerca de los peligros que pueden acechar al niño obstaculizan su desarrollo e independencia gradual de las figuras parentales.

El inicio de este cuadro puede darse de forma brusca y presentar períodos alternados de remisión y de empeoramiento. Puede persistir a lo largo del tiempo.

2. Fobias específicas y fobia escolar

Las fobias específicas o simples se definen como un miedo excesivo e irracional a estímulos que de forma real o imaginaria resultan amenazantes o peligrosos para el niño y/o el adolescente. Alrededor de un 3% de los niños cumplen los criterios diagnósticos DSM para poder ser diagnosticados con una fobia específica:

Temor acusado y persistente que es excesivo o irracional, desencadenado por la presencia o anticipación de un objeto o situación específicos (p. ej., volar, precipicios, animales, administración de inyecciones, visión de sangre).
La exposición al estímulo fóbico provoca casi invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad, que puede tomar la forma de una crisis de angustia situacional o más o menos relacionada con una situación determinada. Nota: En los niños la ansiedad puede traducirse en lloros, berrinches, inhibición o abrazos.
La persona reconoce que este miedo es excesivo o irracional. Nota: En los niños este reconocimiento puede faltar.
La(s) situación(es) fóbica(s) se evitan o se soportan a costa de una intensa ansiedad o malestar.
Los comportamientos de evitación, la anticipación ansiosa, o el malestar provocados por la(s) situación(es) temida(s) interfieren acusadamente con la rutina normal de la persona, con las relaciones laborales (o académicas) o sociales, o bien provocan un malestar clínicamente significativo.
En los menores de 18 años la duración de estos síntomas debe haber sido de 6 meses como mínimo.
La ansiedad, las crisis de angustia o los comportamientos de evitación fóbica asociados a objetos o situaciones específicos no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental, por ejemplo, un trastorno obsesivo-compulsivo (p. ej., miedo a la suciedad en un individuo con ideas obsesivas de contaminación), trastorno por estrés postraumático (p. ej., evitación de estímulos relacionados con un acontecimiento altamente estresante), trastorno de ansiedad por separación (p. ej., evitación de ir a la escuela), fobia social (p. ej., evitación de situaciones sociales por miedo a que resulten embarazosas), trastorno de angustia con agorafobia, o agorafobia sin historia de trastorno de angustia.

Si bien las fobias específicas pueden aparecer en la etapa adulta, la fobia a los animales, las fobias de tipo ambiental (tormentas, truenos, etc.) y el miedo a la sangre-inyecciones o daño (dentistas, médicos en general) son típicas de la infancia. Aunque muchas fobias aparecen tras un episodio traumático (por ejemplo, un niño puede desarrollar miedo a los perros tras la mordedura de uno de ellos), algunas de ellas tienen un patrón familiar muy marcado. Por ejemplo, es muy común que los padres de niños con miedo a la sangre y a las inyecciones también presenten estos temores.

La fobia escolar hace referencia al miedo y rechazo del niño a acudir a la escuela por alguna situación o persona relacionada con ella: problemas con algún profesor o compañero, dificultades durante el recreo o la comida, etc. Se trata de un trastorno de ansiedad muy incapacitante en tanto el niño puede dejar de acudir a la escuela durante largos períodos de tiempo, con las alteraciones a nivel de rendimiento escolar y de relaciones sociales que se derivan. Pese a que muchos niños durante su etapa escolar manifiestan en alguna ocasión el rechazo a ir a la escuela, la fobia escolar se da de forma poco frecuente, pudiendo afectar al 1-1.5% de la población infantil escolarizada. Suele aparecer entre los 3-4 años de edad (inicio de la escolarización) pero especialmente a partir de los 11-12 años. Se ha observado una mayor prevalencia de este problema en niños que en niñas.

La fobia a la escuela se acompaña de sintomatología física: son comunes las quejas repetidas de dolor abdominal, diarreas, náuseas y vómitos, dolor de cabeza, alteraciones del sueño y del apetito. El problema se mantiene cuando el niño evita acudir a la escuela.

Se han descrito algunos factores que podrían predisponer y/o precipitar este problema: la presencia de trastornos de ansiedad o del estado de ánimo en los padres, acontecimientos vitales negativos en el niño (por ejemplo, una enfermedad prolongada, separación de los padres, muerte de algún familiar), mal rendimiento escolar, estar acomplejado por algún defecto o problema físico, etc.

No es difícil distinguir entre el niño con fobia a la escuela y el niño ‘vago’. En el segundo caso, el niño no tiene miedo a ir a la escuela, se niega a ir porque no quiere estudiar y/o prefiere hacer otras actividades. El rechazo en estos casos se puede explicar por un mal rendimiento escolar, problemas de disciplina en casa y/o en la escuela o conductas predelictivas. El niño con fobia a la escuela no acude a ella pero permanece en casa durante las horas de colegio con el conocimiento de sus padres. Esto no se da necesariamente en el caso del niño ‘vago’.

No resulta fácil diferenciar este cuadro de otros trastornos de ansiedad. Es frecuente confundir la fobia a la escuela con la ansiedad de separación. Si el niño experimenta temor al separarse de la madre o del padre para ir a escuela, pero sólo lo hace en esa situación, hablaremos de fobia escolar. Si el temor o rechazo a separarse de sus cuidadores se da también en otras situaciones (ir a una excursión, quedarse a dormir en casa de otro familiar, etc.) hablaremos de ansiedad de separación. Por otro lado, conviene distinguir entre fobia escolar y fobia social. Si la negativa a ir a la escuela se relaciona con el miedo a la evaluación por parte de los demás o a hacer el ridículo, será más adecuado el diagnóstico de fobia social que de fobia a la escuela.

3. Fobia social

El niño o adolescente con fobia social experimenta una ansiedad elevada ante un amplio abanico de situaciones sociales: le cuesta preguntar la hora o una dirección a un desconocido por la calle, le cuesta mucho entablar una relación de amistad con niños/as de su edad, evita participar en clase, hablar con los profesores, ir a fiestas o llamar por teléfono, etc. En estas situaciones, el niño o adolescente con este problema teme ser evaluado de forma negativa por parte de los demás, hacer el ridículo y ser rechazado por ellos. Estos niños no manifiestan problemas de relación en su ámbito familiar más inmediato, pero sí con personas menos conocidas.

Muchos niños no saben interpretar la ansiedad que experimentan, y la expresan en forma de llanto, tartamudez, o aferrándose a familiares y personas cercanas.

Los criterios diagnósticos DSM del trastorno de fobia social son los siguientes:

Temor acusado y persistente por una o más situaciones sociales o actuaciones en público en las que el sujeto se ve expuesto a personas que no pertenecen al ámbito familiar o a la posible evaluación por parte de los demás. El individuo teme actuar de un modo (o mostrar síntomas de ansiedad) que sea humillante o embarazoso. Nota: En los niños es necesario haber demostrado que sus capacidades para relacionarse socialmente con sus familiares son normales y han existido siempre, y que la ansiedad social aparece en las reuniones con individuos de su misma edad y no sólo en cualquier interrelación con un adulto.
La exposición a las situaciones sociales temidas provoca casi invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad, que puede tomar la forma de una crisis de angustia situacional o más o menos relacionada con una situación. Nota: En los niños la ansiedad puede traducirse en lloros, berrinches, inhibición o retraimiento en situaciones sociales donde los asistentes no pertenecen al marco familiar.
El individuo reconoce que este temor es excesivo o irracional. Nota: En los niños puede faltar este reconocimiento.
Las situaciones sociales o actuaciones en público temidas se evitan o bien se experimentan con ansiedad o malestar intensos.
Los comportamientos de evitación, la anticipación ansiosa, o el malestar que aparece en la(s) situación(es) social(es) o actuación(es) en público temida(s) interfieren acusadamente con la rutina normal del individuo, con sus relaciones laborales (o académicas) o sociales, o bien producen un malestar clínicamente significativo.
En los individuos menores de 18 años la duración del cuadro sintomático debe prolongarse como mínimo 6 meses.
El miedo o el comportamiento de evitación no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o de una enfermedad médica y no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno metal (p. ej., trastorno de angustia con o sin agorafobia, trastorno de ansiedad por separación, trastorno dismórfico corporal, un trastorno generalizado del desarrollo o trastorno esquizoide de la personalidad).
Si hay una enfermedad médica u otro trastorno mental, el temor descrito en el Criterio A no se relaciona con estos procesos (p. ej., el miedo no es debido a la tartamudez, a los temblores de la enfermedad de Parkinson o a la exhibición de conductas alimentarias anormales en la anorexia nerviosa o en la bulimia nerviosa).

Este trastorno aparece en la población general con una prevalencia que oscila entre un 3 y un 13%. Se da con mayor frecuencia en mujeres que en hombres. Según el DSM-IV suele aparecer a mediados de la edad adulta, aunque en muchos casos este trastorno es diagnosticado en la adolescencia, manifestándose en torno a los 12-13 años.

Los niños o adolescentes que presentan este problema suelen ser inseguros, tímidos, con poca confianza en sí mismos y poco asertivos. Es preciso diferenciar entre niños tímidos y niños con fobia social. Para que un niño tímido sea diagnosticado de este trastorno la interferencia en diferentes áreas de su vida debe ser importante.

Un niño tímido puede tener un grupo de amigos, estar integrado en clase, participar de forma activa en diferentes actividades y deportes, etc. El niño con fobia social evita todas esas situaciones, y si no puede, las experimenta con temor y malestar. Los niños que padecen este problema suelen tener dificultades para hacer amigos, frecuentemente se sienten aislados, evitan participar en actividades deportivas, se niegan a ir a la escuela. Los niños pueden tener serias dificultades para adquirir las habilidades sociales necesarias para hacer frente a las demandas del ambiente. Los adolescentes con este problema, por ejemplo, pueden manifestar serias dificultades para iniciar relaciones con el sexo opuesto y mantener un grupo estable de amistades.

Este trastorno se ha asociado con frecuencia a otros problemas de ansiedad, especialmente a la ansiedad generalizada, y a trastornos del estado de ánimo (depresión). Su evolución suele ser crónica, aunque muchos consiguen disminuir la intensidad de sus temores a medida que se enfrentan a diferentes situaciones sociales en la etapa adulta.

4. Trastorno de ansiedad generalizada

El rasgo distintivo de este cuadro es la presencia de preocupaciones excesivas por diferentes situaciones o actividades de la vida cotidiana. Estas preocupaciones se consideran excesivas porque ocupan mucho tiempo (el niño o adolescente rumía de forma constante sobre ellas) y porque causan malestar (al niño o adolescente le gustaría no preocuparse tanto por ellas). Además, es incapaz de controlar esta preocupación. Estas preocupaciones suelen ir acompañadas de alteraciones del sueño (problemas para dormir, se despiertan frecuentemente durante la noche o manifiestan sentirse cansados al levantarse) y de quejas somáticas como dolores de cabeza o de estómago. Los niños que experimentan este cuadro suelen ser muy inseguros y perfeccionistas. Las preocupaciones más frecuentes a estas edades hacen referencia a la competencia escolar (rendimiento en la escuela y en el deporte, preocupación por decepcionar a padres y a profesores) y social (preocupación por la aprobación de los demás, temor al rechazo).

Los criterios diagnósticos según la APA (Asociación Americana de Psiquiatría) son los siguientes:

Ansiedad y preocupación excesivas (expectación aprensiva) sobre una amplia gama de acontecimientos o actividades (como el rendimiento laboral o escolar), que se prolongan más de 6 meses.
Al individuo le resulta difícil controlar este estado de constante preocupación.
La ansiedad y preocupación se asocian a uno (o más) de los seis síntomas siguientes (algunos de los cuales han persistido más de 6 meses).
1. Inquietud o impaciencia.
2. Fatigabilidad fácil.
3. Dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco.
4. Irritabilidad.
5. Tensión muscular.
6. Alteraciones del sueño (dificultad para conciliar o mantener el sueño, o sensación al despertarse de sueño no reparador).
El centro de la ansiedad y de la preocupación no se limita a los síntomas de un trastorno; por ejemplo, la ansiedad o preocupación no hacen referencia a la posibilidad de presentar una crisis de angustia (como en el trastorno de angustia), pasarlo mal en público (como en la fobia social), contraer una enfermedad (como en el trastorno obsesivo-compulsivo), estar lejos de casa o de los seres queridos (como en el trastorno de ansiedad por separación), engordar (como en la anorexia nerviosa), tener quejas de múltiples síntomas físicos (como en el trastorno de somatización) o padecer una enfermedad grave (como en la hipocondría), y la ansiedad y la preocupación no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno por estrés postraumático.
La ansiedad, la preocupación o los síntomas físicos provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
Estas alteraciones no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o a una enfermedad médica (p. ej., hipertiroidismo) y no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno del estado de ánimo, un trastorno psicótico o un trastorno generalizado del desarrollo.

El trastorno de ansiedad generalizada aparece de forma más frecuente en adolescentes que en niños y afecta más a las niñas que a los varones. La prevalencia a lo largo de la vida de este trastorno de sitúa alrededor del 5% en la población general. Se trata de un cuadro que suele coexistir con otros trastornos de ansiedad, especialmente con la fobia social, la ansiedad de separación y las fobias específicas, y también con la depresión.

Suele aparecer de forma difusa y gradual, y aunque la mayoría de adolescentes identifican la entrada en este período de su vida con la exacerbación de sus preocupaciones, son muchos los que piensan que ‘siempre me he preocupado así por las cosas’. Se trata de un cuadro que tiende a cronificarse y que puede extenderse a la etapa adulta.

5. Trastorno obsesivo-compulsivo

Este trastorno se compone de obsesiones (pensamientos o imágenes desagradables que aparecen de forma reiterada contra la voluntad del sujeto) y de compulsiones (conductas que se realizan con el propósito de reducir o eliminar la ansiedad provocada por las obsesiones). La edad de inicio se sitúa en torno a los 9.5 años para los niños y los 11 años para las niñas. Según el DSM-IV, no se observa diferencias en la incidencia por sexos. En la mayoría de los casos se trata de niños con un cociente intelectual elevado y un código moral rígido que les lleva a sentirse culpables con frecuencia. Son niños perfeccionistas y muy exigentes consigo mismos y los demás.

Los criterios diagnósticos son:

Se cumple para las obsesiones y las compulsiones:
Las obsesiones se definen por 1, 2, 3 y 4:
1. pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que se experimentan en algún momento del trastorno como intrusos e inapropiados, y causan ansiedad o malestar significativos
2. los pensamientos, impulsos o imágenes no se reducen a simples preocupaciones excesivas sobre problemas de la vida real
3. la persona intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos o imágenes, o bien intenta neutralizarlos mediante otros pensamientos o actos
4. la persona reconoce que estos pensamientos, impulsos o imágenes obsesivos son el producto de su mente (y no vienen impuestos como en la inserción del pensamiento).
Las compulsiones se definen por 1 y 2:
1. comportamientos (p. ej., lavado de manos, puesta en orden de objetos, comprobaciones) o actos mentales (p. ej., rezar, contar o repetir palabras en silencio) de carácter repetitivo, que el individuo se ve obligado a realizar en respuesta a una obsesión o con arreglo a ciertas reglas que debe seguir estrictamente
2. el objetivo de estos comportamientos u operaciones mentales es la prevención o reducción del malestar o la prevención de algún acontecimiento o situación negativos; sin embargo, estos comportamientos u operaciones mentales o bien no están conectados de forma realista con aquello que pretenden neutralizar o prevenir o bien resultan claramente excesivos.
En algún momento del curso del trastorno la persona ha reconocido que estas obsesiones o compulsiones resultan excesivas o irracionales.
Nota: Este punto no es aplicable en los niños.
Las obsesiones o compulsiones provocan un malestar clínico significativo, representan una pérdida de tiempo (suponen más de 1 hora al día) o interfieren marcadamente con la rutina diaria del individuo, sus relaciones laborales (o académicas) o su vida social.
Si hay otro trastorno, el contenido de las obsesiones o compulsiones no se limita a él (p. ej., preocupaciones por la comida en un trastorno alimentario, arranque de cabellos en la tricotilomanía, inquietud por la propia apariencia en el trastorno dismórfico corporal, preocupación por las drogas en un trastorno por consumo de sustancias, preocupación por estar padeciendo una grave enfermedad en la hipocondría, preocupación por las necesidades o fantasías sexuales en una parafilia o sentimientos repetitivos de culpabilidad en el trastorno depresivo mayor).
El trastorno no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o de una enfermedad médica.

Las obsesiones más frecuentes a estas edades se relacionan con la suciedad (temor a contaminarse o contagiarse de alguna enfermedad) y el miedo a algún peligro para uno mismo o sus familiares. Las compulsiones más habituales son el lavado excesivo de manos, la repetición de actos (tocar, rezar, contar) y la comprobación (por ejemplo de luces, puertas, llaves de gas, grifos, etc.). Los niños y adolescentes con este problema suelen dedicar mucho tiempo (más de una hora al día) a realizar estas compulsiones.

Por otro lado, la realización de estos rituales y/o las obsesiones interfiere en sus actividades cotidianas: les cuesta prestar atención en clase, estudiar, realizar los deberes, etc. En general se observa un retraso y enlentecimiento en sus tareas: tardan mucho tiempo en completar los deberes, ducharse, vestirse, etc. Estos niños suelen implicar a sus familiares en la realización de sus rituales. Estos acceden para disminuir la ansiedad y malestar que acompañan al niño con este problema. Sin embargo, son muy frecuentes las discusiones y conflictos con el niño/adolescente cuando esta implicación es elevada y la familia trata de interrumpir la repetición de los rituales. Este trastorno se asocia con frecuencia a la depresión, a tics y a fobias, así como a anorexia nerviosa, y suele prolongarse en la etapa adulta.

Tratamiento de los trastornos de ansiedad en la infancia y la adolescencia

El tratamiento de estos trastornos en la infancia y la adolescencia no difiere significativamente del aplicado para tratar estos problemas en los adultos. La diferencia se encuentra en la forma concreta de aplicar las técnicas psicológicas en estos grupos de edad, y en que puede requiere, en mayor o menor grado, una implicación de los padres en el tratamiento. En la mayoría de los casos se combina la exposición a las situaciones temidas con la práctica de alguna técnica de relajación. En el caso de las fobias, por ejemplo, es habitual realizar una jerarquía de situaciones relacionadas con el objeto fóbico. El niño debe exponerse de forma gradual a cada una de ellas, comenzando por la que le genera menor ansiedad. En muchos casos, se utiliza el modelado (alguna persona con la que el niño se puede identificar realiza la conducta de exposición, luego la debe realizar el niño). Es también necesario analizar y tratar los problemas que puedan estar en el origen y/o mantenimiento de esos miedos, y otros efectos que dichos problemas hayan podido causar en el niño o adolescente.

En algunos trastornos es necesario trabajar los pensamientos negativos (por ejemplo en la ansiedad generalizada, la fobia social o el trastorno obsesivo-compulsivo) y sustituirlos por otros más adaptativos. En los niños pequeños esto se hace a través de autoinstrucciones. En adolescentes es posible combinar el uso de autoinstrucciones con el de técnicas más complejas como la reestructuración cognitiva.

En algunos trastornos el tratamiento psicológico se complementa con el farmacológico. Por ejemplo, en el trastorno obsesivo-compulsivo los niños suelen tomar antidepresivos. Algunas veces en el tratamiento de la ansiedad de separación también se administran este tipo de psicofármacos, así como en de ansiedad generaliza.

Para saber más

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Fuente: Noemí Guillamón. Clínica de la Ansiedad. Psicólogos y psiquiatras especialistas en el tratamiento de la ansiedad. Barcelona y Madrid

Video ilustrativo: Miedos en la infancia y en la adolecencia (UNED)

[:ca]

Introducció

L’ansietat és una resposta normal i adaptativa envers les amenaces reals o imaginaris que prepara a l’organisme per reaccionar enfront una situació de perill. Quan s’experimenta l’ansietat enfront un estímul específic (avió, serps, ascensor) es parla de pors o temors. Molts nens tenen por a diferents estímuls: la por a la separació, als estímuls desconeguts (com a les persones estranyes) o la por a estímuls que van poder ser perillosos per a l’espècie en altres períodes de l’evolució (alçades o serps), són freqüents a determinades edats. Es tracta de pors modulats per l’experiència que són transitoris i acostumen a desaparèixer a mida que el nen creix.

Tot i això, quan aquestes pots persisteixen en el temps, causen malestar en el nen o impedeixen el desenvolupament normal reben el nom de trastorn d’ansietat i poden ser objecte d’atenció psicològica. Es considera habitual i normal que un nen de cinc anys experimenti certa por a separar-se dels pares. Malgrat això, si aquesta por es manté als 14 anys i el nen, per exemple, evita dormir a casa d’un altre familiar o amic, no va de colònies per por a separar-se dels pares, ja no parlem de por, sinó d’un trastorn d’ansietat per separació.

En aquest apartat, s’anomenen les pors i les preocupacions que són normals a determinades edats i es descriuen els trastorns d’ansietat que, amb més freqüència, es donen a la infància i a l’adolescència.

Pors normals en la infància

Fins als 6 mesos d’edat, el nen pot tenir por a perdre la base de la sustentació, el suport o l’equilibri en l’espai, als sorolls forts, intensos i desconeguts. És característic en els dos primers anys de vida, tenir por als estranys, siguin persones o objectes: la por als desconeguts, a ser abandonats, a certs objectes o a llocs no comuns. La por als estranys es modula per l’experiència. És menor si el contacte amb els estranys es realitza en companya de persones amb les quals el nen manté un vincle afectiu (els pares, per exemple); si el contacte amb la persona estranya no es realitza bruscament, sinó de manera gradual, i si no és de curta durada. Com més alta sigui l’exposició del bebè a persones desconegudes, menor serà la por, perquè s’adaptarà a la nova situació més fàcilment.

En els nens de 2-4 anys, pot aparèixer la por als animals, a la foscor i als sorolls fors provocats per trons o tempestes, per exemple. Entre els 4-6 anys, es manté la por als animals, a la foscor i als sorolls forts, però disminueix la por als estrany i apareix la por a les catàstrofes i als sers imaginaris (bruixes, fantasmes, monstres, etc.).

A mida que el nen creix i augment la seva capacitat cognitiva, les pors es tornen una mica més elaborades: por a catàstrofes o desgracies imaginaries, por al ridícul i a la desaprovació social o por al dolor físic. En l’aparició d’aquestes pors, hi té molt a veure el contacte del nen amb l’escola, amb altres nens i amb el professorat L’avaluació de les habilitats escolars i esportives i la comparació amb la dels altres pot preocupar al nen. Fins als 12 anys, la preocupació per temes relacions amb l’escola (mal rendiment escolar), amb la família (possibles conflictes amb els pares), els accidents i les malalties pot ser normal. A aquestes edats, acostuma a ser comú la por a la mort, a la desaparició dels sers estimats, la por als accidents i als incendis.

Amb l’arribada de l’adolescència, el jove es preocupa especialment de les relacions socials, i poden aparèixer pors relacionades amb la valoració personal. És característic d’aquest època la por al refús per part d’iguals, la por al fracàs, la preocupació per l’aspecte físic i per la seva competència escolar i intel·lectual, la por a parlar en públic i la relació amb el sexe oposat.

Les pors exposades fins aquí són molt freqüents i poden afectar fins a un 40-45% dels nens. L’aparició d’aquestes pors i la durada, així com el grau en què interfereixen en les activitats que faci el nen en els diferents àmbits de la vida (família, escola, amics) dependrà de diversos factors. D’una banda, el suport que trobi i de la manera en què ells l’eduquin. Serà beneficiós que els pares siguin vistos pel nen com a suports i fonts de seguretat física i afectiva.

No obstant això, un estil educatiu excessivament sobreprotector podria estar relacionat amb el manteniment d’aquestes pors i el seu agreujament. El paper dels pares haurà d’afavorir l’autonomia del nen i permetre al petit allunyar-se d’ells per experimentar noves situacions i comprovar si les seves pors són adequades o no. D’altra banda, que el nen experimenti diferents situacions (escola, esport, activitats extraescolars, excursions, etc.) i que conegui a diferents persones (altres nens, familiars, altres adults, etc.) facilitarà la transitorietat i la superació d’aquestes pors.

Quan es considera que aquestes pors són un problema psicològic? Quan els nens experimenten aquestes pors amb una ansietat elevada, quan eviten situacions relacionades amb ells i la presència de les pors altera el funcionament normal a l’escola (per exemple, el nen té problemes per concentrar-se o per fer els deures), amb els amics (quan deixa de fer activitats amb ells per culpa d’aquestes pors) o amb la família. En aquests casos, aquestes pors reben el nom de fòbia, i poden ser objecte d’atenció clínica.

Els trastorns d’ansietat en la infància i en l’adolescència

Els trastorns d’ansietat que apareixen més freqüentment durant la infància i/o l’adolescència són l’ansietat de separació, les fòbies específiques, la fòbia escolar, la fòbia social, el trastorn d’ansietat generalitzada i el trastorn obessivocompulsiu,

Es considera que els trastorns d’ansietat ocupen el tercer lloc pel que fa als trastorns que generen més demanda en la xarxa assistencial per part dels nens i adolescents; els més prevalents són els trastorns per conductes pertorbadores (trastorn de dèficit d’atenció amb hiperactivitat, negativisme desafiant, trastorn de conducta) i els trastorns de l’humor (depressió). La prevalença dels trastorns d’ansietat varia en funció del sexe i de l’edat. Generalment, s’acostumen a donar amb major freqüència en nenes que amb nens. Les fòbies infantils i l’ansietat de separació són més freqüents en la infància, mentre que la fòbia social, l’ansietat generalitzada i el trastorn obsessivocompulsiu poden iniciar-se durant l’adolescència. Es tracta de trastorns que acostumen a aparèixer associats a altres quadres d’ansietat, i també és freqüent la comorbiditat amb la depressió.

Ansietat de separació

Fa referència a una ansietat elevada que presenta el nen quan se separa realment o suposadament dels seus éssers estimats, especialment dels seus pares. El nen es preocupa quan els pare surten de casa (per motius de viatge, de treball o simplement si es retarden en els quefers quotidians fora de casa). El nen tem que els hagi passat alguna cosa dolenta, que es posin malalts o que es morin. Es considera que aquesta ansietat és excessiva i és habitual que el nen eviti separar-se’n: no vol quedar-se sol a casa, no vol anar a casa d’altres amics o familiar, és reticent a marxar d’excursió o de colònies, etc. Aquest quadre pot interferir a nivell familiar (els pares es poden sentir confusos o sobrecarregats per la necessitat constant del nen a estar amb ells i a no separar-se’n ni un moment), a nivell escolar (el nen no participa en activitats acadèmiques que són beneficioses per al seu desenvolupament intel·lectual i social, i que en fomenten l’autonomia; fins i tot, pot produir rebuig a anar a l’escola) i a nivell de les relacions amb els amics.

Entre els factors etiològics d’aquest trastorn destaquen: esdeveniments traumàtics per al nen (mort d’algun familiar, separació dels pares, malaltia), la psicopatologia en els pares (ansietat, depressió, trastorn d’angoixa) i un estil educatiu sobreprotector. En molts casos d’ansietat i de preocupació dels pares pel que fa als perills que poden aguaitar els nens n’obstaculitzen el desenvolupament i independència gradual de les figures parentals.

L’inici d’aquest quadre pot donar-se de manera brusca i presentar períodes alternats de remissió i d’empitjorament. Pot persistir al llarg del temps.

Fòbies específiques i fòbia escolar

Les fòbies específiques o simples es defineixen com una pot excessiva i irracional a estímuls que de manera real o imaginaria resulten amenaçadors o perillosos per al nen i/o adolescent. A voltant d’un 3% dels nens compleixen els criteris diagnòstics per poder ser diagnosticats amb una fòbia específica.

Tot i que les fòbies específiques poden aparèixer en l’etapa adulta, la fòbia als animals, les fòbies de tipo ambiental (tempestes, trons, etc.) i la por a la sang-injeccions o al mal (dentistes, metges en general) són típiques de la infància. Encara que moltes fòbies apareixen després d’un episodi traumàtic (per exemple, un nen pot desenvolupar por als gossos després d’una mossegada), algunes tenen un patró familiar molt marcat. Per exemple, és molt comú que els pares de nens amb por a la sang i a les injeccions també presentin aquestes pors.

La fòbia escolar fa referència a la por i al refús del nen a acudir a l’escola per alguna situació o una persona relacionada amb ella: problemes amb algun professor o company, dificultats durant l’hora del pati o al migdia, etc. Es tracta d’un trastorn d’ansietat molt incapacitant, ja que el nen pot deixar d’anar a l’escola durant llargs períodes de temps, amb les alteracions a nivell de rendiment escolar i de relacions socials que se’n deriven. Malgrat que molts nens durant l’etapa escolar manifesten alguna vegada el refús a anar a l’escola, la fòbia escolar es dóna de manera poc freqüent, i potser afecta a l’1-1,5% de la població infantil escolaritzada. Acostuma a aparèixer entre els 3 i 4 anys (inici de l’escolarització), però especialment es dóna a partir dels 11 i 12 anys. S’ha observat una major prevalença d’aquest problema en nens que en nenes.

La fòbia a l’escola s’acompanya de simptomatologia física: són comuns les queixes repetides de dolor abdominal, diarrees, nàusees i vòmits, mal de camp i alteracions de la son i de la gana. El problema es manté quan el nen evita anar a l’escola.

S’han descrit alguns factors que podrien predisposar i/o precipitar aquest problemes: la prevalença de trastorns d’ansietat o de l’estat d’ànim dels pares, esdeveniments vitals negatius en el nen (per exemple, una malaltia prolongada, la separació dels pares, la mort d’algun familiar), mal rendiment escolar, estar acomplexat per algun defecte o problema físic, etc.

No és difícil distingir entre un nen amb fòbia a l’escola i en nen «dropo». En el segon cas, el nen no té por d’anar a l’escola, es nega a anar-hi perquè no vol estudiar i/o prefereix fer altres activitats. En aquests casos, el refús es pot explicar per un mal rendiment escolar, problemes de disciplina a casa i/o en l’escola o conductes predelictives. El nen amb fòbia a l’escola no hi acut però es queda a casa durant les hores d’escola amb el coneixement dels pares. Això no és necessàriament així en el cas del nen «dropo».

No resulta fàcil diferenciar aquest quadre d’altres trastorns d’ansietat. És freqüent confondre la fòbia a l’escola amb l’ansietat de separació. Si el nen experimenta por al separar-se de la mare o del pare per anar a l’escola, però només ho fa en aquesta situació, parlem de fòbia escolar. Si la por o refús a separar-se dels cuidadors es dóna també en altres situacions (anar a una excursió, quedar-se a dormir a casa d’un altre familiar, etc.), parlem d’ansietat de separació.

D’altra banda, convé distingir entre fòbia escolar i fòbia social. Si la negativa a anar a l’escola es relaciona amb la por a l’avaluació per part dels altres o a fer el ridícul, serà més adequat el diagnòstic de fòbia social que no pas fòbia a l’escola.

Fòbia social

El nen o adolescent amb fòbia social experimenta una ansietat elevada enfront un ventall ampli de situacions socials: li costa pregunta l’hora o una adreça a un desconegut per carrer, li costa molt establir una relació d’amistat amb nens/nenes de la seva edat, evita participar a classe, parlar amb els professors, anar a festes, parlar per telèfon, etc. En aquestes situacions, el nen o adolescent amb aquest problema, tem ser avaluat negativament per part dels altres, fer el ridícul i ser refusat. Aquests nens no manifesten problemes de relació en el seu àmbit familiar més immediat, però sí amb persones menys conegudes.

Moltes nens no saben interpretar l’ansietat que experimenten, i l’expressen en forma de plor, tartamudesa, o aferrant-se a familiars i a persones properes.

Aquest trastorn apareix en la població general amb una prevalença que oscil·la entre un 3 i un 13%. Es dóna amb major freqüència en dones que en homes. Acostuma a aparèixer en l’adolescència i es manifesta entorn dels 12-13 anys.

Els nens o adolescents que presenten aquest problemes acostumen a ser insegurs, tímids, amb poca confiança en si mateixos i poc assertius. És precís diferencia entre nens tímids i nens amb fòbia social. Per a que un nen tímid sigui diagnosticat d’aquest trastorn, la interferència en diferents àrees de la seva vida ha de ser important.

Un nen tímid pot tenir un grup d’amics, estar integrat a classe, participar de manera activa en diferents activitats i esports, etc. El nen amb fòbia social evita totes aquestes situacions i, si no pot, les experimenta amb por i malestar. Els nens que pateixen aquest problemes acostumen a tenir dificultats per fer amics, freqüentment se senten aïllats, eviten participar en activitats esportives o es neguen a anar a l’escola. Els nens poden tenir moltes dificultats per adquirir les habilitats socials necessàries per fer front a les demandes ambientals. Els adolescents amb aquest problema, per exemple, poden manifestar moltes dificultats per iniciar relacions amb el sexe oposat i mantenir un grup d’amics estable.

Aquest trastorn, s’ha associat amb freqüència a altres problemes d’ansietat, especialment a l’ansietat generalitzada i a trastorns de l’estat d’ànim (depressió). L’evolució acostuma a ser crònica, encara que molts aconsegueixen disminuir l’ansietat de les seves pors a mida que s’afronten a diferents situacions socials en l’etapa adulta.

Trastorn d’ansietat generalitzada

El tret distintiu d’aquest quadre és la presència de preocupacions excessives per diferents situacions o activitats de la vida quotidiana. Aquestes preocupacions es consideren excessives perquè ocupen molt temps (el nen o adolescent hi rumia constantment) i perquè causen malestar (al nen o adolescent li agradaria no preocupar-se’n tant). A més, és incapaç de controlar aquesta preocupació. Aquestes preocupacions acostumen a anar acompanyades d’alteracions de la son (problemes per dormir, es desperten freqüentment durant la nit o manifesten sentir-se cansats quan es desperten) i de queixes somàtiques amb mals de cap o d’estomac.

Els nens que experimenten aquest quadre acostumen a ser molt insegurs i perfeccionistes. Les preocupacions més freqüents a aquestes edats fan referència a la competència escolar (rendiment a l’escola i a l’esport, preocupació per decebre als pares i als professors) i social (preocupació per a l’aprovació dels altres, por al refús).

El trastorn d’ansietat generalitzada apareix de manera més freqüent en adolescents que en nens, i afecta més a les nenes que als nens. La prevalença al llarg de la vida d’aquest trastorn se situa al voltant del 5% en la població general. Es tracta d’un quadre que acostuma a coexistir amb altres trastorns d’ansietat, especialment amb la fòbia social, l’ansietat de separació i les fòbies específiques, i també amb la depressió.

Acostumen a aparèixer de manera difosa i gradual, encara que la majoria d’adolescents identifiquen l’entrada a aquest període de la vida amb una exacerbació de les preocupacions; són molts els que pensen que «sempre m’he preocupat així per les coses». Es tracta d’un quadre que tendeix a cronificar-se i que es pot estendre a l’etapa adulta.

Trastorn obsessivocompulsiu

Aquest trastorn es composa d’obsessions (pensaments o imatges desagradables que apareixen reiteradament contra la voluntat del subjecte) i de compulsions (conductes que es realitzen amb el propòsit de reduir o eliminar l’ansietat provocada per les obsessions). L’edat d’inici se situa entorn als 9,5 anys per als nens i als 11 per a les nenes. Segons el DSM-IV, no s’observa diferències en la incidència per sexes. En la majoria dels casos, es tracta de nens amb un coeficient intel·lectual elevat i un codi moral rígid, que els porta a sentir-se culpables amb freqüència. Són nens perfeccionistes i molt exigents amb si mateixos i amb els altres.

Les obsessions més freqüents a aquestes edats es relacionen amb la brutícia (por a contaminar-se o a contagiar-se d’alguna malaltia) i la por a algun perill per a un mateix o per als familiars. Les compulsions més habituals són el rentat excessiu de les mans, la repetició d’actes (tocar, resar, contar) i la comprovació (per exemple, de llums, portes, claus de gas, aixetes, etc.). Els nens i adolescents amb aquest problema acostumen a dedicar molt de temps (més d’una hora al dia) a fer aquestes compulsions.

D’altra banda, fer aquests rituals i/o les obsessions interfereixen en les activitats quotidianes: els costa atendre a classe, estudiar, fer els deures, etc. Generalment, s’observa un retard i alentiment en les tasques: tarden molt de temps a acabar els deures, a dutxar-se, vestir-se, etc. Aquests nens acostumen a implicar els familiars a fer aquests rituals. Els familiars hi accedeixen per disminuir l’ansietat i el malestar que acompanyen al nen amb aquest problema.

Malgrat això, són molt freqüents les discussions i els conflictes amb el nen/adolescent quan aquesta implicació és elevada i la família intenta interrompre la repetició dels rituals. Aquest trastorn s’associa amb freqüència a la depressió, a tics i a fòbies, així com a anorèxia nerviosa i acostumen a prolongar-se en l’etapa adulta.

Para saber más

Caballo, V. E. y Simón, M.A. (2001). Manual de Psicología clínica infantil y del adolescente. Trastornos generales. Madrid: Pirámide. Capítulos 2-4.

Echeburúa, E. (1993). Trastornos de ansiedad en la infancia. Colección ‘Ojos Solares’. Madrid: Pirámide.

Garber, S., Garber, M. y Spizman, R. (2001). Portarse bien. Soluciones prácticas para los problemas comunes de la infancia. Barcelona: Ed. Medici.

Rodríguez Sacristán, J. (1995). Psicopatología del niño y del adolescente. Tomo I. Sevilla: Universidad de Sevilla. Capítulos 21-26.

Rodríguez Sacristán, J. (2000). Psicopatología infantil básica. Teoría y casos clínicos. Madrid: Psicología Pirámide. Capítulo 10.

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Font: Noemí Guillamón. Clínica de l’ Ansietat. Psicòlegs y psiquiatres especialistes en el tractament de l’ansietat. Barcelona i Madrid

Video il.lustratiu: Miedos en la infancia y en la adolecencia (UNED)

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Obsesiones

Génesis y mantenimiento del TOC

Autor de la entrada Por Administrador
Fecha de la entrada 23 de septiembre de 2015

En el Trastorno Obsesivo Compulsivo es difícil determinar la etiología ya que no parece existir una causa única que explique su origen. Múltiples factores facilitadores pueden contribuir en su desarrollo y es frecuente que aparezca precipitado por eventos estresantes o por un estado de ánimo depresivo. Forman parte de los factores facilitadores del TOC:

Contribución hereditaria

Parece ser que las personas afectadas por un TOC presentan una vulnerabilidad genética que, además, es influida por situaciones de estrés y factores ambientales.
Lo que se hereda parece ser la naturaleza del TOC, no los síntomas específicos, así, una persona puede tener compulsiones de lavado, mientras que su padre las tiene de comprobación. Esto indica que los síntomas no se deben al modelado, aunque este puede facilitar el aprendizaje de rituales y una respuesta de miedo ante estímulos determinados.

Variables biológicas

La teoría neuroquímica sugiere una participación preferente del sistema serotoninérgico por la demostrada eficacia de los fármacos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina; y dopaminérgico en la etiología de subgrupos específicos de pacientes con TOC, especialmente aquellos con un codiagnóstico de tics.

Sin embargo la teoría neuro-anatómica sostiene que existen diferencias anatómicas cerebrales en los individuos con TOC. Dichas diferencias pueden observarse en el núcleo caudal, el córtex órbitofrontal, en el córtex singular o en los ganglios basales.

El hecho de que algunas personas que han sufrido un traumatismo craneoencefálico presenten síntomas de TOC respalda esta hipótesis.

Hay evidencia de que los tratamientos farmacológicos o psicológicos conductuales, pueden producir una mejoría clínica en los individuos con trastorno obsesivo-compulsivo.

Experiencias tempranas

Parece ser que existe una influencia en el origen del TOC de ciertas experiencias tempranas:

Estilos educativos que enfatizan en exceso la responsabilidad y el perfeccionismo.
Haber tenido como modelos durante la infancia personas con características obsesivo-compulsivas.
Formación religiosa estricta donde se considera que pensar algo es equivalente a hacerlo o tan malo como si se hiciera.
Formación moral estricta que facilita la inflexión entre lo que esta bien y lo que esta mal.
Presencia de determinadas creencias o modos de pensar Las experiencias tempranas facilitan la existencia de determinadas creencias o modos de pensar. Algunas de las categorías de creencias comunes en el TOC se agrupan en:
Responsabilidad exagerada: “Si pienso algo y luego ocurre será mi culpa, tengo que evitarlo”.
Control absoluto sobre los propios pensamientos: “No puedo pensar ciertas cosas, si lo hago quiere decir que no estoy bien”
Sobreestimación de la importancia de los pensamientos: “Pensar algo así es tan malo como hacerlo”.
Sobreestimación de la probabilidad y gravedad de las consecuencias: “Si he pensado esto lo más probable es que vaya a suceder”.
Baja tolerancia a la incertidumbre: “Haré todo lo posible por evitar que algo malo suceda si está en mis manos”.
Perfeccionismo: “Si cometo un error tendrá graves consecuencias”.

Esta última es especialmente característico de las personas con TOC. Estos individuos perciben como esencial la prevención de resultados negativos y se fundamenta en la creencia de que uno tiene el poder en la producción o prevención de las consecuencias negativas.

Características personales

Estudios realizados muestran que parecen existir 10 factores de personalidad que son frecuentes en la infancia de las personas con TOC: ansiedad por separación, resistencia al cambio, aversión al riesgo, sumisión, susceptibilidad, perfeccionismo, hiper-moralidad, ambivalencia y excesiva devoción al trabajo.

Eventos estresantes

Hemos visto que las personas con TOC pueden tener ciertas características personales, sin embargo, el trastorno en sí puede no aparecer hasta que ocurre un evento estresante o se da un estado de ánimo deprimido.

Algunos de los acontecimientos estresantes más frecuentes son los pequeños problemas cotidianos como: ser criticado, estar enfermo, descansar de modo insuficiente, dormir poco, situaciones de rechazo, problemas de toma de decisiones, ruidos, perder cosas, obligaciones sociales, conflictos, etc.

Factores activadores

La contribución hereditaria, las variables biológicas, experiencias tempranas o determinadas creencias, son factores que facilitan una predisposición para el surgimiento del TOC. Aún así, su aparición puede verse precipitada por eventos estresantes o un estado de ánimo deprimido.

Las obsesiones pueden dispararse por una serie de factores:

Situaciones externas. Como ver un cuchillo, dar la mano a alguien, etc. Según el tipo de obsesión.
Dudar al recordar algo que se ha hecho. Como no estar seguro de haber cerrado el coche.
Sensaciones corporales que desencadenan pensamientos negativos. Como tener un mareo que hace surgir el pensamiento de si se tendrá SIDA.
Otros factores como: el bajo estado de ánimo, los acontecimientos estresantes, la lucha para no tener obsesiones y la autoobservación para ver si se está teniendo algún pensamiento obsesivo.

Factores de mantenimiento

Es muy importante el significado que la persona da a las obsesiones una vez se disparan. Si se sobrevalora la importancia de tener un pensamiento negativo (“puedo yo llegar a hacer algo así?, si lo he pensado tal vez sí”, “si he pensado esto, seguramente algo malo va a ocurrir”) es probable que se centre la atención en lo negativo y en la amenaza y se trate de hacer frente luchando contra estos pensamientos.

Esta valoración negativa de los pensamientos o amenazas produce malestar/ansiedad y la persona trata de reducirlo mediante las compulsiones o rituales (limpieza, comprobación, repeticiones, acumulaciones…), la evitación y/o la supresión del pensamiento.

Las personas que sufren TOC creen que si no realizan sus compulsiones o rituales ocurrirán realmente consecuencias catastróficas (como coger una enfermedad, contaminarse, etc.) lo que provoca rumiaciones o sentimientos de culpa. Así pues, las compulsiones tranquilizan, disminuyen la ansiedad y permiten evitar la autoculpabilización. De esta manera se instauran las obsesiones, la persona al sentir una tranquilidad y control mediante la realización de rituales y comprobaciones, refuerza aún más las obsesiones creando un circuito cerrado que se retroalimenta y mantiene el problema.

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Fuente: Estela Massegué. Clínica de la Ansiedad.

Para saber más

Freeston, M.H y Ladouceur, R. (1997). Análisis y tratamiento de las obsesiones. En V.E. Caballo (Dir.), Manual para el tratamiento cognitivo-conductual de los trastornos psicológicos (Vol. 1, pp. 137-169). Madrid: Siglo XXI.

Mancini, F. Un modelo cognitivo del trastorno obsesivo compulsivo. Revista de Psicoterapia, 5-30, volumen XI- nº42/43,2000.

Silva, P. y Rachman, S.(1995): Trastorno Obsesivo-Compulsivo. Los hechos. Bilbao: Descleé De Brouwer.

Vallejo, j. y Berrios,G.E.(1995). Estados obsesivos.Barcelona. Masson S.A.

Fobia Social

Fobia social: Origen y mantenimiento

Autor de la entrada Por Administrador
Fecha de la entrada 23 de septiembre de 2015

En el origen de la fobia social, participan factores predisposicionales (en buena parte biológicos), factores de aprendizaje y, en ocasiones, posibles experiencias activadoras o desencadenantes.

En muchas personas con ansiedad social se da una especial sensibilidad ante la crítica y la desaprobación que ha podido verse potenciada por factores de aprendizaje en la infancia y acentuada en la adolescencia. Esta ansiedad, se manifestará con distinta intensidad y duración en cada persona en función de variables biológicas y psicológicas.

Variables biológicas

Parece existir una preparación biológica evolutiva para temer expresiones faciales de ira, rechazo y crítica, facilitándose así las jerarquías que dan lugar al orden social. Entre las variables sensibles a factores biológicos suelen citarse:

Capacidad innata para reconocer la amenaza social y responder ante ella.
Alta activación fisiológica, que dificulta la habituación a situaciones amenazantes o no familiares, lo que propicia su evitación.
Inhibición conductual en la infancia (mayor miedo y timidez ante personas o situaciones desconocidas, mayor ritmo cardíaco en reposo, mayor dilatación pupilar, mayor tensión muscular y aceleración cardiaca ante situaciones nuevas o estresantes). Esta alta activación fisiológica facilita el condicionamiento del miedo, suponiendo un factor de riesgo para desarrollar trastornos de ansiedad en la vida adulta (especialmente, fobia social generalizada). Sin embargo, el ambiente juega un papel fundamental, como muestra que sólo un tercio de estos niños presenten ansiedad social en la adolescencia.

Variables psicológicas

Algunos factores de la propia experiencia pueden interactuar con la vulnerabilidad biológica y propiciar la ansiedad social al originar en la persona la sensación de pérdida de control ante distintas situaciones. Estos factores experienciales pueden resumirse en:

Unos padres sobreprotectores, muy exigentes o poco afectuosos, que emplearan un estilo educativo basado en la vergüenza o rechazo de los hijos con inhibición conductual, lo que interferiría en la relación padres-hijos, dificultaría la independencia, la confianza y la competencia social, y promovería una gran necesidad de aprobación, perfeccionismo y creencia en que los demás son siempre críticos y fiscalizadores.
La falta de experiencias y habilidades sociales.
La observación de experiencias sociales negativas o ansiedad social en los padres o personas significativas puede facilitar la aparición en los hijos de preocupaciones y conductas similares.
Un cambio de circunstancias (laborales, familiares, escolares, de residencia) puede implicar la necesidad de enfrentarse a las situaciones temidas desbordantes (Ej. relacionarse con gente nueva).
Experiencias negativas en algunas situaciones sociales (burlas, castigo, marginación, etc.) pueden elevar el miedo ante otro tipo de situaciones sociales distintas.
Distintas circunstancias estresantes (laborales, familiares…) o factores accidentales (enfermedad, cambios hormonales…) pueden provocar que se manifieste ansiedad o algunos de sus síntomas somáticos en situaciones sociales.
El desarrollo excesivo de la conciencia del sí mismo en el final de la infancia o inicio de la adolescencia puede acarrear timidez y autoevaluación excesivas, desarrollándose el miedo a ser objeto de evaluación y la tendencia a focalizar en exceso la atención sobre uno mismo (sobre los propios pensamientos, actos, apariencia, etc). Infravalorarse puede agudizar la timidez, provocar una gran necesidad de aprobación, y atribuirse a uno mismo mayor responsabilidad ante los fallos que ante los éxitos.

Mantenimiento de la Fobia Social

Los factores implicados en el mantenimiento del problema varían en cada caso pero, en líneas generales, cabe mencionar:

Anticipaciones y activación de supuestos. Anticiparse a la situación social temida activa una serie de supuestos como, por ejemplo, desconfiar en las propias capacidades o creer que se va a ser criticado y rechazado por los demás.
Expectativas negativas. Los anteriores supuestos pueden provocar expectativas negativas acerca del propio desempeño y la suposición de que aparecerán manifestaciones de ansiedad con su consecuente efecto de evaluación negativa, humillación o rechazo. Estas expectativas negativas provocan ansiedad.
Características de la situación. El grado de peligro percibido o ansiedad varían en función de factores situacionales como duración, formalidad, características de los otros (edad, sexo, cargo, etc. ) y sus reacciones. A la hora de hablar en público, resulta relevante la presencia o no de mobiliario, la posibilidad de ser preguntado o el estar de pie o sentado, entre otros factores.
Comportamiento. Las expectativas negativas y ansiedad anticipatoria suelen conducir a la evitación de las situaciones o a la poca implicación en ellas, manifestándose conductas defensivas como beber alcohol, llevar gafas oscuras, hablar únicamente con las personas conocidas, rigidez corporal o hablar poco.
Resultados. Las conductas defensivas reducen la ansiedad a corto plazo, dando al sujeto la sensación de evitarle las consecuencias temidas (humillación, rechazo, etc.). Sin embargo, la persona atribuye su no ocurrencia a estas conductas que, a la postre, le hacen menos cordial y amable, atraen la atención hacia su ansiedad, e interfieren en su actuación. Además, evitar las situaciones hace más difícil su afrontamiento en una próxima ocasión, reduciendo la confianza en uno mismo y dificultando la solución del problema. Así, la atención se centra básicamente en uno mismo (especialmente en los síntomas somáticos y autónomos), y en ciertas reacciones de los otros, más que en la tarea que se tiene entre manos, lo cual dificulta la actuación social adecuada. Los fóbicos sociales se forman una impresión de cómo creen ser percibidos por los demás a partir de sus síntomas más visibles, las emociones sentidas, los propios errores detectados, las reacciones de los otros o experiencias previas, principalmente.

Cuanto mayor es la probabilidad percibida de evaluación negativa, mayor es la ansiedad resultante. Una posible explicación es que normalmente la información que obtenemos sobre cómo nos ven los demás es ambigua y dado que los fóbicos sociales tienen una gran necesidad de aprobación, basan lo que los demás piensan de ellos en el cómo se ven a sí mismos.

Por otra parte, muchas de las acciones para conocer lo que los otros perciben de uno (contacto ocular, dar mucha información personal) resultan altamente ansiógenas para los fóbicos sociales, por aumentar el riesgo de evaluación negativa. Además, cuando reciben una evaluación positiva tienden a rechazarla por creerla un engaño o fruto de una excesiva benevolencia.

El estado de ánimo deprimido suele agravar la fobia social intensificando las expectativas negativas y la experiencia de ansiedad. Tras una interacción social, la ansiedad se reduce pero, al no existir claros indicios de aprobación social, los fóbicos sociales tienden a revisar su actuación detalladamente, con especial atención a sus síntomas y autopercepciones negativas de modo que terminan viendo la actuación como mucho más negativa de lo que fue.

Consecuencias negativas más frecuentes

Peor rendimiento laboral o académico, si exigen interacción social o actuaciones en público, y menor probabilidad de graduación universitaria y de desempeñar ciertos trabajos o puestos laborales.
Menos contactos sociales y amigos, con menores probabilidades de establecer relaciones íntimas y de pareja.
Frecuentemente, problemas de pareja o familiares por la participación en actividades sociales.
Menores ingresos y nivel socioeconómico.
Abuso/dependencia de sustancias (alcohol, tabaco, ansiolíticos).
Baja autoestima, sentimientos de inferioridad, humor deprimido, aunque algunos fóbicos sociales no tienen mala opinión de sí mismos, sino que creen que los demás les juzgan negativamente.
Peor calidad de vida.

Las consecuencias negativas son mayores cuando la fobia social es generalizada, y mayores aún si coexiste con otros trastornos.

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Fuente: Olga Herrero (2007). Clínica de la Ansiedad. Especialistas en el tratamiento de la ansiedad. Barcelona y Madrid.

Para saber más

Bados, A. (2001). Fobia social. Editorial Síntesis.
Botella, C.; Baños, R.M.; Perpiñá, C. (2003). Fobia Social. Paidós.
Cervera, S.; Roca, M.; Bobes, J. (1998). Fobia social. Masson.

Video: Documental sobre Fobia Social

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