Tres cosas temo: La noche, el sufrimiento y la memoria».
Felipe Benítez Reyes, en El Equipaje Abierto
El mecanismo de la prevención consiste en el cálculo previo de riesgos con la finalidad de adelantarse a su ocurrencia, evitándolos, impidiendo el efecto sorpresa y la consiguiente falta de reacción, sorteándolos de algún modo o disponiendo de antemano de algún dispositivo defensivo. Todo ello en función del valor de los planes o estado que queremos preservar, de cómo pudieran verse afectados y afectarnos, de las expectativas de resultados y de las expectativas de auto-eficacia, en una situación y momento dados.
Sule entenderse que la máxima prevención consiste en ponerse en el peor de los casos y esta formulación es en cierto modo una máxima para el ejercicio de la prevención, en particular de la abusiva. Implica la contemplación de las últimas y más graves consecuencias. No tiene otro límite que la verosimilitud del supuesto imaginado, y ésta viene conferida por el hecho de que la ocurrencia del supuesto sea hipotéticamente probable, aunque sea en una proporción de uno sobre un millón:
–«¿Quién me garantiza que no tendré un infarto aunque me
haya salido bien el electrocardiograma?»
-«¿Quién me asegura que el avión no pueda venirse abajo?»
Seguramente la casuística ofrece algún ejemplo sobre el que el paciente basa su razón inapelable, y justifica su actitud aprensiva.
Existe la creencia social y generalizada de que la falta de prevención es peligrosa y conlleva graves problemas. Se considera que toda prevención es poca y que si su defecto es nocivo, su exceso, si se diera, es inocuo. Se entiende que es preferible, ante algún indicio, ponerse en el peor de los casos, aunque después no acontezca, a no darle importancia y que después resulte algo grave e irreparable.
La popularización en nuestro entorno cultural de la filosofía aristotélica basada en la independencia e incluso contraposición entre lo racional, y lo emocional, reiterada después por Descartes (res cogitans versus res extensa) y los postulados sobre la división mente-cuerpo, han contribuido a que vulgarmente se ignore la estrecha relación entre lo que pasa por la cabeza y lo que pasa por el cuerpo, como si la evanescencia de las ideas no tuviera nada que ver con la materialidad del organismo, y como si aquellas pudieran usarse incontingentemente por lo que a consecuencias físicas se refiere.
No vamos a abundar aquí en el uso, funciones y límites de la prevención que el entorno cultural más próximo aporta al desarrollo cognitivo y representacional del individuo, ni en la importancia que las actitudes, comentarios de padres temerosos y sobre-protectores tiene sobre el aprendizaje de los estilos de pensamiento y anticipación del niño, y qué función juega todo ello en la configuración de la emotividad, la personalidad, la ideación o la acción.
El papel de dichos factores en la extralimitación en el cálculo de riesgos como modo de afrontamiento cognitivo de la ansiedad no parece determinante. Sí, en cambio, la auto-eficacia y la intensidad de los síntomas.
Desde la perspectiva cognitivo-social (Bandura 1986), lo que hace que los acontecimientos potencialmente aversivos resulten temibles es, sobre todo, la ineficacia percibida para afrontarlos. En la medida que el individuo piense que pude prevenir, terminar o disminuir la gravedad de los acontecimientos aversivos, dejará de tener razones para temerlos. Para aquellas personas que tienen dudas sobre su autoeficacia de afrontamiento, la preocupación por la ansiedad y su anticipación excede las dificultades objetivas, causa gran malestar y dedican mucho tiempo a acciones de tipo defensivo (básicamente la evitación) lo que implica estar mentalmente advertido de antemano (Bandura 1978 b). Exageran la magnitud de sus deficiencias y las dificultades potenciales del medio (Beck 1976, Meichenbau 1977, Sarason 1975 a). Tales dudas autorreferidas crean estrés y al distraer la atención de lo que debería ser el comportamiento adecuado dificulta la utilización adecuada de los recursos.
El hombre no es simple predictor de su conducta, es también su productor. El paciente no es solo tal, respecto de su enfermedad, es también agente.
Si se considera que las situaciones amenazantes no pueden afrontarse eficazmente, y tampoco pueden o deben evitarse, es probable que la persona opte por el control interno ante la aparición de síntomas de ansiedad.
Shelton y Mallinckrodt (1991) en un trabajo donde se relacionaban las variables nivel de ansiedad, lugar de control interno o externo y la autoeficacia como predictores del tipo de tratamiento preferido por parte de los sujetos objeto de estudio, encontraron que los sujetos que eligieron tratamientos focalizados sobre la tarea puntuaron significativamente más bajo en el test de ansiedad y más alto en el de autoeficacia, en comparación con los que eligieron un tratamiento basado sobre el control interno de la ansiedad, que puntuaban alto en ansiedad y bajo en autoeficacia.
Si la intensidad de los síntomas de ansiedad es muy alta, son tomados como indicador de riesgo grave para la salud física o mental. Es natural que los sujetos dirijan su estrategia hacia su control interno dado que el valor salud es para la mayoría de personas jerárquicamente superior a otros. En estos casos es probable que el paciente no se conforme con evitar las situaciones donde la ansiedad se manifiesta más crudamente, sino que considerando que algo interno falla se ocupe de estudiarse, conjeturar, auto-escucharse, plantearse supuestos para reducir la incertidumbre o, en cierto modo, crearla como mecanismo defensivo.
Existe la idea de que la incertidumbre, la duda, tiende a ser evitada y reducida, y es cierto en muchos casos, pero en otros, en tanto que estrategia defensiva, se propicia, (en el sentido de no fiarse, recelar) como modo de prevención.
Basta, por ejemplo, pensar en la tendencia, reiteradamente observada en la práctica clínica, que tienen los hipocondriacos a consultar lecturas para saciar sus dudas y tranquilizarse, y cómo, sistemáticamente, terminan más inciertos e inseguros. En este caso, que se reduzca la probabilidad objetiva de daño no redunda en que disminuya la subjetiva, que normalmente se incrementa, entre otros factores porque desde una actitud de sospecha y en la línea de ponerse en lo peor, se generan nuevos indicios que adquieren valor inquietante, generándose una actitud aprensiva no como simple efecto colateral, sino precisamente como base de la acción preventiva. La incertidumbre guarda relación con cómo la probabilidad de que ocurra un acontecimiento influye en su evaluación. Epstein y Roupenion (1970) muestran experimentalmente las diferencias entre la probabilidad objetiva y la subjetiva; por ejemplo, en uno de sus experimentos, una probabilidad del 5% se transforma subjetivamente en una de 50% y una de 50% se transforma en una subjetiva de 95%. Hay discusión entre diferentes autores (Gaines, Smith, Skodmik 1977, Monat, Averil y Lazarus -1972-, Epstein y Roupenian -1970- ) y contradicciones experimentales sobre si la activación (arousal) es igual, mayor o menor frente a diferentes probabilidades de ocurrencia.
La ansiedad intensa es capaz de interferir, por si misma, con el funcionamiento cognitivo dificultando aún más el afrontamiento. Cuando no se puede decidir sobre una pauta de acción, puede producirse miedo, preocupación excesiva, pensamiento obsesivo y más ansiedad. Generar incertidumbre, inhibe y paraliza (Breznitz, 1971).
La sensibilidad hacia la ansiedad parece guardar más relación con experiencias previas de ansiedad y estrés que con la ansiedad como rasgo de personalidad. (Shostar y Peterson, 1990).
Lazarus-Mainca, Friebel y Unshelm (1982) examinaron varias formas de afrontamiento, dependiendo de la ansiedad individual. En un experimento se pidió a los sujetos que imaginaran historias específicas que defirieran en la cantidad de contenido amenazante. En otro experimento, los sujetos hicieron pantomima en dirección a generar o reducir ansiedad, dependiendo de las instrucciones. Los sujetos con más ansiedad tendieron a asociar más sentimientos negativos con situaciones amenazantes que recordaban. Cuando imaginaban situaciones amenazantes, activaban menos concepciones reductoras de la ansiedad y eran menos capaces de controlar las concepciones generadoras de ansiedad que los sujetos con una tasa más baja de ansiedad.
La tolerancia ante estímulos nocivos o aversivos parece depender también de la atribución de eficacia personal frente a la situación (Simon, 1988; Vallis y Bueher, 1986; Ruiz y Avia, 1987), siendo mayor -sintiendo menor dolor- cuando la habilidad percibida es mayor.
Villamarin (1990) en una revisión de la mayoría de investigaciones generadas por la Teoría de la Auto-eficacia, de Bandura, en relación con los trastornos de ansiedad y depresión, pone de manifiesto que, efectivamente, a mayor auto-eficacia mayor conducta de afrontamiento y menor sensación subjetiva de miedo. La relación entre auto-eficacia y activación autonómica aparece poco clara: en algunos estudios se ha encontrado una relación directa (a mayor auto-eficacia, menor reactividad fisiológica), mientras que en otros no se ha encontrado ningún tipo de relación.
Feltz (1982) había encontrado que la respuesta fisiológica de ansiedad no era una fuente significativa de información de auto-eficacia. Sugiere que una posible explicación de este hallazgo, contrario a lo previsto por la teoría de la auto-eficacia, sería que algunas personas no perciben con precisión su activación fisiológica, y considera que la percepción subjetiva que los individuos tienen de su activación fisiológica influya más en la auto-eficacia que el grado de activación real. Este supuesto se puso a prueba (Feltz y Mugno, 1983) y se encontró que la «activación fisiológica percibida» frente a la tarea (saltos de espalda en piscina desde trampolín) fue un predictor significativo de la auto-eficacia: A mayor «activación fisiológica percibida menor auto-eficacia. Dicho de otro modo, a menor auto-eficacia, mayor activación psicológica percibida». Si la falta de auto-eficacia ante una situación favorece que el individuo dirija el afrontamiento al control emocional, es probable que perciba esta como más alta al centrar su atención sobre ella, que la percibida por quien, con mejor auto-eficacia, centra su afrontamiento sobre el problema, fija en él su atención.
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Fuente: Baeza Villarroel, J.C.(1994). ISBN: 84-490-0131-5. Ilustración: Francisco García. Clínica de la Ansiedad.
