«…Tina tenía entonces 10 años. Sus problemas empezaron el primer día de clase, en el que se escondió en el sótano y lloró todo el día. Después sólo iba a la escuela si su madre le acompañaba y se quedaba a comer. Durante tres meses se quejó de dolor de cabeza y de tripa. Admitió que lo que le pasaba era que le molestaba irse de casa, porque tenía la impresión de que algo malo iba a pasar. Además, decía sentirse mal cuando no veía a todos los miembros de su familia…»   Fuente: DSM-IV, libro de casos

Los miedos son parte del desarrollo evolutivo de una persona. Previenen contra posibles peligros en cada uno de los momentos de nuestro desarrollo. Por eso, la mayoría de miedos se dan en la infancia y la adolescencia, y están en consonancia con las habilidades disponibles para hacer frente a los posibles estímulos que los provocan y con las capacidades cognitivas existentes. Estos miedos son normales, no provocan graves interferencias en la vida académica, social o laboral de la persona, y sirven para que la persona desarrolle habilidades motoras y cognitivas de afrontamiento. Además, siguen una secuencia determinada, ya que a medida que se afrontan con buenos resultados cambia el objeto de temor.

La secuencia de miedos normales (Bragado, 1994) es:

• 0 – 6 meses: pérdida súbita de la base de sustentación (soporte) y ruidos fuertes
• 7 – 12 meses: miedo a las personas extrañas y a objetos que surgen inesperadamente
• 1 año: separación de los padres, retretes, heridas, extraños
• 2 años: ruidos fuertes (sirenas, aspiradores, alarmas, camiones…), animales, habitaciones oscuras, separación de los padres, objetos o máquinas grandes y cambios en el entorno personal
• 3 años: máscaras, oscuridad, animales y separación de los padres
• 4 años: separación de los padres, animales, oscuridad y ruidos
• 5 años: animales, separación de los padres, oscuridad, gente “mala” y lesiones corporales
• 6 años: seres sobrenaturales, lesiones corporales, truenos y relámpagos, oscuridad, dormir o estar solos, y separación de los padres
• 7 – 8 años: seres sobrenaturales, oscuridad, miedos basados en sucesos aparecidos en los medios de comunicación, estar solos y lesiones corporales
• 9 – 12 años: exámenes, rendimiento académico, lesiones corporales, aspecto físico, truenos y relámpagos, muerte y, en pocos casos, a la oscuridad

El miedo a la separación es el primero y más básico de los miedos. Incluso se da en otras especies. Tiene un claro sentido adaptativo ya que el tener a los cuidadores cerca se incrementan las probabilidades de supervivencia, hasta que el sujeto desarrolle las habilidades y la confianza necesarias para que hacer frente a los estímulos que le atemorizan. Entonces, una vez el sujeto gana en independencia, el miedo se va centrando en situaciones más específicas (p. ej. oscuridad o animales). Pero si este miedo se mantiene, y es desproporcionado en relación al nivel de desarrollo del sujeto, conllevando problemas en áreas importantes de la vida de éste, deja de ser útil y puede llegar a convertirse en el trastorno de ansiedad por separación (a efectos prácticos usaremos los términos ansiedad y miedo indistintamente).

Este, afectando a un 4% de la población infantil, porcentaje que se va reduciendo conforme aumenta la edad. Es más frecuente en niñas que en niños. Suele iniciarse sobre los 9 años y en relación a un estímulo estresante. Hay cambios en la intensidad de la afectación a lo largo del tiempo. Aunque aumenta la probabilidad de padecer otros trastornos de ansiedad en la juventud y adultez, lo normal es que no se mantenga más allá de la adolescencia.

Sus síntomas característicos son un malestar físico y psicológico recurrente cuando hay una separación real o anticipada respecto de las figuras significativas. Las figuras significativas para la persona son aquellas con las que ha establecido un fuerte vínculo emocional y, normalmente, serían los cuidadores habituales. También existe una preocupación excesiva y continúa por la posibilidad de que las personas queridas les sucedan algo grave o porque se produzca la separación. Suele haber resistencia o negativas repetidas a implicarse en situaciones que impliquen la separación y pesadillas relacionadas con el tema de la separación.

Como la ansiedad por separación es uno de los primeros miedos en aparecer, si no se supera, aumenta la probabilidad de que se den posteriores trastornos de ansiedad en la edad adulta como la agorafobia o el trastorno de pánico.

En la infancia las fronteras entre los diferentes trastornos mentales son más difusas. Esto se ve en la convivencia que puede existir en un mismo paciente de diferentes trastornos. Por ejemplo, el trastorno por ansiedad excesiva en la infancia o las fobias múltiples. Más prototípico sería el caso de la depresión, presente en un 30 % de los casos con trastorno de ansiedad por separación.

También es frecuente encontrar problemas académicos por el elevado absentismo escolar que puede haber en las personas que padecen este trastorno. Es importante destacar que este trastorno puede darse conjuntamente con la fobia escolar, aunque son dos trastornos con características distintivas (la fobia escolar es un miedo desmesurado al entorno escolar o alguno de sus miembros, y no a la separación respecto de las figuras significativas).

Para explicar el origen de este trastorno se usan modelos de vulnerabilidad-estrés. Es decir, existen una serie de factores de vulnerabilidad que al interaccionar con acontecimientos estresantes y con factores de aprendizaje, producen el trastorno. Los acontecimientos que pueden desencadenar el trastorno son la muerte temprana de un progenitor (afecta más cuanto más comprenda el niño o adolescente lo irreversible de la muerte), divorcio de los padres que conlleve cambios importantes en el quehacer cotidiano del niño y haga las relaciones familiares más hostiles, hospitalizaciones en edades tempranas, o cambios de residencia.

Respecto a los factores de vulnerabilidad, destacarían:

• Estilo educativo sobreprotector de los padres, impidiendo que el niño/a desarrolle su propia autonomía.
• Familias cerradas en sí mismas, habiendo pocas ocasiones para que el niño se separe de las figuras significativas y desarrolle su propia autonomía.
• Predisposición heredada: en concreto la característica que más predispone al trastorno es la inhibición conductual ya que supone una mayor reactividad psicofisiológica (más tendencia al rubor, a la taquicardia, a la sudoración, etc. y más tiempo para disminuir estos síntomas).
• Relación insegura con los cuidadores.
• Problemas psicológicos en los padres, sobre todo depresión mayor y trastorno de pánico.
• Características cognitivas: preocupaciones excesivas y no realistas vistas como incontrolables, interpretación del mundo como negativo y amenazante, atención excesiva a las propias reacciones y pensamientos limitando las posibilidades de acción y aumentando las atribuciones a uno mismo de los fracasos.

Si el niño/a no se expone a las situaciones de separación, el trastorno se puede mantener e incluso empeorar. Otros factores de mantenimiento son la persistencia de alguno de los factores anteriores o el reforzamiento de la conducta del niño/a y la obtención de beneficios primarios o secundarios por ello.

El tratamiento psicológico cognitivo-conductual suele ser efectivo en la mayoría de los casos con este trastorno. Se usan técnicas parecidas a las utilizadas para los adultos, pero con ciertas adaptaciones. Estas técnicas serían la exposición, la relajación, la práctica reforzada, técnicas cognitivas para reducir la ansiedad, programas de contingencias, y técnicas de modelado. En cuanto a los fármacos, no están indicados para niños menores de 6 años. En edades posteriores se suelen usar antidepresivos y con menos frecuencia benzodiacepinas.

__________

Fuente: Clínica de la Ansiedad. Psicólogos y psiquiatras. Especialistas en el tratamiento de la ansiedad. Madrid y Barcelona

Para saber más

Bailly, D. (1997. Angustia de sepación. Barcelona. Editorial Masson.

Bragado, C. (1994). Terapia de conducta en la infancia: trastornos de ansiedad. Madrid. Fundación Universidad-Empresa.

Echeburúa, E.(1996). Trastornos de ansiedad en la infancia. Madrid. Ediciones Pirámide.

First,M; Frances, A.; Pincus H.A. (2002). DSM-IV: Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Barcelona. Ed. Masson.

Klein, R.; Last, C. (1989). Anxiety disorders in children U.S.A.. Sage Publications.

Para efectuar el diagnóstico de Trastorno por Ansiedad de Separación, los especialistas se basan en los criterios diagnósticos del DSM-V o del CIE-10, dos clasificaciones de las enfermedades consensuadas por especialistas de diferentes nacionalidades y reconocido prestigio.

Recuerde, no obstante, que usted no puede, ni debe, auto-diagnosticarse. Sólo un profesional de la salud experto está en condiciones de hacerlo con rigor y fiabilidad. Cuando una persona está preocupada por su salud o normalidad suele identificarse con síntomas o enfermedades que no tiene, o confundirlos con otras posibles.

Criterios del DSM-V para el diagnóstico de ansiedad por separación

Fuente: American Psychiatric Association

A. Miedo o ansiedad excesiva e inapropiada para el nivel de desarrollo del individuo concerniente a su separación de aquellas personas por las que siente apego, puesta de manifiesto por al menos tres de las siguientes circunstancias:

1. Malestar excesivo y recurrente cuando se prevé o se vive una separación del hogar o de las figuras de mayor apego.
2. Preocupación excesiva y persistente por la posible pérdida de las figuras de mayor apego o de que puedan sufrir un posible daño, como una enfermedad, daño, calamidades o muerte.
3. Preocupación excesiva y persistente por la posibilidad de que un acontecimiento adverso (p. ej., perderse, ser raptado, tener un accidente, enfermar) cause la separación de una figura de gran apego.
4. Resistencia o rechazo persistente a salir, lejos de casa, a la escuela, al trabajo, o a otro lugar por miedo a la separación.
5. Miedo excesivo y persistente o resistencia a estar solo o sin las figuras de mayor apego en casa o en otros lugares.
6. Resistencia o rechazo persistente a dormir fuera de casa o a dormir sin estar cerca de una figura de gran apego.
7. Pesadillas repetidas sobre el tema de la separación.
8. Quejas repetidas de síntomas físicos (p.ej., dolor de cabeza, dolor de estómago, náuseas, vómitos) cuando se produce o se prevé la separación de las figuras de mayor apego.

B. El miedo, la ansiedad o la evitación es persistente, dura al menos cuatro semanas en niños y adolescentes y típicamente seis o más meses en adultos.

C. La alteración causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, académico, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.

D. La alteración no se explica mejor por otro trastorno mental, como rechazo a irse de casa por resistencia excesiva al cambio en un trastorno del espectro del autismo; delirios o alucinaciones concernientes a la separación en trastornos psicóticos; rechazo a salir sin alguien de confianza en la agorafobia; preocupación por una salud enfermiza u otro daño que pueda suceder a los allegados u otros significativos en el trastorno de ansiedad generalizada; o preocupación por padecer una enfermedad en el trastorno de ansiedad por enfermedad.

Criterios CIE-10 para el trastorno de ansiedad por separación en la infancia

Fuente: Organización Mundial dela Salud

Como a mínimo han de aparecer tres de los siguientes síntomas:

1. Preocupación sin justificación por posibles daños que puedan ocurrir a personas significativas o temor a que alguna de éstas muera o les deje.
2. Preocupación injustificada por un acontecimiento que les separe de personas significativas (p. ej. perderse, secuestro, asesinato).
3. Desagrado o rechazo repetido a ir al colegio, sobre todo por miedo a la separación.
4. Dificultad para separarse por la noche manifestado por:
   1. Desagrado o rechazo repetido a irse a la cama sin una persona significativa cerca.
   2. Frecuentes despertares durante la noche para comprobar o para dormir cerca de personas significativas.
   3. Desagrado o rechazo repetido a dormir fuera del hogar.
5. Temor no adecuado y persistente a estar sin personas significativas en casa durante el día.
6. Repetidas pesadillas sobre el tema de la separación.
7. Síntomas somáticos reiterados (náuseas, dolores gástricos, cefaleas o vómitos) en situaciones que implican separación de personas significativas.
8. Al anticipar, durante o inmediatamente después de la separación de una persona significativa, experimenta malestar excesivo y recurrente (ansiedad, llanto, rabietas, tristeza, apatía o retraimiento social).

Para  CIE-10 el trastorno debe aparecer antes de los 6 años y durar al menos 1 mes. Además no debe existir un trastorno por ansiedad generalizada en la infancia (la ansiedad no se limita a las situaciones de separación), ni alteraciones generalizadas del desarrollo de la personalidad o del comportamiento, trastornos psicóticos o trastornos por el uso de sustancias psicoactivas.

Tanto en el DSM-V como en la CIE-10 este trastorno se incluye en el apartado de trastornos de inicio en la infancia o adolescencia. Si se inicia después de los 6 años (según la CIE-10)  y después de los 18 (según la DSM-V) se trataría, en principio, de otro trastorno.

El diagnóstico diferencial sirve para hacer una valoración correcta de una enfermedad en cuanto a otros de semblantes, con las cuales se pudiera confundir o solaparse. Es una valoración clínica que corresponde exclusivamente a los especialistas, en ningún caso, a los pacientes. En muchos casos, requiere pruebas y exploraciones complementarias que se tienen que solicitar a los servicios médicos pertinentes en cada caso.

El trastorno de ansiedad por separación o alguno de los síntomas característicos pueden ser confundidos con otros trastornos o con ciertos comportamientos no patológicos.

Por eso, es importante hacer el diagnóstico diferencial con

• Rechazo escolar en la fobia escolar: se debe al miedo a hacer el ridículo ante los otros, o a condiciones aversives del medio, más que al miedo para separarse de las figuras próximas.
• Trastornos generalizados del desarrollo: también puede haber ansiedad por separación, pero, además, hay una alteración de las relaciones sociales, incluidas las familiares. Seria, por ejemplo, el caso del autismo.
• Esquizofrenia u otros trastornos psicóticos: acostumbran a iniciarse en una edad más tardía y tienen una serie de síntomas característicos (alucinaciones, delirios, allanamiento afectivo) que son la causa principal del malestar. A pesar de esto, en el trastorno de ansiedad por separación, pueden haber ciertas experiencias perceptivas inusuales que, aunque se basan en un estímulo real, solo suceden en situaciones determinadas y son reversibles, hecho que las diferencia de las alucinaciones.
• Trastorno de ansiedad generalizada: la ansiedad no se limita a las situaciones que implican separación de las figuras importantes. También hay ansiedad por el rendimiento académico o deportivo, para el cumplimiento de las obligaciones o por las consecuencias de los actos pasados.
• Trastorno de angustia con agorafobia o agorafobia sin historia de trastorno de angustia: se inician en una edad más tardía y el que se teme son las situaciones en que se pueden sufrir un ataque de pánico inesperado o alguno de los síntomas. Aunque en el trastorno de ansiedad por separación, la amenaza de la separación puede elevar la ansiedad hasta producirse un ataque de pánico.
• Hacer campana en el trastorno disocial: el absentismo escolar no se debe a la separación de los higos próximos, sino que es causado por el propósito de romper las normas. Además, el niño o la niña acostumbra a quedarse, durante este periodo, fuera de casa.
• Rechazo escolar en los trastornos del estado de ánimo: a causa de la pérdida de ganas, el cansancio o la preocupación para llorar en público. En el trastorno de ansiedad por separación es posible  que aparezcan síntomas depresivos (tristeza, desgana, apatía) mientras están separados o a la anticipar la separación.
• Trastorno *negativista desafiando: en el trastorno de ansiedad por separación, puede haber una conducta oposicionista para conseguir que no se produzca la separación. En el trastorno *negativista desafiando, esta conducta de oposición no se limita a las situaciones en que se tiene que producir la separación respecto de las figuras próximas para el niño o a la niña.
• Niveles de ansiedad por separación propios de la etapa de desarrollo: hay bote a la separación, pero es normal para la edad en que se encuentra el niño, hecho por el cual este miedo no sería clínicamente significativa.

Introducción

El inicio de cualquier tratamiento requiere

• Una valoración diagnóstica precisa
• Un conocimiento exhaustivo de los factores implicados en el origen y desarrollo del problema: antecedentes, factores desencadenasteis, factores predisposicionales, factores de mantenimiento, soluciones intentadas, etc.
• Un conocimiento suficiente del paciente y sus circunstancias: características familiares, grado de deterioro de la salud y el bienestar, incapacitación e interferencias en planes de acción o estatus significativos para la persona, recursos personales, atribución de capacidad y eficacia, rasgos destacados de la personalidad, estado emocional general, etc.
• La formulación de un esquema explicativo que identifique las variables más relevantes del caso, las relaciones críticas entre ellas, y el proceso que han ido siguiendo a lo largo del tiempo.
• El establecimiento de una relación adecuada entre el paciente, el especialista y los familiares y educadores, que les permita trabajar juntos de manera eficiente: reconocimiento mutuo, comunicación eficaz, confidencialidad, seguimiento de prescripciones etc.
• Finalmente, en función de todo lo anterior, el establecimiento de unos objetivos evaluables y unos medios convenientemente ordenados y secuenciados. Estos últimos, los medios y su despliegue, son los que constituyen el tratamiento propiamente dicho.

La intervención terapéutica conjuga, normalmente, tratamientos específicos, en función del diagnóstico principal, con otros de carácter más general o contextual, en función de las características personales y circunstancias del paciente. Normalmente, las primeras intervenciones van encaminadas a reducir los síntomas de ansiedad y la incapacitación que producen. Posteriormente se analizan y tratan los factores que originan y/o mantienen la ansiedad y otras alteraciones que puedan acompañarla.

Habitualmente, los tratamientos incluyen aspectos relacionados con la recuperación de la salud, si se ha perdido, aspectos relacionados con la prevención, y aspectos relacionados con el desarrollo personal del paciente que de un modo u otro tienen que ver con lo que le pasa.

Tratamientos específicos de la ansiedad por separación

En este trastorno se aplican técnicas cognitivo-conductuales similares a las usadas en el resto de problemas de ansiedad. No obstante, al darse fundamentalmente en personas de reducida edad, requieren una serie de adaptaciones. En primer lugar es fundamental considerar la edad y el nivel de desarrollo del niño/a, porque esto nos indicará que es normal y que no. Si finalmente resulta que estamos ante un problema, y existe la decisión de iniciar la terapia, es preferible que ésta se haga en un contexto lo más parecido posible al que está habituado el niño.

Lo ideal es que las sesiones se desarrollaran en el contexto natural del niño. El terapeuta necesariamente ha de adoptar un papel más activo, puesto que el paciente aún no tiene suficiente capacidad de decisión. Además, y sobre todo en las primeras sesiones, es aconsejable que estén presentes los cuidadores habituales, que den seguridad y apoyo al niño. De lo contrario seguramente el tratamiento no lograría desarrollarse adecuadamente. También es importante que los padres y otros educadores sean educados para ser co-terapeutas, de manera que aprendan estrategias enseñadas por el terapeuta y las usen fuera de la terapia con su niño. Por último, es importante trabajar con la motivación por la terapia en el niño, para que le resulte más gratificante estar siguiendo un tratamiento psicológico y/o farmacológico.

Las técnicas más usadas y que han mostrado su eficacia en el tratamiento del trastorno de ansiedad por separación son:

• Entrenamiento de padres y otros educadores en los principios de las técnicas operantes: fundamentalmente se les enseña a premiar los pequeños avances del niño/a y a dejar de reforzar conductas que, aunque parecen aliviar la angustia del paciente, no hacen sino prolongarla innecesariamente.
• Exposición gradual en vivo a las situaciones de separación: se prepara una lista de situaciones ordenadas de menos a más temidas. Progresivamente el niño se va exponiendo a cada una. En las primeras sesiones es acompañado por alguna persona significativa, para gradualmente ir el paciente haciendo frente sólo a las situaciones con lo que aumentará su confianza. A la larga el objetivo es que sea el propio paciente el que haga una autoexposición regular y en su contexto habitual, para que, finalmente soporte las situaciones de separación con la menor ansiedad posible.
• Relajación: es una respuesta incompatible con la ansiedad (no se puede estar relajado y ansioso a la vez) que sirve para afrontarla. Lo más habitual es emplear la Relajación Progresiva de Jacobson que se basa en ejercicios de tensión-distensión que muestran las diferencias entre relajación y tensión. Para niños menores de 8 años las sesiones son más cortas, de unos 10-15 minutos para mantener su atención y no fatigarle, se usan instrucciones cortas y claras, también modelos para que aprenda mejor el procedimiento de relajación, así como materiales que facilitan el aprendizaje como muñecos o silbatos.
• Otros métodos de relajación: la risa, el juego, la música, etc.
• Técnicas de modelado: se usa un modelo real o no, que se enfrenta a la situación temida gradualmente y sin sufrir consecuencias negativas. Lo más efectivo es que el modelo esté de cuerpo presente y que el niño participe repitiendo las conductas del modelo animado y apoyado emocionalmente por éste. Estas técnicas se usan reforzando al niño sistemáticamente a medida que se anima a realizar las conductas del modelo, y dándole indicaciones de cuál es la forma de proceder (las llamadas “guías físicas”). Es importante que el modelo resulte atractivo para el niño, se asemeje a él, y sea un modelo de afrontamiento y no de dominio. Mientras más modelos de este tipo mejor. Atender a la tarea es muy necesario.
• Imágenes emotivas: el niño/a ha de imaginar situaciones diarias donde participan sus personajes favoritos, lo cuál genera emociones gratas. Progresivamente se dice al niño que imagine situaciones que le provoquen algo de ansiedad, para ir pasando a otras más angustiantes. Las emociones positivas del principio de la técnica tienen un efecto de inhibición sobre la angustia posterior.
• Práctica reforzada o moldeamiento: se pacta un objetivo final (ir solo al colegio por ejemplo) y se fragmenta en una serie de objetivos intermedios que vayan de la situación actual en que se encuentra el niño al objetivo último. Luego se va premiando la consecución de cada uno de los objetivos parciales, para así llegar al objetivo final. Esta técnica también usa la guía física. Es importante ir dejando de reforzar las conductas de evitación e ir informando al niño del desarrollo de la técnica.
• Técnicas cognitivas: se trabajan aquellos pensamientos o imágenes que podrían estar implicados en el trastorno. Fundamentalmente, en este trastorno, se usan las autoinstrucciones positivas. Se trata fundamentalmente de invitar al niño a que cambie la forma de hablarse a sí mismo, pasando del “no puedo hacerlo”, “algo malo va a pasar” al “lo voy a intentar”, “puede ser que algo ocurra”. Esta técnica, sin embargo, requiere de unas ciertas habilidades intelectuales, que la hacen inadecuada para niños de reducida edad que aún carecen de éstas.

Aunque aquí, con propósitos expositivos, se han presentado las técnicas por separado, lo habitual es que se usen diferentes técnicas simultáneamente, para así potenciar la efectividad del tratamiento.

__________
Fuente: Clínica de la Ansiedad. Psicólogos y psiquiatras en Barcelona y Madrid.

Para saber más

Echeburúa, E.(1996). Trastornos de ansiedad en la infancia.Madrid. Ediciones Pirámide.

Bragado, C. (1994). Terapia de conducta en la infancia: trastornos de ansiedad. Madrid. Fundación Universidad-Empresa.

Introducción

La ansiedad es una respuesta normal y adaptativa ante amenazas reales o imaginarias que prepara al organismo para reaccionar ante una situación de peligro. Cuando se experimenta ansiedad ante estímulos específicos (avión, serpientes, ascensor) se habla de miedos o temores. Muchos niños tienen miedo a diferentes estímulos: el miedo a la separación, a los estímulos desconocidos (como los extraños) o el miedo a estímulos que pudieron ser peligrosos para la especie en otros períodos de la evolución (alturas, serpientes), son frecuentes a determinadas edades. Se trata de miedos modulados por la experiencia que son transitorios y normales y que suelen desaparecer a medida que el niño crece. Sin embargo, cuando esos miedos persisten en el tiempo, causan malestar en el niño o impiden su desarrollo normal reciben el nombre de trastornos de ansiedad y pueden ser objeto de atención psicológica. Se considera habitual y normal que un niño de cinco años experimente cierto temor a separarse de sus padres. Sin embargo, si este temor se mantiene a los 14 años y el niño, por ejemplo, evita dormir en casa de otros familiares o amigos o no va de colonias por miedo a separarse de sus padres no hablaremos de miedo, sino de un trastorno de ansiedad de separación.

En este apartado se mencionan los miedos y preocupaciones que son normales a determinadas edades y se describen los trastornos de ansiedad que se dan en la infancia y la adolescencia con mayor frecuencia.

Miedos normales en la infancia

Hasta los 6 meses de edad el niño puede tener miedo a perder la base de la sustentación, el soporte o el equilibrio en el espacio, y a los ruidos fuertes, intensos y desconocidos. Es característico en los dos primeros años de vida tener miedo a los extraños, sean personas u objetos: el miedo a los desconocidos, a ser abandonado, a ciertos objetos, a lugares no comunes. El miedo a los extraños se modula por la experiencia. Es menor si el contacto con los extraños se realiza en compañía de personas con las que el niño mantiene un vínculo afectivo (los padres, por ejemplo), si el contacto con la persona extraña no se realiza bruscamente, sino de forma gradual, y si no es de corta duración. Cuanto mayor sea la exposición del bebé a personas desconocidas menor será su temor porque se adaptará a esta nueva situación más fácilmente.

En los niños de 2-4 años puede aparecer el miedo a los animales, a la oscuridad, a los ruidos fuertes provocados por truenos o tormentas, por ejemplo. Entre los 4-6 años se mantiene el miedo a los animales, a la oscuridad y a los ruidos fuertes, disminuye el miedo a los extraños pero surge el miedo a las catástrofes y a los seres imaginarios (brujas, fantasmas, monstruos, etc.).

A medida que el niño crece y aumenta su capacidad cognitiva, sus miedos se vuelven algo más elaborados: miedo a imaginarias catástrofes o desgracias, miedo al ridículo y a la desaprobación social, miedo al daño físico. En la aparición de estos miedos tiene mucho que ver el contacto del niño con la escuela, con otros niños y con los profesores. La evaluación de sus habilidades escolares y deportivas y la comparación de éstas con las de los otros puede preocupar al niño. Hasta los 12 años, la preocupación por temas relacionados con la escuela (mal rendimiento escolar), la familia (posibles conflictos entre los padres), los accidentes y las enfermedades puede ser normal. A estas edades suele ser común el miedo a la muerte, a la desaparición de los seres queridos, el miedo a los accidentes, a los incendios.

Con la llegada de la adolescencia, el joven se preocupa especialmente de sus relaciones sociales y pueden surgir temores relacionados con la valoración personal. Es característico de esta época el miedo al rechazo por parte de iguales, el temor al fracaso, la preocupación por el aspecto físico y por su competencia escolar e intelectual, el miedo a hablar en público, la relación con el sexo opuesto…

Los miedos expuestos hasta aquí son muy frecuentes y pueden afectar hasta al 40-45% de los niños. La aparición de estos miedos y su duración, así como el grado en que interfieran en las actividades que realice el niño en los diferentes ámbitos de su vida (familia, escuela, amigos) dependerá de diversos factores. Por un lado, del apoyo que encuentre en sus padres y de la forma en que éstos lo eduquen. Será beneficioso que los padres sean vistos por el niño como apoyos y fuentes de seguridad física y afectiva. Sin embargo, un estilo educativo excesivamente sobreprotector podría estar relacionado con el mantenimiento de estos temores y su agravamiento. El papel de los padres deberá ser tal que favorezca la autonomía del niño y permita al pequeño alejarse de ellos para experimentar nuevas situaciones y comprobar lo adecuado o no de sus temores. Por otro lado, que el niño experimente diferentes situaciones (escuela, deporte, actividades extraescolares, excursiones, etc.) y conozca a diferentes personas (otros niños, familiares, otros adultos, etc.) facilitará la transitoriedad y superación de estos miedos.

¿Cuándo se considera que estos miedos son un problema psicológico? Cuando los niños experimentan estos temores con una ansiedad elevada, evitan situaciones relacionadas con ellos y la presencia de los mismos altera el funcionamiento normal en la escuela (por ejemplo, el niño tiene problemas para concentrarse o hacer los deberes), los amigos (deja de realizar actividades con ellos debido a estos miedos) o la familia. En estos casos, estos miedos reciben el nombre de fobias, y pueden ser objeto de atención clínica.

Los trastornos de ansiedad en la infancia y la adolescencia

Los trastornos de ansiedad que aparecen con más frecuencia durante la infancia y/o la adolescencia son la ansiedad de separación, las fobias específicas, la fobia escolar, la fobia social, el trastorno de ansiedad generalizada y el trastorno obsesivo-compulsivo.

Se considera que los trastornos de ansiedad ocupan el tercer lugar en cuanto a los trastornos que generan mayor demanda en la red asistencial por parte de niños y adolescentes, siendo más prevalentes los trastornos por conductas perturbadoras (T Déficit de Atención con Hiperactividad, Negativismo Desafiante, Trastorno de Conducta) y los trastornos del humor (depresión). La prevalencia de los trastornos de ansiedad varía en función del sexo y la edad. En general, suelen darse con mayor frecuencia en niñas que en niños. Las fobias infantiles y la ansiedad de separación son más frecuentes en la infancia, mientras que la fobia social, la ansiedad generalizada y el trastorno obsesivo compulsivo pueden iniciarse durante la adolescencia. Se trata de trastornos que suelen aparecer asociados a otros cuadros de ansiedad, siendo también frecuente su comorbilidad con la depresión.

1. Ansiedad de separación

 Hace referencia a una ansiedad elevada que presenta el niño cuando se separa real o supuestamente de sus seres queridos, especialmente de sus padres. El niño se preocupa cuando sus padres salen de casa (por motivos de viaje, de trabajo o simplemente si se retrasan en sus quehaceres cotidianos fuera de casa). Teme que les haya pasado algo malo, que se pongan enfermos o que se mueran. Se considera que esta ansiedad es excesiva, y es habitual que el niño evite separarse de ellos: no quiere quedarse solo en casa, no quiere ir a dormir a casa de otros amigos o familiares, es reticente a marchar de excursión o de colonias, etc. Este cuadro puede interferir a nivel familiar (los padres se pueden sentir abrumados o sobrecargados ante la constante necesidad del niño de estar con ellos y de no separarse ni un momento), a nivel escolar (el niño no participa en actividades académicas que son beneficiosas para su desarrollo intelectual y social y que fomentan su autonomía, puede producirse incluso rechazo a ir a la escuela) y a nivel de su relación con amigos.

Según el DSM-IV, la prevalencia de este trastorno se estima en torno al 4% en estos grupos de edad. El trastorno de ansiedad por separación se da en niños con un promedio de 9 años, y suele ser más prevalente en niñas que en niños (con una ratio de 2:1). Los criterios diagnósticos que se deben cumplir para poder diagnosticar el trastorno son los siguientes:

1. Ansiedad excesiva e inapropiada para el nivel de desarrollo del sujeto, concerniente a su separación respecto del hogar o de las personas con quienes está vinculado, puesta de manifiesto por tres (o más) de las siguientes circunstancias:
   1. Malestar excesivo recurrente cuando ocurre o se anticipa una separación respecto del hogar o de las principales figuras vinculadas.
   2. Preocupación excesiva y persistente por la posible pérdida de las principales figuras vinculadas o a que éstas sufran un posible daño.
   3. Preocupación excesiva y persistente por la posibilidad de que un acontecimiento adverso dé lugar a la separación de una figura vinculada importante (p. ej., extraviarse o ser secuestrado).
   4. Resistencia o negativa persistente a ir a la escuela o a cualquier otro sitio por miedo a la separación.
   5. Resistencia o miedo persistente o excesivo a estar en casa solo o sin las principales figuras vinculadas, o sin adultos significativos en otros lugares.
   6. Negativa o resistencia persistente a ir a dormir sin tener cerca una figura vinculada importante o a ir a dormir fuera de casa.
   7. Pesadillas repetidas con temática de separación.
   8. Quejas repetidas de síntomas físicos (como cefaleas, dolores abdominales, náuseas o vómitos) cuando ocurre o se anticipa la separación respecto de figuras importantes de vinculación.
2. La duración del trastorno es de por lo menos 4 semanas.
3. El inicio se produce antes de los 18 años de edad.
4. La alteración provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, académico (laboral) o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
5. La alteración no ocurre exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno pospsicótico, y en adolescentes y adultos no se explica mejor por la presencia de un trastorno de angustia con agorafobia.

Entre los factores etiológicos de este trastorno destacan: acontecimientos traumáticos para el niño (muerte de algún familiar, separación de los padres, enfermedad), la psicopatología en los padres (ansiedad, depresión, trastorno de angustia) y un estilo educativo sobreprotector. En muchos casos la ansiedad y preocupación de los padres acerca de los peligros que pueden acechar al niño obstaculizan su desarrollo e independencia gradual de las figuras parentales.

El inicio de este cuadro puede darse de forma brusca y presentar períodos alternados de remisión y de empeoramiento. Puede persistir a lo largo del tiempo.

2. Fobias específicas y fobia escolar

 Las fobias específicas o simples se definen como un miedo excesivo e irracional a estímulos que de forma real o imaginaria resultan amenazantes o peligrosos para el niño y/o el adolescente. Alrededor de un 3% de los niños cumplen los criterios diagnósticos DSM para poder ser diagnosticados con una fobia específica:

1. Temor acusado y persistente que es excesivo o irracional, desencadenado por la presencia o anticipación de un objeto o situación específicos (p. ej., volar, precipicios, animales, administración de inyecciones, visión de sangre).
2. La exposición al estímulo fóbico provoca casi invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad, que puede tomar la forma de una crisis de angustia situacional o más o menos relacionada con una situación determinada. Nota: En los niños la ansiedad puede traducirse en lloros, berrinches, inhibición o abrazos.
3. La persona reconoce que este miedo es excesivo o irracional. Nota: En los niños este reconocimiento puede faltar.
4. La(s) situación(es) fóbica(s) se evitan o se soportan a costa de una intensa ansiedad o malestar.
5. Los comportamientos de evitación, la anticipación ansiosa, o el malestar provocados por la(s) situación(es) temida(s) interfieren acusadamente con la rutina normal de la persona, con las relaciones laborales (o académicas) o sociales, o bien provocan un malestar clínicamente significativo.
6. En los menores de 18 años la duración de estos síntomas debe haber sido de 6 meses como mínimo.
7. La ansiedad, las crisis de angustia o los comportamientos de evitación fóbica asociados a objetos o situaciones específicos no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental, por ejemplo, un trastorno obsesivo-compulsivo (p. ej., miedo a la suciedad en un individuo con ideas obsesivas de contaminación), trastorno por estrés postraumático (p. ej., evitación de estímulos relacionados con un acontecimiento altamente estresante), trastorno de ansiedad por separación (p. ej., evitación de ir a la escuela), fobia social (p. ej., evitación de situaciones sociales por miedo a que resulten embarazosas), trastorno de angustia con agorafobia, o agorafobia sin historia de trastorno de angustia.

Si bien las fobias específicas pueden aparecer en la etapa adulta, la fobia a los animales, las fobias de tipo ambiental (tormentas, truenos, etc.) y el miedo a la sangre-inyecciones o daño (dentistas, médicos en general) son típicas de la infancia. Aunque muchas fobias aparecen tras un episodio traumático (por ejemplo, un niño puede desarrollar miedo a los perros tras la mordedura de uno de ellos), algunas de ellas tienen un patrón familiar muy marcado. Por ejemplo, es muy común que los padres de niños con miedo a la sangre y a las inyecciones también presenten estos temores.

La fobia escolar hace referencia al miedo y rechazo del niño a acudir a la escuela por alguna situación o persona relacionada con ella: problemas con algún profesor o compañero, dificultades durante el recreo o la comida, etc. Se trata de un trastorno de ansiedad muy incapacitante en tanto el niño puede dejar de acudir a la escuela durante largos períodos de tiempo, con las alteraciones a nivel de rendimiento escolar y de relaciones sociales que se derivan. Pese a que muchos niños durante su etapa escolar manifiestan en alguna ocasión el rechazo a ir a la escuela, la fobia escolar se da de forma poco frecuente, pudiendo afectar al 1-1.5% de la población infantil escolarizada. Suele aparecer entre los 3-4 años de edad (inicio de la escolarización) pero especialmente a partir de los 11-12 años. Se ha observado una mayor prevalencia de este problema en niños que en niñas.

La fobia a la escuela se acompaña de sintomatología física: son comunes las quejas repetidas de dolor abdominal, diarreas, náuseas y vómitos, dolor de cabeza, alteraciones del sueño y del apetito. El problema se mantiene cuando el niño evita acudir a la escuela.

Se han descrito algunos factores que podrían predisponer y/o precipitar este problema: la presencia de trastornos de ansiedad o del estado de ánimo en los padres, acontecimientos vitales negativos en el niño (por ejemplo, una enfermedad prolongada, separación de los padres, muerte de algún familiar), mal rendimiento escolar, estar acomplejado por algún defecto o problema físico, etc.

No es difícil distinguir entre el niño con fobia a la escuela y el niño ‘vago’. En el segundo caso, el niño no tiene miedo a ir a la escuela, se niega a ir porque no quiere estudiar y/o prefiere hacer otras actividades. El rechazo en estos casos se puede explicar por un mal rendimiento escolar, problemas de disciplina en casa y/o en la escuela o conductas predelictivas. El niño con fobia a la escuela no acude a ella pero permanece en casa durante las horas de colegio con el conocimiento de sus padres. Esto no se da necesariamente en el caso del niño ‘vago’.

No resulta fácil diferenciar este cuadro de otros trastornos de ansiedad. Es frecuente confundir la fobia a la escuela con la ansiedad de separación. Si el niño experimenta temor al separarse de la madre o del padre para ir a escuela, pero sólo lo hace en esa situación, hablaremos de fobia escolar. Si el temor o rechazo a separarse de sus cuidadores se da también en otras situaciones (ir a una excursión, quedarse a dormir en casa de otro familiar, etc.) hablaremos de ansiedad de separación. Por otro lado, conviene distinguir entre fobia escolar y fobia social. Si la negativa a ir a la escuela se relaciona con el miedo a la evaluación por parte de los demás o a hacer el ridículo, será más adecuado el diagnóstico de fobia social que de fobia a la escuela.

3. Fobia social

El niño o adolescente con fobia social experimenta una ansiedad elevada ante un amplio abanico de situaciones sociales: le cuesta preguntar la hora o una dirección a un desconocido por la calle, le cuesta mucho entablar una relación de amistad con niños/as de su edad, evita participar en clase, hablar con los profesores, ir a fiestas o llamar por teléfono, etc. En estas situaciones, el niño o adolescente con este problema teme ser evaluado de forma negativa por parte de los demás, hacer el ridículo y ser rechazado por ellos. Estos niños no manifiestan problemas de relación en su ámbito familiar más inmediato, pero sí con personas menos conocidas.

Muchos niños no saben interpretar la ansiedad que experimentan, y la expresan en forma de llanto, tartamudez, o aferrándose a familiares y personas cercanas.

Los criterios diagnósticos DSM del trastorno de fobia social son los siguientes:

1. Temor acusado y persistente por una o más situaciones sociales o actuaciones en público en las que el sujeto se ve expuesto a personas que no pertenecen al ámbito familiar o a la posible evaluación por parte de los demás. El individuo teme actuar de un modo (o mostrar síntomas de ansiedad) que sea humillante o embarazoso. Nota: En los niños es necesario haber demostrado que sus capacidades para relacionarse socialmente con sus familiares son normales y han existido siempre, y que la ansiedad social aparece en las reuniones con individuos de su misma edad y no sólo en cualquier interrelación con un adulto.
2. La exposición a las situaciones sociales temidas provoca casi invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad, que puede tomar la forma de una crisis de angustia situacional o más o menos relacionada con una situación. Nota: En los niños la ansiedad puede traducirse en lloros, berrinches, inhibición o retraimiento en situaciones sociales donde los asistentes no pertenecen al marco familiar.
3. El individuo reconoce que este temor es excesivo o irracional. Nota: En los niños puede faltar este reconocimiento.
4. Las situaciones sociales o actuaciones en público temidas se evitan o bien se experimentan con ansiedad o malestar intensos.
5. Los comportamientos de evitación, la anticipación ansiosa, o el malestar que aparece en la(s) situación(es) social(es) o actuación(es) en público temida(s) interfieren acusadamente con la rutina normal del individuo, con sus relaciones laborales (o académicas) o sociales, o bien producen un malestar clínicamente significativo.
6. En los individuos menores de 18 años la duración del cuadro sintomático debe prolongarse como mínimo 6 meses.
7. El miedo o el comportamiento de evitación no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o de una enfermedad médica y no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno metal (p. ej., trastorno de angustia con o sin agorafobia, trastorno de ansiedad por separación, trastorno dismórfico corporal, un trastorno generalizado del desarrollo o trastorno esquizoide de la personalidad).
8. Si hay una enfermedad médica u otro trastorno mental, el temor descrito en el Criterio A no se relaciona con estos procesos (p. ej., el miedo no es debido a la tartamudez, a los temblores de la enfermedad de Parkinson o a la exhibición de conductas alimentarias anormales en la anorexia nerviosa o en la bulimia nerviosa).

Este trastorno aparece en la población general con una prevalencia que oscila entre un 3 y un 13%. Se da con mayor frecuencia en mujeres que en hombres. Según el DSM-IV suele aparecer a mediados de la edad adulta, aunque en muchos casos este trastorno es diagnosticado en la adolescencia, manifestándose en torno a los 12-13 años.

Los niños o adolescentes que presentan este problema suelen ser inseguros, tímidos, con poca confianza en sí mismos y poco asertivos. Es preciso diferenciar entre niños tímidos y niños con fobia social. Para que un niño tímido sea diagnosticado de este trastorno la interferencia en diferentes áreas de su vida debe ser importante.

Un niño tímido puede tener un grupo de amigos, estar integrado en clase, participar de forma activa en diferentes actividades y deportes, etc. El niño con fobia social evita todas esas situaciones, y si no puede, las experimenta con temor y malestar. Los niños que padecen este problema suelen tener dificultades para hacer amigos, frecuentemente se sienten aislados, evitan participar en actividades deportivas, se niegan a ir a la escuela. Los niños pueden tener serias dificultades para adquirir las habilidades sociales necesarias para hacer frente a las demandas del ambiente. Los adolescentes con este problema, por ejemplo, pueden manifestar serias dificultades para iniciar relaciones con el sexo opuesto y mantener un grupo estable de amistades.

Este trastorno se ha asociado con frecuencia a otros problemas de ansiedad, especialmente a la ansiedad generalizada, y a trastornos del estado de ánimo (depresión). Su evolución suele ser crónica, aunque muchos consiguen disminuir la intensidad de sus temores a medida que se enfrentan a diferentes situaciones sociales en la etapa adulta.

4. Trastorno de ansiedad generalizada

 El rasgo distintivo de este cuadro es la presencia de preocupaciones excesivas por diferentes situaciones o actividades de la vida cotidiana. Estas preocupaciones se consideran excesivas porque ocupan mucho tiempo (el niño o adolescente rumía de forma constante sobre ellas) y porque causan malestar (al niño o adolescente le gustaría no preocuparse tanto por ellas). Además, es incapaz de controlar esta preocupación. Estas preocupaciones suelen ir acompañadas de alteraciones del sueño (problemas para dormir, se despiertan frecuentemente durante la noche o manifiestan sentirse cansados al levantarse) y de quejas somáticas como dolores de cabeza o de estómago. Los niños que experimentan este cuadro suelen ser muy inseguros y perfeccionistas. Las preocupaciones más frecuentes a estas edades hacen referencia a la competencia escolar (rendimiento en la escuela y en el deporte, preocupación por decepcionar a padres y a profesores) y social (preocupación por la aprobación de los demás, temor al rechazo).

Los criterios diagnósticos según la APA (Asociación Americana de Psiquiatría) son los siguientes:

1. Ansiedad y preocupación excesivas (expectación aprensiva) sobre una amplia gama de acontecimientos o actividades (como el rendimiento laboral o escolar), que se prolongan más de 6 meses.
2. Al individuo le resulta difícil controlar este estado de constante preocupación.
3. La ansiedad y preocupación se asocian a uno (o más) de los seis síntomas siguientes (algunos de los cuales han persistido más de 6 meses).
   1. Inquietud o impaciencia.
   2. Fatigabilidad fácil.
   3. Dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco.
   4. Irritabilidad.
   5. Tensión muscular.
   6. Alteraciones del sueño (dificultad para conciliar o mantener el sueño, o sensación al despertarse de sueño no reparador).
4. El centro de la ansiedad y de la preocupación no se limita a los síntomas de un trastorno; por ejemplo, la ansiedad o preocupación no hacen referencia a la posibilidad de presentar una crisis de angustia (como en el trastorno de angustia), pasarlo mal en público (como en la fobia social), contraer una enfermedad (como en el trastorno obsesivo-compulsivo), estar lejos de casa o de los seres queridos (como en el trastorno de ansiedad por separación), engordar (como en la anorexia nerviosa), tener quejas de múltiples síntomas físicos (como en el trastorno de somatización) o padecer una enfermedad grave (como en la hipocondría), y la ansiedad y la preocupación no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno por estrés postraumático.
5. La ansiedad, la preocupación o los síntomas físicos provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
6. Estas alteraciones no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o a una enfermedad médica (p. ej., hipertiroidismo) y no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno del estado de ánimo, un trastorno psicótico o un trastorno generalizado del desarrollo.

El trastorno de ansiedad generalizada aparece de forma más frecuente en adolescentes que en niños y afecta más a las niñas que a los varones. La prevalencia a lo largo de la vida de este trastorno de sitúa alrededor del 5% en la población general. Se trata de un cuadro que suele coexistir con otros trastornos de ansiedad, especialmente con la fobia social, la ansiedad de separación y las fobias específicas, y también con la depresión.

Suele aparecer de forma difusa y gradual, y aunque la mayoría de adolescentes identifican la entrada en este período de su vida con la exacerbación de sus preocupaciones, son muchos los que piensan que ‘siempre me he preocupado así por las cosas’. Se trata de un cuadro que tiende a cronificarse y que puede extenderse a la etapa adulta.

5. Trastorno obsesivo-compulsivo

Este trastorno se compone de obsesiones (pensamientos o imágenes desagradables que aparecen de forma reiterada contra la voluntad del sujeto) y de compulsiones (conductas que se realizan con el propósito de reducir o eliminar la ansiedad provocada por las obsesiones). La edad de inicio se sitúa en torno a los 9.5 años para los niños y los 11 años para las niñas. Según el DSM-IV, no se observa diferencias en la incidencia por sexos. En la mayoría de los casos se trata de niños con un cociente intelectual elevado y un código moral rígido que les lleva a sentirse culpables con frecuencia. Son niños perfeccionistas y muy exigentes consigo mismos y los demás.

Los criterios diagnósticos son:

1. Se cumple para las obsesiones y las compulsiones:
   Las obsesiones se definen por 1, 2, 3 y 4:
   1. pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que se experimentan en algún momento del trastorno como intrusos e inapropiados, y causan ansiedad o malestar significativos
   2. los pensamientos, impulsos o imágenes no se reducen a simples preocupaciones excesivas sobre problemas de la vida real
   3. la persona intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos o imágenes, o bien intenta neutralizarlos mediante otros pensamientos o actos
   4. la persona reconoce que estos pensamientos, impulsos o imágenes obsesivos son el producto de su mente (y no vienen impuestos como en la inserción del pensamiento).
   Las compulsiones se definen por 1 y 2:
   1. comportamientos (p. ej., lavado de manos, puesta en orden de objetos, comprobaciones) o actos mentales (p. ej., rezar, contar o repetir palabras en silencio) de carácter repetitivo, que el individuo se ve obligado a realizar en respuesta a una obsesión o con arreglo a ciertas reglas que debe seguir estrictamente
   2. el objetivo de estos comportamientos u operaciones mentales es la prevención o reducción del malestar o la prevención de algún acontecimiento o situación negativos; sin embargo, estos comportamientos u operaciones mentales o bien no están conectados de forma realista con aquello que pretenden neutralizar o prevenir o bien resultan claramente excesivos.
2. En algún momento del curso del trastorno la persona ha reconocido que estas obsesiones o compulsiones resultan excesivas o irracionales.
   Nota: Este punto no es aplicable en los niños.
3. Las obsesiones o compulsiones provocan un malestar clínico significativo, representan una pérdida de tiempo (suponen más de 1 hora al día) o interfieren marcadamente con la rutina diaria del individuo, sus relaciones laborales (o académicas) o su vida social.
4. Si hay otro trastorno, el contenido de las obsesiones o compulsiones no se limita a él (p. ej., preocupaciones por la comida en un trastorno alimentario, arranque de cabellos en la tricotilomanía, inquietud por la propia apariencia en el trastorno dismórfico corporal, preocupación por las drogas en un trastorno por consumo de sustancias, preocupación por estar padeciendo una grave enfermedad en la hipocondría, preocupación por las necesidades o fantasías sexuales en una parafilia o sentimientos repetitivos de culpabilidad en el trastorno depresivo mayor).
5. El trastorno no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o de una enfermedad médica.

Las obsesiones más frecuentes a estas edades se relacionan con la suciedad (temor a contaminarse o contagiarse de alguna enfermedad) y el miedo a algún peligro para uno mismo o sus familiares. Las compulsiones más habituales son el lavado excesivo de manos, la repetición de actos (tocar, rezar, contar) y la comprobación (por ejemplo de luces, puertas, llaves de gas, grifos, etc.). Los niños y adolescentes con este problema suelen dedicar mucho tiempo (más de una hora al día) a realizar estas compulsiones.

Por otro lado, la realización de estos rituales y/o las obsesiones interfiere en sus actividades cotidianas: les cuesta prestar atención en clase, estudiar, realizar los deberes, etc. En general se observa un retraso y enlentecimiento en sus tareas: tardan mucho tiempo en completar los deberes, ducharse, vestirse, etc. Estos niños suelen implicar a sus familiares en la realización de sus rituales. Estos acceden para disminuir la ansiedad y malestar que acompañan al niño con este problema. Sin embargo, son muy frecuentes las discusiones y conflictos con el niño/adolescente cuando esta implicación es elevada y la familia trata de interrumpir la repetición de los rituales. Este trastorno se asocia con frecuencia a la depresión, a tics y a fobias, así como a anorexia nerviosa, y suele prolongarse en la etapa adulta.

Tratamiento de los trastornos de ansiedad en la infancia y la adolescencia

El tratamiento de estos trastornos en la infancia y la adolescencia no difiere significativamente del aplicado para tratar estos problemas en los adultos. La diferencia se encuentra en la forma concreta de aplicar las técnicas psicológicas en estos grupos de edad, y en que puede requiere, en mayor o menor grado, una implicación  de los padres en el tratamiento. En la mayoría de los casos se combina la exposición a las situaciones temidas con la práctica de alguna técnica de relajación. En el caso de las fobias, por ejemplo, es habitual realizar una jerarquía de situaciones relacionadas con el objeto fóbico. El niño debe exponerse de forma gradual a cada una de ellas, comenzando por la que le genera menor ansiedad.  En muchos casos, se utiliza el modelado (alguna persona con la que el niño se puede identificar realiza la conducta de exposición, luego la debe realizar el niño). Es también necesario analizar y tratar los problemas que puedan estar en el origen y/o mantenimiento de esos miedos, y otros efectos que dichos problemas hayan podido causar en el niño o adolescente.

En algunos trastornos es necesario trabajar los pensamientos negativos (por ejemplo en la ansiedad generalizada, la fobia social o el trastorno obsesivo-compulsivo) y sustituirlos por otros más adaptativos. En los niños pequeños esto se hace a través de autoinstrucciones. En adolescentes es posible combinar el uso de autoinstrucciones con el de técnicas más complejas como la reestructuración cognitiva.

En algunos trastornos el tratamiento psicológico se complementa con el farmacológico. Por ejemplo, en el trastorno obsesivo-compulsivo los niños suelen tomar antidepresivos. Algunas veces en el tratamiento de la ansiedad de separación también se administran este tipo de psicofármacos, así como en  de ansiedad generaliza. 

Para saber más 

Caballo, V. E. y Simón, M.A. (2001). Manual de Psicología clínica infantil y del adolescente. Trastornos generales. Madrid: Pirámide. Capítulos 2-4.

Echeburúa, E. (1993). Trastornos de ansiedad en la infancia. Colección ‘Ojos Solares’. Madrid: Pirámide.

Garber, S., Garber, M. y Spizman, R. (2001). Portarse bien. Soluciones prácticas para los problemas comunes de la infancia. Barcelona: Ed. Medici.

Rodríguez Sacristán, J. (1995). Psicopatología del niño y del adolescente. Tomo I. Sevilla: Universidad de Sevilla. Capítulos 21-26.

Rodríguez Sacristán, J. (2000). Psicopatología infantil básica. Teoría y casos clínicos. Madrid: Psicología Pirámide. Capítulo 10.

_________

Fuente: Noemí Guillamón. Clínica de la Ansiedad. Psicólogos y psiquiatras especialistas en el tratamiento de la ansiedad. Barcelona y Madrid

Video ilustrativo: Miedos en la infancia y en la adolecencia (UNED)

En los trastornos de ansiedad interactúan factores biológicos o constitucionales, factores personales y factores ambientales. Entre los factores ambientales destacan los acontecimientos vitales o situaciones traumáticas, el estilo educativo de los padres, y, en general, los procesos de socialización del niño-adolescente-adulto en los diferentes ámbitos de su vida: familia, escuela, amigos, trabajo, etc. Entre los factores personales implicados en la génesis y el mantenimiento de los trastornos de ansiedad destacan la valoración personal y subjetiva que cada persona hace de uno mismo (autoestima), los rasgos de personalidad y los recursos de que dispone el individuo para afrontar los problemas (estrategias de afrontamiento).

Las personas más próximas al niño tienen un papel muy importante en la prevención de los trastornos de ansiedad. Los padres y los educadores pueden reducir el impacto de las situaciones o acontecimientos vitales estresantes que viva el niño, pueden educarlo para potenciar sus recursos personales y pueden promover nuevas experiencias y fomentar hábitos de vida saludables. ¿Cómo?

En este documento se expondrán brevemente alguna de las pautas o líneas de actuación que los cuidadores del niño deberían seguir para prevenir en la medida de lo posible que éste desarrolle un problema de ansiedad.

Disminuir el impacto de los acontecimientos estresantes…

Los niños pueden carecer de recursos para afrontar de forma adecuada situaciones o acontecimientos vitales estresantes o traumáticos. La vivencia de una separación, de la muerte de un familiar o amigo, de un desastre natural (incendio, inundación), de un robo, de un accidente, etc. pueden superar la capacidad del niño para reaccionar de forma adaptativa. En estos casos, las personas próximas al niño deberían:

1. Hablar con el niño de todo lo que le preocupa, de cómo se siente. Permitir que se desahogue y exponga todas sus preocupaciones, dudas y sentimientos. No forzar al niño a hablar de sus sentimientos, estar disponibles cuando él lo necesite.
2. Actuar como modelos de conducta y afrontamiento: los niños aprenden a actuar y a afrontar los problemas imitando y adoptando como propios los modos de actuación de personas cercanas a ellos. En este sentido, es importante que el niño aprenda a:

• Demostrar los sentimientos, no ocultarlos.
• Afrontar los problemas, no evitarlos: si el niño tiene miedo a alguna situación es importante que le anime a enfrentarse a ella. ¿Cómo?

1. Hacer de modelo para el niño: darle ejemplo afrontando la situación primero, sin forzar al niño a que lo haga: de este modo comprobará que estar cerca de ese objeto temido (perro, ascensor, etc.) o en esa situación no es peligroso ni tiene consecuencias negativas.
2. Ayudar a exponerse a la situación de forma gradual: primero acompañado, luego solo, comenzar por la situación más fácil, poco a poco aumentar la dificultad…
3. Felicitarlo por los avances.

En otros casos, acontecimientos cotidianos como el nacimiento de un hermano, la entrada al colegio, los problemas con otros compañeros, etc. pueden ser una fuente de preocupaciones para el niño. Los padres y cuidadores deberían:

1. Comprender lo importante que para el niño es esa situación. No hay que restar importancia a acontecimientos que para un adulto pueden resultar intrascendentes: una pelea con otro compañero, un cambio de profesor, la dificultad en alguna materia escolar, etc. pueden ser lo suficientemente significativas para que el niño se muestre preocupado.
2. Hablar con el niño de todo aquello que teme. ¿Qué es lo que le inquieta? ¿Qué es lo peor que puede pasar?.
3. Adoptar una actitud propicia a la resolución del conflicto o problemas : ¿qué puede hacer el niño para solucionar ese problema? ¿cómo puede hacerlo? ¿está en su mano el solucionarlo?. Es importante que los cuidadores no adopten un papel demasiado directivo: el niño debe aprender a solucionar sus propios problemas. Solucionárselos no enseña al niño a ser autónomo, sino a depender de los padres o cuidadores y recurrir a ellos cada vez que tenga un pequeño contratiempo.
4. Interesarse por la evolución del problema.
5. Animar al niño, reforzarlo por los avances.

Educarlo para potenciar sus recursos personales…

La respuesta ante una situación que genera ansiedad depende en parte de los recursos de que dispone el individuo para afrontar ese problema y de si percibe que es capaz de resolverlo. Dicho de otro modo, no basta con tener las armas para enfrentarse a un problema, hay que creer que se puede luchar contra él y superarlo. Este sentimiento de autoeficacia tiene mucho que ver con la autoestima. En la formación de la autoestima cobra especial importancia la familia y la escuela. ¿Qué se puede hacer para fomentar una buena autoestima en el niño?

1. Amor incondicional : la aceptación sin condiciones de los padres es, sin duda, la mejor estrategia para fomentar en el niño una buena autoestima. El niño debe estar seguro del amor de sus padres hacia él por sí mismo, no por lo que hace. Muchos trabajos han señalado que los niños que tienen una baja autoestima se sienten poco aceptados o rechazados por sus padres. Aceptar a un hijo implica, por ejemplo:

• Demostrarle afecto, que se siente orgulloso de él, que disfruta de su compañía.
• Demostrar que entiende lo que le preocupa, interesarse por sus problemas.
• Aceptar sus limitaciones, no pretender que sea perfecto.
• Demostrarle afecto incluso cuando se porta mal.

2. Brindarle apoyo: los padres deben demostrar a su hijo que ellos estarán allí cuando él necesite ayuda; los profesores deben expresar al niño que ellos pueden ayudarle cuando tenga dificultades en sus tareas escolares.
3. Ayudar al niño a encontrar aptitudes, intereses y actividades. Reforzar y potenciar sus capacidades: animar al niño a mejorar sus habilidades en las tareas que realiza de forma deficitaria y, sobre todo, potenciar aquellas que más le gustan y que mejor o más fácilmente hace.
4. Corregirle cuando hace algo mal. Es importante que se critique su actuación, pero no su forma de ser. Es más adecuado decir ‘no has hecho bien la cama’ que ‘eres un gandul, torpe…’, mejor señalar ‘si hubieras estudiado más habrías aprobado este examen’ que ‘eres vago y tonto’…
5. Elogiarle por sus avances, por las cosas que hace bien. No exigir perfección ni rapidez. Valorar como válidos los resultados que vaya consiguiendo aunque no sean perfectos. A medida que haga las cosas le saldrán mejor y más deprisa.
6. No ser excesivamente sobreprotector. Se ha visto que los niños que están muy sobreprotegidos por sus padres tienen frecuentemente una baja autoestima. La sensación de podernos valer por nosotros mismos se construye día a día y depende de las actividades que realizamos y los problemas que afrontamos. Hay que dejar que el niño se enfrente por sí solo a sus problemas y que aprenda estrategias para superarlos. Los padres no estarán siempre ahí para resolver todos los problemas de su hijo.

En este sentido, es importante fomentar en el niño:

7. Una actitud activa dirigida a la resolución de problemas:
   1. Valorar un problema como un desafío en vez de como una amenaza.
   2. Creer que los problemas son resolubles.
   3. Creer en la propia capacidad para resolver bien los problemas.
   4. No esperar que los problemas se resuelvan por sí solos, no posponer la resolución del problema, no evitarlo.
   5. Búsqueda activa de soluciones.

Está claro que no basta con animar al niño a actuar de esta forma, sino que los padres y otros cuidadores deben comportarse del mismo modo, actuar de modelos de conducta a seguir para el niño.

8. Fomentar su autonomía. Es importante que el niño desde pequeño adquiera responsabilidades en casa y en la escuela: ayudar en pequeñas tareas de casa (poner la mesa, fregar los platos, hacer su cama, etc.), recoger su pupitre, ayudar a mantener en orden el aula…Estas tareas serán tanto más complejas conforme aumente la edad. Sin embargo, la autonomía va más allá de que el niño sepa valerse por sí mismo en las tareas cotidianas. Los padres no deben ser directivos y sí, en cambio, promover que el niño sea capaz de tomar sus propias decisiones, aún a riesgo de equivocarse, y de tener diferentes experiencias, aún a riesgo de ser negativas. Esto implica que es mejor aconsejar que ordenar, sugerir que imponer.
9. No ser excesivamente exigente. Algunos padres fijan metas muy elevadas y esperan que sus hijos obtengan resultados excelentes. Otros padres no expresan de forma explícita este interés pero sí refuerzan al niño de forma diferencial en función de los resultados. Un exceso en las demandas externas que realiza la familia puede conducir a estados de elevada ansiedad en el niño. Éste puede estar preocupado por defraudar a sus padres si sus notas no son tan buenas como ellos esperan. En otros casos, son los propios niños los que se fijan metas muy elevadas. La mayoría de las veces se trata de niños y adolescentes inseguros y muy perfeccionistas, que basan su autoestima en conseguir ser el/la mejor en todo. En estos casos habría que:

• Disminuir el nivel de exigencia de los padres. Éste debe ser realista e ir acorde con la capacidad del niño.
• Crear una atmósfera de aceptación: el niño debe saber que sus padres no van a dejar de quererlo si lleva a casa malas notas.
• Fomentar una vida equilibrada: el rendimiento en la escuela no lo es todo, también son importantes las diversiones.
• Evitar hábitos perfeccionistas: estudiar hasta altas horas de la noche o repetir muchas veces un trabajo hasta que esté perfecto no es saludable. Es conveniente establecer un horario y unos objetivos de estudio realistas.
• Programar actividades deportivas y culturales que le gusten al niño.

Fomentar hábitos saludables, promover nuevas experiencias…

Es muy aconsejable que los niños tengan experiencias muy variadas. Esto les permitirá conocer a gente diferente y hacer amigos, conocerse mejor a sí mismos y saber cuáles son sus aptitudes e intereses más destacados, encontrarse con diferentes problemas y desarrollar habilidades y estrategias para resolverlos, etc. En definitiva, fomentar nuevas experiencias en el niño puede fortalecer su autoestima y sus recursos de afrontamiento y establecer una red de relaciones sociales.

El apoyo social es, sin duda, uno de los recursos más importantes para prevenir los problemas psicológicos, entre ellos los trastornos de ansiedad. Es importante fomentar las relaciones sociales del niño: dejar que realice salidas con otros niños, excursiones, dormir en casa de amigos, fijar una hora de regreso a casa que sea prudente pero no demasiado restrictiva…Cuantas más experiencias diferentes tenga el niño más estrategias desarrollará para afrontar problemas. Cuantos más amigos tenga mejor y más apoyado se sentirá para poder superar diferentes problemas.

Uno de los miedos que tienen los padres, especialmente cuando sus hijos son adolescentes, es que los amigos que lo rodean puedan influir negativamente en él. A los padres les preocupa que el chico pueda consumir alcohol, tabaco u otras drogas, se meta en peleas, etc. Es conocida la relación que existe entre las drogas y los problemas de ansiedad. Un consumo elevado de café, tabaco, alcohol u otras drogas puede tener consecuencias negativas para la salud mental y física del chico e interferir en sus actividades escolares o laborales y en sus relaciones familiares y sociales. Es importante que los padres:

• Estén informados sobre las drogas.
• Hablen con el chico/a de las drogas, de sus propiedades y efectos. Es mejor no mostrarse represor, transmitirle la idea de que puede hablar con sus padres abiertamente de lo que le preocupa.
• No actuar como un policía: los padres no están las 24h con el hijo ni pueden evitar que el chico pruebe las drogas. Deben confiar en él e insistir en el diálogo.
• Fomentar hábitos saludables: comer de forma sana y equilibrada, realizar ejercicio físico de forma habitual. El ejercicio físico ayuda a mejorar el estado de ánimo y a relajarse. Se trata de un ‘antídoto’ natural contra el estrés.

Si bien realizar diferentes actividades para potenciar las aptitudes del niño es aconsejable y saludable, y promover diferentes experiencias permite desarrollar estrategias para afrontar problemas y construir una buena red de apoyo social, no hay que excederse ni en la cantidad de actividades a realizar ni en lo que se espera de ellas. Los niños con un exceso de actividades extraescolares muestran cansancio, estrés y se sienten presionados. Tienen la necesidad de cumplir con todo y con todos y se dan cuenta de que no pueden. Esto puede repercutir de forma negativa en su salud mental. Es recomendable:

• No llenar la semana de actividades. Planificar un horario con el niño y destinar un tiempo suficiente a las tareas escolares, extraescolares y a su descanso. El horario debe ser realista.
• Planificar actividades gratificantes para el niño. Por ejemplo, si al niño le cuestan las matemáticas se pueden destinar algunas horas a la semana a repasar esta materia, pero también a realizar otras actividades que al niño le resulten más agradables: fútbol, música…
• Las actividades deben gustar al niño, no sólo a los padres. Algunos padres quieren que el niño estudie o practique una actividad que ellos no pudieron realizar en su infancia. Hay que escuchar lo que quiere el niño.
• No hay que ser excesivamente exigentes con el niño. Hay que animarlo a que lo haga lo mejor que pueda, y reforzarlo por los pequeños avances, pero no exigir resultados.

Una última nota…

Como se ha comentado a lo largo del texto, en la educación del niño y del adolescente participan tanto los padres como los profesores y otras personas próximas al niño. Es importante que:

• Haya comunicación entre todas las personas que se encargan de la educación del niño y se informen mutuamente de los problemas que tenga.
• Se haga un frente común para solucionar estos problemas; esto implica que debe haber unidad de criterios y que todos deben trabajar en la misma dirección.

_________
Fuente: Noemí Gullamón. Clnica de la Ansiedad. Especialistas en el tratamiento de la ansiedad. Madrid y Barcelona

Video: Cómo educar las emociones en los niños