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Crisis de pánico y agorafobia

Trastorno de pánico o crisis de angustia: Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial sirve para hacer una correcta valoración de una enfermedad con respecto a otras parecidas, con las que pudiera confundirse o solaparse. Es una valoración clínica que corresponde exclusivamente a los especialistas, en ningún caso a los pacientes. En muchos casos requiere de pruebas y exploraciones complementarias que han de solicitarse a los servicios médicos pertinentes en cada caso.

El trastorno de pánico ha de diferenciarse de:

  • Trastornos de ansiedad debidos a enfermedad orgánica: con características propias del trastorno de pánico, pero también con síntomas atípicos que los diferencian de éste:
  1. Crisis Hipoglucémicas: Bajo nivel de azúcar en sangre que provoca palpitaciones, debilidad, temblor o sudor. Se suele dar en personas diabéticas, y aparece junto con una gran sensación de hambre. Se corrige comiendo.
  2. Hipertiroidismo: Aumento de la hormona tiroxina en sangre que genera síntomas parecidos a los del ataque de pánico. Sin embargo en el hipertiroidismo las manos están calientes y rosadas, hay pérdida de peso con apetito normal, no se soporta el calor, y la taquicardia se da hasta en reposo.
  3. Hiperparatiroidismo: Falta de secreción de hormona paratiroidea .
  4. Síndrome de Cushing: Elevación de los niveles de cortisol en sangre. Aunque puede ocasionar síntomas parecidos al pánico, lo mas normal es que provoque síntomas de depresión.
  5. Feocromocitoma: Se dan aumentos de los niveles de catecolaminas, como ocurre en los ataques de pánico. La diferencia es que uno se siente “como si estuviese ansioso”, pero no se experimenta un gran terror, ni se da ansiedad anticipatoria.
  6. Epilepsia: Las crisis comiciales parciales complejas duran unos segundos y presentan síntomas como miedo, agresividad, y sensación de desrealización y despersonalización. A veces, aparecen alucinaciones, vómitos, diarrea o micción , alteración del estado de consciencia y amnesia tras el episodio lo que permite diferenciarlo Taquicardia Paroxística Supraventriculardel pánico.
  7. Trastornos Audiovestibulares Se experimenta un vértigo , y no la sensación de mareo e inestabilidad característica del pánico.
  8. Prolapso de la Válvula Mitral: Se produce dolor precordial, palpitaciones, arritmias, no se soporta el ejercicio, hay disnea, dolor de cabeza, fatiga y ansiedad. A diferencia del pánico, en la auscultación hay soplo sistólico.
  9. Aceleración del ritmo cardíaco que llega hasta las 140-220 pulsaciones por minuto. En el pánico el ritmo cardíaco no se eleva tanto.
  10. Intestino Irritable: Náuseas y molestias intestinales, pero sin relación directa con ansiedad aguda (como sí ocurre en el pánico).
  11. Otras enfermedades Orgánicas: Como anemia, hipertensión, asma, enfermedad cerebrovascular, infecciones, migraña, isquemia, tumores, síndrome premenstrual, falta de vitamina B12, alteraciones electrolíticas, etc.

El que se de cualquiera de estas enfermedades no significa que no se padezca un trastorno de pánico, pueden coexistir y relacionarse de diferente manera.

  • Trastorno de Ansiedad por abuso o abstinencia de subtancias 
  1. Abuso de cocaína, anfetaminas, cafeína (algunos personas lo usan erróneamente para contrarestar los efectos de los ansiolíticos), cannabis, anticolinérgicos, alucinógenos, hormonas estereoideas y simpaticomiméticos (como broncodilatadores o vasoconstrictores).
  2. Síndrome de Abstinencia por abandono o reducción de alcohol o ansiolíticos.
  • Crisis de angustia en otros trastornos de ansiedad En la fobia social, en el trastorno obsesivo compulsivo, en las fobias específicas, en el trastorno por estrés agudo o el trastorno por estrés postraumático, el miedo esta desencadenado por un estímulo externo (aunque no siempre es fácil de identificar), se temen unas pocas situaciones específicas y se da menos ansiedad anticipatoria. En el trastorno de ansiedad generalizada los síntomas son menos intensos y más duraderos, y las preocupaciones no son por estos síntomas.
  • Depresión: cuadro muy diferente de la ansiedad pero que se puede dar junto a ella. Se síntomas son apatía, falta de motivación, gran tristeza, ideación suicida, pérdida/pérdida de libido y/o apetito, etc.
  • Hipocondría Tanto en el pánico como en la hipocondría se malinterpretan señales corporales. Pero en la hipocondría no son sólo señales propias de la ansiedad (palpitaciones, sudoración, mareo…) sino de otro tipo, por ejemplo un pequeño lunar se interpreta como un tumor maligno. Además en la hipocondría se cree que la amenaza se dará pasado un tiempo, mientras que en el pánico uno cree que se morirá o perderá el control inmediatamente. Pueden darse también ambos diagnósticos.
  • Trastorno de despersonalización: experiencia persistente y recurrente de sentirse un observador externo de los propios actos físicos o mentales, que puede acompañarse de sensación de extrañeza respecto al mundo real (desrealización). En el pánico también puede estar presente, pero junto con otros síntomas. Es frecuente la «anestesia» sensorial y la falta de respuesta afectiva, y no se suelen dar episodios de gran ansiedad tan delimitados como en el pánico.
  • Trastorno de ansiedad por separación: Se inicia en la infancia y tanto ansiedad como evitación se centran en problemas relacionados con la separación de figuras con las que se han establecido lazos afectivos.
  • Evitación el el trastorno delirante: evitación debido a las ideas delirantes.

Referencias

First, M; Frances, A.; Pincus H. A. (1999) DSM-IV Manual de diagnóstico diferencial Barcelona. Ed. Masson

Roca, E; Roca, B. (1999). Cómo tratar con éxito el pánico (con o sin agorafobia). Valencia. ACDE

Talbott, J. A.; Hales, R.E. y Yudofsky, S. C.(1989): Tratado de Psiquiatría. Barcelona: Áncora.

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Introducción

Ansiedad: el por qué de los síntomas

La finalidad de la ansiedad es proteger al organismo y sus intereses. Si nos encontramos ante una situación de peligro (fuego en el edificio, por ejemplo) tenemos que estar preparados para una acción inmediata, necesitamos que en nuestro cuerpo se produzcan una serie de cambios, encaminados a superar con éxito la situación (escapar de la llamas, sobrevivir).

Nuestro actual mecanismo de defensa es heredero del que como especie hemos ido desarrollando a lo largo de miles de años de evolución. Los peligros a los que estaban expuestos nuestros antepasados estaban ligados a la supervivencia y a funciones primarias de lucha y huida (luchar contra los animales, competir contra otros humanos, correr, pelear, esconderse…). Todas estas, son acciones que requieren una activación muscular alta. En la actualidad hay muchos peligros que no se resuelven atacando o luchando pero, sin embargo, seguimos conservando el componente de alta sobre-activación motora cuando interpretamos que una situación es peligrosa.

El encargado de coordinar dicha activación motora y todos los cambios físicos que supone es el Sistema Nervioso Autónomo (SNA), también conocido como Sistema Nerviosos Vegetativo. Conozcámoslo un poco mejor antes de detallar la respuesta de lucha-huida.

El SNA forma parte del sistema nervioso periférico. Es un sistema involuntario que se encarga de regular funciones tan importantes como la digestión, la circulación sanguínea, la respiración y el metabolismo. Entre sus acciones están: el control de la frecuencia cardíaca, la contracción y dilatación de vasos sanguíneos, la contracción y relajación del músculo liso en varios órganos, la acomodación visual, el tamaño pupilar y secreción de glándulas exocrinas y endocrinas.

El sistema nervioso autónomo se divide en dos subsistemas que tienen funciones diferentes:

  • El sistema nervioso simpático: se encarga de preparar al cuerpo para la acción y la producción de la energía que necesita. Para ello libera dos productos químicos (la adrenalina y la noradrenalina), que desencadenan una respuesta completa, es decir, se experimentan todos los síntomas que componen la respuesta de ansiedad (lucha y huida).
  • El sistema nervioso parasimpático: su acción produce efectos opuestos al sistema nervioso simpático. Propicia la desactivación, la recuperación y restauración del organismo. Favorece el almacenamiento y la conservación de la energía. Lo hace a través de la acetilcolina, un neurotransmisor.

Una vez conocido el Sistema Nervioso Autónomo volvamos a la descripción detallada de la Respuesta de lucha y Huida. Decíamos que es un tipo de respuesta que nos prepara para hacer frente a los peligros, luego ¿qué pasa cuando nuestro cerebro (corteza cerebral, amígdala) interpreta que estamos ante una situación peligrosa?. Se comunica con el Sistema Nervioso Autónomo, que activa su rama simpática, propiciando una serie de cambios físicos para preparar al organismo para luchar o huir. Veamos cuáles son dichos cambios agrupados por sistemas:

Sistema muscular: Necesitamos que los grandes grupos musculares (extremidades y otros) entren en acción, tensándose, para poder emprender la acción de huir o luchar.

Visión: Las pupilas se dilatan para poder tener una visión más nítida, más agudizada en el centro del campo visual donde suele situarse el peligro, para poder discriminarlo mejor o para saber por dónde hay que huir.

Sistema cardiovascular: Se encarga del transporte y la distribución, por vía urgente, de las sustancias nutritivas y el oxígeno. ¿Cómo lo hacen? mediante el incremento del ritmo y la fuerza de los latidos cardíacos, para que las extremidades puedan recibir las sustancias nutritivas y el oxígeno.

A su vez se produce una redistribución del flujo sanguíneo, de manera que los músculos más directamente relacionados con la actividad física reciben más sangre, y reciben menos sangre la piel, los dedos de manos y pies y la zona abdominal. En el cerebro se produce también una redistribución de la sangre que afecta, por un lado, al área frontal (zona vinculada con el razonamiento) donde disminuye el flujo; y por otro, a las zonas relacionadas con las respuestas instintivas y motoras (correr o luchar) donde se incrementa. La redistribución del flujo sanguíneo en el cerebro puede producir sensaciones de mareo, de confusión… y dificultar ciertas funciones cognitivas superiores como la capacidad de planificación, razonamiento… que se verán reestablecidas cuando se desvanezca el estado de alarma.

Sistema respiratorio: La preparación del organismo para una reacción rápida e intensa requerirá un aporte energético extra (glúcidos y lípidos). Estas materias primas se transformarán en energía, mediante procesos de combustión, para lo que se necesita oxígeno, el combustible de nuestro organismo, en mayor cantidad.

Sistema exocrino: El proceso de sobre-activación propio de la respuesta de lucha-huida produce un aumento de la temperatura corporal que el organismo compensa incrementando la sudoración, para refrigerarse. Por otro lado, la piel resbaladiza a causa del sudor dificultaría el ser capturados.

Todos estos cambios constituyen la respuesta fisiológica de la ansiedad, respuesta, que a su vez acaba influyendo o modulando las respuestas cognitiva y conductual. Nos disponemos, a continuación, a describir en qué sentido.

Los procesos atencionales juegan un papel destacado en la respuesta de ansiedad: nos fijamos más en las señales que tienen que ver con la amenaza. Se produce, en este sentido, un cambio en la prioridad de las acciones que llevamos a cabo, de modo que lo relacionado con lo peligroso recibe la condición de preferente. El objetivo principal es protegerse y/o prepararse para superar los peligros:

  • Luchar, enfrentarse con el problema.
  • Escapar o huir de la situación amenazante.
  • Evitar la situación amenazante, en los casos en que la anticipemos.
  • Quedarse paralizado o inmovilizado ante la situación amenazante. Es una respuesta más habitual en el reino animal, que se constituye como la alternativa más eficaz en los casos en los que no son posibles las anteriores.

Y, ¿cómo y cuándo se acaba esta reacción de defensa? La reacción suele frenarse cuando nos sentimos a salvo, cuando el peligro ya no está presente. Para refrenar la respuesta de ansiedad suelen ponerse en acción, por un lado, el Sistema Nervioso Parasimpático, que como hemos visto anteriormente se encarga de proteger y reparar al organismo; por otro lado, el organismo libera una serie de productos químicos que destruyen la adrenalina y la noradrenalina, con la consecuente sensación de desactivación.

Dado el valor adaptativo que tiene la ansiedad para nosotros, ¿cuándo acaba convirtiéndose en un problema?.

  • Si la ansiedad pasa de ser un episodio poco frecuente, de intensidad leve o media y duración limitada, a convertirse en episodios repetitivos, de intensidad alta y duración prolongada.
  • Si la ansiedad deja de ser una respuesta esperable y común a la de otras personas para unos tipos de situación, y pasa a ser una reacción desproporcionada para la situación en la que aparece.
  • Si la ansiedad conlleva un grado de sufrimiento alto y duradero, en lugar de limitado y transitorio, e interfiere significativamente en diferentes áreas de la vida de la persona que la padece, causando molestias generalizadas que afectan a los hábitos básicos de la persona: ritmos de sueño, alimentación y nivel general de activación.

Siguiendo estos criterios debemos tener en cuenta que cuando estamos sometidos a un nivel de activación muy intenso y/o sostenido, los efectos beneficiosos producidos por los cambios fisiológicos se convierten en sensaciones físicas desagradables. De forma detallada tenemos:

La contracción de los grandes grupos musculares que prepara al organismo para la acción se reconvierte en sensaciones de tensiones musculares o incluso dolor, temblores, espasmos, calambres y sacudidas. Estos últimos son producidos por la acción del ácido láctico, un producto que se obtiene al generarse la energía, que al permanecer en los músculos termina por actuar como un tóxico.

La dilatación pupilar que permite que entre más luz en el ojo y aumenta la discriminación visual, acaba creando molestias como la visión borrosa, sensibilidad a la luz, neblina o puntos luminosos.

El aumento de la presión sanguínea y la frecuencia cardiaca para intensificar el transporte de nutrientes y oxígeno, se viven como palpitaciones o taquicardia. La sudoración profusa aparece por la necesidad del organismo de refrigerarse, liberando el calor generado en la producción de energía.

A su vez la redistribución, por parte del torrente sanguíneo, de los nutrientes y oxígeno a las zonas donde son necesarios, puede producir pérdida de sensibilidad, hormigueo, palidez y frío (especialmente en manos y pies). A su vez, el hecho de que la digestión (y con ella la secreción de saliva) se vea enlentecida o parada puede generar molestias estomacales, náuseas, diarrea y la sensación de boca seca.

La redistribución del flujo sanguíneo cerebral que facilita que el organismo se concentre en la acción (luchar o escapar), más que en un análisis reflexivo, crea problemas como atención selectiva hacia el peligro, dificultad para pensar con claridad o confusión, mareo y sensación de irrealidad.

El aumento de la frecuencia y e intensidad de la respiración, ideales para tener un mayor suministro de oxígeno en los músculos, puede transformarse en hiperventilación, lo que conlleva que se reduzca el nivel de dióxido de carbono en la sangre y se desencadenan una serie de sensaciones desagradables como: hormigueo, mareo, debilidad, sensación de desmayo, sudoración, escalofríos, visión borrosa, taquicardia, nudo en la garganta, temblor, sensación de irrealidad, opresión/dolor en el pecho, sensación de falta de aire, cansancio.

Normalmente, la respuesta de lucha-huida descrita anteriormente, y la activación que la caracteriza, se vive como muy oportuna ante una situación de peligro que entrañe movimiento o desplazamiento. La cuestión es que muchos de las situaciones amenazantes a que se enfrenta el hombre actual no requieren, para su solución, dicha respuesta motora. Y no sólo eso: una reacción de activación excesiva se podría vivir como interferidora y alarmante, más que como facilitadora para la situación. Terminamos este artículo como lo empezamos: señalando que nuestra respuesta visceral y autónoma ante situaciones amenazantes es heredera de aquella que durante cientos de años nos ha ayudado a adaptarnos y sobrevivir en entornos físicos y materiales muy primarios. Las fuentes de riesgo pueden ser muy distintas e incluso ir cambiando por razones culturales, sociales u otras, pero la respuesta fisiológica ante la ansiedad es esencialmente la misma.

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Fuente: Gemma Balaguer Fort . Clínica de la Ansiedad. Barcelona y Madrid. Psicólogos especialistas en el tratamiento de la ansiedad.

Vídeo Ilustrativo: Ansiedad

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Buscar ayuda

Cómo se desarrollan las consultas psicológicas

Una vez que la persona se decide a buscar ayuda, y elige al equipo o especialista adecuado, el primer paso para ser asistido consiste en solicitar una primera visita. En algunos casos, si no se tienen referencias sobre el profesional y sus procedimientos de trabajo, o bien se tienen dudas sobre la indicación de un tratamiento u otras cuestiones de interés, es conveniente solicitar previamente información por teléfono, e incluso personalmente, que ayude a tomar la decisión de iniciar, o no, el proceso de consultas y tratamiento.

La primera entrevista, tras establecerse el contacto personal entre el paciente y el especialista, tiene normalmente dos partes: una primera, donde se inicia el proceso de exploración con el objetivo de alcanzar una impresión diagnóstico inicial y conocer mínimamente al paciente y su circunstancia; y una segunda, donde el especialista hace una primera valoración del caso: hipótesis diagnóstica, diagnóstico diferencial, exploraciones complementarias, confección del expediente clínico, indicaciones terapéuticas, objetivos tiempos, etc.

Es posible que el proceso de exploración se prolongue, según los casos, dos o tres entrevistas más, a partir de las cuales el especialista efectúa, en firme, la valoración diagnóstica y la propuestas de tratamiento, que determinan la elección de los procedimientos a seguir, periodicidad de las visitas, duración del tratamiento, resultados esperables, etc.

Posteriormente se aplica y desarrolla el tratamiento establecido, abierto a revisión en función de la evolución, nuevos datos, incidencias, etc. Los tratamientos no terminan cuando se consigue la mejora, si no cuando dicha mejora se estabiliza. Finalizado el tratamiento es aconsejable hacer dos o tres visitas de seguimiento convenientemente distanciadas en el tiempo.

La intervención terapéutica conjuga, normalmente, tratamientos específicos, en función del diagnóstico principal, con otros de carácter más general en función de las características personales y circunstancias del paciente.

Comúnmente, las primeras intervenciones van encaminadas a reducir los síntomas de ansiedad y la incapacitación que producen. Posteriormente se estudian y tratan los factores que originan y/o mantienen la ansiedad y otras alteraciones o dificultades que puedan acompañarla.

Habitualmente, los tratamientos incluyen aspectos relacionados con la recuperación de la salud, si se ha perdido, aspectos relacionados con la prevención, y aspectos relacionados con el desarrollo personal del paciente que de un modo u otro tienen que ver con lo que le pasa.

Normalmente, al inicio del tratamiento, se acude a consulta una vez por semana. Cuando el tratamiento está mínimamente encauzado, se espacian las visitas, efectuándose habitualmente a razón de una visita cada 15 días. Si el tratamiento es exclusivamente farmacológico, el ritmo de las visitas es diferente: inicialmente cada tres o cuatro semanas, posteriormente cada dos o tres meses.

La duración total de los tratamientos es variable. Oscilan entre seis meses y un año, si bien en algunos casos pueden ser más largos. Se considera que al cabo de dos tres meses han de aparecer ya algunos primeros resultados, indicadores de la utilidad de los recursos que se están aplicando, y de la capacidad y disposición del paciente para beneficiarse de ellos.

Fuente: Clínica de la Ansiedad. Barcelona y Madrid. Psicólogos. Terapia cognitivo conductual.

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Interacciones contraproducentes

Ansiedad: Pretensión de control consciente sobre repertorios automáticos o automatizados

«Si ordeno, decía (el rey) corrientemente, a un general que se transforme en ave marina y el general no obedece, no será culpa del general. Será culpa mía» (Antoine de Saint-Exupéry, El Principito).

Es probable que la ansiedad altere la ejecución de repertorios de conducta, incluso algunos que normalmente salen solos sin que medie la conciencia en su producción, ya sea por tratarse de respuestas autónomas, o bien automatizadas tras un proceso de aprendizaje y entrenamiento.

La ansiedad puede comprometer o dificultar la escritura, sea manual o dactilográfica, la articulación y fluidez del habla, la atención y concentración, la respuesta sexual, la conciliación del sueño, y prácticamente cualquier acción.

El sujeto entonces pierde parte de la eficacia habitual y aumenta la desconfianza en sus recursos y posibilidades. Alertados por el incremento de errores, algunos pacientes deciden, entonces, someter a control directo y voluntario acciones o secuencias de acción que normalmente venían produciéndose automáticamente, sin esfuerzo consciente de realización, en el marco de programas de acción más generales. Así, es posible que la persona afectada trate de regular voluntariamente la respuesta de erección, regular el movimiento de los dedos al escribir a máquina ordenando cada movimiento al dictado de un plan teórico de actuación (como cuando aprendía a escribir), y comprobando la impresión correcta de cada carácter o palabra; forzar la concentración, de modo que en realidad se esté concentrando sobre el propio fenómeno de la concentración, en detrimento de lo que teóricamente quiere atenderse, forzar el sueño, actividad que en la práctica impide conciliarlo; operar sobre el idioma habitual prefigurando mentalmente cada fonema, palabra o frase y la consiguiente disposición del aparato fonador (de modo parecido a como se hace cuando se inicia el aprendizaje de idioma extranjero).

Estos procedimientos convierten la tarea en irresoluble, es decir, abocada al fracaso, con la consiguiente obstaculización del plan general donde se encuentra articulada. Como quiera que suela aplicarse más solución de la misma, se incurre en una circularidad que se autoalimenta indefinidamente.

Se pueden disponer voluntariamente, eso sí, algunas condiciones que posibiliten la ocurrencia de eventos como los referidos anteriormente, pero no provocarlos directamente. Así, por ejemplo, para facilitar la conciliación del sueño se puede procurar el aislamiento de estímulos auditivos o luminosos, regular la temperatura de la habitación, adoptar una posición cómoda de reposo, etc. pero no imponer el sueño.

El problema del control consciente sobre repertorios automatizados es un caso particular de otro más general consistente en querer tener presente en cada momento y en cada paso de la secuencia de acción el por qué de lo que se hace, cómo se está haciendo y cómo está resultando, cuestiones que, aunque fundamentan la acción, han de ser provisionalmente relegadas al olvido para poder ejecutarse correctamente. Aquí los efectos contraproducentes no se producen necesariamente por ser, aisladamente, actos contraproducentes, sino por las múltiples incompatibilidades que generan tanto desde el punto de vista de la lógica de desarrollo de la acción como de los planes sobre los que se opera.

Los errores, las dudas sobre la pérdida de la normalidad y la razón, la sensación de extrañeza, conducen al paciente a establecer este híper-control que le lleva a comportarse constantemente como instructor, guardián y juez de sí mismo en su vida y actos habituales. Simultáneamente a su producción.

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Fuente: Baeza Villarroel, J.C. (1994). ISBN: 84-490-0131-5. Ilustración: Francisco García. Clínica de la Ansiedad. Madrid y Barcelona

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Otros errores

Perfeccionismo y ansiedad

El esfuerzo para tomar la decisión ha de hacerlo cada cual en solitario: nadie puede ser libre por tí. 
F. Savater, en Ética para Amador

 

El perfeccionismo: la insatisfacción de nunca acabar

Los planes de acción de la persona tienen un objetivo que se va realizando paso a paso. El inicio de una acción viene tras la conclusión de otra. Los pasos para alcanzar el fin se pueden entender cada uno como fines provisionales, que necesitan estar limitados por un principio y un fin para ordenarse.

El éxito forma parte del cierre o conclusión de una acción. Un éxito comporta saber que el deseo que teníamos se ha realizado. El fracaso conduce a reintentar la ejecución (revisando o no sus reglas de realización), o bien a abandonar el proyecto.

Algunas personas en razón de procesos de aprendizaje basados en la sobre-exigencia, otras por atribuirse poca eficacia o valor, terceras por tener una elevada necesidad de aceptación o aprobación social, tienden a combatir la sensación de inseguridad extremando los requisitos para dar una acción o secuencia de acción por buena y/o acabada.

Dar la conformidad a una acción o secuencia de acción, de forma que no quede pendiente e irresuelta, y sí finalizada, es algo que se efectúa mediante procesos de evaluación. Dichos procesos requieren de criterios de suficiencia, satisfacción y saciabilidad que den los resultados por buenos o malos. Estos criterios constituirían la base de lo que Miller, Galanter y Priban (1960) llaman Orden de Parada. Mediante esta operación la acción puede quedar terminada, aplazada, o abandonada si no se alcanzan progresos o resultados satisfactorios, o bien éstos entran en conflicto con otros intereses.

El perfeccionismo lleva a las personas a establecer planes minuciosamente. No se deciden a ejecutarlos hasta que han trazado con todo detalle las tácticas más pequeñas. La minuciosidad viene acompañada normalmente de la falta de flexibilidad. Un plan es flexible, señalan Miller, Galanter y Priban (1960), si podemos cambiar fácilmente el orden de ejecución de sus partes sin afectar la viabilidad del mismo. El planificador rígido planificaría su tiempo como una secuencia de relaciones causa-efecto, es incapaz de reordenar sus listas de cosas a hacer para adaptarse a las circunstancias cambiantes, sería incapaz de reaccionar en el momento crucial y generalmente exigiría tomarse un tiempo antes de que pudiera incorporar cualquier sub-plan. El perfeccionismo lleva, a su vez, a ejecutar las tareas con extremado celo y con reiteradas comprobaciones que certifiquen la corrección del procedimiento. Finalmente, se tendría que someter el resultado o producto de la acción a escrupulosos análisis de calidad. De este modo se aseguraría el reconocimiento y aceptación unánimes del producto –ha de ser bueno en todo y para todos- y de su productor (el perfeccionista en cuestión)

Así, puede repetirse varias veces el ordenamiento alfabético de un fichero, antes de archivarlo; volver a casa para comprobar que efectivamente se cerró la puerta o el gas; repasar mentalmente el contenido verbal de una conversación pasada, calcular las posibilidades de malentendido que haya podido generar nuestra intervención y volver a la conversación fuera ya de lugar y tiempo, para dar explicaciones, que nadie ha pedido, etc.

La inseguridad personal se asienta sobre la valoración de fallo, falta, insuficiencia, incapacidad. El perfeccionismo como respuesta de afrontamiento consiste en extremar los criterios o requisitos de satisfacción o logro, para asegurar el éxito. Si no se alcanzan dichos criterios de infalibilidad no se da la conformidad a la acción, habiéndose de intensificar el celo que se pone en el empeño. Algo así se hace, aunque por otros motivos, en las llamadas huelgas de celo, que consisten en trabajar escrupulosamente (por ejemplo, los encargados de limpieza de un avión sacan brillo insaciablemente a cualquier elemento metálico del aparato), proceder que tiene como consecuencia el retraso o interrupción de programas y previsiones.

En otros términos, los medios -de los que hemos hablado en términos de fines provisionales- se convierten en un fin en sí mismo. A la incertidumbre se responde con perfeccionismo, y éste, elevando los criterios de suficiencia, genera mayor inseguridad, intensificándose las dudas, indecisiones y desánimo. El perfeccionismo da por frustradas o insatisfactorias acciones en realidad normalizadas o cerradas.

El perfeccionismo puede llevar a re-decidir constantemente el sentido dado a nuestra acción o la de otros, como determinante de posteriores decisiones. Pongamos un ejemplo: una persona, x, necesita saber si lo que siente por su pareja le autoriza a continuar con ella y comprometerse más en la relación o, por el contrario, tendría que romper. Si el último incidente que considera es que el fin de semana pasado, que no la vio, la echó de menos, concluye que en el fondo, por encima de inconvenientes, la quiere profundamente. Pero si hoy ha experimentado aburrimiento mientras paseaba con ella, y además ha sentido la tentación de mirar las piernas de otra chica con quien se ha cruzado, esto le obliga a re-abrir el expediente de la relación y replantear su naturaleza a la luz de estos datos, que pudieran, piensa, dar la clave de lo que es aparente y lo que es profundo en sus sentimientos. Puede, entonces, concluir que no la quiere. Pero mañana, al verla, puede sentir alegría y un fuerte deseo de abrazarla.

Este último hecho en la cadena de desarrollo, le llevaría a abrir de nuevo el expediente y re-codificar todos los hechos en función de esta última clave. Hasta aquí el ejemplo.

Vemos, pues, cómo la intolerancia a la inseguridad y a la duda lleva a re-decidir constantemente en lo tocante a planes generales, sobre la base de secuencias puntuales, a las que se concede valor crítico, instalando al sujeto en la evaluación constante de proceso general, y sustrayéndole de la participación en los hechos, que simplemente adquieren el carácter de prueba en relación con lo evaluado en cada momento.

El perfeccionismo puede afectar a la anticipación de la acción, a su ejecución y, muy particularmente a su cierre o terminación.

El perfeccionismo, no obstante, no siempre es un problema. Si es moderado puede favorecer la superación y el desarrollo personal. La habilidad para aceptar defectos menores es el punto crítico que marca la diferencia entre el perfeccionismo que puede considerarse normal o adaptativo y el que no lo es. El perfeccionista moderado se fija niveles altos de desempeño, pero se siente libre para ser menos preciso o riguroso, llegado el caso, si la situación lo requiere o aconseja; tolera la duda razonablemente sin esperar que su actuación no dé lugar a duda alguna en ningún aspecto y para nadie; finalmente, puede desconectar de la situación una vez fuera de ella. Las personas para las cuales el perfeccionismo es un problema se rigen por estándares altos de actuación de los que no pueden desviarse.

Las situaciones de cambio y adaptación, la toma de decisiones importantes, el estrés, la aparición de problemas de estado de ánimo y ansiedad, pueden favorecer la evolución del perfeccionismo hacia extremos negativos, particularmente en personas más controladoras, con fuerte necesidad de aprobación, con miedo intenso a la evaluación social negativa, y con auto-percepción de baja eficacia.

Exponemos a continuación algunas formas de regular el perfeccionismo

Cambiar hábitos de comparación

En algunos casos el perfeccionismo se asienta sobre sentimientos de inseguridad, baja auto-estima e inferioridad. Es común en muchos de estos casos que la persona tienda a comparar su actuación con la de otras personas buscando una referencia o medida.

La comparación ha sido utilizada en nuestra cultura, afortunadamente cada vez menos, por padres, educadores o jefes para estimular la mejora y perfeccionamiento de hijos, educandos y trabajadores.

¿Qué conductas suelen tomarse como objeto de la comparación? Alguna de las que se dan previamente por malas e insuficientes. Suele considerarse que las que ya están bien, “ya están bien”. Si se trata de mejorar algo, será lo que esté mal. Además, se piensa que señalar lo que está bien puede hacer que la persona se confíe excesivamente, se convierta en un creído, se relaje o se duerma en los laureles. Por el contrario, se piensa que lo que habría de propiciarse es el esfuerzo, la insatisfacción, el sacrificio.

¿Con quién suele establecerse la comparación? Con alguien que en la conducta objeto de la comparación destaque y tenga un desempeño excelente y reconocido.

¿Cuál es el resultado de la comparación? Prácticamente el 100% de las veces que se hace referencia a nuestra conducta, es para señalar algún “pero” o insuficiencia. No podría ser de otra manera si lo que ya esta bien “ya esta bien” y no es objeto de comentario. El 100% de las veces salimos malparados de la comparación. Siempre los demás son mejores. No podría ser de otra manera si se compara algo previamente dado por malo, con algo previamente dado por bueno.

El problema no está, no obstante, en que otros nos hayan podido comparar o no, incluso con buena intención. El problema es que nosotros hayamos interiorizado y automatizado dichos procedimientos de evaluación, perfeccionamiento y movilización, y los construyamos sobre los mismos sesgos:

  • Muestra sesgada de conductas: Sólo nos fijamos en aquello de nosotros mismos que no nos gusta
  • Muestra sesgada de personas con las que compararnos: Elegimos a personas cuya conducta se ha dado previamente por buena.

Es obvio que se trata de un procedimiento poco objetivo, amañado y confirmatorio de la idea de que partíamos: somos torpes e inferiores. Es curioso cómo, a veces, estamos dispuestos a hacernos trampas incluso para perder. Elegir una conducta previamente dada por insuficiente nos coloca, ya de antemano, con pocas probabilidades de salir airosos, pero, si además, jugamos con las cartas marcadas y elegimos para compararnos una persona cuya conducta se ha establecido previamente como buena, el resultado está cantado: somos torpes e inferiores. Se ha subrayado “somos” porque aquí llega la traca final de este rosario de auto-trampas: La conclusión a la que hemos llegado no es: “en esta conducta, en esta ocasión y circunstancias –y tal vez en alguna otra- he alcanzado un desempeño menos efectivo o eficaz que el alcanzado por fulanito/a”, si no “soy torpe e inferior, de segunda categoría o división”. Hemos convertido así una actuación mejorable, en la prueba de un handicap, de una tara o limitación consubstancial a nuestro ser, a nuestra persona. Es algo así como… si de decir una idiotez, se derivara que soy idiota, o de no dar la solución más inteligente a un problema determinado se derivara que no lo soy.

Progresión: Evaluarse en relación al punto de partida

Decíamos más atrás que el desarrollo de un proyecto se efectúa paso a paso, desde un punto de partida tomado como referencia inicial, hasta un punto final.

Algunos proyectos o propósitos tienen un objetivo final con criterios de logro precisos, objetivables: por ejemplo alcanzar un objetivo de ventas, hacerse con determinados bienes, u obtener el carné de conducir. Otros proyectos, sin embargo, son más genéricos -aunque por tramos pueden delimitarse objetivamente- , con criterios de logro o satisfacción más difusos, y objetivos que más bien son ideales o desideratums: así por ejemplo, dominar por completo un idioma, u optimizar nuestras relaciones sociales y afectivas. Este tipo de objetivos, así formulados, marcan la dirección en que queremos avanzar, sirven de guía y dan sentido a nuestro hacer y discurrir, pero en términos absolutos no son alcanzables, y no forman parte de lo que se ha de conseguir. Poniendo un símil, la estrella polar está para orientarnos y ayudarnos a alcanzar diversas latitudes del norte, pero no para tocarla con los dedos.

Algunas personas, llevadas de su perfeccionismo, toman los ideales o desideratums, como si fueran objetivos finales, y se juzgan desde tal posición. Los desideratums no son objetivos propiamente dichos.

Un error común en la evaluación de proyectos es hacerlo tomando como referencia el objetivo final, de modo que se mide la distancia entre éste y el punto de desarrollo actual. Es aconsejable, por el contrario, medir la distancia entre el punto actual de desarrollo y el punto de partida o un punto anterior al actual. Aunque en términos matemáticos ambas medidas son inversamente proporcionales -cualquiera de las dos nos da la longitud de la otra y la posición relativa del momento actual-, en términos psicológicos (motivación, programación, evolución) hay notables diferencias: Juzgarse de adelante hacia atrás –es decir, del objetivo final al momento actual- pone el acento en lo que falta. Siempre falta, estemos donde estemos. Si además, como es frecuente en el perfeccionista, nos juzgamos en cada momento en términos de los objetivos finales, pasando sobre nuestra actuación actual la plantilla de corrección construida en términos finales, la conciencia de falta e insuficiencia se incrementa. Esto puede llevarnos a planificar mal: si nos estamos juzgando por objetivos finales, pondremos para la situación actual o inmediata la exigencia de alcanzarlos, rompiendo así la progresividad, haciendo la tarea irresoluble, y entrando en la conocida dinámica del todo o nada.

Si, por el contrario, nos evaluamos de atrás hacia delante – es decir del momento inicial, o anterior al actual, al actual- , se consigue una percepción más clara de avance, de capacidad de ganar terreno, se genera auto-confianza, y la evaluación se hace en términos positivos (tener más de lo agradable o deseado, no menos de lo indeseable). Es más fácil mantener la progresión, la referencia es nuestra propia marca actual y el objetivo inmediatamente posterior algo que se considera más factible puesto que estamos muy cerca. Nuestra tarea no es competir contra nuestros propios objetivos, o con las posiciones avanzadas que, en la misma línea, otros hayan alcanzado ya. Por tanto, para marcar los estándares de nuestra próxima e inmediata intervención simplemente nos pondremos el objetivo de superar nuestra propia marca, en la dirección señalada.

No acaban aquí los riesgos de resbalón para el perfeccionista. Aun suponiendo que se ha procedido salvando los problemas citados anteriormente, podría darse la particularidad de que, habiéndonos puesto unos objetivos y habiéndolos alcanzado, después nos juzgásemos por otros. Veamos un ejemplo. Pongamos que he de caminar hacia una puerta y abrirla puesto que el objetivo es franquearla. Lo hago con eficacia, pero a la hora de valorar mi acción digo: “he abierto la puerta pero con poco estilo o elegancia”. Para el perfeccionista no hay elementos accesorios de actuación, a pesar de que no sean centrales a efectos del objetivo o función que cumplían. Es posible que a pesar del éxito aparente de una acción, el veredicto final, negativo claro, se desplace y establezca sobre otros aspectos absolutamente accidentales.

Decidir no es tenerlo claro, es apostar: desarrollo de la tolerancia a la duda

Algunas dudas son irreductibles. Las diferentes opciones o alternativas pueden tener ventajas, inconvenientes, y aspectos inciertos o desconocidos. Tomar una decisión frente a dos o más opciones, no implica despejar todas las incógnitas e inconvenientes. Decidir es pasar del análisis a la acción, renunciar a una cosa para hacer otra factible: saber a favor de qué tenemos que trabajar, a pesar de su resultado incierto. Decidir es apostar por una opción, llevarla a efecto, ejecutarla, sin volver de nuevo a la fase de deliberación, a pesar de que reaparezca alguna duda o se manifieste algún inconveniente.

Un minuto después de tomar una decisión, tenemos las mismas dudas que un minuto antes de hacerlo. La gran diferencia es que ahora estamos comprometidos –ahí está el asunto, en responsabilizarse- en un programa de acción: desactivar una opción, activar y materializar otra.

Examinar evidencias: introducir deliberadamente pequeños fallos y ver qué efecto tienen

Con frecuencia pensamos que un fallo tendrá consecuencias severas para nuestra imagen personal profesional o social. En muchos casos, el cálculo de dichas consecuencias está basado más en nuestros temores que en evidencias objetivas. A veces es conveniente someter a prueba nuestra creencia o suposición introduciendo en nuestro comportamiento algunos fallos o cierto desorden de manera deliberada, controlada, progresiva, sin correr grandes riesgos: equivocar el nombre de una capital o autor, quedarnos en blanco unos segundos, malentender una frase, etc.

Experimentos de este tipo nos permitirán comprobar que las consecuencias son menores, asumibles, y en la mayoría de casos reconducibles.

Regular factores de riesgo: estrés, ansiedad, estado de ánimo.

Las alteraciones emocionales, particularmente las relacionadas con la ansiedad, estrés y el desánimo, son fuentes de inestabilidad, propician la inseguridad y generan una mayor necesidad de control y prevención. Estos factores pueden llevar de un perfeccionismo sano, que puede incluso disfrutarse, a otro paralizante y ansiógeno.

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Fuente: J.Carlos Baeza Villarroel. Clínica de la Ansiedad. Barcelona, 2008.

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Errores en la Anticipación

Pensamiento y ansiedad: Generación de indicios

El hipocondriaco siente angustias mortales por cualquier pequeñez, pero cuando llega lo importante respira, ¿y por qué? Porque la realidad importante no es tan terrible como la posibilidad que él mismo crea y en cuya producción consume precisamente sus fuerzas, mientras que puede concentrarlas todas contra la realidad.
(S. Kierkegaard, en El Concepto de la Angustia)

Sospechar es un acto humano, de tipo cognitivo, que consiste en imaginar una cosa por conjeturas basadas en apariencias o visos de verdad. Desconfiar, dudar, recelar, son otras acepciones del término.

La sospecha no siempre tiene un carácter anticipatorio: Podemos sospechar de la veracidad de hechos pasados tal y como se nos han contado, siempre y cuando no estén probados fehacientemente. Como acto anticipatorio, no necesariamente es defensivo, puede ser, simplemente, previsor. Por ejemplo, los dirigentes políticos de un partido pueden sospechar que los dirigentes de otro estarían dispuestos a coaligarse aunque aparentemente manifiesten lo contrario.

Como acto preventivo-defensivo consiste en identificar indicios que puedan advertirnos con tiempo del inicio del desarrollo de hechos o situaciones calculadas previamente como indeseables y por tanto temidos (objeto de prevención). Tenemos como ejemplo para ilustrar esta definición la conducta preventiva de la persona celosa, por lo que al ejercicio de la sospecha se refiere. Parte del temor de que su pareja pueda entrar en complicidades amorosas y/o eróticas con otras personas, lo que podría significar un menosprecio personal, una vulneración de las reglas de la pareja, la eventualidad de perderla, el deterioro de la propia autoestima o autoimagen, etc.

La actitud de sospecha permite prestar una atención selectiva preferente a cualquier hecho que presuntamente pudiera estar encardinado en una cadena de acción relacionada con lo temido. Tales hechos tienen el carácter de indicios, es decir, indicadores. Así la persona celosa presta especial atención y atribuye significación en orden a lo temido, a hechos tales como que su pareja muestra simpatía por mengano o fulana, hable o le hablen, mire o le miren. La alerta será máxima si él o la «rival» es guapo y atractivo. Aquí podríamos hablar de maximización de indicios racionales. Yendo más allá y aunque no se sospeche de ninguna persona en concreto, salvo de la propia pareja, claro está, que un día se ponga un vestido más elegante, o tarde un poco más en lavarse los dientes (lo haga más a fondo), o llegue diez minutos tarde, ha de poner sobre-aviso, sobre la pista del presunto engaño, para tomar las consecuentes medidas disuasorias, preventivas o represoras.

En este último caso se está produciendo un proceso de generación de indicios: es decir, hechos en principio neutros o carentes de significación respecto de un fenómeno (la fidelidad en este caso), adquieren un valor discriminativo, se convierten en señal de alerta, predeterminan el campo atencional y asociativo, y prefiguran las anticipaciones, que a su vez pueden hacerse sobre la base del abuso en el cálculo de riesgos.

Llevada la situación al extremo se trata de considerar cualquier suceso relacionable con lo temido como sospechoso (y al actor culpable) mientras no se demuestre lo contrario, en el consiguiente interrogatorio y aportación de pruebas.

Idéntico mecanismo al descrito podemos encontrar en el hipocondriaco. No se trata aquí de que ciertos daños o molestias, advertidos sin una actitud previa de sospecha o recelo, lleven a conjeturar que quizá estamos enfermando y en consecuencia, bajo esa presunción, acudimos al médico. En lo que venimos definiendo como abuso de la sospecha se parte de una actitud de desconfianza y recelo, a la «caza y sorpresa» del síntoma que evidencie una posible enfermedad grave en curso.

Se presta atención preferente al organismo y sus cambios, se sobrevaloran algunas alteraciones, y otras manifestaciones, insignificantes, adquieren valor de indicios, sobre los que se establece un diagnóstico y un pronóstico, que, dado el uso de la sospecha en el contexto de un abuso de la prevención, serán probablemente catastróficos.

El sujeto se enfrenta entonces a una serie de interrogantes que suelen resultar insaciables porque no encuentra en las respuestas que se da absoluta garantía de normalidad como para dejar de preocuparse. Se someterá a autochequeos y pruebas sin que pueda dejar de considerarse reo de la enfermedad. El resultado es que no puede quitarse el tema de la cabeza (aunque por otro lado quiera), primero porque la ansiedad adquiere cada vez más intensidad y es difícil ignorarla o convivir con ella, segundo porque la actitud de recelo y sospecha requiere atención preferente al campo referencial de la enfermedad, y la sobre-generación de indicios mina otros campos atencionales y constantemente hace saltar al primero, copando el campo asociativo (Así pasa por ejemplo si en una conversación se cruza una palabra asociable con enfermedades, o si las tripas nos hacen ruido, o pasamos por delante de un hospital, o tenemos que decidir qué comer. Cualquiera de estas cosas puede evocar la presunta enfermedad).

Hemos puesto, quizás, dos ejemplos prototípicos para ilustrar el mecanismo cognitivo de abuso de la sospecha, pero es muy fácil de identificar en el conjunto de los trastornos por ansiedad frente a temores de muy diversa índole.

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Fuente: Baeza Villarroel, J.C (1994). ISBN: 84-490-0131-5. Clínica de la Ansiedad.

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Psico-lógicas del miedo

Ansiedad: Sesgo finalístico. El objetivo para el que trabajar.

Detectar, interpretar, falsar ¿para qué?. Para conducirse –es imposible no comportarse- de una manera u otra, en una dirección, con un propósito. Al fin y al cabo ése es el problema principal al que nos enfrentamos en cada momento y circunstancia: decidir qué hacer y cómo, y más allá de esto, cómo articular los qués diferentes y cómos entre sí mediante diversos ordenamientos que implican criterios rectores y prioridades.

En términos muy básicos, la dirección  tiene dos sentidos: aproximación y evitación. Evitación de lo temido, aproximación a lo deseado.

Volvamos, por un momento, al ejemplo del recolector que, motivado por su necesidad de nutrirse acude a un paraje entre cuya maleza puede encontrar alimento. La conducta esta persona estará dirigida (orientada) a procurar la satisfacción de su apetencia de la manera más fácil y económica posible: en igualdad de condiciones cogerá los frutos de más fácil acceso, evitando las zarzas. Pero si, en esa tesitura, advierte la posible presencia de un león en las inmediaciones, es muy probable que su conducta se oriente entonces a la prevención y evitación del daño, aunque suponga la demora o el abandono, más o menos provisionales, de sus otros planes. Es decir, las conductas de aproximación hacia lo que le gusta, desea o necesita serán desactivadas o reducidas muy significativamente a favor de las conductas de evitación y búsqueda de seguridad. Dicho de otra manera, ante un conflicto de intereses como el que hemos señalado, el individuo en cuestión se ocupará –y diríamos también que se pre-ocupará- de lo que quiere que no pase, en lugar de ocuparse de lo que quiere que pase. Este proceder tendrá sus lógicas consecuencias no solo en los ya citados sesgos atencional, interpretativo y falsacional, sino también en la meta u objetivo finalístico: más vale no comer, que arriesgarse a ser comido. La evitación del daño, como objetivo, prevalece sobre la consecución de lo apetecible.

Pongamos otro ejemplo, más cercano a los problemas de ansiedad. Vamos a elegir el caso de una persona con elevados miedos sociales. Como se sabe, la ansiedad social se caracteriza por un miedo intenso de llegar a sentirse humillado en situaciones sociales, especialmente, actuar de tal modo que se coloque uno en una situación vergonzosa frente a las demás personas.

Imaginemos que esta persona, Juan, es invitada a participar mañana por la noche en una fiesta de conocidos suyos. Vamos a suponer también que, en un acto de arrojo por su parte, supera las dudas respecto de acudir o no y acepta ir. La evitación de la situación temida es la forma más primaria de regular el miedo. Pero el hecho de que acuda a la fiesta no quiere decir que el control de los peligros no sea su prioridad: probablemente su objetivo sea ir a la fiesta y salir indemne, disponiendo todo lo necesario para que no suceda lo que quiere que no suceda. Este es el objetivo para el que ha de trabajar: lo que quiere que no pase. Con esta prioridad finalística por la que trabajar ¿qué contenido o asistencias ha de darle el cerebro a la conciencia cuando Juan anticipe la situación?. Naturalmente posibles amenazas, posibles materializaciones de lo temido, de forma que esté previamente advertido y disponga las acciones que lo neutralicen o eviten. Preferiblemente, le vendrán a la cabeza posibles desarrollos negativos de las cosas dado que este es el tipo de “asistencia” que puede prestar la cabeza si se la ha prefigurado para que sirva al fin antes mencionado. Su mente le ira trayendo una serie de posibles problemas, para los que tendrá que prever una solución (si la encuentra): qué platos habrá en el menú de la cena…sopa no pedirá, si le temblaran las manos se notaría mucho, pero cómo arreglárselas a la hora de brindar o coger la taza de del café… mejor abrazarlas con toda la mano y bajar un poco la cabeza para beber, … ¿y si aparece el sonrojo o el bloqueo?….

Entremos ya en la fiesta. Si en un momento dado, Juan ve acercare en su dirección, desde lejos a una chica ¿Qué pensamientos o asociaciones ha de servirle la cabeza si el objetivo fundamental para el que trabaja es evitar hacer el ridículo o que el nerviosismo lo delate? Muy probablemente le vendrán pensamientos del tipo: Cuidado, si hablas con ella te sonrojarás, te puedes quedar en blanco, hacer el ridículo, quedar en situación vergonzante con ella y con los demás. Solución: Mirar para otro lado o darse la vuelta distraídamente. La concordancia entre objetivo, pensamiento y acción es impecable. ¿Le ha traicionado a Juan la cabeza?. No. Ha trabajado con exhaustividad y eficacia al servicio del objetivo.

Supongamos ahora que los miedos de Juan son leves o moderados, y que su objetivo en la fiesta (aquello por lo que va a trabajar, no sólo lo que idealmente le gustaría) es encontrar oportunidades de divertirse, conocer alguna chica si hubiera ocasión, hablar con ella, contar algunas anécdotas o chistes…. Esto no es simplemente lo que le gustaría que pasase -las cosas no pasan solas- sino aquello que quiere que pase, la oportunidad que quiere crear o buscar… Si antes de ir piensa en la fiesta, probablemente la cabeza le traerá imágenes de posibles oportunidades o cómo crearlas, cómo arreglarse para estar atractivo, y, ya en la fiesta, si volvemos a la escena anterior –la chica que se acerca- probablemente la vendrán pensamientos del tipo: ahí puede haber una ocasión para salir a su encuentro y hablar con ella aunque me cueste un poco –todo hay que trabajarlo-.

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Fuente: J. Carlos Baeza Villarroel. Clínica de la Ansiedad, 2008.

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Estrés Postraumático

Tratamiento psicológico del Estrés Postraumático

El inicio de cualquier tratamiento requiere

  • Una valoración diagnóstica precisa
  • Un conocimiento exhaustivo de los factores implicados en el origen y desarrollo del problema: antecedentes, factores desencadenasteis, factores predisposicionales, factores de mantenimiento, soluciones intentadas, etc.
  • Un conocimiento suficiente del paciente y sus circunstancias: grado de deterioro de la salud y el bienestar, incapacitación e interferencias en planes de acción o estatus significativos para la persona, recursos personales, atribución de capacidad y eficacia, rasgos destacados de la personalidad y del sistema de valores, estado emocional general, etc.
  • La formulación de un esquema explicativo que identifique las variables más relevantes del caso, las relaciones críticas entre ellas, y el proceso que han ido siguiendo a lo largo del tiempo.
  • El establecimiento de una relación adecuada entre el paciente y el especialista que les permita trabajar juntos de manera eficiente: reconocimiento mutuo, comunicación eficaz, confidencialidad, seguimiento de prescripciones etc.
  • Finalmente, en función de todo lo anterior, el establecimiento de unos objetivos evaluables y unos medios convenientemente ordenados y secuenciados. Estos últimos, los medios y su despliegue, en función de la demanda formulada por el paciente, son los que constituyen el tratamiento propiamente dicho.

La intervención terapéutica conjuga, normalmente, tratamientos específicos, en función del diagnóstico principal, con otros de carácter más general o contextual, en función de las características personales y circunstancias del paciente. Normalmente, las primeras intervenciones van encaminadas a reducir los síntomas de ansiedad y la incapacitación que producen. Posteriormente se analizan y tratan los factores que originan y/o mantienen la ansiedad y otras alteraciones que puedan acompañarla.

Habitualmente, los tratamientos incluyen aspectos relacionados con la recuperación de la salud, si se ha perdido, aspectos relacionados con la prevención , y aspectos relacionados con el desarrollo personal del paciente que de un modo u otro tienen que ver con lo que le pasa.

Normalmente, al inicio del tratamiento, se acude a consulta una vez por semana. Cuando el tratamiento está mínimamente encauzado, se espacian las visitas, efectuándose habitualmente a razón de una visita cada 15 días.

Tratamientos específicos del estrés postraumático

Los tratamientos que han demostrado una mayor eficacia en el tratamiento específico del estrés postraumático son los basados en procedimientos cognitivo-conductuales, si bien es un ámbito en el que se requiere mucha más investigación. Se ha de tener en cuenta, no obstante, que el tratamiento puede presentar diferencias ostensibles de un caso a otro, no sólo, como es natural, en función de las características de las personas, sino también en función de los hechos traumáticos desencadenantes: no produce los mismos efectos una agresión sexual, que una catástrofe natural, o el choque de dos trenes. He aquí una relación de aquellas técnicas consideradas más efectivas:

  • Disposición de recursos de contención, que lleven al pacientes a sentirse atendido y entendido, expresarse libremente, o poder depositar, y en cierto modo descargarse, sus miedos o inquietudes.
  • EMDR: Desensibilización y Reproceso por el Movimiento de los Ojos. La aplicación de esta técnica parte de la premisa, para el Trastorno de Estrés Postraumático (PTSD), de que la ansiedad se debe a que la información acerca del evento traumático permanece sin haber sido procesada, manteniendo bloqueados las cogniciones, conductas y sentimientos acerca del evento. La EMDR facilitaría el reprocesamiento del recuerdo traumático, mediante la reconstrucción cognitiva del evento, asociada a la inducción en el paciente de movimientos oculares sacádicos, y otras formas de estimulación bilateral.
  • Información al paciente sobre la naturaleza del estrés postraumático: mecanismos básicos, funcionalidad y disfuncionalidad, explicación sobre los síntomas y su alcance, relaciones entre pensamiento, emoción y acción.
  • Medicación: normalmente en combinación y como apoyo del tratamiento psicológico. Los medicamentos que hasta la fecha han demostrado una mayor eficacia, tanto en el periodo inicila de estrés agudo, como posteriormente, son los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS) y los antagonistas de receptores 5-HT2 (nefazodona). El tratamiento farmacológico ha de estar siempre prescrito y supervisado por el médico.
  • Identificación y neutralización del procedimientos contraproducentes, utilizados por el paciente para regular su problema, pero que, en realidad, contribuyen, no a la solución, sino al mantenimiento del problema. Para más información sobre estos procedimientos puede consultarse el apartado Ir de mal en peor del menú de la izquierda.
  • Entrenamiento en relajación: respiración diafragmática lenta y relajación muscular progresiva.
  • Exposición controlada y progresiva a situaciones temidas, normalmente de forma imaginaria. La exposición en un primer momento activa el miedo presente en los recuerdos traumáticos, después permite al paciente tener una experiencia correctora en ausencia de consecuencias aversivas.
  • Técnicas cognitivas: reestructuración interpretaciones catastróficas, control pensamientos automáticos, manejo de la culpabilidad, sobreestimación de la probabilidad de ocurrencia de un hecho negativo. Para favorecer estos cambios es frecuente utilizar ejercicios estructurados,» experimentos conductuales», cuestionamiento de hipótesis mediante «diálogo socrático» o contrastes con la evidencia, etc.
  • Optimización de los apoyos sociales y afectivos. Comunicación de los hechos y vivencias traumáticas.
  • Desarrollo de habilidades de afrontamiento para situaciones específicas. Poner el acento en lo que se quiere que pase, más que en evitar lo que no se desea que ocurra, en una situación dada
  • Grupos de ayuda mútua y/o materiales de autoayuda, como complemento de la terapia.

Estos son algunos de los recursos terapéuticos más conocidos y probados en el tratamiento del estrés postraumático. Se ha de tener en cuenta no obstante, que estos trastornos pueden venir asociados a otros problemas, que requieren también un abordaje, en el contexto de un tratamiento integrado y convenientemente articulado. El tratamiento, en rigor, no lo es del estrés postraumático , sino de la persona que lo padece, en relación, naturalmente, con la demanda que efectúa.

Los tratamientos suelen desarrollarse individualmente, aunque en algunos en ocasiones, en función del caso y del momento, puede estar indicada la terapia grupal. La duración de los tratamientos oscila normalmente entre seis meses y un año, si bien en algunos casos pueden ser más largos, dado que algunos casos se cronifican.

Los manifestaciones de estrés postraumático suelen aparecer varias semanas después de la ocurrencia de los hechos desencadenantes. Diversos estudios indican que si, en ese periodo previo, los afectados reciben asistencia, se reduce drásticamente la posibilidad de desarrollar el trastorno.

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Fuente: Clínica de la Ansiedad. Psicólogos especialistas en el tratamiento del estrés postraumático. Madrid y Barcelona.

Para saber más

Astin,M.C.y Resick, V.E. (1997): Tratamiento cognitivo-conductual del trastorno de estrés postraumático. En V.E. Caballo (Dir.), Manual para el tratamiento cognitivo-conductual de los trastornos psicológicos.

Shapiro F. (1995): Eye movement desensitization and reprocessing: Basic Principles, protocols and procedures. New York: Guillford Press.

Bobes, J.; Bousoño, M.; Calcedo,A y Gonzélez,M.P. (2000). Trastorno de estres postraumático. Barcelona: Masson.

Foa, E. Keane,T. y Friedman,M. (2003).Tratamiento del estrés Postraumático. Barcelona: Ariel.

Shapiro F. (1995): Eye movement desensitization and reprocessing: Basic Principles, protocols and procedures. New York: Guillford Press.

Stahl,S.M.(1998). Psicofarmacología esencial. Barcelona: Ariel.

Directrices Internacionales de Tratamiento para el Estrés Postraumatico. The Expert Consensus Guideline Series: Guías de actuación propuestas por Comités Internacionales de Expertos. Están pensadas para especialistas, pero incluyen un apartado para pacientes y familiares. En inglés.

Video ilustrativo: Psicología de las experiencias traumáticas II. (UNED-RTVE2)

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Obsesiones

TOC: componentes, comienzo, curso y frecuencia.

La American Psychiatric Association define el trastorno obsesivo-compulsivo como la presencia de obsesiones o compulsiones repetidas, suficientemente graves como para acusar un intenso malestar, gran pérdida de tiempo, o una interferencia significativa con la rutina habitual del individuo, con su funcionamiento profesional, con sus actividades sociales habituales, o con sus relaciones con los demás.

Las obsesiones

Se definen como aquellas ideas, pensamientos, impulsos o imágenes persistentes que el individuo considera como intrusas o inapropiadas y que provocan ansiedad o malestar significativos.

Las obsesiones pueden aparecer de manera súbita (autógenas) o disparadas por estímulos externos identificables (reactivas). Las obsesiones son versiones exageradas de intrusiones mentales normales que puede presentar cualquier persona, pero los individuos con TOC creen que son los únicos en tener dichos pensamientos o creen que están locos.

No debemos confundir las obsesiones con las preocupaciones cotidianas. Algunas de las obsesiones más frecuentes son: limpieza/contaminación, dudas repetidas, impulsos de carácter agresivo, de orden/simetría, de contenido religioso, imágenes sexuales, de acumulación o rumiaciones metafísicas.

Las compulsiones

Se definen como comportamientos o actos mentales de carácter recurrente y cuya finalidad es prevenir o aliviar la ansiedad o el malestar. Algunos ejemplos son: contar, rezar, repetir palabras, ordenar, acumular o comportamientos supersticiosos o de lavado.

En la mayoría de casos, la persona siente el impulso de realizar la compulsión para reducir el malestar de una obsesión o bien para prevenir algún acontecimiento negativo. No debemos confundir ciertas conductas normalizadas culturalmente con las compulsiones, por ejemplo, rezar varias veces al día, evitar vestir ciertos colores, etc. Las compulsiones no están sustentadas en la cultura, son muy difíciles de controlar y tienen una magnitud tal que interfieren negativamente en la vida del individuo.

Las compulsiones como las de lavado-limpieza, las de comprobación o las de orden, pueden conducir a la lentitud compulsiva. Esto ocurre cuando realizar ciertas tareas cotidianas (levantarse, asearse, vestirse…) lleva muchas horas dado que se deben hacer de una forma muy concreta y siguiendo un orden determinado. Si se comete algún error en el proceso, la más frecuente es que se repita todo el proceso de nuevo.

Otros componentes

Tal y como ya se ha comentado anteriormente, las obsesiones y las compulsiones son los dos componentes más significativos del Trastorno Obsesivo-Compulsivo.

Aún así, existen otros componentes con menos protagonismo:

  • Ansiedad anticipatoria. Ansiedad producida cuando el individuo prevé situaciones o lugares donde es más fácil que se produzcan las obsesiones.
  • Ansiedad. Cuando aparecen las obsesiones el nivel de ansiedad aumenta considerablemente, momento en que aparecen las reacciones fisiológicas típicas, los pensamientos catastrofistas y las emociones negativas.
  • Conductas de evitación. Cuando el individuo conoce las situaciones de riesgo que favorezcan la aparición de las obsesiones o rituales, es frecuente que trate de evitarlas. Algunos ejemplos serían dejar de acudir a baños públicos por miedo a la contaminación o dejar de estrechar la mano.
  • Conductas defensivas. Cuando ciertas situaciones no pueden ser evitadas, la persona trata de afrontarlas con conductas que, a la larga, mantienen el problema.
  • Interferencia o deterioro producido por el trastorno. La vida laboral o personal del individuo se ve afectada por este tipo de trastorno.

Edad de comienzo y curso

El inicio suele ser gradual, aunque también existen casos de inicio agudo. Lo más frecuente es que aparezca desde la infancia, en la adolescencia los síntomas suelen hacerse más claros y manifiestos y entre los 20 y los 30 años los trastornos obsesivo-compulsivos suelen estar ya muy definidos y estructurados. Estos trastornos raramente comienzan a partir de los 40 años.

Respecto al curso de los síntomas, lo más usual es que sean fluctuantes y con episodios de remisiones incompletas. Según el manual diagnóstico DSM-IV-TR la mayoría de individuos presenta un curso crónico, con altas y bajas y con exacerbaciones de los síntomas que podrían estar relacionadas con acontecimientos estresantes.

La tasa de remisión espontánea es muy baja, pero gracias a técnicas como la exposición más prevención de respuesta, a la disposición de fármacos efectivos y a la terapia cognitiva, los resultados terapéuticos son muy positivos en la mayoría de los casos.

Frecuencia

Hasta hace poco tiempo el TOC se consideraba un trastorno poco frecuente, pero estudios epidemiológicos demuestran que es el cuarto trastorno mental más común.

Investigaciones indican que la prevalencia del TOC es similar en muchas culturas del mundo, que puede existir una predisposición genética y que existe una amplia influencia del aprendizaje: el hecho de haber sido educado en medios rígidos puede favorecer los comportamientos como el orden y la limpieza excesivos, los valores morales estrictos, la sobre-responsabilidad, etc.

Diferencias entre sexos y problemas asociados

Hombres y mujeres se ven afectados casi de igual modo. Aún así, estudios realizados indicarían una edad de inicio más temprana en hombres que en mujeres.

En referencia a los problemas asociados, a menudo el TOC se da junto a otros trastornos de ansiedad, de alimentación, trastornos de personalidad, tricotilomanía, tics nerviosos, depresión o síndrome de la Tourette.

Fundamentalmente se da una fuerte asociación con la depresión, y entre el 25% y el 60% de las personas que sufren TOC desarrollan fobias específicas, ataques de pánico, o fobia social.

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Fuente: Estela Massegé. Clínica de la ansiedad.

Para saber más

Freeston, M.H y Ladouceur, R. (1997). Análisis y tratamiento de las obsesiones. En V.E. Caballo (Dir.), Manual para el tratamiento cognitivo-conductual de los trastornos psicológicos (Vol. 1, pp. 137-169). Madrid: Siglo XXI.

Mancini, F. Un modelo cognitivo del trastorno obsesivo compulsivo. Revista de Psicoterapia, 5-30, volumen XI- nº42/43,2000.

Silva, P. y Rachman, S.(1995):Trastorno Obsesivo-Compulsivo. Los hechos. Bilbao: Descleé De Brouwer.

Vallejo, j. y Berrios,G.E.(1995).Estados obsesivos.Barcelona. Masson S.A.

Punto Radio: Luces en la oscuridad. Entrevista a José Carlos Baeza Villarroel, Doctor en Psicología, Especialista en Psicología Clínica y Coordinador de la Clínica de la Ansiedad.

Video illustrativo: Trastorno obsesivo-compulsivo, qué es y cómo se trata

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Fobia Social

Fobia Social: Cuándo se inicia, cómo se manifiesta, cuántos la padecen.

La fobia social se caracteriza por miedo intenso, persistente y excesivo en situaciones sociales, ante la eventualidad de no desempeñarse adecuadamente, verse en situaciones embarazosas, vergonzantes o humillantes, ya sea como consecuencia de la propia actuación o de la posible aparición de síntomas o reacciones incontroladas: ruborizarse, temblar, tener náuseas o vómitos, hacer ruido con la barriga, necesidad imperiosa de orinar o defecar, etc. Muchas veces, la persona está convencida de que su problema principal es debido a alguno de estos síntomas de ansiedad recién citados. El comportamiento más frecuente frente a estos miedos es la evitación de las situaciones sociales con las que se asocian.

Este miedo es reconocido por la persona que lo padece como excesivo e irracional y habitualmente viene precedido de ansiedad anticipatoria, horas o incluso días antes de la ocurrencia del acontecimiento social temido.

Para establecer el diagnóstico de fobia social, los síntomas han de persistir un mínimo de seis meses en los personas mayores de dieciocho años, sin ser debidos a efectos fisiológicos directos de una sustancia, ni a una condición médica general y sin ser mejor explicables por otro trastorno psicológico.

Existe una gran variabilidad individual en lo referente a las situaciones temidas. La fobia social será generalizada si los miedos incluyen la mayoría de situaciones sociales, o específica si se produce en circunstancias muy concretas y delimitadas, y no en todas las demás.

Manifestaciones de la Fobia Social

Normalmente, las manifestaciones sintomatológicas de la ansiedad social se agrupan en tres niveles o sistemas de respuesta: el sistema somático y autónomo, el cognitivo y el conductual.

Sistema somático y autónomo

Las reacciones corporales más comunes son:

  • Temblor de voz y manos.
  • Sudoración, sonrojo, escalofríos
  • Malestar gastrointestinal (ej: sensación de vacío en el estómago o diarrea, náusea).
  • Urgencia urinaria
  • Taquicardia/palpitaciones
  • Dificultad para tragar, boca seca.
  • Tensión muscular,
  • Sensación de ahogo o falta e aire.
  • Sensación de opresión en la cabeza

Los fóbicos sociales que presentan ataques de pánico, manifiestan mayor miedo y evitación de las situaciones sociales, más ansiedad somática, mayor malestar provocado por la fobia y mayor susceptibilidad a la ansiedad y desesperanza.

Sistema cognitivo o de pensamiento

Las manifestaciones más características dentro de este sistema de respuesta son:

  • Dificultades para pensar (confusión, dificultad de recuerdo, peor concentración, etc).
  • Tendencia a centrar la atención en uno mismo, especialmente, en los propios síntomas, emociones negativas, errores…
  • Temores básicos, que son: temor a ser observado, a sentir mucha ansiedad y a tener un ataque de pánico.
  • Temor a no saber comportarse de un modo adecuado o competente.
  • Temor a manifestar síntomas de ansiedad que puedan ser vistos por los demás y/o interferir con la actuación.
  • Temor a la crítica, a la evaluación negativa y al rechazo.
  • Temor a no poder alcanzar las elevadas metas autoimpuestas.

Todos estos temores se manifiestan en pensamientos negativos frecuentes (ej: voy a hacer el ridículo, me pondré rojo), valoraciones no realistas de lo que se espera de uno, sobreestimación del grado en que se es observado por los otros, subestimación de las propias capacidades, exageración de la probabilidad de cometer errores, etc.

Todo ello suele venir acompañado de supuestos relacionados con normas autoimpuestas excesivamente elevadas, creencias sobre la evaluación de los demás y creencias incondicionales sobre uno mismo (Ej: uno debe siempre complacer a los otros”, “si no le gusto a alguien, es que algo malo pasa conmigo”).

Sistema conductual o de comportamiento

La estrategia de afrontamiento más frecuente ante el miedo intenso es la evitación de las situaciones temidas, especialmente la participación en ellas (ser centro de atención o crítica, manifestar los síntomas, etc).

Algunas conductas defensivas para reducir la ansiedad y prevenir sus consecuencias son: consumir alcohol, evitar hablar o hacerlo brevemente y no sobre uno mismo, evitar los silencios hablando mucho y apresuradamente, meditar y ensayar minuciosamente lo que se va a decir…

Suele recurrirse también a conductas específicas para disimular el rubor (dejarse barba, maquillaje), el miedo a temblar (llevar las manos en los bolsillos, no coger objetos en presencia de los otros), el miedo a sudar (evitar ingerir alimentos calientes, llevar ropa ligera), el miedo a desmayarse (apoyarse en una pared al sentirse mareado, o caminar cerca de ella), el miedo a hacer ruidos con el estómago (distanciarse de otros, buscar lugares o actividades ruidosas que lo enmascaren) etc.

Ante la imposibilidad de evitar la situación, pueden aparecer muecas, gestos de inquietud, tartamudeo, silencios largos, etc.

Edad de comienzo y curso 

La edad media de comienzo de la fobia social se sitúa en torno a los 15 años, en plena adolescencia, un periodo crítico, debido a los sistemas de relaciones sociales que se inician en esa etapa y que implican evaluaciones por parte de los demás ante las que puede responderse con ansiedad. Frecuentemente, los adolescentes temen una evaluación negativa y aquellos más vulnerables al estrés pueden manifestar ansiedad y evitar las situaciones sociales. Es poco frecuente que el inicio de la fobia social se produzca posteriormente a los 25 años.

El trastorno suele aparecer de modo lento ante varias situaciones estresantes o humillantes, aunque puede darse abruptamente debido a una única experiencia.

Suele presentar un curso crónico e invariante, aunque es posible su remisión en la vida adulta.

La fobia social representa el 20-35% de los trastornos fóbicos vistos en la clínica. La mayoría de los pacientes no buscan ayuda y los que lo hacen tardan varios años en decidirse.

Frecuencia y problemas asociados

En cifras aproximadas (varían según diversos estudios) se puede considerar que prevalencia anual de la fobia social en la población general es de 2-3% . El porcentaje de personas que se consideran a sí mismas tímidas es de 40-50%. El porcentaje de personas que informan de un gran miedo a hablar en público es de 34%.

En la población general, el trastorno es más frecuente en mujeres que en hombres. Sin embargo, el porcentaje de hombres y mujeres que solicitan consulta es similar (probablemente debido a que los roles sociales imponen valores a los varones contrarios a la timidez, lo cual les motiva a solucionar el trastorno más que a las mujeres).

A efectos diagnósticos y terapéuticos, ha de distinguirse la fobia social de otros trastornos teniendo en cuenta que un paciente puede presentar distintos trastornos en un mismo momento (comorbilidad concurrente) o a lo largo de su vida (comorbilidad longitudinal). Un 70-80% de los fóbicos sociales han presentado en el último año otros trastornos, destacando los de personalidad, ansiedad, afectivos y dependencia de alcohol, nicotina u otras drogas. Generalmente, la fobia social precede a la aparición de otros trastornos asociados, suponiendo un factor de riesgo para éstos.

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Fuente: Olga Herrero. Clínica de la Ansiedad. Psicológos especialistas en el tratamiento de la ansiedad

Para saber más

Bados, A. (2001). Fobia social. Edotorial Síntesis.;

Botella, C.; Baños, R.M.; Perpiñá, C. (2003). Fobia Social. Paidós.

Cervera, S.; Roca, M.; Bobes, J. (1998). Fobia social. Masson

Video Ilustrativo: Fobia social

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