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Errores en la Anticipación

Ansiedad y atención auto-enfocada

«El ruiseñor que desde lo alto de una rama se mira allí adentro, cree haberse caído en el río. Está en la copa de un roble y, sin embargo, teme ahogarse»Cyrano de Bergerac.

El afrontamiento integra procesos atencionales, (análisis de la información entrante) que como señalaran Morton (1969) y Neisser (1967) son facilitados por un análisis previo del contexto, y las expectaciones que intervienen en la situación.

Las señales sensoriales, dice Norman (1969) al hilo de los dos autores citados, toman parte en la activación de las representaciones almacenadas en la memoria. La selección de material importante se deriva del impacto total de la señal física que se produce en ese momento y las expectaciones y pertinencia de las señales posibles.

Por tanto la atención es un proceso general y un proceso selectivo específico, aunque parezca un planteamiento contradictorio. De hecho no puede darse un proceso selectivo, que implica elección, si previamente toda señal entrante no recibe un análisis de significado (proceso general). A continuación el mecanismo de la atención selectiva asume sus funciones, siempre sin «desconectar» del proceso evaluativo general.

Así lo pusieron ya de manifiesto experimentalmente Treisman (1961) y Cherry (1954), citados por Norman (1969), siguiendo una técnica de investigación que consiste en mantener al sujeto ocupado en una tarea de seguimiento mientras se le presentan varios tipos de mensajes y señales que compiten entre sí. Estos mismos experimentos prueban que si el sujeto logra ejecutar el seguimiento, los grandes cambios físicos del mensaje no seguido son notados, los pequeños no y las palabras «importantes» del mensaje no seguido con frecuencia son notadas.

A los efectos del presente trabajo nos interesa retener tres cuestiones muy generales:

  • La atención guarda relación con significación y evaluación de la acción y la expectación.
  • La atención activa representaciones almacenadas en la memoria
  • La función selectiva de la atención plantea algunas incompatibilidades.

Para el caso de la ansiedad, la atención auto-enfocada es condición necesaria para la hipervigilancia de las sensaciones corporales relacionadas con la activación psico-biológica.

Wells (1991) en un estudio sobre la relación entre atención-autoenfocada, evaluación y ansiedad, tomando como sujetos a estudiantes o graduados, encontró que la auto-observación venía aparejada con el incremento de la ansiedad, niveles altos de preocupación y síntomas somáticos. Este tipo de experiencias son las que establecen el auto-enfoque. Por otro lado, en un segundo estudio usó instrucciones cognitivas y somáticas de auto-atención e instrucciones de focos externos para verificar la hipótesis de que la atención sobre la propia activación somática estaba asociada con el incremento de la ansiedad. Los resultados sugieren que las tendencias específicas de auto-enfoque están asociadas con la elicitación y exacerbación de la ansiedad. En resumen: por un lado, es más probable que se recurra a la atención auto-enfocada cuando se experimentan niveles altos de ansiedad y preocupación acompañados de intensas síntomas físicos; por otro lado, la atención auto-enfocada incrementa la ansiedad.

En un estudio comparativo sobre la base de las historias clínicas de pacientes con alteraciones compatibles con trastornos por ansiedad, en nuestro centro de trabajo, hemos encontrado que la atención auto-enfocada es significativamente más frecuente en pacientes que habían experimentado crisis de angustia y en los que, en el contexto de la ansiedad generalizada, no relacionaron las molestias físicas con problema personal racional alguno. Por contra algunas personas que relacionaron originariamente su intensa respuesta emocional con circunstancias personales o conflictos psicológicos identificables considerados racionalmente importantes, no mostraron tan clara tendencia a auto-observarse. Es como si éstas últimas al encontrar una cierta explicación al estado emocional pudieran tolerarlo mejor y asustarse menos, mientras que los primeros sorprendidos por una severa reacción orgánica quizá durmiendo o en un momento de distensión, o bien en un contexto generalizado de tensión inespecífica, entienden que algo nuevo y/o grave orgánicamente hablando ha empezado a ocurrir en su organismo.

De hecho, algunos autores, Clark (1988) entre ellos, han postulado y tratado de demostrar experimentalmente que las crisis de angustia dependen de que el sujeto interprete sus propias sensaciones corporales de una manera particular, de modo catastrofista. Esta es la tesis central del modelo cognitivista del pánico (Beck y Emery, 1985; Barlow, 1988).

Según Clark, el mantenimiento del trastorno, cuando el individuo ya ha desarrollado una tendencia a interpretar catastróficamente las sensaciones corporales, viene dado por dos procesos adicionales: la atención-autoenfocada que lleva al individuo a ser más consciente de sus sensaciones y la evitación de situaciones o actividades que conllevan intensificación de las sensaciones permite que el paciente mantenga un estilo interpretativo negativo, al no permitirse a sí mismo verificar la racionalidad de sus miedos (Ballester, Botella, Gil y Ferrer, 1991).

Añadiríamos en este sentido que la disminución de la ansiedad cuando la persona, acompañada, se expone a la situación temida, tiene que ver, en algunos casos, con que reduce su actitud hipervigilante y preventiva al considerar que el acompañante bien le ayudará a afrontar lo que solo se ve incapaz de hacer, bien le atenderá, llegado el caso, lo que reduce la necesidad de prevención, mientras que en la exposición en solitario se teme la eventualidad de experimentar angustia y perder la capacidad de reacción, lo que lleva a ejercer una mayor prevención, auto-observación y auto-pronóstico. En ocasiones lo que preocupa más al paciente, en principio, no son las manifestaciones de la ansiedad sino el lugar donde pudieran desencadenarse y qué posibilidades de escape tendría. La agorafobia  (miedo al metro, autobús, retenciones, a las muchedumbres, al ascensor, etc.) deben parte de su intensidad y capacidad angustiante, no sólo a posibles procesos de condicionamiento clásico, sino también a los procesos preventivos del paciente ansioso que va pensando qué pasaría «si le diese el ataque» en todas y cada una de las situaciones y circunstancias posibles o necesarias. En aquellas donde pudiera verse sin salida la ansiedad que se provoca es considerablemente mayor, lo que a su vez consolida el establecimiento de la fobia.

En otro orden de cosas hay que señalar que la atención sobre los síntomas físicos de la ansiedad, normalmente dolorosos, incrementa el impacto del dolor y dificulta la habituación subjetiva (Arntz, Dreessen y Merekelbach, 1991).

Cabe plantearse la pregunta de hasta qué punto la atención auto-enfocada interfiere sobre la ejecución de tareas. Rich y Woolever (1988), examinaron los efectos de la expectativa de resultados, atención auto-enfocada y ansiedad con relación a la actividad, en estudiantes universitarios. 40 sujetos que obtuvieron puntuación alta en un test de ansiedad y 40 que obtuvieron baja puntuación, recibieron un feedback anterior de éxito (expectativa positiva) o fracaso (expectativa negativa) en una tarea de asociación de palabras que se presentó como predictiva de actividad en tareas de adquisición verbal. La mitad de los sujetos completaron las tareas de adquisición subsiguiente en presencia de un espejo para inducir a la atención auto-enfocada. Entre los sujetos con ansiedad (resultados de ansiedad alta en los test) con atención auto-enfocada, se dio una facilitación de la actividad significativa, bajo condiciones de expectativa positiva, y se produjo un decremento significativo, bajo condiciones de expectativa negativa. Es arriesgado extrapolar análisis para la clínica procedentes de estudios con sujetos no clínicos, pero pueden tener un valor indicativo.

Referencias bibliográficas

ARNTZ, A., DREESSEN, L., MERCKELBACH, H. (1991). Attention, not anxiety, influences pain. Behaviour Research and Therapy. Vol. 29 (1) 41-50.

BALLESTER, R., BOTELLA, C., GIL, M. D., y FERRER, R. (1991b). Exactitud en la predicción del pánico. Congreso Internacional Stress, Ansiedade e Desordens Emocionais. Universidad do Minho, Braga, Portugal. 1 al 3 de julio de 1991.

BARLOW, D. H. (1988 a). Anxiety and its disorders. The nature and treatment of anxiety and panic. The Gildford Press.

BARLOW, D. H. (1988 b). Future directions. En C. G. Last y M. Hersen (eds.). Handbook of anxiety disorders. New York: Pergamon.

BECK, A.T., y EMERY, G. (1985). Anxiety disorders and phobias. A cognitive perspective. New York: Basic Books.

CLARK, D. M. (1988). A cognitive model of panic attacks. En S. Rachman y J. D. Maser (Comps.). Panic: Psychological perspectives. Lawrence Erlbaum Associates.

CLARK, D. M. (1988). A cognitive approach to panic. Behaviour Research and Psychological Review, 51, 92-303.

MORTON, J. (1969). The interaction of information in word recognition. Psichology review, nº 76.

NEISSER, U. (1967). Cognitive psychology. Nueva York: Appleton-Century-Crofts.

NORMAN, D. A. (1969). Memory and Attention. An Introduction to Human Information Processing. John Wiley and Sons, Inc. Ed. Castellana (1973): El procesamiento de la información en el hombre. Memoria y atención. Buenos Aires: Paidos.

RICH, A. R., WOOLEVER, D. K. (1988). Expectancy and self-focused attention: Experimental support for the self-regulation model of test anxiety. Journal of Social and Clinical Psychology. Vol. 7 (2-3) 246-259.

WELLS, A. (1991). Effects of dispositional self-focus, appraisal and attention instructions on responses to a threatening stimulus. Anxiety Research. Vol. 3 (4) 291-301.

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Fuente: Baeza Villarroel, J.C. (1994) ISBN: 84-490-0131-5.  Clínica de la Ansiedad.

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[:es]Ansiedad y miedos en la infancia[:ca]Ansietat i pors en la infància[:]

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Introducción

La ansiedad es una respuesta normal y adaptativa ante amenazas reales o imaginarias que prepara al organismo para reaccionar ante una situación de peligro. Cuando se experimenta ansiedad ante estímulos específicos (avión, serpientes, ascensor) se habla de miedos o temores. Muchos niños tienen miedo a diferentes estímulos: el miedo a la separación, a los estímulos desconocidos (como los extraños) o el miedo a estímulos que pudieron ser peligrosos para la especie en otros períodos de la evolución (alturas, serpientes), son frecuentes a determinadas edades. Se trata de miedos modulados por la experiencia que son transitorios y normales y que suelen desaparecer a medida que el niño crece. Sin embargo, cuando esos miedos persisten en el tiempo, causan malestar en el niño o impiden su desarrollo normal reciben el nombre de trastornos de ansiedad y pueden ser objeto de atención psicológica. Se considera habitual y normal que un niño de cinco años experimente cierto temor a separarse de sus padres. Sin embargo, si este temor se mantiene a los 14 años y el niño, por ejemplo, evita dormir en casa de otros familiares o amigos o no va de colonias por miedo a separarse de sus padres no hablaremos de miedo, sino de un trastorno de ansiedad de separación.

En este apartado se mencionan los miedos y preocupaciones que son normales a determinadas edades y se describen los trastornos de ansiedad que se dan en la infancia y la adolescencia con mayor frecuencia.

Miedos normales en la infancia

Hasta los 6 meses de edad el niño puede tener miedo a perder la base de la sustentación, el soporte o el equilibrio en el espacio, y a los ruidos fuertes, intensos y desconocidos. Es característico en los dos primeros años de vida tener miedo a los extraños, sean personas u objetos: el miedo a los desconocidos, a ser abandonado, a ciertos objetos, a lugares no comunes. El miedo a los extraños se modula por la experiencia. Es menor si el contacto con los extraños se realiza en compañía de personas con las que el niño mantiene un vínculo afectivo (los padres, por ejemplo), si el contacto con la persona extraña no se realiza bruscamente, sino de forma gradual, y si no es de corta duración. Cuanto mayor sea la exposición del bebé a personas desconocidas menor será su temor porque se adaptará a esta nueva situación más fácilmente.

En los niños de 2-4 años puede aparecer el miedo a los animales, a la oscuridad, a los ruidos fuertes provocados por truenos o tormentas, por ejemplo. Entre los 4-6 años se mantiene el miedo a los animales, a la oscuridad y a los ruidos fuertes, disminuye el miedo a los extraños pero surge el miedo a las catástrofes y a los seres imaginarios (brujas, fantasmas, monstruos, etc.).

A medida que el niño crece y aumenta su capacidad cognitiva, sus miedos se vuelven algo más elaborados: miedo a imaginarias catástrofes o desgracias, miedo al ridículo y a la desaprobación social, miedo al daño físico. En la aparición de estos miedos tiene mucho que ver el contacto del niño con la escuela, con otros niños y con los profesores. La evaluación de sus habilidades escolares y deportivas y la comparación de éstas con las de los otros puede preocupar al niño. Hasta los 12 años, la preocupación por temas relacionados con la escuela (mal rendimiento escolar), la familia (posibles conflictos entre los padres), los accidentes y las enfermedades puede ser normal. A estas edades suele ser común el miedo a la muerte, a la desaparición de los seres queridos, el miedo a los accidentes, a los incendios.

Con la llegada de la adolescencia, el joven se preocupa especialmente de sus relaciones sociales y pueden surgir temores relacionados con la valoración personal. Es característico de esta época el miedo al rechazo por parte de iguales, el temor al fracaso, la preocupación por el aspecto físico y por su competencia escolar e intelectual, el miedo a hablar en público, la relación con el sexo opuesto…

Los miedos expuestos hasta aquí son muy frecuentes y pueden afectar hasta al 40-45% de los niños. La aparición de estos miedos y su duración, así como el grado en que interfieran en las actividades que realice el niño en los diferentes ámbitos de su vida (familia, escuela, amigos) dependerá de diversos factores. Por un lado, del apoyo que encuentre en sus padres y de la forma en que éstos lo eduquen. Será beneficioso que los padres sean vistos por el niño como apoyos y fuentes de seguridad física y afectiva. Sin embargo, un estilo educativo excesivamente sobreprotector podría estar relacionado con el mantenimiento de estos temores y su agravamiento. El papel de los padres deberá ser tal que favorezca la autonomía del niño y permita al pequeño alejarse de ellos para experimentar nuevas situaciones y comprobar lo adecuado o no de sus temores. Por otro lado, que el niño experimente diferentes situaciones (escuela, deporte, actividades extraescolares, excursiones, etc.) y conozca a diferentes personas (otros niños, familiares, otros adultos, etc.) facilitará la transitoriedad y superación de estos miedos.

¿Cuándo se considera que estos miedos son un problema psicológico? Cuando los niños experimentan estos temores con una ansiedad elevada, evitan situaciones relacionadas con ellos y la presencia de los mismos altera el funcionamiento normal en la escuela (por ejemplo, el niño tiene problemas para concentrarse o hacer los deberes), los amigos (deja de realizar actividades con ellos debido a estos miedos) o la familia. En estos casos, estos miedos reciben el nombre de fobias, y pueden ser objeto de atención clínica.

Los trastornos de ansiedad en la infancia y la adolescencia

Los trastornos de ansiedad que aparecen con más frecuencia durante la infancia y/o la adolescencia son la ansiedad de separación, las fobias específicas, la fobia escolar, la fobia social, el trastorno de ansiedad generalizada y el trastorno obsesivo-compulsivo.

Se considera que los trastornos de ansiedad ocupan el tercer lugar en cuanto a los trastornos que generan mayor demanda en la red asistencial por parte de niños y adolescentes, siendo más prevalentes los trastornos por conductas perturbadoras (T Déficit de Atención con Hiperactividad, Negativismo Desafiante, Trastorno de Conducta) y los trastornos del humor (depresión). La prevalencia de los trastornos de ansiedad varía en función del sexo y la edad. En general, suelen darse con mayor frecuencia en niñas que en niños. Las fobias infantiles y la ansiedad de separación son más frecuentes en la infancia, mientras que la fobia social, la ansiedad generalizada y el trastorno obsesivo compulsivo pueden iniciarse durante la adolescencia. Se trata de trastornos que suelen aparecer asociados a otros cuadros de ansiedad, siendo también frecuente su comorbilidad con la depresión.

1. Ansiedad de separación

 Hace referencia a una ansiedad elevada que presenta el niño cuando se separa real o supuestamente de sus seres queridos, especialmente de sus padres. El niño se preocupa cuando sus padres salen de casa (por motivos de viaje, de trabajo o simplemente si se retrasan en sus quehaceres cotidianos fuera de casa). Teme que les haya pasado algo malo, que se pongan enfermos o que se mueran. Se considera que esta ansiedad es excesiva, y es habitual que el niño evite separarse de ellos: no quiere quedarse solo en casa, no quiere ir a dormir a casa de otros amigos o familiares, es reticente a marchar de excursión o de colonias, etc. Este cuadro puede interferir a nivel familiar (los padres se pueden sentir abrumados o sobrecargados ante la constante necesidad del niño de estar con ellos y de no separarse ni un momento), a nivel escolar (el niño no participa en actividades académicas que son beneficiosas para su desarrollo intelectual y social y que fomentan su autonomía, puede producirse incluso rechazo a ir a la escuela) y a nivel de su relación con amigos.

Según el DSM-IV, la prevalencia de este trastorno se estima en torno al 4% en estos grupos de edad. El trastorno de ansiedad por separación se da en niños con un promedio de 9 años, y suele ser más prevalente en niñas que en niños (con una ratio de 2:1). Los criterios diagnósticos que se deben cumplir para poder diagnosticar el trastorno son los siguientes:

  1. Ansiedad excesiva e inapropiada para el nivel de desarrollo del sujeto, concerniente a su separación respecto del hogar o de las personas con quienes está vinculado, puesta de manifiesto por tres (o más) de las siguientes circunstancias:
    1. Malestar excesivo recurrente cuando ocurre o se anticipa una separación respecto del hogar o de las principales figuras vinculadas. 
    2. Preocupación excesiva y persistente por la posible pérdida de las principales figuras vinculadas o a que éstas sufran un posible daño. 
    3. Preocupación excesiva y persistente por la posibilidad de que un acontecimiento adverso dé lugar a la separación de una figura vinculada importante (p. ej., extraviarse o ser secuestrado).
    4. Resistencia o negativa persistente a ir a la escuela o a cualquier otro sitio por miedo a la separación. 
    5. Resistencia o miedo persistente o excesivo a estar en casa solo o sin las principales figuras vinculadas, o sin adultos significativos en otros lugares. 
    6. Negativa o resistencia persistente a ir a dormir sin tener cerca una figura vinculada importante o a ir a dormir fuera de casa. 
    7. Pesadillas repetidas con temática de separación.
    8. Quejas repetidas de síntomas físicos (como cefaleas, dolores abdominales, náuseas o vómitos) cuando ocurre o se anticipa la separación respecto de figuras importantes de vinculación.
  2. La duración del trastorno es de por lo menos 4 semanas.
  3. El inicio se produce antes de los 18 años de edad.
  4. La alteración provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, académico (laboral) o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
  5. La alteración no ocurre exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno pospsicótico, y en adolescentes y adultos no se explica mejor por la presencia de un trastorno de angustia con agorafobia.

Entre los factores etiológicos de este trastorno destacan: acontecimientos traumáticos para el niño (muerte de algún familiar, separación de los padres, enfermedad), la psicopatología en los padres (ansiedad, depresión, trastorno de angustia) y un estilo educativo sobreprotector. En muchos casos la ansiedad y preocupación de los padres acerca de los peligros que pueden acechar al niño obstaculizan su desarrollo e independencia gradual de las figuras parentales.

El inicio de este cuadro puede darse de forma brusca y presentar períodos alternados de remisión y de empeoramiento. Puede persistir a lo largo del tiempo.

2. Fobias específicas y fobia escolar

 Las fobias específicas o simples se definen como un miedo excesivo e irracional a estímulos que de forma real o imaginaria resultan amenazantes o peligrosos para el niño y/o el adolescente. Alrededor de un 3% de los niños cumplen los criterios diagnósticos DSM para poder ser diagnosticados con una fobia específica:

  1. Temor acusado y persistente que es excesivo o irracional, desencadenado por la presencia o anticipación de un objeto o situación específicos (p. ej., volar, precipicios, animales, administración de inyecciones, visión de sangre).
  2. La exposición al estímulo fóbico provoca casi invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad, que puede tomar la forma de una crisis de angustia situacional o más o menos relacionada con una situación determinada. Nota: En los niños la ansiedad puede traducirse en lloros, berrinches, inhibición o abrazos.
  3. La persona reconoce que este miedo es excesivo o irracional. Nota: En los niños este reconocimiento puede faltar.
  4. La(s) situación(es) fóbica(s) se evitan o se soportan a costa de una intensa ansiedad o malestar.
  5. Los comportamientos de evitación, la anticipación ansiosa, o el malestar provocados por la(s) situación(es) temida(s) interfieren acusadamente con la rutina normal de la persona, con las relaciones laborales (o académicas) o sociales, o bien provocan un malestar clínicamente significativo.
  6. En los menores de 18 años la duración de estos síntomas debe haber sido de 6 meses como mínimo.
  7. La ansiedad, las crisis de angustia o los comportamientos de evitación fóbica asociados a objetos o situaciones específicos no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental, por ejemplo, un trastorno obsesivo-compulsivo (p. ej., miedo a la suciedad en un individuo con ideas obsesivas de contaminación), trastorno por estrés postraumático (p. ej., evitación de estímulos relacionados con un acontecimiento altamente estresante), trastorno de ansiedad por separación (p. ej., evitación de ir a la escuela), fobia social (p. ej., evitación de situaciones sociales por miedo a que resulten embarazosas), trastorno de angustia con agorafobia, o agorafobia sin historia de trastorno de angustia.

Si bien las fobias específicas pueden aparecer en la etapa adulta, la fobia a los animales, las fobias de tipo ambiental (tormentas, truenos, etc.) y el miedo a la sangre-inyecciones o daño (dentistas, médicos en general) son típicas de la infancia. Aunque muchas fobias aparecen tras un episodio traumático (por ejemplo, un niño puede desarrollar miedo a los perros tras la mordedura de uno de ellos), algunas de ellas tienen un patrón familiar muy marcado. Por ejemplo, es muy común que los padres de niños con miedo a la sangre y a las inyecciones también presenten estos temores.

La fobia escolar hace referencia al miedo y rechazo del niño a acudir a la escuela por alguna situación o persona relacionada con ella: problemas con algún profesor o compañero, dificultades durante el recreo o la comida, etc. Se trata de un trastorno de ansiedad muy incapacitante en tanto el niño puede dejar de acudir a la escuela durante largos períodos de tiempo, con las alteraciones a nivel de rendimiento escolar y de relaciones sociales que se derivan. Pese a que muchos niños durante su etapa escolar manifiestan en alguna ocasión el rechazo a ir a la escuela, la fobia escolar se da de forma poco frecuente, pudiendo afectar al 1-1.5% de la población infantil escolarizada. Suele aparecer entre los 3-4 años de edad (inicio de la escolarización) pero especialmente a partir de los 11-12 años. Se ha observado una mayor prevalencia de este problema en niños que en niñas.

La fobia a la escuela se acompaña de sintomatología física: son comunes las quejas repetidas de dolor abdominal, diarreas, náuseas y vómitos, dolor de cabeza, alteraciones del sueño y del apetito. El problema se mantiene cuando el niño evita acudir a la escuela.

Se han descrito algunos factores que podrían predisponer y/o precipitar este problema: la presencia de trastornos de ansiedad o del estado de ánimo en los padres, acontecimientos vitales negativos en el niño (por ejemplo, una enfermedad prolongada, separación de los padres, muerte de algún familiar), mal rendimiento escolar, estar acomplejado por algún defecto o problema físico, etc.

No es difícil distinguir entre el niño con fobia a la escuela y el niño ‘vago’. En el segundo caso, el niño no tiene miedo a ir a la escuela, se niega a ir porque no quiere estudiar y/o prefiere hacer otras actividades. El rechazo en estos casos se puede explicar por un mal rendimiento escolar, problemas de disciplina en casa y/o en la escuela o conductas predelictivas. El niño con fobia a la escuela no acude a ella pero permanece en casa durante las horas de colegio con el conocimiento de sus padres. Esto no se da necesariamente en el caso del niño ‘vago’.

No resulta fácil diferenciar este cuadro de otros trastornos de ansiedad. Es frecuente confundir la fobia a la escuela con la ansiedad de separación. Si el niño experimenta temor al separarse de la madre o del padre para ir a escuela, pero sólo lo hace en esa situación, hablaremos de fobia escolar. Si el temor o rechazo a separarse de sus cuidadores se da también en otras situaciones (ir a una excursión, quedarse a dormir en casa de otro familiar, etc.) hablaremos de ansiedad de separación. Por otro lado, conviene distinguir entre fobia escolar y fobia social. Si la negativa a ir a la escuela se relaciona con el miedo a la evaluación por parte de los demás o a hacer el ridículo, será más adecuado el diagnóstico de fobia social que de fobia a la escuela.

3. Fobia social

El niño o adolescente con fobia social experimenta una ansiedad elevada ante un amplio abanico de situaciones sociales: le cuesta preguntar la hora o una dirección a un desconocido por la calle, le cuesta mucho entablar una relación de amistad con niños/as de su edad, evita participar en clase, hablar con los profesores, ir a fiestas o llamar por teléfono, etc. En estas situaciones, el niño o adolescente con este problema teme ser evaluado de forma negativa por parte de los demás, hacer el ridículo y ser rechazado por ellos. Estos niños no manifiestan problemas de relación en su ámbito familiar más inmediato, pero sí con personas menos conocidas.

Muchos niños no saben interpretar la ansiedad que experimentan, y la expresan en forma de llanto, tartamudez, o aferrándose a familiares y personas cercanas.

Los criterios diagnósticos DSM del trastorno de fobia social son los siguientes:

  1. Temor acusado y persistente por una o más situaciones sociales o actuaciones en público en las que el sujeto se ve expuesto a personas que no pertenecen al ámbito familiar o a la posible evaluación por parte de los demás. El individuo teme actuar de un modo (o mostrar síntomas de ansiedad) que sea humillante o embarazoso. Nota: En los niños es necesario haber demostrado que sus capacidades para relacionarse socialmente con sus familiares son normales y han existido siempre, y que la ansiedad social aparece en las reuniones con individuos de su misma edad y no sólo en cualquier interrelación con un adulto.
  2. La exposición a las situaciones sociales temidas provoca casi invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad, que puede tomar la forma de una crisis de angustia situacional o más o menos relacionada con una situación. Nota: En los niños la ansiedad puede traducirse en lloros, berrinches, inhibición o retraimiento en situaciones sociales donde los asistentes no pertenecen al marco familiar.
  3. El individuo reconoce que este temor es excesivo o irracional. Nota: En los niños puede faltar este reconocimiento.
  4. Las situaciones sociales o actuaciones en público temidas se evitan o bien se experimentan con ansiedad o malestar intensos.
  5. Los comportamientos de evitación, la anticipación ansiosa, o el malestar que aparece en la(s) situación(es) social(es) o actuación(es) en público temida(s) interfieren acusadamente con la rutina normal del individuo, con sus relaciones laborales (o académicas) o sociales, o bien producen un malestar clínicamente significativo.
  6. En los individuos menores de 18 años la duración del cuadro sintomático debe prolongarse como mínimo 6 meses.
  7. El miedo o el comportamiento de evitación no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o de una enfermedad médica y no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno metal (p. ej., trastorno de angustia con o sin agorafobia, trastorno de ansiedad por separación, trastorno dismórfico corporal, un trastorno generalizado del desarrollo o trastorno esquizoide de la personalidad).
  8. Si hay una enfermedad médica u otro trastorno mental, el temor descrito en el Criterio A no se relaciona con estos procesos (p. ej., el miedo no es debido a la tartamudez, a los temblores de la enfermedad de Parkinson o a la exhibición de conductas alimentarias anormales en la anorexia nerviosa o en la bulimia nerviosa).

Este trastorno aparece en la población general con una prevalencia que oscila entre un 3 y un 13%. Se da con mayor frecuencia en mujeres que en hombres. Según el DSM-IV suele aparecer a mediados de la edad adulta, aunque en muchos casos este trastorno es diagnosticado en la adolescencia, manifestándose en torno a los 12-13 años.

Los niños o adolescentes que presentan este problema suelen ser inseguros, tímidos, con poca confianza en sí mismos y poco asertivos. Es preciso diferenciar entre niños tímidos y niños con fobia social. Para que un niño tímido sea diagnosticado de este trastorno la interferencia en diferentes áreas de su vida debe ser importante.

Un niño tímido puede tener un grupo de amigos, estar integrado en clase, participar de forma activa en diferentes actividades y deportes, etc. El niño con fobia social evita todas esas situaciones, y si no puede, las experimenta con temor y malestar. Los niños que padecen este problema suelen tener dificultades para hacer amigos, frecuentemente se sienten aislados, evitan participar en actividades deportivas, se niegan a ir a la escuela. Los niños pueden tener serias dificultades para adquirir las habilidades sociales necesarias para hacer frente a las demandas del ambiente. Los adolescentes con este problema, por ejemplo, pueden manifestar serias dificultades para iniciar relaciones con el sexo opuesto y mantener un grupo estable de amistades.

Este trastorno se ha asociado con frecuencia a otros problemas de ansiedad, especialmente a la ansiedad generalizada, y a trastornos del estado de ánimo (depresión). Su evolución suele ser crónica, aunque muchos consiguen disminuir la intensidad de sus temores a medida que se enfrentan a diferentes situaciones sociales en la etapa adulta.

4. Trastorno de ansiedad generalizada

 El rasgo distintivo de este cuadro es la presencia de preocupaciones excesivas por diferentes situaciones o actividades de la vida cotidiana. Estas preocupaciones se consideran excesivas porque ocupan mucho tiempo (el niño o adolescente rumía de forma constante sobre ellas) y porque causan malestar (al niño o adolescente le gustaría no preocuparse tanto por ellas). Además, es incapaz de controlar esta preocupación. Estas preocupaciones suelen ir acompañadas de alteraciones del sueño (problemas para dormir, se despiertan frecuentemente durante la noche o manifiestan sentirse cansados al levantarse) y de quejas somáticas como dolores de cabeza o de estómago. Los niños que experimentan este cuadro suelen ser muy inseguros y perfeccionistas. Las preocupaciones más frecuentes a estas edades hacen referencia a la competencia escolar (rendimiento en la escuela y en el deporte, preocupación por decepcionar a padres y a profesores) y social (preocupación por la aprobación de los demás, temor al rechazo).

Los criterios diagnósticos según la APA (Asociación Americana de Psiquiatría) son los siguientes:

  1. Ansiedad y preocupación excesivas (expectación aprensiva) sobre una amplia gama de acontecimientos o actividades (como el rendimiento laboral o escolar), que se prolongan más de 6 meses.
  2. Al individuo le resulta difícil controlar este estado de constante preocupación.
  3. La ansiedad y preocupación se asocian a uno (o más) de los seis síntomas siguientes (algunos de los cuales han persistido más de 6 meses).
    1. Inquietud o impaciencia.
    2. Fatigabilidad fácil.
    3. Dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco.
    4. Irritabilidad.
    5. Tensión muscular.
    6. Alteraciones del sueño (dificultad para conciliar o mantener el sueño, o sensación al despertarse de sueño no reparador).
  4. El centro de la ansiedad y de la preocupación no se limita a los síntomas de un trastorno; por ejemplo, la ansiedad o preocupación no hacen referencia a la posibilidad de presentar una crisis de angustia (como en el trastorno de angustia), pasarlo mal en público (como en la fobia social), contraer una enfermedad (como en el trastorno obsesivo-compulsivo), estar lejos de casa o de los seres queridos (como en el trastorno de ansiedad por separación), engordar (como en la anorexia nerviosa), tener quejas de múltiples síntomas físicos (como en el trastorno de somatización) o padecer una enfermedad grave (como en la hipocondría), y la ansiedad y la preocupación no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno por estrés postraumático.
  5. La ansiedad, la preocupación o los síntomas físicos provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
  6. Estas alteraciones no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o a una enfermedad médica (p. ej., hipertiroidismo) y no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno del estado de ánimo, un trastorno psicótico o un trastorno generalizado del desarrollo.

El trastorno de ansiedad generalizada aparece de forma más frecuente en adolescentes que en niños y afecta más a las niñas que a los varones. La prevalencia a lo largo de la vida de este trastorno de sitúa alrededor del 5% en la población general. Se trata de un cuadro que suele coexistir con otros trastornos de ansiedad, especialmente con la fobia social, la ansiedad de separación y las fobias específicas, y también con la depresión.

Suele aparecer de forma difusa y gradual, y aunque la mayoría de adolescentes identifican la entrada en este período de su vida con la exacerbación de sus preocupaciones, son muchos los que piensan que ‘siempre me he preocupado así por las cosas’. Se trata de un cuadro que tiende a cronificarse y que puede extenderse a la etapa adulta.

5. Trastorno obsesivo-compulsivo

Este trastorno se compone de obsesiones (pensamientos o imágenes desagradables que aparecen de forma reiterada contra la voluntad del sujeto) y de compulsiones (conductas que se realizan con el propósito de reducir o eliminar la ansiedad provocada por las obsesiones). La edad de inicio se sitúa en torno a los 9.5 años para los niños y los 11 años para las niñas. Según el DSM-IV, no se observa diferencias en la incidencia por sexos. En la mayoría de los casos se trata de niños con un cociente intelectual elevado y un código moral rígido que les lleva a sentirse culpables con frecuencia. Son niños perfeccionistas y muy exigentes consigo mismos y los demás.

Los criterios diagnósticos son:

  1. Se cumple para las obsesiones y las compulsiones:
    Las obsesiones se definen por 1, 2, 3 y 4:
    1. pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que se experimentan en algún momento del trastorno como intrusos e inapropiados, y causan ansiedad o malestar significativos
    2. los pensamientos, impulsos o imágenes no se reducen a simples preocupaciones excesivas sobre problemas de la vida real
    3. la persona intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos o imágenes, o bien intenta neutralizarlos mediante otros pensamientos o actos
    4. la persona reconoce que estos pensamientos, impulsos o imágenes obsesivos son el producto de su mente (y no vienen impuestos como en la inserción del pensamiento).
    Las compulsiones se definen por 1 y 2:
    1. comportamientos (p. ej., lavado de manos, puesta en orden de objetos, comprobaciones) o actos mentales (p. ej., rezar, contar o repetir palabras en silencio) de carácter repetitivo, que el individuo se ve obligado a realizar en respuesta a una obsesión o con arreglo a ciertas reglas que debe seguir estrictamente
    2. el objetivo de estos comportamientos u operaciones mentales es la prevención o reducción del malestar o la prevención de algún acontecimiento o situación negativos; sin embargo, estos comportamientos u operaciones mentales o bien no están conectados de forma realista con aquello que pretenden neutralizar o prevenir o bien resultan claramente excesivos.
  2. En algún momento del curso del trastorno la persona ha reconocido que estas obsesiones o compulsiones resultan excesivas o irracionales.
    Nota: Este punto no es aplicable en los niños.
  3. Las obsesiones o compulsiones provocan un malestar clínico significativo, representan una pérdida de tiempo (suponen más de 1 hora al día) o interfieren marcadamente con la rutina diaria del individuo, sus relaciones laborales (o académicas) o su vida social.
  4. Si hay otro trastorno, el contenido de las obsesiones o compulsiones no se limita a él (p. ej., preocupaciones por la comida en un trastorno alimentario, arranque de cabellos en la tricotilomanía, inquietud por la propia apariencia en el trastorno dismórfico corporal, preocupación por las drogas en un trastorno por consumo de sustancias, preocupación por estar padeciendo una grave enfermedad en la hipocondría, preocupación por las necesidades o fantasías sexuales en una parafilia o sentimientos repetitivos de culpabilidad en el trastorno depresivo mayor).
  5. El trastorno no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o de una enfermedad médica.

Las obsesiones más frecuentes a estas edades se relacionan con la suciedad (temor a contaminarse o contagiarse de alguna enfermedad) y el miedo a algún peligro para uno mismo o sus familiares. Las compulsiones más habituales son el lavado excesivo de manos, la repetición de actos (tocar, rezar, contar) y la comprobación (por ejemplo de luces, puertas, llaves de gas, grifos, etc.). Los niños y adolescentes con este problema suelen dedicar mucho tiempo (más de una hora al día) a realizar estas compulsiones.

Por otro lado, la realización de estos rituales y/o las obsesiones interfiere en sus actividades cotidianas: les cuesta prestar atención en clase, estudiar, realizar los deberes, etc. En general se observa un retraso y enlentecimiento en sus tareas: tardan mucho tiempo en completar los deberes, ducharse, vestirse, etc. Estos niños suelen implicar a sus familiares en la realización de sus rituales. Estos acceden para disminuir la ansiedad y malestar que acompañan al niño con este problema. Sin embargo, son muy frecuentes las discusiones y conflictos con el niño/adolescente cuando esta implicación es elevada y la familia trata de interrumpir la repetición de los rituales. Este trastorno se asocia con frecuencia a la depresión, a tics y a fobias, así como a anorexia nerviosa, y suele prolongarse en la etapa adulta.

Tratamiento de los trastornos de ansiedad en la infancia y la adolescencia

El tratamiento de estos trastornos en la infancia y la adolescencia no difiere significativamente del aplicado para tratar estos problemas en los adultos. La diferencia se encuentra en la forma concreta de aplicar las técnicas psicológicas en estos grupos de edad, y en que puede requiere, en mayor o menor grado, una implicación  de los padres en el tratamiento. En la mayoría de los casos se combina la exposición a las situaciones temidas con la práctica de alguna técnica de relajación. En el caso de las fobias, por ejemplo, es habitual realizar una jerarquía de situaciones relacionadas con el objeto fóbico. El niño debe exponerse de forma gradual a cada una de ellas, comenzando por la que le genera menor ansiedad.  En muchos casos, se utiliza el modelado (alguna persona con la que el niño se puede identificar realiza la conducta de exposición, luego la debe realizar el niño). Es también necesario analizar y tratar los problemas que puedan estar en el origen y/o mantenimiento de esos miedos, y otros efectos que dichos problemas hayan podido causar en el niño o adolescente. 

En algunos trastornos es necesario trabajar los pensamientos negativos (por ejemplo en la ansiedad generalizada, la fobia social o el trastorno obsesivo-compulsivo) y sustituirlos por otros más adaptativos. En los niños pequeños esto se hace a través de autoinstrucciones. En adolescentes es posible combinar el uso de autoinstrucciones con el de técnicas más complejas como la reestructuración cognitiva.

En algunos trastornos el tratamiento psicológico se complementa con el farmacológico. Por ejemplo, en el trastorno obsesivo-compulsivo los niños suelen tomar antidepresivos. Algunas veces en el tratamiento de la ansiedad de separación también se administran este tipo de psicofármacos, así como en  de ansiedad generaliza. 

 

Para saber más 

Caballo, V. E. y Simón, M.A. (2001). Manual de Psicología clínica infantil y del adolescente. Trastornos generales. Madrid: Pirámide. Capítulos 2-4.

Echeburúa, E. (1993). Trastornos de ansiedad en la infancia. Colección ‘Ojos Solares’. Madrid: Pirámide.

Garber, S., Garber, M. y Spizman, R. (2001). Portarse bien. Soluciones prácticas para los problemas comunes de la infancia. Barcelona: Ed. Medici.

Rodríguez Sacristán, J. (1995). Psicopatología del niño y del adolescente. Tomo I. Sevilla: Universidad de Sevilla. Capítulos 21-26.

Rodríguez Sacristán, J. (2000). Psicopatología infantil básica. Teoría y casos clínicos. Madrid: Psicología Pirámide. Capítulo 10.

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Fuente: Noemí Guillamón. Clínica de la Ansiedad. Psicólogos y psiquiatras especialistas en el tratamiento de la ansiedad. Barcelona y Madrid

Video ilustrativo: Miedos en la infancia y en la adolecencia (UNED)

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Introducció

L’ansietat és una resposta normal i adaptativa envers les amenaces reals o imaginaris que prepara a l’organisme per reaccionar enfront una situació de perill. Quan s’experimenta l’ansietat enfront un estímul específic (avió, serps, ascensor) es parla de pors o temors. Molts nens tenen por a diferents estímuls: la por a la separació, als estímuls desconeguts (com a les persones estranyes) o la por a estímuls que van poder ser perillosos per a l’espècie en altres períodes de l’evolució (alçades o serps), són freqüents a determinades edats.  Es tracta de pors modulats per l’experiència que són transitoris i acostumen a desaparèixer a mida que el nen creix.

Tot i això, quan aquestes pots persisteixen en el temps, causen malestar en el nen o impedeixen el desenvolupament normal reben el nom de trastorn d’ansietat i poden ser objecte d’atenció psicològica. Es considera habitual i normal que un nen de cinc anys experimenti certa por a separar-se dels pares. Malgrat això, si aquesta por es manté als 14 anys i el nen, per exemple, evita dormir a casa d’un altre familiar o amic, no va de colònies per por a separar-se dels pares, ja no parlem de por, sinó d’un trastorn d’ansietat per separació.

En aquest apartat, s’anomenen les pors i les preocupacions que són normals a determinades edats i es descriuen els trastorns d’ansietat que, amb més freqüència, es donen a la infància i a l’adolescència.

Pors normals en la infància

Fins als 6 mesos d’edat, el nen pot tenir por a perdre la base de la sustentació, el suport o l’equilibri en l’espai, als sorolls forts, intensos i desconeguts. És característic en els dos primers anys de vida, tenir por als estranys, siguin persones o objectes: la por als desconeguts, a ser abandonats, a certs objectes o a llocs no comuns. La por als estranys es modula per l’experiència. És menor si el contacte amb els estranys es realitza en companya de persones amb les quals el nen manté un vincle afectiu (els pares, per exemple); si el contacte amb la persona estranya no es realitza bruscament, sinó de manera gradual, i si no és de curta durada. Com més alta sigui l’exposició del bebè a persones desconegudes, menor serà la por, perquè s’adaptarà a la nova situació més fàcilment.

En els nens de 2-4 anys, pot aparèixer la por als animals, a la foscor i als sorolls fors provocats per trons o tempestes, per exemple. Entre els 4-6 anys, es manté la por als animals, a la foscor i als sorolls forts, però disminueix la por als estrany i apareix la por a les catàstrofes i als sers imaginaris (bruixes, fantasmes, monstres, etc.).

A mida que el nen creix i augment la seva capacitat cognitiva, les pors es tornen una mica més elaborades: por a catàstrofes o desgracies imaginaries, por al ridícul i a la desaprovació social o por al dolor físic. En l’aparició d’aquestes pors, hi té molt a veure el contacte del nen amb l’escola, amb altres nens i amb el professorat L’avaluació de les habilitats escolars i esportives i la comparació amb la dels altres pot preocupar al nen. Fins als 12 anys, la preocupació per temes relacions amb l’escola (mal rendiment escolar), amb la família (possibles conflictes amb els pares), els accidents i les malalties pot ser normal. A aquestes edats, acostuma a ser comú la por a la mort, a la desaparició dels sers estimats, la por als accidents i als incendis.

Amb l’arribada de l’adolescència, el jove es preocupa especialment de les relacions socials, i poden aparèixer pors relacionades amb la valoració personal. És característic d’aquest època la por al refús per part d’iguals, la por al fracàs, la preocupació per l’aspecte físic i per la seva competència escolar i intel·lectual, la por a parlar en públic i la relació amb el sexe oposat.

Les pors exposades fins aquí són molt freqüents i poden afectar fins a un 40-45% dels nens. L’aparició d’aquestes pors i la durada, així com el grau en què interfereixen en les activitats que faci el nen en els diferents àmbits de la vida (família, escola, amics) dependrà de diversos factors. D’una banda, el suport que trobi i de la manera en què ells l’eduquin. Serà beneficiós que els pares siguin vistos pel nen com a suports i fonts de seguretat física i afectiva.

No obstant això, un estil educatiu excessivament sobreprotector podria estar relacionat amb el manteniment d’aquestes pors i el seu agreujament. El paper dels pares haurà d’afavorir l’autonomia del nen i permetre al petit allunyar-se d’ells per experimentar noves situacions i comprovar si les seves pors són adequades o no. D’altra banda, que el nen experimenti diferents situacions (escola, esport, activitats extraescolars, excursions, etc.) i que conegui a diferents persones (altres nens, familiars, altres adults, etc.) facilitarà la transitorietat i la superació d’aquestes pors.

Quan es considera que aquestes pors són un problema psicològic? Quan els nens experimenten aquestes pors amb una ansietat elevada, quan eviten situacions relacionades amb ells i la presència de les pors altera el funcionament normal a l’escola (per exemple, el nen té problemes per concentrar-se o per fer els deures), amb els amics (quan deixa de fer activitats amb ells per culpa d’aquestes pors) o amb la família. En aquests casos, aquestes pors reben el nom de fòbia, i poden ser objecte d’atenció clínica.

Els trastorns d’ansietat en la infància i en l’adolescència

Els trastorns d’ansietat que apareixen més freqüentment durant la infància i/o l’adolescència són l’ansietat de separació, les fòbies específiques, la fòbia escolar, la fòbia social, el trastorn d’ansietat generalitzada i el trastorn obessivocompulsiu,

Es considera que els trastorns d’ansietat ocupen el tercer lloc pel que fa als trastorns que generen més demanda en la xarxa assistencial per part dels nens i adolescents; els més prevalents són els trastorns per conductes pertorbadores (trastorn de dèficit d’atenció amb hiperactivitat, negativisme desafiant, trastorn de conducta) i els trastorns de l’humor (depressió). La prevalença dels trastorns d’ansietat varia en funció del sexe i de l’edat. Generalment, s’acostumen a donar amb major freqüència en nenes que amb nens. Les fòbies infantils i l’ansietat de separació són més freqüents en la infància, mentre que la fòbia social, l’ansietat generalitzada i el trastorn obsessivocompulsiu poden iniciar-se durant l’adolescència. Es tracta de trastorns que acostumen a aparèixer associats a altres quadres d’ansietat, i també és freqüent la comorbiditat amb la depressió.

Ansietat de separació

Fa referència a una ansietat elevada que presenta el nen quan se separa realment o suposadament dels seus éssers estimats, especialment dels seus pares. El nen es preocupa quan els pare surten de casa (per motius de viatge, de treball o simplement si es retarden en els quefers quotidians fora de casa). El nen tem que els hagi passat alguna cosa dolenta, que es posin malalts o que es morin. Es considera que aquesta ansietat és excessiva i és habitual que el nen eviti separar-se’n: no vol quedar-se sol a casa, no vol anar a casa d’altres amics o familiar, és reticent a marxar d’excursió o de colònies, etc. Aquest quadre pot interferir a nivell familiar (els pares es poden sentir confusos o sobrecarregats per la necessitat constant del nen a estar amb ells i a no separar-se’n ni un moment), a nivell escolar (el nen no participa en activitats acadèmiques que són beneficioses per al seu desenvolupament intel·lectual i social, i que en fomenten l’autonomia; fins i tot, pot produir rebuig a anar a l’escola) i a nivell de les relacions amb els amics.

Entre els factors etiològics d’aquest trastorn destaquen: esdeveniments traumàtics per al nen (mort d’algun familiar, separació dels pares, malaltia), la psicopatologia en els pares (ansietat, depressió, trastorn d’angoixa) i un estil educatiu sobreprotector. En molts casos d’ansietat i de preocupació dels pares pel que fa als perills que poden aguaitar els nens n’obstaculitzen el desenvolupament i independència gradual de les figures parentals.

L’inici d’aquest quadre pot donar-se de manera brusca i presentar períodes alternats de remissió i d’empitjorament. Pot persistir al llarg del temps.

Fòbies específiques i fòbia escolar

Les fòbies específiques o simples es defineixen com una pot excessiva i irracional a estímuls que de manera real o imaginaria resulten amenaçadors o perillosos per al nen i/o adolescent. A voltant d’un 3% dels nens compleixen els criteris diagnòstics per poder ser diagnosticats amb una fòbia específica.

Tot i que les fòbies específiques poden aparèixer en l’etapa adulta, la fòbia als animals, les fòbies de tipo ambiental (tempestes, trons, etc.) i la por a la sang-injeccions o al mal (dentistes, metges en general) són típiques de la infància. Encara que moltes fòbies apareixen després d’un episodi traumàtic (per exemple, un nen pot desenvolupar por als gossos després d’una mossegada), algunes tenen un patró familiar molt marcat. Per exemple, és molt comú que els pares de nens amb por a la sang i a les injeccions també presentin aquestes pors.

La fòbia escolar fa referència a la por i al refús del nen a acudir a l’escola per alguna situació o una persona relacionada amb ella: problemes amb algun professor o company, dificultats durant l’hora del pati o al migdia, etc. Es tracta d’un trastorn d’ansietat molt incapacitant, ja que el nen pot deixar d’anar a l’escola durant llargs períodes de temps, amb les alteracions a nivell de rendiment escolar i de relacions socials que se’n deriven. Malgrat que molts nens durant l’etapa escolar manifesten alguna vegada el refús a anar a l’escola, la fòbia escolar es dóna de manera poc freqüent, i potser afecta a l’1-1,5% de la població infantil escolaritzada. Acostuma a aparèixer entre els 3 i 4 anys (inici de l’escolarització), però especialment es dóna a partir dels 11 i 12 anys. S’ha observat una major prevalença d’aquest problema en nens que en nenes.

La fòbia a l’escola s’acompanya de simptomatologia física: són comuns les queixes repetides de dolor abdominal, diarrees, nàusees i vòmits, mal de camp i alteracions de la son i de la gana. El problema es manté quan el nen evita anar a l’escola.

S’han descrit alguns factors que podrien predisposar i/o precipitar aquest problemes: la prevalença de trastorns d’ansietat o de l’estat d’ànim dels pares, esdeveniments vitals negatius en el nen (per exemple, una malaltia prolongada, la separació dels pares, la mort d’algun familiar), mal rendiment escolar, estar acomplexat per algun defecte o problema físic, etc.

No és difícil distingir entre un nen amb fòbia a l’escola i en nen «dropo». En el segon cas, el nen no té por d’anar a l’escola, es nega a anar-hi perquè no vol estudiar i/o prefereix fer altres activitats. En aquests casos, el refús es pot explicar per un mal rendiment escolar, problemes de disciplina a casa i/o en l’escola o conductes predelictives. El nen amb fòbia a l’escola no hi acut però es queda a casa durant les hores d’escola amb el coneixement dels pares. Això no és necessàriament així en el cas del nen «dropo».

No resulta fàcil diferenciar aquest quadre d’altres trastorns d’ansietat. És freqüent confondre la fòbia a l’escola amb l’ansietat de separació. Si el nen experimenta por al separar-se de la mare o del pare per anar a l’escola, però només ho fa en aquesta situació, parlem de fòbia escolar. Si la por o refús a separar-se dels cuidadors es dóna també en altres situacions (anar a una excursió, quedar-se a dormir a casa d’un altre familiar, etc.), parlem d’ansietat de separació.

D’altra banda, convé distingir entre fòbia escolar i fòbia social. Si la negativa a anar a l’escola es relaciona amb la por a l’avaluació per part dels altres o a fer el ridícul, serà més adequat el diagnòstic de fòbia social que no pas fòbia a l’escola.

Fòbia social

El nen o adolescent amb fòbia social experimenta una ansietat elevada enfront un ventall ampli de situacions socials: li costa pregunta l’hora o una adreça a un desconegut per carrer, li costa molt establir una relació d’amistat amb nens/nenes de la seva edat, evita participar a classe, parlar amb els professors, anar a festes, parlar per telèfon, etc. En aquestes situacions, el nen o adolescent amb aquest problema, tem ser avaluat negativament per part dels altres, fer el ridícul i ser refusat. Aquests nens no manifesten problemes de relació en el seu àmbit familiar més immediat, però sí amb persones menys conegudes.

Moltes nens no saben interpretar l’ansietat que experimenten, i l’expressen en forma de plor, tartamudesa, o aferrant-se a familiars i a persones properes.

Aquest trastorn apareix en la població general amb una prevalença que oscil·la entre un 3 i un 13%. Es dóna amb major freqüència en dones que en homes. Acostuma a aparèixer en l’adolescència i es manifesta entorn dels 12-13 anys.

Els nens o adolescents que presenten aquest problemes acostumen a ser insegurs, tímids, amb poca confiança en si mateixos i poc assertius. És precís diferencia entre nens tímids i nens amb fòbia social. Per a que un nen tímid sigui diagnosticat d’aquest trastorn, la interferència en diferents àrees de la seva vida ha de ser important.

Un nen tímid pot tenir un grup d’amics, estar integrat a classe, participar de manera activa en diferents activitats i esports, etc. El nen amb fòbia social evita totes aquestes situacions i, si no pot, les experimenta amb por i malestar. Els nens que pateixen aquest problemes acostumen a tenir dificultats per fer amics, freqüentment se senten aïllats, eviten participar en activitats esportives o es neguen a anar a l’escola. Els nens poden tenir moltes dificultats per adquirir les habilitats socials necessàries per fer front a les demandes ambientals. Els adolescents amb aquest problema, per exemple, poden manifestar moltes dificultats per iniciar relacions amb el sexe oposat i mantenir un grup d’amics estable.

Aquest trastorn, s’ha associat amb freqüència a altres problemes d’ansietat, especialment a l’ansietat generalitzada i a trastorns de l’estat d’ànim (depressió). L’evolució acostuma a ser crònica, encara que molts aconsegueixen disminuir l’ansietat de les seves pors a mida que s’afronten a diferents situacions socials en l’etapa adulta.

Trastorn d’ansietat generalitzada

El tret distintiu d’aquest quadre és la presència de preocupacions excessives per diferents situacions o activitats de la vida quotidiana. Aquestes preocupacions es consideren excessives perquè ocupen molt temps (el nen o adolescent hi rumia constantment) i perquè causen malestar (al nen o adolescent li agradaria no preocupar-se’n tant). A més, és incapaç de controlar aquesta preocupació. Aquestes preocupacions acostumen a anar acompanyades d’alteracions de la son (problemes per dormir, es desperten freqüentment durant la nit o manifesten sentir-se cansats quan es desperten) i de queixes somàtiques amb mals de cap o d’estomac.

Els nens que experimenten aquest quadre acostumen a ser molt insegurs i perfeccionistes. Les preocupacions més freqüents a aquestes edats fan referència a la competència escolar (rendiment a l’escola i a l’esport, preocupació per decebre als pares i als professors) i social (preocupació per a l’aprovació dels altres, por al refús).

El trastorn d’ansietat generalitzada apareix de manera més freqüent en adolescents que en nens, i afecta més a les nenes que als nens. La prevalença al llarg de la vida d’aquest trastorn se situa al voltant del 5% en la població general. Es tracta d’un quadre que acostuma a coexistir amb altres trastorns d’ansietat, especialment amb la fòbia social, l’ansietat de separació i les fòbies específiques, i també amb la depressió.

Acostumen a aparèixer de manera difosa i gradual, encara que la majoria d’adolescents identifiquen l’entrada a aquest període de la vida amb una exacerbació de les preocupacions; són molts els que pensen que «sempre m’he preocupat així per les coses». Es tracta d’un quadre que tendeix a cronificar-se i que es pot estendre a l’etapa adulta.

Trastorn obsessivocompulsiu

Aquest trastorn es composa d’obsessions (pensaments o imatges desagradables que apareixen reiteradament contra la voluntat del subjecte) i de compulsions (conductes que es realitzen amb el propòsit de reduir o eliminar l’ansietat provocada per les obsessions). L’edat d’inici se situa entorn als 9,5 anys per als nens i als 11 per a les nenes. Segons el DSM-IV, no s’observa diferències en la incidència per sexes. En la majoria dels casos, es tracta de nens amb un coeficient intel·lectual elevat i un codi moral rígid, que els porta a sentir-se culpables amb freqüència. Són nens perfeccionistes i molt exigents amb si mateixos i amb els altres.

Les obsessions més freqüents a aquestes edats es relacionen amb la brutícia (por a contaminar-se o a contagiar-se d’alguna malaltia) i la por a algun perill per a un mateix o per als familiars. Les compulsions més habituals són el rentat excessiu de les mans, la repetició d’actes (tocar, resar, contar) i la comprovació (per exemple, de llums, portes, claus de gas, aixetes, etc.). Els nens i adolescents amb aquest problema acostumen a dedicar molt de temps (més d’una hora al dia) a fer aquestes compulsions.

D’altra banda, fer aquests rituals i/o les obsessions interfereixen en les activitats quotidianes: els costa atendre a classe, estudiar, fer els deures, etc. Generalment, s’observa un retard i alentiment en les tasques: tarden molt de temps a acabar els deures, a dutxar-se, vestir-se, etc. Aquests nens acostumen a implicar els familiars a fer aquests rituals. Els familiars hi accedeixen per disminuir l’ansietat i el malestar que acompanyen al nen amb aquest problema.

Malgrat això, són molt freqüents les discussions i els conflictes amb el nen/adolescent quan aquesta implicació és elevada i la família intenta interrompre la repetició dels rituals. Aquest trastorn s’associa amb freqüència a la depressió, a tics i a fòbies, així com a anorèxia nerviosa i acostumen a prolongar-se en l’etapa adulta.

Para saber más 

Caballo, V. E. y Simón, M.A. (2001). Manual de Psicología clínica infantil y del adolescente. Trastornos generales. Madrid: Pirámide. Capítulos 2-4.

Echeburúa, E. (1993). Trastornos de ansiedad en la infancia. Colección ‘Ojos Solares’. Madrid: Pirámide.

Garber, S., Garber, M. y Spizman, R. (2001). Portarse bien. Soluciones prácticas para los problemas comunes de la infancia. Barcelona: Ed. Medici.

Rodríguez Sacristán, J. (1995). Psicopatología del niño y del adolescente. Tomo I. Sevilla: Universidad de Sevilla. Capítulos 21-26.

Rodríguez Sacristán, J. (2000). Psicopatología infantil básica. Teoría y casos clínicos. Madrid: Psicología Pirámide. Capítulo 10.

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Font: Noemí Guillamón. Clínica de l’ Ansietat. Psicòlegs y psiquiatres especialistes en el tractament de l’ansietat. Barcelona i Madrid

Video il.lustratiu: Miedos en la infancia y en la adolecencia (UNED)

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Obsesiones

Génesis y mantenimiento del TOC

En el Trastorno Obsesivo Compulsivo es difícil determinar la etiología ya que no parece existir una causa única que explique su origen. Múltiples factores facilitadores pueden contribuir en su desarrollo y es frecuente que aparezca precipitado por eventos estresantes o por un estado de ánimo depresivo. Forman parte de los factores facilitadores del TOC:

Contribución hereditaria

Parece ser que las personas afectadas por un TOC presentan una vulnerabilidad genética que, además, es influida por situaciones de estrés y factores ambientales.
Lo que se hereda parece ser la naturaleza del TOC, no los síntomas específicos, así, una persona puede tener compulsiones de lavado, mientras que su padre las tiene de comprobación. Esto indica que los síntomas no se deben al modelado, aunque este puede facilitar el aprendizaje de rituales y una respuesta de miedo ante estímulos determinados.

Variables biológicas

La teoría neuroquímica sugiere una participación preferente del sistema serotoninérgico por la demostrada eficacia de los fármacos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina; y dopaminérgico en la etiología de subgrupos específicos de pacientes con TOC, especialmente aquellos con un codiagnóstico de tics.

Sin embargo la teoría neuro-anatómica sostiene que existen diferencias anatómicas cerebrales en los individuos con TOC. Dichas diferencias pueden observarse en el núcleo caudal, el córtex órbitofrontal, en el córtex singular o en los ganglios basales.

El hecho de que algunas personas que han sufrido un traumatismo craneoencefálico presenten síntomas de TOC respalda esta hipótesis.

Hay evidencia de que los tratamientos farmacológicos o psicológicos conductuales, pueden producir una mejoría clínica en los individuos con trastorno obsesivo-compulsivo.

Experiencias tempranas

Parece ser que existe una influencia en el origen del TOC de ciertas experiencias tempranas:

  • Estilos educativos que enfatizan en exceso la responsabilidad y el perfeccionismo.
  • Haber tenido como modelos durante la infancia personas con características obsesivo-compulsivas.
  • Formación religiosa estricta donde se considera que pensar algo es equivalente a hacerlo o tan malo como si se hiciera.
  • Formación moral estricta que facilita la inflexión entre lo que esta bien y lo que esta mal.
  • Presencia de determinadas creencias o modos de pensar Las experiencias tempranas facilitan la existencia de determinadas creencias o modos de pensar. Algunas de las categorías de creencias comunes en el TOC se agrupan en:
  • Responsabilidad exagerada: “Si pienso algo y luego ocurre será mi culpa, tengo que evitarlo”.
  • Control absoluto sobre los propios pensamientos: “No puedo pensar ciertas cosas, si lo hago quiere decir que no estoy bien”
  • Sobreestimación de la importancia de los pensamientos: “Pensar algo así es tan malo como hacerlo”.
  • Sobreestimación de la probabilidad y gravedad de las consecuencias: “Si he pensado esto lo más probable es que vaya a suceder”.
  • Baja tolerancia a la incertidumbre: “Haré todo lo posible por evitar que algo malo suceda si está en mis manos”.
  • Perfeccionismo: “Si cometo un error tendrá graves consecuencias”.

Esta última es especialmente característico de las personas con TOC. Estos individuos perciben como esencial la prevención de resultados negativos y se fundamenta en la creencia de que uno tiene el poder en la producción o prevención de las consecuencias negativas.

Características personales

Estudios realizados muestran que parecen existir 10 factores de personalidad que son frecuentes en la infancia de las personas con TOC: ansiedad por separación, resistencia al cambio, aversión al riesgo, sumisión, susceptibilidad, perfeccionismo, hiper-moralidad, ambivalencia y excesiva devoción al trabajo.

Eventos estresantes

Hemos visto que las personas con TOC pueden tener ciertas características personales, sin embargo, el trastorno en sí puede no aparecer hasta que ocurre un evento estresante o se da un estado de ánimo deprimido.

Algunos de los acontecimientos estresantes más frecuentes son los pequeños problemas cotidianos como: ser criticado, estar enfermo, descansar de modo insuficiente, dormir poco, situaciones de rechazo, problemas de toma de decisiones, ruidos, perder cosas, obligaciones sociales, conflictos, etc.

Factores activadores

La contribución hereditaria, las variables biológicas, experiencias tempranas o determinadas creencias, son factores que facilitan una predisposición para el surgimiento del TOC. Aún así, su aparición puede verse precipitada por eventos estresantes o un estado de ánimo deprimido.

Las obsesiones pueden dispararse por una serie de factores:

  • Situaciones externas. Como ver un cuchillo, dar la mano a alguien, etc. Según el tipo de obsesión.
  • Dudar al recordar algo que se ha hecho. Como no estar seguro de haber cerrado el coche.
  • Sensaciones corporales que desencadenan pensamientos negativos. Como tener un mareo que hace surgir el pensamiento de si se tendrá SIDA.
  • Otros factores como: el bajo estado de ánimo, los acontecimientos estresantes, la lucha para no tener obsesiones y la autoobservación para ver si se está teniendo algún pensamiento obsesivo.

Factores de mantenimiento

Es muy importante el significado que la persona da a las obsesiones una vez se disparan. Si se sobrevalora la importancia de tener un pensamiento negativo (“puedo yo llegar a hacer algo así?, si lo he pensado tal vez sí”, “si he pensado esto, seguramente algo malo va a ocurrir”) es probable que se centre la atención en lo negativo y en la amenaza y se trate de hacer frente luchando contra estos pensamientos.

Esta valoración negativa de los pensamientos o amenazas produce malestar/ansiedad y la persona trata de reducirlo mediante las compulsiones o rituales (limpieza, comprobación, repeticiones, acumulaciones…), la evitación y/o la supresión del pensamiento.

Las personas que sufren TOC creen que si no realizan sus compulsiones o rituales ocurrirán realmente consecuencias catastróficas (como coger una enfermedad, contaminarse, etc.) lo que provoca rumiaciones o sentimientos de culpa. Así pues, las compulsiones tranquilizan, disminuyen la ansiedad y permiten evitar la autoculpabilización. De esta manera se instauran las obsesiones, la persona al sentir una tranquilidad y control mediante la realización de rituales y comprobaciones, refuerza aún más las obsesiones creando un circuito cerrado que se retroalimenta y mantiene el problema.

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Fuente: Estela Massegué. Clínica de la Ansiedad.

Para saber más

Freeston, M.H y Ladouceur, R. (1997). Análisis y tratamiento de las obsesiones. En V.E. Caballo (Dir.), Manual para el tratamiento cognitivo-conductual de los trastornos psicológicos (Vol. 1, pp. 137-169). Madrid: Siglo XXI.

Mancini, F. Un modelo cognitivo del trastorno obsesivo compulsivo. Revista de Psicoterapia, 5-30, volumen XI- nº42/43,2000.

Silva, P. y Rachman, S.(1995): Trastorno Obsesivo-Compulsivo. Los hechos. Bilbao: Descleé De Brouwer.

Vallejo, j. y Berrios,G.E.(1995). Estados obsesivos.Barcelona. Masson S.A.

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Fobia Social

Fobia social: Origen y mantenimiento

En el origen de la fobia social, participan factores predisposicionales (en buena parte biológicos), factores de aprendizaje y, en ocasiones, posibles experiencias activadoras o desencadenantes.

En muchas personas con ansiedad social se da una especial sensibilidad ante la crítica y la desaprobación que ha podido verse potenciada por factores de aprendizaje en la infancia y acentuada en la adolescencia. Esta ansiedad, se manifestará con distinta intensidad y duración en cada persona en función de variables biológicas y psicológicas.

Variables biológicas

Parece existir una preparación biológica evolutiva para temer expresiones faciales de ira, rechazo y crítica, facilitándose así las jerarquías que dan lugar al orden social. Entre las variables sensibles a factores biológicos suelen citarse:

  • Capacidad innata para reconocer la amenaza social y responder ante ella.
  • Alta activación fisiológica, que dificulta la habituación a situaciones amenazantes o no familiares, lo que propicia su evitación.
  • Inhibición conductual en la infancia (mayor miedo y timidez ante personas o situaciones desconocidas, mayor ritmo cardíaco en reposo, mayor dilatación pupilar, mayor tensión muscular y aceleración cardiaca ante situaciones nuevas o estresantes). Esta alta activación fisiológica facilita el condicionamiento del miedo, suponiendo un factor de riesgo para desarrollar trastornos de ansiedad en la vida adulta (especialmente, fobia social generalizada). Sin embargo, el ambiente juega un papel fundamental, como muestra que sólo un tercio de estos niños presenten ansiedad social en la adolescencia.

Variables psicológicas

Algunos factores de la propia experiencia pueden interactuar con la vulnerabilidad biológica y propiciar la ansiedad social al originar en la persona la sensación de pérdida de control ante distintas situaciones. Estos factores experienciales pueden resumirse en:

  • Unos padres sobreprotectores, muy exigentes o poco afectuosos, que emplearan un estilo educativo basado en la vergüenza o rechazo de los hijos con inhibición conductual, lo que interferiría en la relación padres-hijos, dificultaría la independencia, la confianza y la competencia social, y promovería una gran necesidad de aprobación, perfeccionismo y creencia en que los demás son siempre críticos y fiscalizadores.
  • La falta de experiencias y habilidades sociales.
  • La observación de experiencias sociales negativas o ansiedad social en los padres o personas significativas puede facilitar la aparición en los hijos de preocupaciones y conductas similares.
  • Un cambio de circunstancias (laborales, familiares, escolares, de residencia) puede implicar la necesidad de enfrentarse a las situaciones temidas desbordantes (Ej. relacionarse con gente nueva).
  • Experiencias negativas en algunas situaciones sociales (burlas, castigo, marginación, etc.) pueden elevar el miedo ante otro tipo de situaciones sociales distintas.
  • Distintas circunstancias estresantes (laborales, familiares…) o factores accidentales (enfermedad, cambios hormonales…) pueden provocar que se manifieste ansiedad o algunos de sus síntomas somáticos en situaciones sociales.
  • El desarrollo excesivo de la conciencia del sí mismo en el final de la infancia o inicio de la adolescencia puede acarrear timidez y autoevaluación excesivas, desarrollándose el miedo a ser objeto de evaluación y la tendencia a focalizar en exceso la atención sobre uno mismo (sobre los propios pensamientos, actos, apariencia, etc). Infravalorarse puede agudizar la timidez, provocar una gran necesidad de aprobación, y atribuirse a uno mismo mayor responsabilidad ante los fallos que ante los éxitos.

Mantenimiento de la Fobia Social

Los factores implicados en el mantenimiento del problema varían en cada caso pero, en líneas generales, cabe mencionar:

  1. Anticipaciones y activación de supuestos. Anticiparse a la situación social temida activa una serie de supuestos como, por ejemplo, desconfiar en las propias capacidades o creer que se va a ser criticado y rechazado por los demás.
  2. Expectativas negativas. Los anteriores supuestos pueden provocar expectativas negativas acerca del propio desempeño y la suposición de que aparecerán manifestaciones de ansiedad con su consecuente efecto de evaluación negativa, humillación o rechazo. Estas expectativas negativas provocan ansiedad.
  3. Características de la situación. El grado de peligro percibido o ansiedad varían en función de factores situacionales como duración, formalidad, características de los otros (edad, sexo, cargo, etc. ) y sus reacciones. A la hora de hablar en público, resulta relevante la presencia o no de mobiliario, la posibilidad de ser preguntado o el estar de pie o sentado, entre otros factores.
  4. Comportamiento. Las expectativas negativas y ansiedad anticipatoria suelen conducir a la evitación de las situaciones o a la poca implicación en ellas, manifestándose conductas defensivas como beber alcohol, llevar gafas oscuras, hablar únicamente con las personas conocidas, rigidez corporal o hablar poco.
  5. Resultados. Las conductas defensivas reducen la ansiedad a corto plazo, dando al sujeto la sensación de evitarle las consecuencias temidas (humillación, rechazo, etc.). Sin embargo, la persona atribuye su no ocurrencia a estas conductas que, a la postre, le hacen menos cordial y amable, atraen la atención hacia su ansiedad, e interfieren en su actuación. Además, evitar las situaciones hace más difícil su afrontamiento en una próxima ocasión, reduciendo la confianza en uno mismo y dificultando la solución del problema. Así, la atención se centra básicamente en uno mismo (especialmente en los síntomas somáticos y autónomos), y en ciertas reacciones de los otros, más que en la tarea que se tiene entre manos, lo cual dificulta la actuación social adecuada. Los fóbicos sociales se forman una impresión de cómo creen ser percibidos por los demás a partir de sus síntomas más visibles, las emociones sentidas, los propios errores detectados, las reacciones de los otros o experiencias previas, principalmente.

Cuanto mayor es la probabilidad percibida de evaluación negativa, mayor es la ansiedad resultante. Una posible explicación es que normalmente la información que obtenemos sobre cómo nos ven los demás es ambigua y dado que los fóbicos sociales tienen una gran necesidad de aprobación, basan lo que los demás piensan de ellos en el cómo se ven a sí mismos.

Por otra parte, muchas de las acciones para conocer lo que los otros perciben de uno (contacto ocular, dar mucha información personal) resultan altamente ansiógenas para los fóbicos sociales, por aumentar el riesgo de evaluación negativa. Además, cuando reciben una evaluación positiva tienden a rechazarla por creerla un engaño o fruto de una excesiva benevolencia.

El estado de ánimo deprimido suele agravar la fobia social intensificando las expectativas negativas y la experiencia de ansiedad. Tras una interacción social, la ansiedad se reduce pero, al no existir claros indicios de aprobación social, los fóbicos sociales tienden a revisar su actuación detalladamente, con especial atención a sus síntomas y autopercepciones negativas de modo que terminan viendo la actuación como mucho más negativa de lo que fue.

Consecuencias negativas más frecuentes

  • Peor rendimiento laboral o académico, si exigen interacción social o actuaciones en público, y menor probabilidad de graduación universitaria y de desempeñar ciertos trabajos o puestos laborales.
  • Menos contactos sociales y amigos, con menores probabilidades de establecer relaciones íntimas y de pareja.
  • Frecuentemente, problemas de pareja o familiares por la participación en actividades sociales.
  • Menores ingresos y nivel socioeconómico.
  • Abuso/dependencia de sustancias (alcohol, tabaco, ansiolíticos).
  • Baja autoestima, sentimientos de inferioridad, humor deprimido, aunque algunos fóbicos sociales no tienen mala opinión de sí mismos, sino que creen que los demás les juzgan negativamente.
  • Peor calidad de vida.

Las consecuencias negativas son mayores cuando la fobia social es generalizada, y mayores aún si coexiste con otros trastornos.

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Fuente: Olga Herrero (2007). Clínica de la Ansiedad. Especialistas en el tratamiento de la ansiedad. Barcelona y Madrid.

Para saber más

Bados, A. (2001). Fobia social. Editorial Síntesis.
Botella, C.; Baños, R.M.; Perpiñá, C. (2003). Fobia Social. Paidós.
Cervera, S.; Roca, M.; Bobes, J. (1998). Fobia social. Masson.

Video: Documental sobre Fobia Social

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Fobias Específicas

Miedo a volar: Programa de tratamiento.

El programa Volar Sin Miedo, de Clínica de la Ansiedad, tiene como objetivo que las personas que tienen miedo a volar, evitan viajar en avión o lo hacen con mucho malestar, puedan superar esos miedos y dificultades. Son programas eminentemente prácticos que ofrecen técnicas, entrenamiento, y exposición controlada para superar el miedo y las limitaciones que ocasiona. En el programa participan psicólogos y pilotos experimentados, apoyados en diversos medios técnicos e instrumentales.

Características específicas del programa

Los estudios realizados hasta el momento señalan que los programas de intervención psicológica basados en procedimientos cognitivo-conductuales son la terapia de elección y la más efectiva para superar el miedo a volar.

La mayoría de cursos para tratar el miedo a volar se desarrollan en grupo y de manera intensiva a lo largo de un fin de semana.

Nuestro programa para superar el miedo a volar, aunque se desarrolla en un corto espacio de tiempo, no es tan intensivo. ¿Por qué? Porque de un día para otro es muy difícil aprender y dominar los procedimientos para superar el miedo, poder corregirlos, mejorarlos y sacar el máximo partido

La primera parte de nuestro programa se desarrolla individualmente. ¿Por qué?. Si bien muchas de las características del miedo a volar son compartidas por quienes lo padecen, puede haber algunas diferencias. No todos los usuarios tienen los mismos miedos: unos temen encontrarse mal en el avión y no poder salir, otros temen que sea el avión quien se inestabilice o accidente. No todas las personas necesitan o responden por igual a las mismas técnicas o recursos de tratamiento.

El programa de tratamiento consta de dos bloques o módulos. El Bloque A del programa se desarrolla individualmente a los largo de 2-5 semanas. El bloque B del programa se desarrollan en pequeños grupos.

Programa

Bloque A. Se desarrolla individualmente. Consta de 5-6 consultas. Puede iniciarse en cualquier momento.

  1. Explicación psicológica sobre el miedo y la ansiedad, en general, y sobre el miedo a volar en particular: origen, mantenimiento, estrategias de afrontamiento.
  2. Aprendizaje de técnicas para reducir y controlar los síntomas de la ansiedad: fisiología del miedo y la ansiedad, control de la hiperventilación, estrategias de desactivación fisiológica, técnicas de relajación.
  3. Desarrollo de programas para la reducción del miedo: exposición progresiva al avión y a los contextos del viaje con apoyo de programas de realidad virtual y otros
  4. Regulación de procesos de pensamiento: atención selectiva; gestión de preocupaciones, anticipaciones, interpretaciones catastróficas, pensamientos negativos automáticos.

Bloque B. Se desarrolla en pequeños grupos.

  1. Información básica aeronáutica.
  2. Ejercicios en simulador de vuelo.

Seguimiento 

  1. Seguimiento de avances e incidencias en vuelos posteriores a la realización del programa para superar el miedo a volar. Los cursos para superar el miedo a volar son efectivos y suelen ofrecer buenos resultados. No obstante, si en algún caso, a pesar del correcto seguimiento del programa, persiste algún problema significativo, cada participante dispone de una consulta individual gratis para tratar de subsanarlo.

Próximas fechas, orientativas, para el desarrollo del Bloque B

En Barcelona                                            En Madrid

Pasos previos a la actividad

  1. Contactar con nuestro centro. Información general.
  2. Evaluación inicial del caso mediante entrevista y cuestionarios.
  3. Fijación del calendario personal para el desarrollo del programa.

Lugar: el programa Volar Sin Miedo se realiza en Madrid y en Barcelona.

Información e inscripciones: Clínica de la Ansiedad, teléfonos 93 226 14 12 – 91 829 93 92. Si lo desea puede solicitar  una entrevista informativa previa (no implica ningún compromiso, ni tiene ningún coste) donde recibir información personalizada y precisa de las características del curso para superar el miedo a volar.

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Fuente: Clínica de la Ansiedad, 2016. Visite nuestra página www.volarsinmiedo.com.

Video ilustrativo: Fobias específicas. Miedo a volar.

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Crisis de pánico y agorafobia

Síntomas de la agorafobia: Criterios Diagnósticos según las Clasificaciones Internacionales

Para efectuar el diagnóstico de Agorafobia, los especialistas se basan en los criterios diagnósticos del DSM-V o del CIE-10, dos clasificaciones de las enfermedades consensuadas por especialistas de diferentes nacionalidades y reconocido prestigio.

Recuerde, no obstante, que usted no puede, ni debe, auto-diagnosticarse. Sólo un profesional de la salud experto está en condiciones de hacerlo con rigor y fiabilidad. Cuando una persona está preocupada por su salud o normalidad suele identificarse con síntomas o enfermedades que no tiene, o confundirlos con otras posibles.

Criterios DSM-V para el diagnóstico de Agorafobia. Fuente: American Psychiatric Association

  1. Miedo o ansiedad intensa acerca de dos (o más) de las cinco situaciones siguientes:
    1. Uso del transporte público (p. ej., automóviles, autobuses, trenes, barcos, aviones).
    2. Estar en espacios abiertos (p. ej., zonas de estacionamiento, mercados, puentes).
    3. Estar en sitios cerrador (p. ej., tiendas, teatros, cines).
    4. Hacer cola o estar en medio de una multitud.
    5. Estar fuera de casa solo.
  2. El individuo teme o evita estas situaciones debido a la idea de que escapar podría ser difícil o podría no disponer de ayuda si aparecen síntomas tipo pánico u otros síntomas incapacitantes o embarazosos (p. ej., miedo a caerse en las personas de edad avanzada; miedo a la incontinencia).
  3. Las situaciones agorafóbicas casi siempre provocan miedo o ansiedad.
  4. Las situaciones agorafóbicas se evitan activamente, requieren la presencia de un acompañante o se resisten con miedo o ansiedad intensa.
  5. El miedo o la ansiedad es desproporcionado al peligro real que plantean las situaciones agorafóbicas y al contexto sociocultural.
  6. El miedo, la ansiedad o la evitación es continua, y dura típicamente seis o más meses.
  7. El miedo, la ansiedad o la evitación causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento. 
  8. Si existe otra afección médica (p.ej., enfermedad intestinal inflamatoria, enfermedad de Parkinson), el miedo, la ansiedad o la evitación es claramente excesiva.
  9. El miedo, la ansiedad o la evitación no se explica mejor por los síntomas de otro trastorno mental- por ejemplo, los síntomas no se limitan a la fobia específica, a la situación; no implican únicamente situaciones sociales (como en el trastorno de ansiedad social); y no están exclusivamente relacionados con las obsesiones (como en el trastorno obsesivo-compulsivo), defectos o imperfecciones percibidos en el aspecto físico (como en el trastorno dismórfico corporal), recuerdo de sucesos traumáticos (como en el trastorno de estrés postraumático) o miedo a la separación (como en el trastorno de ansiedad por separación).

Nota: Se diagnostica agorafobia independientemente de la presencia de trastorno de pánico. Si la presentación en un individuo cumple los criterios para el trastorno de pánico y agorafobia, se asignarán ambos diagnósticos.

Criterios CIE-10 para el diagnóstico de AgorafobiaFuente: Organización Mundial de la Salud

El término «agorafobia» se utiliza aquí con un sentido más amplio que el original y que el utilizado aún en algunos países. Se incluyen en él no sólo los temores a lugares abiertos, sino también otros relacionados con ellos, como temores a las multitudes y a la dificultad para poder escapar inmediatamente a un lugar seguro (por lo general el hogar). El término abarca un conjunto de fobias relacionadas entre sí, a veces solapadas, entre ellos temores a salir del hogar, a entrar en tiendas o almacenes, a las multitudes, a los lugares públicos y a viajar solo en trenes, autobuses o aviones. Aunque la gravedad de la ansiedad y la intensidad de la conducta de evitación son variables, éste es el más incapacitante de los trastornos fóbicos y algunos individuos llegan a quedar completamente confinados en su casa. A muchos enfermos les aterra pensar en la posibilidad de poder desmayarse o quedarse solos, sin ayuda, en público. La vivencia de la falta de una salida inmediata es uno de los rasgos clave de muchas de las situaciones que inducen la agorafobia. La mayor parte de los afectados son mujeres y el trastorno comienza en general al principio de la vida adulta. Están presentes a menudo síntomas depresivos y obsesivos y fobias sociales, pero no predominan en el cuadro clínico. En ausencia de un tratamiento efectivo la agorafobia suele cronificarse, aunque su intensidad puede ser fluctuante.

Pautas para el diagnóstico

  • Los síntomas, psicológicos o vegetativos, son manifestaciones primarias de ansiedad y no secundarias a otros síntomas, como por ejemplo ideas delirantes u obsesivas.
  • Esta ansiedad se limita o predomina en al menos dos de las siguientes situaciones: multitudes, lugares públicos, viajar lejos de casa o viajar solo.
  • La evitación de la situación fóbica es, o ha sido, una característica destacada.

Se ha de especificar la presencia o ausencia de trastorno de pánico en la situación que induce la agorafobia: sin trastorno de pánico o con trastorno de pánico.

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Introducción

La ansiedad: Un modelo explicativo

«La relación con la realidad es conflictiva porque estamos activamente en ella, o, mejor, formamos parte de ella, y en ella el ser humano desea respecto de los objetos y por tanto ha de modificarla, a lo que la realidad se resiste. El ser humano quiere lo que no tiene, y lo que tiene teme perderlo»
Carlos Castilla del Pino, en Teoría de los Sentimientos

Introducción

La conducta de la persona es motivada: implica activación (intensidad) y dirección (aproximación-evitación). Las emociones, la ansiedad entre ellas, reflejan la relación entre los motivos (necesidades) y el éxito, o probabilidad de éxito, de realizar la conducta apropiada para obtener el objeto o meta que satisface dicha necesidad (Palmero,1996).

Dependiendo de la relación necesidades-medios-conducta-éxito se experimenta una emoción u otra -ansiedad,  depresión, etc-. Pongamos un ejemplo. Imaginemos que estamos en periodo de prueba en un trabajo que supone una oportunidad importante para desarrollar nuestra carrera profesional. Este trabajo, además,  nos permitirá obtener unos ingresos con los que atender el pago de algunas necesidades perentorias -alimentación, vivienda, coche- y nos otorgará prestigio social en nuestro medio.  Nuestro meta es demostrar que somos la persona adecuada para el puesto y conseguirlo definitivamente. Nuestras acciones (activación y conducta) van a estar orientadas (dirección) a alcanzar  dicho objetivo disponiendo los medios y recursos más convenientes. Si nuestros planes se ven amenazados –hemos tenido un fallo, nos falta alguna habilidad, el jefe ha cuestionado una de nuestras decisiones, por ejemplo- es muy probable que nuestra respuesta emocional sea de temor, inseguridad y ansiedad ante el riesgo de no alcanzar el éxito en nuestros propósitos. Si finalmente lo que sucediera es que efectivamente fracasamos, es  muy probable que nuestra reacción emocional sea de tipo depresivo, experimentando tristeza, desánimo, culpa y desgana respecto de nuevos intentos. Panksepp (1991) considera las emociones como ciertos tipos de procesos sincronizadores y/o coordinadores que se producen en el cerebro, activando determinadas tendencias de acción. Así, la ansiedad tendería a propiciar  acciones defensivas -ataque, huída, preparación de medios y apoyos, combatividad-, mientras que depresión facilitaría la desactivación de planes, la autocrítica y el cuestionamiento de nuestras capacidades, la desconfianza en nuestros recursos, el desinterés, el retraimiento, etc.

La ansiedad es una emoción caracterizada por el sentimiento de miedo, temor, aprensión, inseguridad, como consecuencia de que el individuo siente amenazados sus intereses, cuenta con medios insuficientes, tiene dificultades para emitir las conductas adecuadas, desconfía de sus capacidades, se muestra insatisfecho del éxito alcanzado, o tiene problemas para mantener dichos logros.

Cuando  existe proporcionalidad entre los medios-recursos con los que cuenta y reconoce el individuo y las exigencias-condicionantes del medio a los que  ha de hacer frente, la persona tiene la percepción de control sobre los problemas y dificultades, y por extensión sobre su conducta, y sus planes. Cuando no es así, la persona se siente desborda, a merced de las circunstancias. La percepción de falta de control, ya sea sobre el medio interno o externo, activa una disposición del organismo hacia un tipo específico de acciones y actitudes relacionadas con la defensa, la búsqueda de seguridad, la prevención, o el ataque, a través de conductas específicas de afrontamiento de la situación. Si las conductas de afrontamiento son efectivas se restablece de nuevo el control –el antiguo o uno nuevo- y se vuelve a la normalidad, si no, es probable que se multipliquen las dificultades y se incremente progresivamente la ansiedad.

Los propósitos que dan sentido y direccionalidad a las acciones, y los procesos de evaluación que, en el caso de la ansiedad, caracterizan una situación como amenazante respecto de dichos propósitos o metas no siempre son conscientes o no en su totalidad. Algunos procesos son automáticos –movemos la mano de manera refleja si se acerca una  avispa o simplemente un objeto extraño que todavía no hemos identificado- o se han automatizado: conducimos sin tener presente constantemente el destino o los procedimientos a seguir en las operaciones y maniobras que realizamos.

Si recordamos una vez más la definición de ansiedad –alerta del organismo ante situaciones consideradas amenazantes-  se nos plantea la cuestión de cómo el organismo considera una situación como amenazante, es decir, cómo procesa la información  a partir de la cual se ha de generar o no el estado de alerta y  las respuestas que correspondan al caso.

En el procesamiento de información vinculado a la percepción de riesgos participan, coordinadamente, algunas áreas cerebrales responsables de las respuestas emocionales básicas -tálamo, amígdala- y la corteza cerebral. Dicho procesamiento se produce en tres etapas (Beck y Clark,1997):

  •  1ª etapa: Evaluación inicial de la amenaza. Se da un reconocimiento automático e instantáneo de los estímulos y se les clasifica  como amenazantes o no. Este proceso consume pocos recursos atencionales y permite el procesamiento paralelo de otros planes o informaciones.
  • 2ª etapa: Activación primitiva frente a la amenaza. Tras la evidencia inicial de peligro se ponen en marcha las respuestas cognitivas, emocionales, fisiológicas y conductuales características de la ansiedad. Esta segunda etapa, que incluye las respuestas de huida o ponerse a salvo, es también automática, rígida, no racional, y total o parcialmente inconsciente. La persona sólo es consciente de los resultados de esa evaluación primitiva de amenaza; es decir, de los efectos fisiológicos, emocionales y conductuales derivados de ella, y de los pensamientos automáticos que la acompañan. El procesamiento de la información característico de esta etapa consume muchos recursos atencionales. Se produce, además, intolerancia a la incertidumbre, y una sobrevaloración del daño y de la probabilidad de que se produzca.
  •  3ª etapa: Pensamiento reflexivo. La persona puede pensar acerca de sus pensamientos y propósitos, evaluar la exactitud de su valoración inicial de amenaza, y la disponibilidad y la eficacia de sus recursos para afrontarla. Se trata de un procesamiento de la información más complejo, lento, racional y consciente.

El modelo de procesamiento de la información que acabamos de explicar encaja con formulaciones neurobiológicas como la de LeDoux (1999). Según LeDoux, las señales o estímulos fóbicos se procesan inicialmente en el tálamo, desde donde se transmite una información primaria a la amígdala, y de ésta al sistema nervioso autónomo y otros centros nerviosos. Esta transmisión, rapidísima, permite un cambio en la focalización de la atención y una apresurada respuesta de escape o de búsqueda de seguridad -este proceso se correspondería con las etapas 1ª y 2ª antes citadas-. Simultáneamente, la corteza cerebral recibe del tálamo una información más completa, que le permite hacerse una representación más precisa, y consciente del problema -etapa 3ª-. Esa información se transfiere también a la amígdala, desde donde se envía nuevamente al sistema nervioso autónomo y otros centros. El hecho de que la información viaje por una vía más rápida, corta y directa del tálamo a la amígdala, antes de que ésta reciba la información reprocesada por la corteza cerebral, podría permitir que las respuestas emocionales se inicien en la amígdala antes de que la persona sea consciente del estímulo, interno o externo, que le hace reaccionar. Desde la corteza cerebral partirían también informaciones al sistema neuroendocrino, que, a través de las hormonas, participa, a medio plazo sobre todo, en las respuestas del organismo frente a la ansiedad y el estrés.

La información, no obstante, no sólo viaja de arriba-abajo, sino también de abajo-arriba. Esto implica que la activación emocional que se refleja en las vísceras -corazón, pulmón, estomago- y los músculos, puede influir y condicionar la actividad de los procesos cognitivo superiores. Del mismo modo que pensamientos amenazantes pueden activar respuestas autónomas que preparan al organismo para la defensa, la sobreestimulación/sobreactivación periféricas pueden activar el pensamiento tratando de buscar o suponer posibles peligros. Es decir, pensamientos amenazantes llevan al organismo a activarse para defenderse, pero la activación defensiva propia de las etapas uno y dos citadas anteriormente, puede llevar al cerebro consciente a indagar por dónde viene el peligro que está presintiendo. Esto explicaría, también, cómo los síntomas de ansiedad pueden convertirse en fuentes de ansiedad y preocupación.

En lo que se refiere a las estrategias contraproducentes en el afrontamiento de la ansiedad, la mayoría de procedimientos a seguir son concernientes a los procesos característicos de la etapa o nivel de procesamiento tres, dado que los niveles uno y dos son menos accesibles al control directo y voluntario por parte de la persona.

El nivel tres de procesamiento está estrechamente ligado a los procesos cognitivos y operativos del individuo, muchos de ellos conscientes e intencionales, al menos en parte.

Un esquema de interrelación de variables operativas para el estudio de la ansiedad

esquema-variables-ansiedad

El esquema superior representa la interrelación de variables operativas para el estudio de la ansiedad, cuya definición sería la siguiente:

  • Amenaza: Se refiere a aquellos daños, pérdidas, u obstáculos que pueden alterar negativamente los planes, intereses, logros o estado del individuo.
  • Anticipación: Se refiere a un proceso cognitivo de evaluación sobre un acontecimiento que todavía no ha ocurrido, respecto del cual, el individuo calcula posibles riesgos, cómo se producirán o no, y cómo podrían prevenirse o afrontarse.
  • Activación biológica: Sobreactivación y sobreestimulación interna del organismo frente a una situación considerada amenazante.
  • Afrontamiento: Aquellos esfuerzos cognitivos y conductuales que se desarrollan para manejar las demandas específicas, internas o externas, que son evaluadas como amenazantes, excedentes o desbordantes de los recursos del sujeto.
  • Resultados: Son las consecuencias adaptativas o no del afrontamiento, frente a la situación amenazante y que tiene repercusiones en estado-proceso afectivo, efectivo y fisiológico del organismo.

La ansiedad no es asimilable, exclusivamente, a ninguna de estas variables o relación particular entre ellas, sino al conjunto de ellas como sistema.

El afrontamiento efectivo de los riesgos u obstáculos que pudieran amenazar la consecución de los logros pretendidos, o el mantenimiento de los logros ya alcanzados o dados –Status Quo– que desean conservarse, reduce la ansiedad o la desactiva.

El afrontamiento no efectivo intensifica la ansiedad. En la medida en que un proyecto o logro se degrada, y la activación fisiológica y psicológica alcanzan límites de trastorno, la ansiedad compromete, obstaculiza o degrada -amenaza en una palabra- la continuidad de otros planes inicialmente no problematizados, dando lugar así a un proceso de generalización, o reacciones en cadena, que retroalimentan la ansiedad negativamente, en tanto en cuanto el individuo ve sus recursos progresivamente más desbordados y su bienestar reducido o truncado en malestar.

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Fuente: Baeza Villarroel, J.C. (2008). «Higiene y prevención de la ansiedad«. Madrid: Díaz de Santos. Clínica de la Ansiedad, especialistas en Barcelona y Madrid.

Vídeo: Fisiología del estrés. Programa Redes.TV2

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Tratamiento de la Ansiedad

Tratamiento de los trastornos Obsesivo-Compulsivos

Introducción

La intervención terapéutica conjuga, normalmente, tratamientos específicos, en función del diagnóstico principal, con otros de carácter más general o contextual, en función de las características personales y circunstancias del paciente.

Normalmente, las primeras intervenciones van encaminadas a reducir los síntomas de ansiedad y la incapacitación que producen. Posteriormente se analizan y tratan los factores que originan y/o mantienen la ansiedad y otras alteraciones que puedan acompañarla.

Habitualmente, los tratamientos incluyen aspectos relacionados con la recuperación de la salud, si se ha pérdido, aspectos relacionados con la prevención, y aspectos relacionados con el desarrollo personal del paciente que de un modo u otro tienen que ver con lo que le pasa.

Normalmente, por lo que a intervenciones psicológicas se refiere, se acude a consulta una vez por semana, al inicio del tratamiento. Cuando el tratamiento está mínimamente encauzado, se espacian las visitas, efectuándose habitualmente a razón de una visita cada 15 días.

Tratamientos específicos del trastorno obsesivo-compulsivo

Los tratamientos que han demostrado una mayor eficacia en el tratamiento específico los trastornos obsesivo-compulsivos (TOC) son los tratamientos farmacológicos y los psicológicos basados en procedimientos cognitivo-conductuales. He aquí una relación de aquellas técnicas consideradas más efectivas:

  • Información al paciente sobre la naturaleza de la ansiedad y el ánimo en general y del TOC en particular (psicoeducación): mecanismos básicos, problemas asociados al cierre de las acciones, relaciones entre pensamiento, emoción y acción.
  • Exposición y prevención de respuesta: el paciente se enfrenta deliberada y voluntariamente, al objeto, pensamiento o situación temida, sea real o imaginariamente, absteniéndose de realizar rituales «tranquilizadores», para facilitar los procesos de extinción y/o habituación de la ansiedad. Pensamientos o imágenes obsesivas, con la finalidad de conseguir la extinción de la ansiedad asociada.
  • Identificación y neutralización del procedimientos contraproducentes, utilizados por el paciente para regular su problema, pero que, en realidad, contribuyen, no a la solución, sino al mantenimiento del problema. Para más información sobre estos procedimientos puede consultarse el apartado Ir de mal en peor del menú de la izquierda.
  • Técnicas cognitivas: reestructuración de creencias distorsionadas, análisis de las consecuencias catastróficas temidas por el paciente, control pensamientos automáticos, resolución de procesos de duda paralizantes, análisis de los sentimientos de culpa.
  • Técnicas para el control de la atención: inhibición recíproca de campos atencionales, parada del pensamiento, etc.
  • Medicación: Ofrece muy buenos resultados terapéuticos el uso de algunos antidepresivos tricíclicos, especialmente la clomipramina. También los Inhibidores Selectivos de la Recaptación de la Serotonina (ISRS), fluoxetina, fluvoxamina, entre otros.
  • Materiales de autoayuda, como complemento de la terapia.

Estos son algunos de los recursos terapéuticos más conocidos y probados en el tratamiento del trastorno obsesivo compulsivo (TOC). Se ha de tener en cuenta no obstante, que estos trastornos pueden venir asociados a otros problemas, que requieren también un abordaje, en el contexto de un tratamiento integrado y convenientemente articulado. El tratamiento, en rigor, no lo es del TOC, sino de la persona que lo padece, en relación, naturalmente, con la demanda que efectúa. Los tratamientos suelen desarrollarse individualmente. La duración de los tratamientos oscila normalmente entre seis meses y un año, si bien en algunos casos pueden ser más largos.

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Fuente: Clínica de la Ansiedad. Tratamiento de los trastornos obsesivo-compulsivos en Barcelona y Madrid. Psicólogos y psiquiatras.

Algunas referencias bibliográficas sobre tratamientos del trastorno obsesivo-compulsivo:

Pérez, M.; Fernández, J. R.; Fernández, C. y Amigo i.(Eds.) (2003). Guía de tratamientos psicológicos eficaces I: Adultos. Madrid: Pirámide.

Silva, P. y Rachman, S.(1995):Trastorno Obsesivo-Compulsivo. Los hechos. Bilbao: Descleé De Brouwer.

Freeston, M.H y Ladouceur, R. (1997). Análisis y tratamiento de las obsesiones. En V.E. Caballo (Dir.), Manual para el tratamiento cognitivo-conductual de los trastornos psicológicos (Vol. 1, pp. 137-169). Madrid: Siglo XXI.

Marks,I.M.(1991a).Miedos, fobias y rituales: (2)Clínica y tratamientos. Barcelona: Martínez Roca

Vallejo, j. y Berrios,G.E.(1995).Estados obsesivos.Barcelona. Masson S.A.

Echeburúa, E. y de Corral, P. (1995). Técnicas de exposición: Variantes y aplicaciones. En F.J. Labrador, J.A. Cruzado y M. Muñoz (Eds.), Manual de técnicas de modificación y terapia de conducta (pp. 422-456). Madrid: Pirámide

Stahl,S.M.(1998). Psicofarmacología esencial. Barcelona: Ariel.

Directrices Internacionales de Tratamiento para el Trastorno Obsesivo-Compulsivo The Expert Consensus Guideline Series: Guías de actuación propuestas por Comités Internacionales de Expertos. Están pensadas para especialistas, pero incluyen un apartado para pacientes y familiares. En inglés.

El tratamiento de elección para los problemas de ansiedad es la Terapia Cognitivo Conductual. En el siguiente vídeo se explica este tipo de tratamiento psicológico:

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Interacciones contraproducentes

Ansiedad: Soluciones búmeran

Nos referimos aquí a diversas actividades que son momentáneamente reductoras de la ansiedad, por diversas razones, pero que a medio plazo contribuyen a incrementar la ansiedad, o dificultan el establecimiento de procedimientos alternativos más adecuados.

Se trata de comportamientos por otro lado normales, necesarios, y positivos, pero que emitidos abusivamente y como forma básica de controlar la ansiedad, se desvirtúan, se vuelven contraproducentes y se producen de modo compulsivo: hiperactividad (o híper-ocupación); adormecimiento; ingesta o sexo compulsivos; abuso de videojuegos, máquinas tragaperras, ordenador, internet; consultas a videntes, etc.

Hiperactividad o híper-ocupación

Algunas personas con ansiedad tienden a generar un ritmo frenético de actividad en prácticamente todos los ámbitos en los que se ocupan (trabajo, relaciones sociales, ocio). Tienen su agenda llena de compromisos, gestiones, tareas, siempre urgidos por la prisa, e inmersos en medios y contextos demandantes. En el tiempo libre -que en realidad se trata de no tener- se llenan de actividades y obligaciones, a ser posible interactivos, poco mecánicos y que requieran movimientos.

En el fondo, aunque no son plenamente conscientes de ello, se trata de no parar quieto, de no tener la cabeza desocupada, de disponer acción contra pensamiento, de forma que no tengan ocasión de venir a la mente preocupaciones, temores, cuestiones personales no resueltas, que, si aparecieran, generarían angustia en sus diferentes manifestaciones.

En cierto modo, se trata de buscarse urgencias, para no plantearse y afrontar lo importante o inquietante. Son personas que cuando paran se sienten peor, por la razón que acabamos de aducir, y porque las condiciones de estrés a que someten al organismo favorecen, al desactivarse y salir de la situación de sobre-esfuerzo, la aparición de diversos reajustes fisiológicos que ocasionan molestias: dolores de cabeza, aturdimiento, fatiga, molestias digestivas, etc. Algunos especialistas en ansiedad y estrés hablan, al respecto, del enfermo de fin de semana. Algunas personas, frente a este problema, tienden a resolverlo mediante una huida hacia delante, aumentando la actividad y generando progresivamente más condiciones de estrés que, tarde o temprano, llevarán a una situación explosiva, crítica e insostenible.

Adormecimiento

Otra forma de tratar de desconectar y quitarse de encima los pensamientos negativos, anticipaciones amenazantes, ideas intrusivas y desasosegantes, es cambiar el estado de conciencia. A veces se recurre al consumo de substancias para conseguirlo. Pero no vamos a referirnos aquí a esta cuestión, tratada ya en otros documentos de eta web. Nos referimos en este caso, al paso de la conciencia vigil al sueño, fuera de los horarios establecidos para dormir. Algunas personas del grupo citado anteriormente al hablar de la sobre-actividad, recurren también a este procedimiento: o están híper-ocupados o duermen. Otras personas, sin embargo, procuran reducir al máximo las actividades y compromisos de todo tipo, y tienden a adormilarse tumbándose en el sofá o en la cama. Este procedimiento es inducido normalmente por la propia persona de manera voluntaria, disponiendo las condiciones adecuadas para su ocurrencia, sin embargo en algunas casos es un mecanismo automático de defensa. Es característico, a este respecto, el caso de algunos estudiantes a quienes, cuanto más cerca están de los exámenes, más les invade una intensa sensación de sueño, a pesar de haber dormido lo suficiente y ser personas estudiosas, voluntariosas e interesadas en la materia.

Las personas que recurren con frecuencia y regularidad a este procedimiento, acaban por hacer una vida de casi-convalecientes que paraliza más, si cabe, el desarrollo de su vida social, familiar, etc., lo que a la larga genera o agudiza conflictos e insatisfacciones, a la par que intensifica en sentimiento y rol de enfermo.

Videojuegos, tragaperras, ordenadores, internet

Dentro de las actividades que generan efectos evasivos, tienen singular importancia, y son relativamente comunes, el uso abusivo o compulsivo de juegos electrónicos, internet, o máquinas tragaperras. Se trata de actividades absorbentes, interactivas, de respuesta inmediata y rápida, envolventes, con muchos elementos de reclamo sonoros y visuales, capaces de alejarnos de nuestra propia realidad, aislándonos del entorno y de nuestros propios pensamiento.

Consultas a videntes, tarot y otros

La incertidumbre es una de las cosas que puede generar más ansiedad a algunas personas. La incerteza sobre el posible cumplimiento o no de deseos o temores, la impaciencia, las dudas, las desconfianzas, la indecisión, se viven a veces como obsesionantes e insufribles. Algunas personas, acuciadas por esta angustia, tratan de reducirla buscando respuestas, adivinaciones, y conocimiento a través de consultas a videntes, tarotistas y otros profesionales exotéricos. La respuesta obtenida puede aliviar momentáneamente la angustia y detener el alubión de pensamientos que la acompañan. Sin embargo ese efecto es corto, y además, puede generarse una necesidad de recurrir a dicho procedimiento de manera cada vez más frecuente e impulsiva. Más allá de los posibles costes económicos, se produce una falta de confianza cada vez mayor en la propia capacidad de discernimiento y decisión, pérdida de autonomía y mayor dependencia de terceros.

Ingesta compulsiva

La ingesta de comida, por sus efectos vagotónicos, puede producir un alivio momentáneo de los síntomas de ansiedad, angustia e insatisfacción. Algunas personas, para paliar un estado emocional desagradable (estrés, aburrimiento, ansiedad, depresión, ira, y soledad), recurren a la comida. Suele tratarse de episodios de ingesta excesiva de alimentos, que se vive como descontrolada. No suele darse conductas purgativas (vómito, uso de laxantes). Antes y después de estos atracones hay un estado afectivo negativo, donde predomina la ansiedad elevada o el estrés. En estos extremos, la ingesta ya no responde a factores nutriciones y de placer gastrónomico-social. El atracón sirve para relajar este estado de tensión. Pero si se usa habitualmente esta estrategia, la autoestima se ve afectada, aparecen hirientes sentimientos de culpa y el mismo estado que se quiere evitar tiende a empeorar.

Otros

El sexo compulsivo, las compras compulsivas, el ejercicio físico excesivo, podrían ser otras de las conductas que, inicialmente destinadas a combatir los pensamientos importunos y la ansiedad, terminan por repetirse sin control y fuera de su motivación básica y originaria: el sexo ya no responde a necesidades de satisfacción sexual, se compran ropas u objetos que no se utilizarán, etc.

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Fuente: J. Carlos Baeza Villarroel. Clínica de la Ansiedad 2008.

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Errores en la Anticipación

Extralimitación en el cálculo de consecuencias de 2º orden y en la atribución de la significación social del síntoma

Los mecanismos anticipatorios en los trastornos por ansiedad no son únicamente relativos a la eventualidad de hechos o experiencias indeseables, circunscritas a las manifestaciones de la ansiedad como problema de salud o a las situaciones concomitantes que la suscitan (factores, ambos, que llamaríamos de primer orden o primera instancia), sino que se extienden también a la previsión de posibles consecuencias indeseables en otros programas de acción distintos de los originaria y directamente afectados, y/o en la redefinición de la propia identidad o la socialmente otorgada (factores que llamaríamos de segundo orden o segunda instancia).

Tomemos un caso real para diferenciar cada uno de los órdenes o niveles aludidos:

El señor A. M. H., comercial, se ve en la obligación profesional de participar regularmente, con otros comerciales y directivos del área, en reuniones de evaluación donde, como los demás, tiene que presentar y discutir estrategias y resultados.

-1-
A pesar de llevar años en la empresa, experimenta gran ansiedad al hablar en público -desde que un día se quedara bloqueado ante la pregunta de un jefe muy reputado y respetado-, frente a la eventualidad de que su aportación no sea dada por suficientemente buena, lo que, calcula, podría comprometer su futuro profesional. Las manifestaciones somáticas son de tal intensidad que teme sufrir algún colapso o accidente físico interno, incluso perder el control y hacer o decir alguna inconveniencia.

-2-
Trata de controlarse, sin mucho éxito, por lo que infiere que carece de capacidad de auto-control físico y mental, carencia que delata ante sí y ante los demás, su «falta de inteligencia y personalidad», lo que le lleva a considerarse, y creerse considerado, como una persona «insegura y en cierto modo inferior». Estas características le desfavorecen notablemente a la hora de relacionarse con los demás, fuera ya de las reuniones de trabajo, incluso del ámbito laboral, sobre todo porque calcula que será tenido por «poca cosa», y no se le apreciará como persona, por lo menos no hasta el punto de querer tenerle entre los amigos o personas de confianza.

A. M. H., aficionado al deporte, tiene la ilusión y la posibilidad de dirigir un equipo de fútbol de categoría regional, pero desiste ante el temor de que, al no soportar la tensión, el nerviosismo le traicione ante sus pupilos y pierda así la autoridad o, incluso, la imagen de hombre capaz y responsable que tiene ante los directivos.

Hemos dividido el texto en dos bloques que, básicamente, representan a cada uno de los dos procesos anticipatorios a los que nos hemos referido.

En el párrafo -1- , factores de primer orden, las anticipaciones refieren al cálculo de riesgos, tanto físicos como laborales, en el ámbito donde originariamente surge y se desarrolla el problema: las reuniones de trabajo.

En el párrafo -2- , factores de segundo orden, se contemplan las consecuencias de las consecuencias, lo que implica en otros ámbitos la existencia del problema o su afrontamiento insatisfactorio. Estos factores de segundo orden se pueden subdividir a su vez en dos sub-grupos:

  1. los referidos a la significación personal y social de los síntomas de la ansiedad y conductas asociadas al problema
  2. las repercusiones en otros planes de acción del individuo distintos y parcialmente independientes del inicialmente comprometido. No nos estamos refiriendo aquí al fenómeno de la generalización tal como se entiende en las teorías conductistas sobre aprendizaje)

La aparición de factores de segundo orden, requiere de la existencia previa, e irresuelta, de los de primer orden, mientras que estos no necesitan de la existencia de aquellos para producirse, aunque pueden verse repercutidos y magnificados por ellos.

Los síntomas y la conducta son susceptibles de atribución de significación por el propio sujeto o por el medio social. El sujeto puede, incluso, atribuir al medio social una determinada categorización de lo que le acontece. Y puede tener interés en calcularla para saber cómo podría afectarle y considerar ese dato como decisorio respecto a su proceder.

Los síntomas, en fin, pueden hablar o hacer hablar bien o mal de nosotros mismos, dando lugar a su vez al cálculo de muy diversas consecuencias reales o quiméricas. Es el problema de la transcendencia, de lo que se comunica o extiende a otras cosas traspasando los propios límites. El resultado último y profundo de las cosas. Su último sentido, el sentido fundamental, radical.

Este proceso puede llevar a un paciente ansioso a preguntarse -poner en entredicho- su capacidad de control, su racionalidad, autoeficacia, su normalidad; puede llevarle a redefinir su propia identidad, naturaleza y estatus, o a entender que los demás lo harán.

Ninguno de estos pasos está exento de un fuerte componente desestabilizador, amenazante, y por tanto cualquiera de ellos intensifica la ansiedad y sus manifestaciones. La hace más amenazante en sí misma. Hace más amenazante la situación que originariamente la producía la ansiedad al añadirse a ella la situación creada por la trascendencia, multiplicándose, así, el número de cosas que están en juego. Finalmente, la ansiedad la ansiedad sale de su encuadre originario extendiéndose por doquier porque, por ejemplo, ¿dónde puede meterse uno donde la duda sobre la normalidad no le alcance? y siendo ésta substantiva y esencial ¿dónde no se manifestará, poniéndonos, no ya en cuestión, sino hasta en evidencia? Los actos, entonces, tendrán como mínimo un doble objetivo, el expreso y manifiesto, aprehensible a cualquier observador adiestrado (por ejemplo participar en la actividad en curso en una reunión de amigos) y otro encubierto (que no «se nos vea el plumero», es decir, la ansiedad, por si acaso la inseguridad y la anormalidad… y entonces la valoración personal … y entonces …). En rigor no tendríamos que hablar de una acción con dos objetivos, sino de dos acciones paralelas que exigen diferentes campos de atención, evaluación, etc., no siempre compatibles sobre un mismo terreno y reglas de juego.

Los factores de segundo orden consisten, pues, en la significación atribuida o atribuible a la ansiedad y a las implicaciones que dicha significación tiene o pudiera tener sobre los planes de acción y el propio estatus personal y social.

En el cálculo de consecuencias de segundo orden cabe también el abuso de la prevención sobre todo en lo que se refiere a la anticipación de la repercusión diferida en otros planes. La extralimitación relativa al cálculo de la significación social del síntoma y cómo repercute no es infrecuente o anecdótica en los trastornos por ansiedad -ni en otros-, todo lo contrario: en muchos pacientes es fundamental en el sostenimiento y perpetuación de la ansiedad y su afrontamiento tanto en la vertiente cognitiva como en la conductual, sea en combinación con los desencadenantes iniciales o en ausencia de ellos.

Las razones y mecanismos por los que este tipo de afrontamiento espontáneo puede ser contraproducente son básicamente los mismos que los señalados y justificados en el capítulo anterior. Se concretan en:

  1. Sobre-activación fisiológica por anticipación de amenaza, riesgo o perjuicio.
  2. Disminución de auto-eficacia.
  3. Solapamiento de campos atencionales y asociativos.
  4. Generación de indicios y expectativas que se autocumplen.
  5. Generación de tareas incompatibles o irresolubles.
  6. Producción de incertidumbre, como recurso defensivo paralizante.
  7. Generalización de la amenaza.

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Fuente: Baeza Villarroel, J.C. (1994) ISBN: 84-490-0131-5.  Clínica de la Ansiedad.