«Comenzó hace 10 años. Estaba sentada durante un seminario en un hotel y esta sensación salió de la nada. Sentí que me estaba muriendo. Para mí, un ataque de pánico es casi una experiencia violenta. Siento que me estoy volviendo loca. Me hace sentir que estoy perdiendo el control en forma extrema. Mi corazón late con fuerza, todo parece irreal y hay una fuerte sensación de calamidad inminente. Entre un ataque y otro existe este pavor y ansiedad de que van a regresar. El tratar de escapar a estas sensaciones de pánico puede ser agotador.»

Los síntomas más frecuentes de un ataque de pánico son: Transpiración, palpitaciones, dolores en el pecho, mareos o vértigos náusea, o problemas estomacales, sofocos o escalofríos, falta de aire o una sensación de asfixia, hormigueo o entumecimiento estremecimiento o temblores, sensación de irrealidad, terror, sensación de falta de control o estarse volviendo loco, temor a morir.

Quienes padecen de trastornos de pánico experimentan sensaciones de terror que les llegan repentina y repetidamente sin previo aviso. No pueden anticipar cuando les va a ocurrir un ataque y muchas personas pueden manifestar ansiedad intensa entre cada uno al preocuparse de cuando y donde les llegará el siguiente. Entre tanto, existe una continua preocupación de que en cualquier momento se va a presentar otro ataque.

Cuando llega un ataque de pánico, lo más probable es que usted sufra palpitaciones y se sienta sudoroso, débil o mareado. Puede sentir cosquilleo en las manos o sentirlas entumecidas y posiblemente se sienta sofocado o con escalofríos. Puede experimentar dolor en el pecho o sensaciones de ahogo, de irrealidad o tener miedo de que suceda una calamidad o de perder el control. Usted puede, en realidad, creer que está sufriendo un ataque al corazón, que está perdiendo la razón o que está al borde de la muerte. Los ataques pueden ocurrir a cualquier hora aún durante la noche al estar dormido, aunque no esté soñando. Mientras casi todos los ataques duran aproximadamente dos minutos, en ocasiones pueden durar hasta 10 minutos. En casos raros pueden durar una hora o más.

Usted puede en realidad creer que está sufriendo un ataque al corazón, que está volviéndose loco o que está al borde de la muerte. Los ataques pueden ocurrir a cualquier hora aún durante la noche al estar dormido, aunque no esté soñando.

Al menos un 1.6 por ciento de la población padece trastornos de pánico y es más común en las mujeres que en los hombres. Puede presentarse a cualquier edad, en los niños o en los ancianos, pero casi siempre comienza en los adultos jóvenes. No todos los que sufren ataques de pánico terminan teniendo trastornos de pánico; por ejemplo, muchas personas sufren un ataque y nunca vuelven a tener otro. Sin embargo, para quienes padecen de trastornos de pánico es importante obtener tratamiento adecuado. Un trastorno así, si no se atiende, puede resultar en invalidez.

El trastorno de pánico frecuentemente va acompañado de otros problemas tales como depresión o alcoholismo y puede engendrar fobias, relacionadas con lugares o situaciones donde los ataques de pánico han ocurrido. Por ejemplo, si usted experimenta un ataque de pánico mientras usa un ascensor, es posible que llegue a sentir miedo de subir a los ascensores y posiblemente empiece a evitar usarlos.

Las vidas de algunas personas han llegado a hacerse muy restringidas porque evitan actividades diarias normales como ir al mercado, manejar un vehículo o, en algunos casos hasta salir de su casa. O bien, pueden llegar a confrontar una situación que les causa miedo siempre y cuando vayan acompañadas de su cónyuge o de otra persona que les merezca confianza. Básicamente, evitan cualquier situación que temen pueda hacerlas sentirse indefensas si ocurre un ataque de pánico. Hablamos entonces de agorafobia . La padecen una tercera parte de las personas que sufren de trastornos de pánico, llegando a tener sus vidas muy restringidas. Sin embargo, un tratamiento oportuno al trastorno de pánico puede frecuentemente detener el progreso hacia la agorafobia.

Se han hecho estudios que demuestran que un tratamiento adecuado, un tipo de psicoterapia llamada terapia cognitivo-conductual, medicamentos o posiblemente una combinación de ambos, ayuda del 70 al 90 por ciento de las personas con trastornos de pánico. Se puede apreciar una significante mejoría entre 6 a 8 semanas después de iniciarse el tratamiento.

Los medios usados en la terapia cognitivo-conductual enseñan al paciente a ver las situaciones de pánico de manera diferente y enseñan varios modos de reducir la ansiedad, por ejemplo haciendo ejercicios de respiración o acudiendo a técnicas que dan nuevo enfoque a la atención. Otra técnica que se usa en la terapia del comportamiento, conocida como terapia de exposición, frecuentemente puede mitigar las fobias resultantes de un trastorno de pánico. En la terapia de exposición, se expone poco a poco a las personas a la situación temida hasta que llegan a hacerse insensibles a ella.

Algunas personas encuentran el mayor alivio a los síntomas del trastorno de pánico cuando toman ciertos medicamentos recetados por el médico. Esos medicamentos, al igual que la terapia cognitivo-conductual, pueden ayudar a prevenir ataques de pánico o a reducir su frecuencia y severidad. Los dos tipos de medicamentos que se ha comprobado son seguros y efectivos en el tratamiento del trastorno de pánico son los antidepresivos y las benzodiazepinas.

(Esta información sobre las Crisis o Ataques Pánico procede del National Institute of Mental Health)

Algunas referencias para saber más

Botella, C. y Ballester, R. (1997). Trastorno de pánico: Evaluación y tratamiento. Barcelona: Martínez Roca

Roca,E. y Roca, B.(1999). Cómo tratar con éxito el pánico.Valencia ACDE

Craske, M.G y Lewin, M.R. (1997). Trastorno por pánico. En V.E. Caballo (Dir.), Manual para el tratamiento cognitivo-conductual de los trastornos psicológicos (Vol. 1, pp. 113-136). Madrid: Siglo XXI.

Video: Miedo al miedo, las crisis de ansiedad y sus consecuencias.

Otros videos relacionados

• Agorafobia y fobia social
• Documental: trastorno de ansiedad y agorafobia

Para efectuar el diagnóstico de Trastorno de Pánico, también llamado Crisis de Angustia, los especialistas se basan en los criterios diagnósticos del DSM-V o del CIE-10, dos clasificaciones de las enfermedades consensuadas por especialistas de diferentes nacionalidades y reconocido prestigio.

Recuerde, no obstante, que usted no puede, ni debe, auto-diagnosticarse. Sólo un profesional de la salud experto está en condiciones de hacerlo con rigor y fiabilidad. Cuando una persona está preocupada por su salud o normalidad suele identificarse con síntomas o enfermedades que no tiene, o confundirlos con otras posibles.

Criterios  DSM-V para el diagnóstico del Trastorno de Pánico. Fuente: American Psichiatric Association

A. Un ataque de pánico es la aparición súbita de miedo intenso o de malestar intenso que alcanza su máxima expresión en minutos y durante este tiempo se producen cuatro (o más) de los síntomas siguientes:

1. Palpitaciones, golpeteo del corazón o aceleración de la frecuencia cardíaca.
2. Sudoración.
3. Temblor o sacudidas.
4. Sensación de dificultad para respirar o de asfixia.
5. Sensación de ahogo.
6. Dolor o molestias en el tórax.
7. Náuseas o malestar abdominal.
8. Sensación de mareo, inestabilidad, aturdimiento o desmayo.
9. Escalofríos o sensación de calor.
10. Parestesias (sensación de entumecimiento o de hormigueos).
11. Desrealización (sensación de irrealidad) o despersonalización (separarse de uno mismo).
12. Miedo a perder el control o de “volverse loco”.
13. Miedo a morir

Notas:

• Se pueden observar síntomas específicos de la cultura (p. ej., acúfenos, dolor de cuello, dolor de cabeza, gritos o llanto incontrolable).
• Estos síntomas no cuentan como uno de los cuatro síntomas requeridos. La aparición súbita se puede producir desde un estado de calma o desde un estado de ansiedad.

B. Al menos a uno de los ataques le ha seguido un mes (o más) de uno o los dos hechos siguientes:

1. Inquietud o preocupaciones continua acerca de otros ataques de pánico o de sus consecuencias (p. ej., pérdida de control, tener un ataque de corazón, “volverse loco”).
2. Un cambio significativo de mala adaptación en el comportamiento relacionado con los ataques (p. ej., comportamientos destinados a evitar los ataques de pánico, como evitación del ejercicio o de las situaciones no familiares).

C. La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) ni a otra afección médica (p. ej., hipertiroidismo, trastornos cardiopulmonares).

D. La alteración no se explica mejor por otro trastorno mental (p.ej., los ataques de pánico no se producen únicamente en respuesta a situaciones sociales temidas, como en el trastorno de ansiedad social; en respuesta a objetos o situaciones fóbicas concretos, como en la fobia específica; en respuesta a obsesiones, como en el trastorno obsesivo-compulsivo; en respuesta a recuerdos de sucesos traumáticos, como en el trastorno de estrés postraumático; o en respuesta a la separación de figuras de apego, como en el trastorno de ansiedad por separación).

Criterios CIE-10 para el diagnóstico de Trastorno de Pánico. Fuente: Organización Mundial de la Salud

Su característica esencial es la presencia de crisis recurrentes de ansiedad grave (pánico) no limitadas a ninguna situación o conjunto de circunstancias particulares. Son por tanto imprevisibles. Como en otros trastornos de ansiedad, los síntomas predominantes varían de un caso a otro, pero es frecuente la aparición repentina de:

• palpitaciones
• dolor precordial
• sensación de asfixia
• mareo o vértigo
• sensación de irrealidad (despersonalización o desrealización)
• casi constantemente hay un temor secundario a morirse, a perder el control o a enloquecer.

Cada crisis suele durar sólo unos minutos, pero también puede persistir más tiempo. Tanto la frecuencia como el curso del trastorno, que predomina en mujeres, son bastante variables.

A menudo el miedo y los síntomas vegetativos del ataque van creciendo de tal manera que los que los padecen terminan por salir, escapar, de donde se encuentran. Si esto tiene lugar en una situación concreta, por ejemplo, en un autobús o en una multitud, como consecuencia el enfermo puede en el futuro tratar de evitar esa situación. Del mismo modo, frecuentes e imprevisibles ataques de pánico llevan a tener miedo a estar sólo o a ir a sitios públicos.Un ataque de pánico a menudo se sigue de un miedo persistente a tener otro ataque de pánico.

Pautas para el diagnóstico

Las crisis de pánico que se presentan en una situación fóbica consolidada se consideran expresión de la gravedad de la fobia y ésta tiene preferencia para el diagnóstico. El trastorno de pánico es el diagnóstico principal sólo en ausencia de cualquiera de las fobias. Para un diagnóstico definitivo deben de presentarse varios ataques graves de ansiedad vegetativa al menos durante el período de un mes:

1. En circunstancias en las que no hay un peligro objetivo.
2. No deben presentarse sólo en situaciones conocidas o previsibles.
3. En el período entre las crisis el individuo debe además estar relativamente libre de ansiedad aunque es frecuente la ansiedad anticipatoria leve.

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Clínica de la Ansiedad. Especialistas en el tratamiento de la ansiedad.

El diagnóstico diferencial sirve para hacer una correcta valoración de una enfermedad con respecto a otras parecidas, con las que pudiera confundirse o solaparse. Es una valoración clínica que corresponde exclusivamente a los especialistas, en ningún caso a los pacientes. En muchos casos requiere de pruebas y exploraciones complementarias que han de solicitarse a los servicios médicos pertinentes en cada caso.

El trastorno de pánico ha de diferenciarse de:

• Trastornos de ansiedad debidos a enfermedad orgánica: con características propias del trastorno de pánico, pero también con síntomas atípicos que los diferencian de éste:

1. Crisis Hipoglucémicas: Bajo nivel de azúcar en sangre que provoca palpitaciones, debilidad, temblor o sudor. Se suele dar en personas diabéticas, y aparece junto con una gran sensación de hambre. Se corrige comiendo.
2. Hipertiroidismo: Aumento de la hormona tiroxina en sangre que genera síntomas parecidos a los del ataque de pánico. Sin embargo en el hipertiroidismo las manos están calientes y rosadas, hay pérdida de peso con apetito normal, no se soporta el calor, y la taquicardia se da hasta en reposo.
3. Hiperparatiroidismo: Falta de secreción de hormona paratiroidea .
4. Síndrome de Cushing: Elevación de los niveles de cortisol en sangre. Aunque puede ocasionar síntomas parecidos al pánico, lo mas normal es que provoque síntomas de depresión.
5. Feocromocitoma: Se dan aumentos de los niveles de catecolaminas, como ocurre en los ataques de pánico. La diferencia es que uno se siente “como si estuviese ansioso”, pero no se experimenta un gran terror, ni se da ansiedad anticipatoria.
6. Epilepsia: Las crisis comiciales parciales complejas duran unos segundos y presentan síntomas como miedo, agresividad, y sensación de desrealización y despersonalización. A veces, aparecen alucinaciones, vómitos, diarrea o micción , alteración del estado de consciencia y amnesia tras el episodio lo que permite diferenciarlo Taquicardia Paroxística Supraventriculardel pánico.
7. Trastornos Audiovestibulares Se experimenta un vértigo , y no la sensación de mareo e inestabilidad característica del pánico.
8. Prolapso de la Válvula Mitral: Se produce dolor precordial, palpitaciones, arritmias, no se soporta el ejercicio, hay disnea, dolor de cabeza, fatiga y ansiedad. A diferencia del pánico, en la auscultación hay soplo sistólico.
9. Aceleración del ritmo cardíaco que llega hasta las 140-220 pulsaciones por minuto. En el pánico el ritmo cardíaco no se eleva tanto.
10. Intestino Irritable: Náuseas y molestias intestinales, pero sin relación directa con ansiedad aguda (como sí ocurre en el pánico).
11. Otras enfermedades Orgánicas: Como anemia, hipertensión, asma, enfermedad cerebrovascular, infecciones, migraña, isquemia, tumores, síndrome premenstrual, falta de vitamina B12, alteraciones electrolíticas, etc.

El que se de cualquiera de estas enfermedades no significa que no se padezca un trastorno de pánico, pueden coexistir y relacionarse de diferente manera.

• Trastorno de Ansiedad por abuso o abstinencia de subtancias 

1. Abuso de cocaína, anfetaminas, cafeína (algunos personas lo usan erróneamente para contrarestar los efectos de los ansiolíticos), cannabis, anticolinérgicos, alucinógenos, hormonas estereoideas y simpaticomiméticos (como broncodilatadores o vasoconstrictores).
2. Síndrome de Abstinencia por abandono o reducción de alcohol o ansiolíticos.

• Crisis de angustia en otros trastornos de ansiedad.  En la fobia social, en el trastorno obsesivo compulsivo, en las fobias específicas, en el trastorno por estrés agudo o el trastorno por estrés postraumático, el miedo esta desencadenado por un estímulo externo (aunque no siempre es fácil de identificar), se temen unas pocas situaciones específicas y se da menos ansiedad anticipatoria. En el trastorno de ansiedad generalizada los síntomas son menos intensos y más duraderos, y las preocupaciones no son por estos síntomas.
• Depresión: cuadro muy diferente de la ansiedad pero que se puede dar junto a ella. Se síntomas son apatía, falta de motivación, gran tristeza, ideación suicida, pérdida/pérdida de libido y/o apetito, etc.
• Hipocondría Tanto en el pánico como en la hipocondría se malinterpretan señales corporales. Pero en la hipocondría no son sólo señales propias de la ansiedad (palpitaciones, sudoración, mareo…) sino de otro tipo, por ejemplo un pequeño lunar se interpreta como un tumor maligno. Además en la hipocondría se cree que la amenaza se dará pasado un tiempo, mientras que en el pánico uno cree que se morirá o perderá el control inmediatamente. Pueden darse también ambos diagnósticos.
• Trastorno de despersonalización: experiencia persistente y recurrente de sentirse un observador externo de los propios actos físicos o mentales, que puede acompañarse de sensación de extrañeza respecto al mundo real (desrealización). En el pánico también puede estar presente, pero junto con otros síntomas. Es frecuente la «anestesia» sensorial y la falta de respuesta afectiva, y no se suelen dar episodios de gran ansiedad tan delimitados como en el pánico.
• Trastorno de ansiedad por separación: Se inicia en la infancia y tanto ansiedad como evitación se centran en problemas relacionados con la separación de figuras con las que se han establecido lazos afectivos.
• Evitación el el trastorno delirante: evitación debido a las ideas delirantes.

Referencias

First, M; Frances, A.; Pincus H. A. (1999) DSM-IV Manual de diagnóstico diferencial Barcelona. Ed. Masson

Roca, E; Roca, B. (1999). Cómo tratar con éxito el pánico (con o sin agorafobia). Valencia. ACDE

Talbott, J. A.; Hales, R.E. y Yudofsky, S. C.(1989): Tratado de Psiquiatría. Barcelona: Áncora.

«Finalizada la oposición, cuando me disponía a tomar el metro para volver a casa, experimenté, de pronto, dolor en el pecho, ahogo, palpitaciones … Pensé en el infarto. Tomé un taxi y me se dirigí al servicio de urgencia de un hospital, donde, tras explorarme, me diagnosticaron un trastorno por estrés. Me tranquilicé y me fui para casa. Cuatro o cinco días después, empecé a pensarlo y ya empecé a estar mal, con los mismos síntomas. Cada vez lo pensaba más. Me ha entrado un miedo horroroso a la muerte, a perder el dominio del cuerpo y de la mente. Evito los transportes públicos, espacios cerrados y abiertos, los grandes almacenes. Estoy algo más tranquilo si me acompañan. Conducir mi coche también me da miedo, por si me mareo o me da algo. Si no tengo más remedio, lo hago por circuitos próximos a hospitales o clínicas, teniendo presente en cada momento las direcciones a tomar, por si se produjera algún infarto o accidente interno. Evito las autopistas, por no tener la posibilidad de salida inmediata y, las retenciones, que pudieran bloquearme. Lo paso fatal.»

La Asociación Americana de Psiquiatría define la agorafobia como el miedo a estar en lugares o situaciones de los cuales puede ser difícil o embarazoso escapar o en los cuales puede no disponerse de ayuda en el caso de tener un ataque de pánico o síntomas similares a los del pánico (mareo, caída, sensación de extrañeza, pérdida del control de esfínteres, vómito, ahogo, molestias cardiacas etc). Como consecuencia de este miedo la persona evita las situaciones temidas, las soporta con gran ansiedad o necesita ser acompañada.

Una vez instaurados, los problemas agorafóbicos suelen experimentar fluctuaciones, con remisiones parciales y recaídas de duración variable. Normalmente se necesita un tratamiento adecuado para conseguir una recuperación estable. Se calcula que, como máximo, sólo un 20% de los casos no tratados, se recuperan espontáneamente, casi siempre a lo largo del primer año.

Alrededor de un 5% de la población padece algún trastorno fóbico a lo largo de su vida. En muchos casos la agorafobia, muy relacionada con las crisis de pánico, va acompañada de otros problemas: ansiedad generalizada, depresión, hipocondría, abuso de alcohol o psicofármacos, etc.

Para saber más

Bados, A. (1995a). Agorafobia – I: Naturaleza, etiología y evaluación. Barcelona: Paidós

Echeburúa, E. y de Corral, P. (1992). La agorafobia. Nuevas perspectivas de evaluación y tratamiento. Valencia: Promolibro

Marks,I.M.(1991a).Miedos, fobias y rituales: (1)Los mecanismos de la ansiedad.Barcelona: Martínez Roca

Video Ilustrativo: La casa de los agorafóbicos

Para efectuar el diagnóstico de Agorafobia, los especialistas se basan en los criterios diagnósticos del DSM-V o del CIE-10, dos clasificaciones de las enfermedades consensuadas por especialistas de diferentes nacionalidades y reconocido prestigio.

Recuerde, no obstante, que usted no puede, ni debe, auto-diagnosticarse. Sólo un profesional de la salud experto está en condiciones de hacerlo con rigor y fiabilidad. Cuando una persona está preocupada por su salud o normalidad suele identificarse con síntomas o enfermedades que no tiene, o confundirlos con otras posibles.

Criterios DSM-V para el diagnóstico de Agorafobia. Fuente: American Psychiatric Association

1. Miedo o ansiedad intensa acerca de dos (o más) de las cinco situaciones siguientes:
   1. Uso del transporte público (p. ej., automóviles, autobuses, trenes, barcos, aviones).
   2. Estar en espacios abiertos (p. ej., zonas de estacionamiento, mercados, puentes).
   3. Estar en sitios cerrador (p. ej., tiendas, teatros, cines).
   4. Hacer cola o estar en medio de una multitud.
   5. Estar fuera de casa solo.
2. El individuo teme o evita estas situaciones debido a la idea de que escapar podría ser difícil o podría no disponer de ayuda si aparecen síntomas tipo pánico u otros síntomas incapacitantes o embarazosos (p. ej., miedo a caerse en las personas de edad avanzada; miedo a la incontinencia).
3. Las situaciones agorafóbicas casi siempre provocan miedo o ansiedad.
4. Las situaciones agorafóbicas se evitan activamente, requieren la presencia de un acompañante o se resisten con miedo o ansiedad intensa.
5. El miedo o la ansiedad es desproporcionado al peligro real que plantean las situaciones agorafóbicas y al contexto sociocultural.
6. El miedo, la ansiedad o la evitación es continua, y dura típicamente seis o más meses.
7. El miedo, la ansiedad o la evitación causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento. 
8. Si existe otra afección médica (p.ej., enfermedad intestinal inflamatoria, enfermedad de Parkinson), el miedo, la ansiedad o la evitación es claramente excesiva.
9. El miedo, la ansiedad o la evitación no se explica mejor por los síntomas de otro trastorno mental- por ejemplo, los síntomas no se limitan a la fobia específica, a la situación; no implican únicamente situaciones sociales (como en el trastorno de ansiedad social); y no están exclusivamente relacionados con las obsesiones (como en el trastorno obsesivo-compulsivo), defectos o imperfecciones percibidos en el aspecto físico (como en el trastorno dismórfico corporal), recuerdo de sucesos traumáticos (como en el trastorno de estrés postraumático) o miedo a la separación (como en el trastorno de ansiedad por separación).

Nota: Se diagnostica agorafobia independientemente de la presencia de trastorno de pánico. Si la presentación en un individuo cumple los criterios para el trastorno de pánico y agorafobia, se asignarán ambos diagnósticos.

Criterios CIE-10 para el diagnóstico de Agorafobia. Fuente: Organización Mundial de la Salud

El término «agorafobia» se utiliza aquí con un sentido más amplio que el original y que el utilizado aún en algunos países. Se incluyen en él no sólo los temores a lugares abiertos, sino también otros relacionados con ellos, como temores a las multitudes y a la dificultad para poder escapar inmediatamente a un lugar seguro (por lo general el hogar). El término abarca un conjunto de fobias relacionadas entre sí, a veces solapadas, entre ellos temores a salir del hogar, a entrar en tiendas o almacenes, a las multitudes, a los lugares públicos y a viajar solo en trenes, autobuses o aviones. Aunque la gravedad de la ansiedad y la intensidad de la conducta de evitación son variables, éste es el más incapacitante de los trastornos fóbicos y algunos individuos llegan a quedar completamente confinados en su casa. A muchos enfermos les aterra pensar en la posibilidad de poder desmayarse o quedarse solos, sin ayuda, en público. La vivencia de la falta de una salida inmediata es uno de los rasgos clave de muchas de las situaciones que inducen la agorafobia. La mayor parte de los afectados son mujeres y el trastorno comienza en general al principio de la vida adulta. Están presentes a menudo síntomas depresivos y obsesivos y fobias sociales, pero no predominan en el cuadro clínico. En ausencia de un tratamiento efectivo la agorafobia suele cronificarse, aunque su intensidad puede ser fluctuante.

Pautas para el diagnóstico

• Los síntomas, psicológicos o vegetativos, son manifestaciones primarias de ansiedad y no secundarias a otros síntomas, como por ejemplo ideas delirantes u obsesivas.
• Esta ansiedad se limita o predomina en al menos dos de las siguientes situaciones: multitudes, lugares públicos, viajar lejos de casa o viajar solo.
• La evitación de la situación fóbica es, o ha sido, una característica destacada.

Se ha de especificar la presencia o ausencia de trastorno de pánico en la situación que induce la agorafobia: sin trastorno de pánico o con trastorno de pánico.

El diagnóstico diferencial sirve para hacer una correcta valoración de una enfermedad con respecto a otras parecidas, con las que pudiera confundirse o solaparse. Es una valoración clínica que corresponde exclusivamente a los especialistas, en ningún caso a los pacientes. En muchos casos requiere de pruebas y exploraciones complementarias que han de solicitarse a los servicios médicos pertinentes en cada caso

La Agorafobia, es un trastorno con entidad propia, que ha de distinguirse de:

• Trastorno de angustia con agorafobia: hay crisis de angustia inesperadas y repetidas que preceden a la agorafobia. En la agorafobia sin historia de trastorno de angustia se tienen algunos síntomas que se pueden dar en los ataques de pánico, pero no las crisis de angustia completas -ya que nunca se han dado-.
• Fobia social: también hay evitación, pero de actuaciones públicas -ej. dar una conferencia o impartir una clase- por miedo a la opinión de los demás.
• Fobia específica: se temen y evitan situaciones u objetos más específicos que en la agorafobia -ej. arañas, alturas, ascensores, perros-. La evitación, al menos al comienzo, no se relaciona con preocupaciones por escapar en caso de que se den síntomas parecidos a la angustia. Además tanto el miedo como la evitación no se reducen con la compañía de personas conocidas.
• Trastorno de ansiedad por separación: se inicia en la infancia, el niño evita separarse de su hogar o de las personas significativas de su entorno.
• Trastorno obsesivo compulsivo: puede haber como en la agorafobia una reducción de la movilidad, pero provocada por la prevención de la aparición de un pensamiento obsesivo -ej. no salir de casa por miedo a contaminarse- o de un ritual -ej. lavarse todo el cuerpo cada vez que uno cree que se ha “contaminado”-.
• Trastorno por estrés postraumático: se evitan situaciones que han provocado un elevado estrés -ej. callejones oscuros y solitarios tras una violación, o salir de casa tras haber sido agredido cruelmente-.
• Trastorno depresvo mayor: también puede haber una restricción en las salidas del hogar, pero debida más a falta de ganas e incapacidad de experimentar placer, o, incluso, a preocupación por llorar en público.
• Trastorno delirante: el encierro esta motivado por preocupaciones delirantes -ej. la persona esta temerosa porque cree que esta siendo perseguida-.
• Evitación por preocupaciones realistas ante una enfermedad médica: sería el caso de la evitación por las diarreas súbitas e impredecibles en la Enfermedad de Crohn o por los desmayos en Isquemias Transitorias.

Referencias para saber más

First,M; Frances, A.; Pincus H.A. (1999). DSM-IV: Manual de diagnóstico diferencial. Barcelona. Ed. Masson.

First,M; Frances, A.; Pincus H.A. (2002). DSM-IV: Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Barcelona. Ed. Masson.

Radio3W.com: «Fobias con Rosa León«. Psicóloga Especialista en Psicología Clínica, del equipo de Clínica de la Ansiedad.

La agorafobia puede definirse como un miedo y evitación de lugares públicos y de estar fuera de casa basados en la anticipación de experimentar niveles elevados de ansiedad o en la aparición de ataques de pánico.

También puede considerarse como el miedo a estar en lugares o situaciones donde puede ser difícil o embarazoso escapar o donde pueda resultar complicado disponer de ayuda en el caso de tener un ataque de pánico o síntomas similares como: mareo, caída, despersonalización, desrealización, pérdida del control de esfínteres, vómito o molestias cardíacas.

Hay que diferenciar la Agorafobia de la Fobia a los espacios abiertos. Éste último se define como el miedo a caerse o a los espacios abiertos en ausencia de apoyo viso-espacial cercano, con lo que caminan cerca de la pared por temor a caerse o temen las señales de espacio y profundidad al conducir.

En la agorafobia pueden distinguirse varios componentes:

La evitación a situaciones temidas

Existen una gran variedad de situaciones temidas y que las personas con agorafobia acaban evitando por las reacciones que desencadenan. .
Algunos ejemplos comunes son: cines y teatros, supermercados, grandes almacenes, ascensores, también viajar en autobús, tren, avión o barco, andar por la calle, quedarse solo en casa, estar lejos de casa, hasta conducir o viajar en coche.

Otro tipo de situaciones son: tomar baños calientes o saunas, hacer ejercicio, montar en atracciones, tener relaciones sexuales, participar en discusiones, enfadarse, bailar, tomar comidas pesadas, ver espectáculos deportivos emocionantes, ver películas dramáticas o de terror y beber café cargado o alcohol. Todas ellas relacionadas por las sensaciones que desencadenan o por la asociación a una experiencia negativa pasada.

Las conductas defensivas

Sin embargo, las situaciones no siempre se evitan, sino que se pueden afrontar con ansiedad y/o con conductas defensivas para prevenir o manejar la amenaza asociada a la ansiedad/pánico. Ir acompañado de una persona de confianza o un animal doméstico, tomar medicación, beber alcohol o agua, comer algo, fumar, llevar objetos tranquilizadores, pensar en que se está cerca de un hospital o salida cercana, comprar solo a ciertas horas o escapar de la situación son algunos ejemplos de conductas defensivas. Éstas producen alivio inmediato pero contribuyen a mantener el problema.

Mientras que las personas con una agorafobia moderada o grave evitan ambos tipos de relaciones expuestas anteriormente, las personas con trastorno de pánico con agorafobia leve o sin agorafobia tienden a evitar el segundo tipo de situaciones.

La ansiedad anticipatoria

Preocupación por experimentar un ataque de pánico o una fuerte ansiedad. Es una expectativa o anticipación de que ocurrirá un ataque o una fuerte ansiedad juntamente con la tendencia a temer las sensaciones corporales relacionadas con la ansiedad.

El miedo al miedo

Las personas con agorafobia tienen miedo a aquellas situaciones en las que pueden tener sensaciones de ansiedad o ataques de pánico. Suele surgir normalmente en situaciones externas temidas y también como consecuencia de las reacciones corporales producidas por el calor, el hambre, la fatiga, el estrés… que desencadenan a la vez reacciones corporales como debilidad en las extremidades, tensión, visión borrosa, malestar intestinal, dolor o tensión muscular o la sensación de nudo en el estómago o en la garganta.

Se teme a las situaciones en las que se cree que puede ocurrir consecuencias dañinas o catastróficas de tipo físico (ataque cardíaco, tumor cerebral, muerte, desmayo) o mental (perder el control, volverse loco).

Ataques de pánico o síntomas similares

La gran mayoría de las personas que sufren agorafobia informan tener o haber tenido ataques de pánico. Éste consiste en un intenso miedo, terror o malestar acompañado frecuentemente con una sensación de peligro o catástrofe inminente y de un impulso a escapar.

Los síntomas más frecuentes son: palpitaciones, mareo, dificultad para respirar, sudoración, temblores, el miedo a volverse loco o a perder el control y la despersonalización (extrañeza de uno mismo)/desrealización (irrealidad).

Los ataques de pánico varían considerablemente de una persona a otra. Difieren en frecuencia de los ataques), la intensidad, la duración, en las reacciones somáticas, los pensamientos asociados, circunstancias de ocurrencia y predecibilidad (situacionales o espontáneos).

Interferencia o deterioro producido por el trastorno

En los casos graves las personas con agorafobia pueden pasar la mayor parte del tiempo en casa en compañía de familiares y llegar incluso al aislamiento total. Estas personas se ven incapacitadas para realizar actividades diarias.

Tipos de Agorafobia

Según el sistema de clasificación DSM-IV (American Pschiatric Associaton, 1994) podemos clasificar de diferente manera la Agorafobia y Trastornos de Pánico:

• Trastornos de Pánico con Agorafobia
• Agorafobia sin historia de Trastorno de Pánico
• Trastorno de Pánico sin Agorafobia

Sin embargo la CIE-10 (Organización Mundial de la Salud, 1992) tiene la siguiente clasificación:

• Agorafobia sin Trastorno de Pánico
• Agorafobia con Trastorno de Pánico
• Trastorno de Pánico

Edad de comienzo y curso de la Agorafobia

La edad de comienzo se sitúa aproximadamente entre los 25 y los 30 años, aún así existen casos en que el inicio puede darse en cualquier momento entre los 5 y los 58 años. Las personas entre los 45 y los 64 años tienen menos riesgo de desarrollar una agorafobia.

La agorafobia suele comenzar con ataques de pánico o una ansiedad que van creciendo gradualmente en intensidad a lo largo de las sucesivas ocurrencias hasta convertirse en un ataque de pánico. Las personas que sufren este trastorno, en un comienzo, suelen consultar a los centros de salud primaria y a diversos especialistas en medicina, que en ocasiones, no les encuentran nada anómalo. Finalmente, los casos moderados o graves terminan por solicitar ayuda psiquiátrica y/o psicológica.

Existe una fluctuación de los problemas agorafóbicos, los pacientes tienen etapas de remisión y recaídas de duración variable. Estas fluctuaciones pueden ser debidas a múltiples factores como la compañía de una persona, animal u objeto de confianza, a los eventos estresantes, al estado emocional, a cambios hormonales, toma de alcohol, fármacos o drogas o según la época del año.

Si no ha habido tratamiento o éste no ha sido el adecuado, una recuperación relativamente estable es improbable.

Es un trastorno que afecta en mayor proporción a mujeres que a hombres.

Problemas asociados a la agorafobia

Es importante evaluar y tener en cuenta la posible existencia, simultánea, de más de un problema psicológico, ya que pueden desarrollarse complicaciones en el tratamiento y de ello depende también el tipo de intervención y los resultados del tratamiento aplicado.

Los trastornos más frecuentes que pueden convivir junto con la agorafobia son trastornos de ansiedad generalizada o los depresivos. Menos frecuentes son la fobia social y fobia específica.

Las mujeres tienen porcentajes más altos de coexistencia de la agorafobia con otros problemas en el caso del trastorno de ansiedad generalizada, trastornos fóbicos y depresión mayor. Si embargo, en los hombres tienen una mayor incidencia en el abuso de sustancias.

Existen casos que usan el alcohol y/o los fármacos para afrontar sus problemas de ansiedad, pánico y evitación. Éstos pueden reducir la ansiedad a corto plazo pero el efecto se invierte a más largo término y contribuir al mantenimiento de los miedos y de la ansiedad

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Fuente: E. Massagué (2007). Clínica de la Ansiedad, Psicólogos especialistas en el tratamiento de la ansiedad. Madrid y Bacelona.

Referencias para saber más

-Bados, A. (1995a). Agorafobia: Naturaleza, etiología y evaluación. Barcelona: Paidós.

-Bados, A. (2000). Agorafobia y ataques de pánico. Madrid: Pirámide.

-Botella, C. y Ballester, R. (1997). Trastorno de pánico: Evaluación y tratamiento. Barcelona: Martínez Roca.

-Echeburúa, E. y de Corral, P. (1992). La agorafobia. Nuevas perspectivas de evaluación y tratamiento. Valencia: Promolibro.

-Marks,I.M.(1991a).Miedos, fobias y rituales: (1) Los mecanismos de la ansiedad.B arcelona: Martínez Roca

-Roca, E; Roca, B.(1999). Cómo tratar con éxito el pánico (con o sin agorafobia). Valencia. ACDE.

Adquisición del miedo a las situaciones agorafóbicas

Existen varios factores que interactúan entre sí o suman sus influencias, aunque resulta difícil establecer qué es una causa, qué es una consecuencia o cuando existe una relación entre variables.

Entre los factores estudiados que pueden contribuir al surgimiento y/o mantenimiento de la agorafobia están las experiencias traumáticas directas fuera de casa como ataques de pánico, desmayos, asfixia;  las características de personalidad ; la atribución errónea de sensaciones. También se ha estudiado la vulnerabilidad genética como factor de relevancia.

Eventos estresantes

La gran mayoría de personas con agorafobia informan haber pasado por un periodo de estrés o acontecimientos vitales importantes en la época en que comenzó la agorafobia: conflictos interpersonales con el marido o algún familiar, divorcio/separación, nacimiento/aborto, muerte o enfermedad de una persona significativa, reacción al consumo de drogas, enfermedades/operaciones importantes, estrés laboral o escolar, problemas económicos, entre otros.

El estrés puede dar lugar a fobias sólo en personas particularmente vulnerables. Esta vulnerabilidad sería el resultado de una interacción entre variables biológicas, ambientales y psicológicas.

Características personales y experiencias durante la infancia

Es posible encontrar una serie de características en las personas que sufren agorafobia que pueden contribuir a su desarrollo, algunas de ellas son la susceptibilidad a la ansiedad, poca asertividad, poca confianza en sí mismos, elevada ansiedad y retraimiento social, miedo a la evaluación negativa, alta búsqueda de aprobación, estrategias ineficaces para afrontar el estrés, tendencia a la evitación de los problemas interpersonales, rasgo de ansiedad elevado, neuroticismo elevado, alta sensibilidad al daño, introversión alta o la inhibición conductual ante lo desconocido.

Algunas experiencias durante la infancia podrían estar relacionadas con la agorafobia: una madre y/o un padre sobreprotector o falto de cariño puede interferir con el desarrollo de la independencia en el niño y del sentimiento de competencia. Es posible que la ansiedad por separación en la infancia vaya relacionado con el desarrollo de un trastorno de pánico en la vida adulta, y que el abuso sexual y el maltrato físico en edades tempranas de la vida sean factores de riesgo para desarrollar diversos trastornos psicopatológicos.

Activación fisiológica, sensaciones corporales

Además de los factores comentados anteriormente (situaciones temidas, eventos estresantes, ansiedad elevada e hiperventilación) existen otros factores que pueden producir o facilitar la aparición de sensaciones corporales, como:

1. problemas médicos endocrinos, cardiovasculares, respiratorios o neurológicos;
2. factores biológicos como los cambios hormonales, la predisposición a tener sensaciones corporales;
3. pensamientos e imágenes negativos acerca de padecer un ataque de pánico, con la muerte o sufrir un desmayo;
4.  otros factores como el uso excesivo de cafeína, nicotina, alcohol u otras drogas o fármacos, la excitación, la ira, la fatiga, la falta de sueño, el ejercicio, los cambios posturales rápidos, el calor, son algunos factores que pueden facilitar o provocar la activación fisiológicas y reacciones corporales;
5. hiperventilción.

La hipervigilancia o atención centrada en los elementos amenazantes de las situaciones temidas y hacia determinadas sensaciones corporales asociadas a la ansiedad, puede facilitar la ocurrencia de episodios de ansiedad/pánico por percibir subjetivamente sensaciones de manera magnificada y aumentar la activación fisiológica.

Interpretación de las sensaciones como señal de peligro y ansiedad/pánico

Los sujetos pueden creer que las sensaciones corporales presagian o van a dar lugar consecuencias peligrosas o catastróficas (ataque cardíaco, desmayo, muerte, incapacidad, perdida de control…) o que son señales de que estas consecuencias ya están ocurriendo.

La percepción juega un papel muy importante en este tipo de trastornos. La percepción que se tiene sobre los cambios fisiológicos, sea ajustada a la realidad o no, suele caracterizarse por ser más precisa en los sujetos con ataques de pánico y agorafobia. Estos sujetos son capaces de detectar cambios fisiológicos muy sutiles normalmente sin ser conscientes de ello.

La sensación de peligro provocadas por la activación fisiológica produce un incremento adicional de dicha activación mediante la hiperventilación o de otros mecanismos creando así un círculo vicioso que puede desencadenar un episodio de ansiedad o un ataque de pánico.

Puede llegar a establecerse una asociación directa entre ciertas sensaciones corporales y la ansiedad/pánico (condicionamiento interoceptivo).

Escape y evitación de las situaciones temidas

La anticipación u ocurrencia de un ataque de ansiedad/pánico, las pensamientos catastróficos y el deseo de evitar el bochorno social, hacen más probable que el sujeto escape de la situación. Existen dos maneras de escape: irse de la situación temida o permanecer en ella efectuando el escape desviando la atención hacia otros estímulos.

Los agorafóbicos utilizan una gran variedad de estrategias, aparte del escape y la distracción, para afrontar los ataques de pánico: medicarse, beber alcohol, aguantar, relajación, pensar que el ataque pasará pronto, tumbarse, respiración, imágenes placenteras, fumar…

La conducta de escape se ve reforzada por la reducción de ansiedad, por la sensación de seguridad o hasta por la atención y apoyo de otros.

La ansiedad anticipatoria aparece ante la posibilidad de entrar en una situación temida y/o de experimentar alguna consecuencia temida, la cual cosa facilita la hipervigilancia a determinadas sensaciones corporales, lo que, a la vez, puede permitir detectar ciertas sensaciones, incrementar la activación fisiológica y producir miedo o ansiedad.

Hay personas que desarrollan un trastorno del pánico pero sin agorafobia, es decir, no presentan evitación agorafóbica y mantienen una actitud de afrontamiento frente a las dificultades. Estas personas tienen un mayor sentido de control personal, una mayor tolerancia de la ansiedad y obtienen menos beneficios de la conducta de evitación (apoyo social, reducción de la ansiedad…).

La conducta de evitación suele tener unas consecuencias negativas como: la reducción de contactos sociales, depresión, baja autoestima, interferencia con actividades de ocio, disfunción sexual o problemas laborables, maritales y familiares.

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Fuente: E. Massagué. Clínica de la Ansiedad. Madrid y Barcelona. Especialistas en el tratamiento de la ansiedad.

Referencias para saber más

-Bados, A. (1995a). Agorafobia: Naturaleza, etiología y evaluación. Barcelona: Paidós

-Bados, A. (2000). Agorafobia y ataques de pánico. Madrid: Pirámide.

-Botella, C. y Ballester, R. (1997). Trastorno de pánico: Evaluación y tratamiento. Barcelona: Martínez Roca

-Echeburúa, E. y de Corral, P. (1992). La agorafobia. Nuevas perspectivas de evaluación y tratamiento. Valencia: Promolibro.

-Marks,I.M.(1991a).Miedos, fobias y rituales: (1) Los mecanismos de la ansiedad.B arcelona: Martínez Roca

-Roca, E; Roca, B.(1999). Cómo tratar con éxito el pánico (con o sin agorafobia). Valencia. ACDE

Video Ilustrativo:

Introducción

Los tratamientos suelen desarrollarse individualmente, aunque en algunos en ocasiones, en función del caso y del momento, está indicado el tratamiento grupal, o la participación de algún acompañante. La duración de los tratamientos oscila normalmente entre seis meses y un año, si bien en algunos casos pueden ser más largos.

El inicio de cualquier tratamiento requiere

• Una valoración diagnóstica precisa
• Un conocimiento exhaustivo de los factores implicados en el origen y desarrollo del problema: antecedentes, factores desencadenasteis, factores predisposicionales, factores de mantenimiento, soluciones intentadas, etc.
• Un conocimiento suficiente del paciente y sus circunstancias: grado de deterioro de la salud y el bienestar, incapacitación e interferencias en planes de acción o estatus significativos para la persona, recursos personales, atribución de capacidad y eficacia, rasgos destacados de la personalidad y del sistema de valores, estado emocional general, etc.
• La formulación de un esquema explicativo que identifique las variables más relevantes del caso, las relaciones críticas entre ellas, y el proceso que han ido siguiendo a lo largo del tiempo.
• El establecimiento de una relación adecuada entre el paciente y el especialista que les permita trabajar juntos de manera eficiente: reconocimiento mutuo, comunicación eficaz, confidencialidad, seguimiento de prescripciones, etc.
• Finalmente, en función de todo lo anterior, el establecimiento de unos objetivos evaluables y unos medios convenientemente ordenados y secuenciados. Estos últimos, los medios y su despliegue, en función de la demanda formulada por el paciente, son los que constituyen el tratamiento propiamente dicho.

La intervención terapéutica conjuga, normalmente, tratamientos específicos, en función del diagnóstico principal, con otros de carácter más general o contextual, en función de las características personales y circunstancias del paciente. Normalmente, las primeras intervenciones van encaminadas a reducir los síntomas de ansiedad y la incapacitación que producen. Posteriormente se analizan y tratan los factores que originan y/o mantienen la ansiedad y otras alteraciones que puedan acompañarla.

Habitualmente, los tratamientos incluyen aspectos relacionados con la recuperación de la salud, si se ha perdido, aspectos relacionados con la prevención, y aspectos relacionados con el desarrollo personal del paciente que de un modo u otro tienen que ver con lo que le pasa.

Normalmente, al inicio del tratamiento, se acude a consulta una vez por semana. Cuando el tratamiento está mínimamente encauzado, se espacian las visitas, efectuándose habitualmente a razón de una visita cada 15 días.

Tratamientos específicos del pánico y la agorafobia

Terapia Psicológica

Hoy en día, según los estudios realizados, existen dos tipos de intervenciones particularmente eficaces:

a)Terapia cognitivo-conductual

b)Exposición en vivo y la autoexposición en vivo (componente básico)

La terapia cognitivo-conductual suele incluir:

• Información al paciente sobre la naturaleza de la ansiedad en general y del pánico en particular: mecanismos básicos, funcionalidad y disfuncionalidad, explicación sobre los síntomas y su alcance, relaciones entre pensamiento, emoción y acción.
• Identificación y neutralización del procedimientos contraproducentes, utilizados por el paciente para regular su problema, pero que, en realidad, contribuyen, no a la solución, sino al mantenimiento del problema. Para más información sobre estos procedimientos puede consultarse el apartado Ir de mal en peor del menú superior.
• Técnicas de respiración: la respiración controlada puede ser útil para reducir la sobreactivación psicológica y para, prevenir o controlar la hiperventilación en los casos en que se da hiperventilación o que presentan dolor u opresión en el pecho al tender a respirar torácicamente.
• Técnicas cognitivas: reestructuración de creencias distorsionadas e interpretaciones catastróficas, control pensamientos automáticos, regulación de expectativas que se auto-cumplen, etc.
• Entrenamiento en aserción: facilita la expresión adecuada y la aceptación de las emociones.
• Técnicas de inervación vagal: esta técnica junto con la respiración controlada y la relajación se ha mostrado útil en pacientes con trastorno de pánico.
• Técnicas de relajación: se ha mostrado de utilidad conjuntamente con la Exposición en vivo.
• Intención paradójica: consiste normalmente en la prescripción del síntoma, normalmente con la finalidad de desactivar algún mecanismo que lo sostiene. Parece eficaz pero no se ha mostrado si aumenta o no los efectos de la exposición.
• Exposición interoceptiva: Exposición a sensaciones temidas para facilitar la habituación, el control de los síntomas y la pérdida del miedo al miedo. Es más aceptada por los pacientes con una alta ansiedad en la exposición.
• Desarrollo de habilidades y recursos de afrontamiento de fuentes de ansiedad y estrés que contribuyan al origen o mantenimiento de niveles elevados de ansiedad flotante o general lo que podría dificultar la superación de los miedos agorafóbicos.
• Retroalimentación y reforzamiento social. La retroalimentación ofrecida por el terapeuta parece ser un factor muy importante en la exposición en vivo. Menos importante pero útil, es el reforzamiento dado por el terapeuta.
• Colaboración de familiares o amigos: pueden ofrecer ayuda, apoyo y aliento al paciente en la aplicación del programa de intervención.
• Materiales de autoayuda como complemento de la terapia.

Varios estudios indican que la terapia cognitivo-conductual tiene una mejor relación coste-beneficio en comparación con la terapia farmacológica. Aún así, existen casos en que es conveniente la combinación en etapas iniciales de la terapia cognitivo-conductual y la farmacológica.

Exposición en vivo

La exposición en vivo implica que el paciente se exponga en la vida real y de un modo sistemático y progresivo a las situaciones que teme y evita.

Existen tres tipos de exposiciones:

• Exposición prolongada: con la asistencia del terapeuta se afrontan las situaciones temidas de manera gradual, permaneciendo en las mismas hasta que la ansiedad se reduce significativamente.
• Exposición autocontrolada más autoobservación: tras 2-5 sesiones con el terapeuta el paciente afronta las situaciones temidas sólo, con permiso de escape temporal en caso de ponerse excesivamente ansioso, siempre y cuando se registre el tiempo pasado fuera de la exposición y luego vuelva a ella.
• Práctica programada: exposición prolongada y graduada pero con asistencia de un familiar o amigo que realizaría las pautas del terapeuta. Tanto el paciente como el acompañante llevan un manual de autoayuda.

Todas ellas comparten una serie de características comunes:

• La justificación y presentación de la exposición como un programa sistemático y estructurado que requiere esfuerzo continuado y que implica tolerar cierta cantidad de ansiedad y malestar.
• Reeducación sobre la naturaleza de la ansiedad: se trata de dar información sobre la ansiedad y el pánico para así reducir el miedo anticipatorio y el humor deprimido. Se le dice que algún grado de ansiedad es normal y aunque puede ser perturbadora, no es peligrosa, como tampoco lo son los ataques de pánico; y es improbable que ocurran las consecuencias catastróficas temidas.
• Modificar pensamientos y creencias erróneos: mediante la discusión de los aspectos como los riesgos, la sobreestimación de probabilidades y otros errores cognitivos.
• Especificar claramente los objetivos concretos a conseguir.
• Las actividades durante la exposición deben hacerse sin prisas, ya que la precipitación es una estrategia defensiva (acabar rápido) e incrementa la activación
• Discusiones individuales o en grupo sobre las experiencias de la exposición.
• Otros aspectos: también es importante practicar en días buenos y malos, el reconocimiento de los propios avances, la practica en solitario lo más pronto posible, la superación de las conductas defensivas, entre otras.

Terapia farmacológica

a medicación se utiliza normalmente en combinación y como apoyo del tratamiento psicológico, si bien en algunos casos dicha asociación está desaconsejada. Los medicamentos más utilizados son los ansiolíticos, particularmente las benzodiacepinas, y antidepresivos, comúnmente los Inhibidores Selectivos de la Recaptación de la Serotonina (ISRS)

Según la mayoría de estudios, la medicación es tan eficaz como los tratamientos psicológicos a corto plazo, pero no a medio y largo plazo ya que existe un porcentaje de recaídas mucho mayor, además de crear dependencia si los fármacos utilizados son los ansiolíticos.

En el tratamiento de la agorafobia, los fármacos son aconsejables sólo cuando existan razones específicas que lo justifiquen. Un porcentaje muy alto de pacientes acuden a terapia psicológica tomando medicación, y según el caso, se deberá reducir o mantener la dosis hasta que el paciente aprenda recursos suficientes para manejar la ansiedad, y a partir de este punto, recomendarle que abandone progresivamente la medicación, siempre bajo supervisión del médico correspondiente.

Existe el peligro de que el paciente utilice la medicación como técnica defensiva, tomándosela sólo en las situaciones temidas. En estos casos se le debe aconsejar que deje de hacerlo ya que refuerza la conducta de evitación.

El tratamiento de problemas asociados

En algunos casos, las crisis de ansiedad y la agorafobia vienen acompañados de otros problemas que contribuyan a su mantenimiento y que se tendrá que tratar concurrentemente o posteriormente al problema de la agorafobia. Especialmente existen dos problemas que merece la pena mencionar:

• Depresión: cuando el estado de ánimo deprimido viene por otros factores y no directamente de la agorafobia (problemas maritales, autoevaluación negativa, aislamiento social) deben ser consideradas por separado.
• Abuso de alcohol y fármacos ansiolíticos: hacen realmente difícil o imposible el cambio en la conducta agorafóbica. Las personas que estén tomando altas dosis de estas substancias deberán someterse a un programa de retirada lenta antes del tratamiento de la agorafobia. Es conveniente reducir o eliminar el consumo de cafeína y otros estimulantes, ya que exacerban la ansiedad e interfieren n el tratamiento.

El tratamiento, en rigor, no lo es del pánico, la agorafobia, o los problemas asociados, sino de la persona que lo padece, en ralación, naturalmente, con la demanda que efectúa.

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Fuente: E. Massagué y J.C. Baeza. Clínica de la Ansiedad. Psicólogos especialistas en el Tratamiento de las Crisis de Pánico y Agorafobia. Madrid y Barcelona.

Algunas referencias bibliográficas sobre tratamientos del pánico y la agorafobia

Bados, A. (1995a). Agorafobia: Naturaleza, etiología y evaluación. Barcelona: Paidós.

Bados, A. (2000). Agorafobia y ataques de pánico. Madrid: Pirámide.

Botella, C. y Ballester, R. (1997). Trastorno de pánico: Evaluación y tratamiento. Barcelona: Martínez Roca

Craske, M.G y Lewin, M.R. (1997). Trastorno por pánico. En V.E. Caballo (Dir.), Manual para el tratamiento cognitivo-conductual de los trastornos psicológicos (Vol. 1, pp. 113-136). Madrid: Siglo XXI.

Echeburúa, E. y de Corral, P. (1992). La agorafobia. Nuevas perspectivas de evaluación y tratamiento. Valencia: Promolibro.

Marks,I.M.(1991a).Miedos, fobias y rituales: (1) Los mecanismos de la ansiedad.B arcelona: Martínez Roca.

Roca, E; Roca, B.(1999). Cómo tratar con éxito el pánico (con o sin agorafobia). Valencia. ACDE

Video Ilustrativo: Tratamiento psicológico de la ansiedad