Exponemos a continuación aquellos motivos que con más frecuencia están detrás de los tratamientos parcial o totalmente fallidos.

DIAGNÓSTICOS INCORRECTOS: Previamente a cualquier intervención, es necesario hacer una cuidadosa evaluación del problema. Después de esta evaluación y del análisis de los datos obtenidos, se establece un diagnóstico, en base al cual se fundamenta el tratamiento. Por lo tanto, si se falla con el diagnóstico, el tratamiento seguramente no funcionará. Los fallos en el diagnóstico pueden deberse a insuficiencias en el proceso de exploración y obtención de datos, o a la mala interpretación de los mismo. Es más probable en aquellos casos que no encajan exactamente en ninguno de los trastornos de las clasificaciones internacionales.

TRATAMIENTOS INADECUADOS O MAL APLICADOS: Los métodos científicos aplicados al estudio de los mecanismos de acción y la efectividad de los tratamientos, demuestran, en función del trastorno y sus características, que unas intervenciones terapéuticas son más eficaces que otras. No obstante no sólo se ha de elegir el tratamiento adecuado en función del diagnóstico adecuado, es necesaria también su correcta aplicación: competencia y habilidad del terapeuta, elección de las condiciones de aplicación más favorables y adaptación al paciente y sus circunstancias.

MALA RELACIÓN TERAPEUTA-PACIENTE: Las intervenciones terapéuticas, cualquiera que sea su naturaleza, se desarrolla a través de una relación interpersonal. Es esencial que haya una buena relación de comunicación y entendimiento entre el paciente y el terapeuta, que facilite el trabajo conjunto. Si la terapia toma un tono negativo o amenazante, difícilmente podrá conseguir los resultados esperables. La mala relación terapéutica puede deberse a la actitud del terapeuta, a la del paciente, a la falta de entendimiento mutua por diferencias en los lenguajes usados, etc.

FALTA DE ADHESIÓN AL TRATAMIENTO, Y/O SEGUIMIENTO INADECUADO DE LAS PRESCRIPCIONES: Este problema se relaciona estrechamente con la falta de motivación e implicación por parte del paciente, resistencia al cambio, factores de personalidad y del propio trastorno, mala relación especialista-paciente. Por otro lado, la falta de seguimiento de las prescripciones terapéuticas es más probable que ocurra si el trastorno no presenta síntomas visibles o molestos, si el tratamiento es preventivo, cuando el tratamiento exige grandes cambios en el estilo de vida (lo que antes era automático y aparentemente inocuo, ahora pasa a ser objeto de continuas decisiones), cuando el tratamiento tiene efectos demorados o escasos.

CREENCIAS ERRÓNEAS DEL PACIENTE SOBRE LA PSICOLOGÍA, LA PSIQUIATRÍA, Y LOS PROFESIONALES: Serían ejemplos de éstas el tener pocas expectativas de éxito sobre la terapia (lo que entorpecería, cuando no paralizaría, el desarrollo del tratamiento); demasiadas expectativas de éxito, creer que los resultados se darán rápidamente; pensar que es el psicólogo o psiquiatra el que resolverá el problema; pensar que acudir a terapia afectará negativamente a la propia imagen o a la que otros tienen de nosotros. La gente tiene, en ocasiones, una visión equivocada de las posibilidades de actuación del psicólogo y/o psiquiatra. En primer lugar el cambio psicológico no es inmediato. Requiere, la mayoría de veces, cambios en planteamientos o hábitos muy arraigados, y, eso, significa tiempo y esfuerzo. Además, en este cambio, el principal responsable es el paciente. La terapia es un trabajo conjunto. El objetivo final es que la persona sea dueña de su propia vida, y que tenga los conocimientos, medios y habilidades necesarias para recuperar, conservar y/o mejorar su bienestar, así como para afrontar nuevos situaciones que se deseen generar o problemas que puedan surgir.

PERSISTENCIA DE ESTRATEGIAS, PENSAMIENTOS, O HÁBITOS CONTRAPRODUCENTES: La actividad de una persona frente a un problema se centra fundamentalmente en resolverlo. Antes incluso de consultar con el especialista la persona ha desarrollado sus propias presunciones sobre lo que le acontece, calculado posibles consecuencias en diferentes órdenes, y, muy probablemente, ha tomado iniciativas tendentes a recuperar la normalidad. Algunas de estas iniciativas, alguna de las soluciones intentadas, no sólo no mejoran el problema sino que contribuyen a perpetuarlo y agravarlo. Tienen además otro inconveniente: pueden neutralizar el efecto positivo de los procedimientos o técnicas adecuados. Un ejemplo muy conocido, de entre los varios existentes, sería recurrir a la hiperventilación para corregir la sensación de ahogo o falta de aire. El efecto será el incremento de la propia sensación de ahogo, la tasa cardiaca etc. Si este procedimiento se utilizase, además, en el contexto de un programa terapéutico basado en la exposición, es probable que se produzcan interferencias indeseables. Los procedimientos contraproducentes, si no se repara específicamente en ellos, es probable que no se desactiven automáticamente por la simple introducción de los nuevos procesos terapéuticos. Pero la utilidad de identificar y desactivar tempranamente el afrontamiento espontáneo contraproducente no se limita a posibilitar una mayor efectividad de las técnicas terapéuticas en uso, sino que dicha operación en sí misma supone normalmente un alivio sintomatológico apreciable. En la medida en que los procedimientos contraproducentes contribuyen a agravar el cuadro, o mantenerlo en ausencia de los desencadenantes originales, e incrementar la incapacitación de quien los sufre (y en cierto modo los provoca), su identificación e interrupción conlleva una mejora del síndrome y sus consecuencias.

RESISTENCIA AL CAMBIO: Se trata de una oposición activa, más o menos consciente, al cambio o cambios que supondría conseguir los objetivos terapéuticos. Esta resistencia puede deberse al miedo a perder la forma en que se estaba percibiendo la realidad; a la anticipación de consecuencias negativas tras el cambio como pérdida de pagas o cuidados de otras personas; a la existencia de una dependencia psicológica o social vinculada al trastorno; a creer que el cambio perjudicará a personas importantes de su entorno; al temor por el desconocimiento de cómo será o se comportará tras el cambio; o a la falta de motivación por el cambio (esto último es típico de aquellos casos en que el paciente acude a terapia por iniciativa, o bajo cierta presión o condicionamiento, de otros).

ENTORNO O PERSONAS DEL ENTORNO QUE FAVORECEN QUE EL PROBLEMA SE MANTENGA: determinadas características del entorno (por ejemplo, una persona que trabaja en casa y padece agorafobia) o determinados comportamientos de las personas (por ejemplo, fomentar la dependencia del paciente) pueden contribuir a perpetuar el problema. En el caso de las personas, no necesariamente han de tener el propósito de mantener el problema. Puede ser incluso que sea su manera de intentar ayudar al paciente a solucionarlo.

ABANDONO PREMATURO DE LOS TRATAMIENTOS: Se trata de algo bastante frecuente, sobre todo cuando el paciente comienza a notar las primeras mejorías. En estos casos, como la mejora no está aún estabilizada ni consolidada, es probable que haya recaídas o altibajos innecesarios, con las consecuencias que ello implica (desánimo, pérdida de credibilidad en el tratamiento o en los profesionales, incremento de la sensación de indefensión frente al problema, etc.). El objetivo de cualquier tratamiento no es sólo conseguir una mejora, sino también consolidarla. Es probable que tras una primera fase de aplicación del tratamiento puedan haberse aplacado los síntomas, no obstante, hay que continuarlo y agotarlo convenientemente, para consolidar la mejora actual, y prevenir y afrontar futuras recaídas.

EXISTENCIA DE OTROS PROBLEMAS QUE DIFICULTAN EL DESARROLLO DEL TRATAMIENTO: La efectividad de las técnicas de exposición, por poner un ejemplo ilustrativo, se vería mermada o impedida por la existencia de un estado de ánimo muy deprimido, el consumo de alcohol o el uso indebido de ansiolíticos. También podría dificultarse el buen devenir del tratamiento como consecuencia de condiciones generales adversas, por ejemplo, mala adaptación social, laboral o conyugal, otros problemas de salud, etc.

Para saber más

Penzo, W. (1999). Psicología per a les ciències de la salut. Edicions Universitat de Barcelona

Labrador, F.J.; Echeburúa, E.;Becoña, E. (2000). Guía para la elección de tratamientos psicológicos efectivos: hacia una nueva psicología. Madrid. Ed. Dykinson.

Greenberg, L.S.; Nice, L.N.; Elliott, R. (1996). Facilitando el cambio emocional Barcelona. Ed Paidòs.

Baeza Villarroel, J.C.(1994). Afrontamiento espontáneo contraproducente en trastornos por ansiedad ISBN: 84-490-0131-5. Tesis doctoral. Publicaciones de la UAB. Barcelona.

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Fuente: Luna, M. y Baeza, J.C. (2002) . Clínica de la Ansiedad. Barcelona y Madrid. Psicólogos y psiquiatras. Terapia cognitivo-conductual 

A continuación se ofrece, a título orientativo, un pequeño glosario de algunas técnicas y procedimientos terapéuticos relacionados con el tratamiento de la ansiedad. Aunque algunas de ellas, por el contenido breve y esquemático de la explicación, puedan parecen sencillas, no lo son en absoluto. Han de ser planificadas, dirigidas, y aplicadas por especialistas competentes bien entrenados. Bajo ningún concepto, debe usted aplicarlas, por su cuenta, para su propio tratamiento o mejora. No son técnicas de autoayuda. Consulte con su especialista.

Actividades gratificantes: Todas aquellas actividades que produzcan efectos placenteros o de aumento del estado de ánimo a las personas. Las actividades gratificantes son de carácter personal (determinadas actividades funcionan a algunas personas mientras que a otras no) y los programas que se componen de un aumento de éstas persiguen una mejora del estado de ánimo y un aumento de la actividad general llevada a cabo por el cliente.

Asertividad: La conducta asertiva implica la expresión directa de los propios sentimientos, necesidades, derechos legítimos u opiniones sin amenazar o castigar a los demás y sin violar los derechos de esas personas. El mensaje básico de la aserción es: “Esto es lo que yo pienso. Esto es lo que yo siento. Así es como veo la situación.” El mensaje se expresa sin dominar, humillar o degradar al otro individuo.

Autoinstrucciones: Imágenes o verbalizaciones dirigidas a uno mismo (decirse algo a sí mismo) para apoyar, dirigir, refrenar o mantener conductas que se estén llevando a cabo o se deseen ejecutar. Esta técnica acostumbra a utilizarse con niños impulsivos, algunos pacientes esquizofrénicos, para combatir la ansiedad (en especial ante exámenes, temor a hablar en público y miedo a los animales) y para controlar la ira y el dolor.

Biblioterapia: Proporcionar bibliografía sobre una problemática, para que la persona que la solicita pueda comprender su problema y conocerlo mejor, con el objetivo de poder solucionarlo o mejorarlo.

Biofeedback: Los aparatos de biofeedback son instrumentos que miden algunos de los cambios fisiológicos producidos en nuestro cuerpo por la ansiedad, como por ejemplo la tasa cardíaca, conductancia eléctrica de la piel, etc. Se usa para demostraciones de los efectos de la ansiedad y ara la evaluación de su tratamiento.

Desensibilización sistemática: Procedimiento dirigido al tratamiento de problemas de ansiedad, concretamente problemas fóbicos. Se aplica junto a alguna técnica de relajación y su objetivo es la eliminación de la ansiedad asociada a los estímulos a los que se tiene fobia.

Consiste en la presentación de forma gradual de dichos estímulos (de menos a más ansiedad) junto a la aplicación de la técnica de relajación para conseguir la ruptura de la asociación entre ansiedad y dichos estímulos.

Actualmente, esta técnica se incluye dentro del grupo técnicas de exposición, que incluye diferentes procedimientos.

Detención del pensamiento: También llamado parada de pensamiento, es un procedimiento desarrollado para la eliminación de patrones perseverantes de pensamientos con consecuencias negativas, como por ejemplo, los que puedan producir ansiedad.

Consiste en la detención de dichos pensamientos mediante una expresión verbal o imagen, lo antes posible en cuanto se presentan. Requiere un entrenamiento previo en la identificación de dichos pensamientos negativos.

Desensibilización y Reproceso por el Movimiento de los Ojos (EMDR): La aplicación de esta técnica parte de la premisa, para el Trastorno de Estrés Postraumático (PTSD), de que la ansiedad se debe a que la información acerca del evento traumático permanece sin haber sido procesada, manteniendo bloqueados las cogniciones, conductas y sentimientos acerca del evento. La EMDR facilitaría el reprocesamiento del recuerdo traumático, mediante la reconstrucción cognitiva del evento, asociada a la inducción en el paciente de movimientos oculares sacádicos, u otras formas de estimulación sensorial bilateral. En la actualidad se aplica no sólo para problemas de estrés postraumático, sino también en fobias, crisis de ansiedad, etc.

Estrategias de afrontamiento: Todas aquellas acciones que ejecutamos al encontrarnos delante de un problema, con el objetivo de solucionarlo, eliminarlo o minimizar sus efectos.

Se incluyen acciones motoras, cogniciones y estados emocionales, y en función del tipo de problema afrontado y las habilidades de uno mismo, algunas estrategias serán válidas y otras no lo serán.

Exposición en imaginación: Técnica de exposición en la cual el cliente se expone en su imaginación (es decir, imaginando) a los estímulos y situaciones que le producen ansiedad.

Exposición en vivo: Técnica de exposición en la cual el cliente se expone en la vida real a aquellos estímulos y situaciones que producen ansiedad, miedo y/o pánico. Acostumbra a ser la más efectiva de las técnicas de exposición.

Exposición interoceptiva: Técnica de exposición que consiste en la inducción de las sensaciones corporales que producen ansiedad o pánico, con el objetivo de reducir la ansiedad que producen y comprobar que no son sensaciones peligrosas.

Exposición virtual: Técnica de exposición en la cual el cliente se expone a los estímulos y situaciones que le producen ansiedad mediante programas computerizados de realidad virtual.

Habilidades Sociales: Conjunto de habilidades necesarias para una correcta interacción con otras personas en casa, trabajo, escuela, etc. Incluye habilidades de conversación, alabanza, resolución de problemas, ayuda a los otros, agradecimiento, etc.

Inoculación de estrés: Procedimiento terapéutico formado por técnicas y estrategias cognitivas, emocionales y conductuales que permiten a una persona afrontar situaciones estresantes de forma más adaptativa.

Intención paradójica: Técnicas también conocidas como prescripción del síntoma, donde se pide a los clientes que lleven a cabo deliberadamente alguno los comportamientos problemáticos que les ha llevado a consulta. Por ejemplo, en el caso de un ritual de lavarse las manos, prolongarlos 4 ó 5 veces más de lo considerado por él necesario; o, en algunos problemas de conciliación del sueño, prescribir la indicación de estar despierto durante un determinado tiempo.

Estás técnicas, se aplican especialmente en casos en que la solución aplicada por el paciente, está contribuyendo al mantenimiento y perpetuación del problema. Las técnicas paradójicas, que incluyen varios procedimientos, pretenden cortocircuitar dichos procesos contraproducentes.

Modelado: Es un aprendizaje que tiene lugar a partir de la observación de la conducta de un modelo y de las consecuencias que tiene dicho comportamiento. Este proceso recibe también el nombre de aprendizaje vicario.

Durante el tratamiento, el modelado puede producirse a partir de conductas ejemplificadas por el terapeuta, compañeros del grupo en caso de un tratamiento grupal, visionado de vídeos o a partir de modelos de la vida real.

Prevención de respuesta: Técnica que consiste en exponer a una persona a aquellos estímulos que le suscitan compulsiones o rituales, pero sin permitirle su ejecución, con el objetivo de producir una habituación a los niveles de ansiedad, su disminución e incluso su desaparición.

Reestructuración cognitiva: Técnicas que se encaminan a identificar pensamientos (cogniciones) no adecuados del cliente que están incidiendo en sus emociones y conductas inadecuadas, para modificarlos o sustituirlos por otros más adecuados.

Refuerzo negativo: Acción, consecuencia o suceso, que al producirse disminuye la probabilidad de que una conducta vuelva a repetirse. Por ejemplo, la amonestación del jefe, o una sanción económica, por llegar tarde al trabajo, tendería a disminuir dicho comportamiento.

Refuerzo positivo: Por ejemplo, la alabanza de una madre a su hijo cuando se ha lavado las manos antes de comer, es un refuerzo positivo ya que aumenta la probabilidad de que el hijo vuelva a lavarse las manos antes de la siguiente comida.

Relajación muscular progresiva: Técnica de relajación consistente en la identificación de zonas musculares tensas debido a los efectos de la ansiedad y su posterior e inmediata relajación a voluntad de la persona que la aplica.

Respiración Controlada: Técnica de relajación consistente en que el cliente siga un patrón de respiración abdominal lento de ocho veces por minuto, que reduce la activación fisiológica producida por la ansiedad.

Solución de problemas: Procedimiento de carácter cognitivo y conductual que persigue dos objetivos: a) la generación de múltiples posibilidades de actuación ante la ocurrencia de un problema y b) el incremento de la probabilidad de elección de aquella alternativa más eficaz ante el problema.

Técnicas cognitivas: Conjunto de técnicas terapéuticas que persiguen como objetivos el uso de pensamientos del cliente para la solución o mejora del problema, ayuda para llevar a cabo determinadas estrategias o para sustituir o reemplazar a otros pensamientos que mantengan al problema, o sean parte del mismo. Ejemplos de técnicas cognitivas serían la reestructuración cognitiva o las autoinstrucciones.

Técnicas conductuales: Conjunto de técnicas terapéuticas que persiguen como objetivos la modificación, adquisición o pérdida de comportamientos por parte del cliente.

Técnicas de exposición: Las técnicas de exposición son técnicas que se basan en exponerse a aquellas situaciones o elementos que producen ansiedad o angustia al cliente.

Su aplicación es, en la gran mayoría de los casos, gradual. Es decir, se sugerirá al cliente en un primer momento la exposición a estímulos o situaciones que generan escasa ansiedad, para ir aumentando la dificultad a medida que se vayan consiguiendo los objetivos de la técnica.

Normalmente, para la aplicación de este tipo de técnicas, el cliente estará entrenado en otras habilidades para controlar la ansiedad (como por ejemplo las técnicas de relajación) y/o técnicas para afrontar situaciones problemáticas.

Los objetivos que persiguen estas técnicas son: a) aprender que la ansiedad y sus síntomas pueden ser controlados con técnicas de afrontamiento enseñadas, b) aprender que las consecuencias catastróficas anticipadas a la situación que produce ansiedad no ocurren y c) romper la asociación entre situaciones o estímulo y ansiedad, y a responder de un modo distinto a la situación.

Son técnicas especialmente indicadas para problemas de ansiedad.

Tensión aplicada: Técnica aplicada para el tratamiento de la fobia a la sangre o heridas. Está formada por dos fases: a) aprender a tensar los grandes grupos musculares para combatir la disminución de la presión arterial producida por la visión de la sangre o herida, y b) exposición a los estímulos que producen ansiedad.

Referencias para saber más

ASAP: Diccionario para Desórdenes de Ansiedad y Pánico.

Anthony, M.A. y Barlow, D.H. (1997). En V.E. Caballo (Dir.), Manual para el tratamiento cognitivo-conductual de trastornos psicológicos (Vol.1). Madrid: Siglo XXI.

Bados, A. (2000) Agorafobia y ataques de pánico. Madrid: Pirámide.

Bados, A. (2001) Fobia Social. Madrid: Síntesis

Diccionario Terminológico de Ciencias Médicas (1990). Barcelona: Salvat.

DSM-IV

Gavino, A. (1997). Técnicas de terapia de conducta. Madrid: Martínez Roca.

Luciano, M.C. (1996). Manual de psicología clínica: Infancia y adolescencia. Valencia: Promolibro.

www.psicologia-online.com

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Fuente: Israel Belchí (2004). Clínica de la Ansiedad. Barcelona y Madrid. Psicólogos. Terapia cognitivo conductual.

Clínica de la Ansiedad es un centro de consultas externas especializado en el tratamiento de la ansiedad y problemas relacionados: hipocondría, depresión, procesos de adaptación y cambio, etc.

Cuenta con especialistas en psicología y psiquiatría , colegiados, con amplia experiencia en el tratamiento de la ansiedad, que trabajan de manera coordinada e integrada si el caso requiere un tratamiento combinado.

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