Miller, Galanter i Priban (1960), en un capítol dedicat a la integració de plans, es formules algunes preguntes com ara: com coordinem diversos plans en el flux unitari de la conducta que disposem?; com decidim si un pla nou és compatible amb els que ja estem fent? o quina relació guarden els nostres diversos plans amb la infinitat de papers que hem de desenvolupar en la societat? Executem alguns subplans per crear les condicions sota les quals un altre subpla o acció és rellevant, fins a quin punt són intercanviables els subplans?

No sempre resulta fàcil saber si dos actes són incompatibles entre si. Miller, Galanter i Priban, en l’obra citada, distingeixen entre aquella persona que es queda atrapada entre plans en conflicte i aquella que es veu atrapada entre motius contradictoris. En el primer cas, és necessari que no sigui conscient que els seus plans estan en conflicte, mentre que, en el segon, potser sigui dolorosament conscient que els seus desitjos són incompatibles. Sembla que aquesta primera persona s’està frustrant deliberadament a si mateixa, però no pot descobrir perquè. Sap que hi ha alguna cosa errònia, però no pot descobrir de què es tracta. Els dos primers plans potser estan mútuament aïllats, de manera que aquesta persona mai no tindrà l’oportunitat de contrastar l’un amb l’altre.

Si ens traslladem al terreny dels plans i estratègies d’acció davant de l’ansietat, Lazarus i Folkman (1984) ja van posar de manifest que parlar de les relacions entre les funcions d’afrontament dirigides al problema i les dirigides a la emoció que poden afectar-se entre si, que faciliten o impedeixen cada una d’elles l’aparició de l’altra.

En la classificació de les interaccions contraproduents entre actes d’afrontament de l’ansietat, distingim entre incompatibilitats, que fan referència a interaccions entre actes la realització dels quals impedeixen la dels altres al mateix temps, i contraindicacions, que fan referència a procediments que executats simultàniament, o no, s’afecten en el procés o resultat de manera contradictòria, pertorbadora o perjudicial.

Més informació

MILLER, G. A., GALANTER, E., y PRIBAN, K. H. (1960). Plans and the Structure of Behavior. Holt, Rinehart and Winston, Inc. Ed. Española (1983): Planes y Estructura de la Conducta. Madrid: Debate, S. A.

LAZARUS, R. S., y FOLKMAN, S. (1984). Stress, Appraisal and Coping. Nueva York: Springer Publishing Company, Inc. Ed. Española (1986): Estrés y procesos cognitivos. Barcelona: Martínez Roca, S. A.

_________
Font: Baeza Villarroel, J.C. (1994) ISBN: 84-490-0131-5. Clínica de l’Ansietat. Barcelona i Madrid

Tradicionalment, des dels postulats del conductisme com a model teòric, experimental i terapèutic, l’estudi i el tractament de l’ansietat s’ha basat en les lleis de condicionament clàssic i en l’instrumental. El primer, terapèuticament parlant, donaria lloc a les tècniques de contra-condicionament, i el segon, a les d’exposició. Sota el paradigma instrumental, l’evitació i la fugida són formes d’afrontament de la por encaminades a controlar les condicions aversives del medi (extern o intern).

La psicoteràpia conductual, en l’abordatge de moltes alteracions neuròtiques relacionades amb l’ansietat –particularment, fòbies i trastorns obsessivocompulsius–, fonamenta el tractament en les tècniques d’exposició, que consisteixen, bàsicament, a procurar que el pacient entri i es quedi en contacte amb la situació temuda, que toleri l’angoixa que comporta, fins que disminueixi i, així, reiteradament, fins que pugui exposar-se a la situació sense experimentar por.

L’exposició integra un conjunt de procediments que van, ds de la dessensibilització progressiva, que és la manera més gradual d’exposició, fins a la inundació, en què el pacient s’enfronta amb la situació temuda en la realitat i de cop i volta. Tècniques com la implosió, en què el pacient imagina les escenes que li provoquen una por intensa; la intenció paradoxal, en què al pacient se li prescriuen la vivència, exageració o reproducció de les pròpies pors i símptomes, i altres com el modelatge amb el reforç, el reforçament encobert, la inoculació de l’estrès, la prevenció de la resposta, responen, també, al mateix principi, encara que moltes vegades des de formulacions teòriques i diferents.

No sempre hi ha acord entre els especialistes sobre on radica el mecanisme terapèutic d’aquestes tècniques. En l’àmbit conductual es postulen dues possibilitats, a vegades, complementàries: la habituació i l’extinció. En ambdós casos desapareixen les respostes ostensibles d’evitació, l’ansietat subjectiva i la simptomatologia neurovegetativa, ja sigui perquè el pacient comprova la innocuïtat del medi, fet que causa que perdi les seves propietat aversives, o perquè el pacient s’habitua no només a les pors concretes, sinó també a tolerar experiències i sentiments desagradables.

Des d’una òptica cognitiva, les tècniques d’exposició possibilitarien experiències correctores que conduirien a disconfirmar els pensaments i les expectatives negatives o alarmants, que originen o sostenen les pors.

No obstant això, es produeixen diversos fracassos en la terapèutica per exposició. La majoria, per refús del tractament, abandonament prematur o seguiment incorrecte de les prescripcions. Malgrat això, una minoria de pacients no aconsegueixen habituar-se a reduir significativament l’ansietat per mitjà de l’exposició en viu, encara que compleixin perfectament les instruccions del tractament, no es estan deprimits i no prenen ni sedants, ni alcohol. Sembla ser que, per raons que encara no es comprenen, les persones deprimides no responen bé a les tècniques d’exposició. Els antidepressius estarien indicats, juntament amb l’exposició, en pacients obsessivofòbics amb estat d’ànim deprimit, mentre que l’exposició sola seria el tractament d’elecció dels no deprimits. La dependència de l’alcohol o ansiolítics (secundària o no) no és un obstacle a la generalització o transferència de l’aprenentatge i dels resultats a l’estat de sobrietat, per la qual cosa es prohibeix el consum o es redueix a dosis mínimes.

Diversos estudis han posat de manifest que les anomenades conductes de seguretat podries estar darrere d’alguns dels fracassos de l’exposició com a tècnica terapèutica. Es tracta d’estratègies d’afrontament emeses pels pacients per reduir l’ansietat i el malestar psicològic davant d’estímuls fòbics. A continuació, se citen alguns exemples:

• En persones amb crisis de pànic/agorafòbia: seure a prop de la porta al cinema, de manera que resulti més fàcil sortir; desplaçar-se per recorreguts on hi hagi hospitals, farmàcies, botigues obertes, on poder ser atesos; portar una ampolla d’aigua a sobre per refrescar-se, corregir la sensació de boca seca o d’obstrucció a la gola; caminar a prop de la paret o portar algun objecte que pogués servir de recolzament en un moment donat, i aferrar-se fortament de l’orella o de la mà, etc.
• En persones amb ansietat social: posar-se una camiseta que esbandeixi la suor, posar-se maquillatge que dissimuli la vermelló o col·locar-se en llocs més foscos o ombrejats, creuar els braços per prevenir la tremolor, etc.
• En persones que pateixen algun trastorn obsessiu: mètodes d’afrontament supersticiós, autodiàlegs o contraargumentacions, etc. En l’ansietat generalitzada: fer trucades de telèfon tranquil·litzadores, comprovacions, etc.
• En pacients amb pors hipocondríaques o amb ansietat per la malaltia: disminuir l’esforç físic o la seva intensitat, que podrien alterar la freqüència cardíaca o la respiració, o prendre algun aliment «protector».Algunes estratègies són comuns a diversos trastorns: portar medicaments ansiolítics a sobre, endur-se el telèfon, distreure’s mitjançant diversos procediments, anar acompanyat, etc.

Hi ha moltes evidències –Marks (1991), Craske i Barlow (2002, 2001), Cox i altres (1992), Bados (2001), Baker (1989), Wells i altres (1995)– que aquestes estratègies de seguretat, anomenades també, a vegades, per altres noms com afrontament parcial, afrontament desadaptatiu, estratègies defensives, estratègies inútils, interfereixen de manera notable en l’efectivitat de l’exposició, tot desaprofitant-ne els resultats. Per aquest motiu són considerades com a pràctiques antiterapèutiques. Es considera que, encara que inicialment o temporalment produeixen cert alleujament de la por i del malestar, a mitjà o llarg termini, mantenen l’ansietat i l’evitació. L’ús d’aquests afrontaments parcials semblen eficaços a curt termini, cosa que proporciona una validesa aparent (Peñate i altres, 2006): la persona és capaç de resistir l’estímul fòbic (davant de les estratègies evitatives o d’escapament), tot i que, la informació proporcionada per aquestes conductes actua com un mecanisme reforçador, amb la qual cosa adquireix un valor discriminatiu de quan i en quines circumstàncies es pot abordar l’estímul fòbic.

Com es va observant al llarg d’aquestes pàgines, no és infreqüent que el pacient combini diferents estratègies d’afrontament per esforçar-se a regular l’ansietat i les seves conseqüències. En un afrontament efectiu, les diverses estratègies actuarien de manera complementària sense interferir-se entre si. Encara que l’afrontament busca l’eficàcia, no sempre s’aconsegueix, ja sigui per imperatius del medi, per la falta de recursos (cognitius, conductuals, materials, etc.) o per altres raons.

Per part nostra (Baeza, 1994), hem observat que alguns errors de l’exposició com a tècnica encaminada a provocar l’extinció de l’ansietat, poden ser causats per simultaniejar l’exposició amb algunes formes d’autoregulació dels símptomes: centrar l’atenció en el control i el seguiment dels símptomes, abans que en senyals aversives del medi on es presenten, i servir-se d’estratègies (immobilitzar-se, respirar amb un determinat ritme, moure’s totalment o parcial de manera predeterminada, recolzar-se sistemàticament en certs punts, mantenir firmament una determinada orientació espacial, etc.) capaces (o preses com a tal) de provocar cert alleujament o control. Les dades semblen indicar que els procediments amb els quals els subjectes tractaven de regular o contenir l’ansietat, o alguna de les seves manifestacions, davant de situacions de por, interfereixen en els processo d’habituació a la situació o en l’extinció de la por,  com ho proba el fet que aquestes últimes manifestacions van passar (habituació-extinció) quan es va renunciar o impedir la pràctica dels procediments «tranquil·litzadors»

Es tractaria, doncs, d’un problema d’interferència entre les formes inicials i terminantment efectives per a l’afrontament de l’emoció ansiosa i les seves manifestacions neurovegetatives (font de pors sobre la pèrdua de control, salut, etc.) i els processos subjacents a l’exposició pels quals la por, interna o externa, perd les condicions aversives o el pacient s’hi habitua.

Així doncs, en el marc de la teràpia cognitivoconductual, el que generalment es recomana en llibres de text i manuals d’intervenció és que les conductes de seguretat siguin inhibides o abandonades. Des d’una perspectiva cognitiva, s’argumenta que les conductes de seguretat poden ser antiterapèutiques, perquè impedeixen l’ocurrència d’experiències disconfirmatives del perill. Un exemple seria el rentat de mans, davant de la por de contaminar-se, o la conducta d’empassar saliva per la sensació d’obstrucció a la gola, per comprovar i assegurar que no s’obstrueix.

Malgrat les evidències sobre l’efecte contraproduent de les conductes de seguretat, alguns estudis i experiments (Rachman, 1986 i 2002; Powers et al., 2004; Milosewic i Radomsky, 2007) posen de manifest que les conductes de seguretat poden ocasionar fàcilment l’exposició i contribuir a la reducció de la por, facilitar canvis a llarg termini en els símptomes i el pensament, sense impedir les experiències disconfirmatives de perill, ajudar a corregir interpretacions i expectatives negatives i reduir els altres nivells d’abandonament dels tractaments.

Es considera que podrien ser especialment útils en les primeres etapes del tractament, molt particularment en pacients amb nivells d’ansietat alts i oferir avantatges potencials:

• incrementar l’acceptabilitat i la tolerància dels tractaments
• proveir el pacient amb una millor sensació de control
• incrementar la cooperació del pacient amb el tractament
• l’exposició podria ser més llarga i fàcil
• la sensació de seguretat permetria al pacient aprendre millor la informació correctora de la situació

Quedaria establir amb claredat, en quins casos, sota quines condicions i en quines circumstàncies pot fer-se un us racional i profitós de les conductes de seguretat, de manera que facilitin la reducció de la por, sense generar conductes desadaptatives d’evitació i propicien la disconfirmació de pensaments irracionals.

Fuente: J. Carlos Baeza Villarroel. Clínica de l’Ansietat, 2009.

Amb aquest títol, fem referència a una interacció contraproduent entre actes d’afrontament de l’ansietat, que pertany al grup de les incompatibilitats, que es produeix com a conseqüència de la interferència entre l’execució d’una tasca i l’avaluació simultània i sistemàtica de la manera de fer.

Això passa, per exemple, quan en el transcurs d’una trobada sexual, preocupats per la nostra resposta i temorosos que es produeixi algun error, estem pendents de si l’erecció és bona o dolenta, si la companya sexual se n’haurà adonat, etc., o en el desenvolupament d’una conferència sobre un tema concret, estem pendents d’avaluar la seguretat i la serenitat de la persona que està parlant o la fluïdesa verbal, etc.

Fem referència a una pràctica molt comú en els trastorns d’ansietat, que consisteixen a porta a terme una actuació –rol d’actor– a la vegada que, simultàniament, s’exerceix de crític o analista –rol d’espectador– des de diferents primes.

Es tracta de veure’s des de fora, amb els ulls dels altres, com si fos a través d’un mirall o un monitor de televisió. La finalitat és apreciar o monitoritzar l’efecte que produïm –amb atenció preferent als més temuts– i intentar corregir-los sobre la marxa.

És, bàsicament, una operació de control d’imatge, vinculada al control de l’avaluació. Una conducta que rarament passa si s’està sol, i quasi gens amb amics o familiars incondicionals, però que tendeix a augmentar a mesura que augmenta el número de persones que observen, la distància afectiva respecte d’elles, l’autoritat que tenen o la valoració que els fem.

Els efectes contraproduents es produeixen com a conseqüència de la interferència, inhibició recíproca i, a vegades, bloqueig entre diferents camps atencionals i operacionals, de manera que algunes tasques o parts substancials es tornen irresolubles sota aquestes condicions. S’incrementa, així, el sentiment d’impotència i dificultat, disminueix l’autoeficiència i es reactiva l’ansietat.

La interacció simultània rol d’actor i rol d’espectador ens col·loca constantment en la situació de passar examen i, als altres, en el paper del suposat tribunal, amb actitud fiscalitzadora. Aquesta circumstància augmenta l’ansietat i és capaç de convertir actes fins i tots plaents per si sols, en incomodes o aversius.

______
Font: Baeza Villarroel, J.C. (1994) ISBN: 84-490-0131-5. Clínica de l’Ansietat. Madrid i Barcelona

«Si ordeno, deia (el rei) correntment, a un general que es transformi en un au marina i el general no obeeix, no serà culpa del general. Serà culpa meva.» (Antoine de Saint-Exupéry, El Petit príncep).

És probable que l’ansietat alteri l’execució de conducta, fins i tot alguns que normalment surten sols, sense que la consciència intervingui en la producció, ja sigui perquè es tracta de respostes automàtiques, o bé automatitzades després d’un procés d’aprenentatge i entrenament.

L’ansietat pot comprometre o dificultar l’escriptura, sigui manual o dactilogràfica, l’articulació i fluïdesa de la parta, l’atenció i la concentració, la resposta sexual, la conciliació de la son i, pràcticament, qualsevol acció.

Llavors, el subjecte perd part de l’eficàcia habitual i augmenta la desconfiança en els seus recursos i possibilitats. Alertats per l’increment d’errors, alguns pacients decideixen, llavors, sotmetre a control directe i voluntari, accions o seqüència d’accions que normalment es produïen automàticament, sense esforç conscient de realització, en el marc de programes d’acció més generals.

Així, és possible que la persona afectada tracti de regular voluntàriament la resposta de l’erecció; de regular el moviment dels dits quan escriu a màquina, en què ordena cada moviment al dictat d’un pla teòric d’actuació (com quan aprenia a escriure) i comprova la impressió correcta de cada caràcter o paraula; de forçar la pròpia concentració, de manera que, en realitat, s’està concentrant sobre el propi fenomen de concentració, en detriment del que teòricament es vol atendre; de forçar la son, activitat que en la pràctica impedeix conciliar-lo, o d’operar sobre l’idioma habitual prefigurat mentalment cada fonema, paraula o frase i la consegüent disposició de l’aparell fonador (de manera molt semblant a com es fa quan s’inicia l’aprenentatge d’un idioma estranger).

Aquests procediments converteixen la tasca en irresoluble, és a dir, abocada al fracàs, amb la consegüent obstaculització del pla general en què es troba articulada. És igual com s’apliqui la solució, s’incorre en una circularitat que s’autoalimenta indefinidament.

Es posen disposar voluntàriament, això sí, algunes condicions que possibiliten l’ocurrència d’esdeveniments com els mencionats anteriorment, però no provocar-los directament. Així, per exemple, per facilitar la conciliació de la son es pot procurar l’aïllament d’estímuls auditius o lluminosos, regular la temperatura de l’habitació, adoptar una posició còmode de repòs, etc. però no imposar la son.

El problema del control conscient sobre repertoris automatitzats és un cas particular d’un altre de més general, que consisteix a voler tenir present en cada moment i en cada pas de la seqüència de l’acció el per què del que es fa, com s’està fent i com està resultant, preguntes que, encara que fonamenten l’acció, han de ser provisionalment relegades a l’oblit perquè es puguin executar correctament. Aquí, els efectes contraproduents no es produeixen necessàriament per ser, aïlladament, actes contraproduents, sinó per les múltiples incompatibilitats que generen tant des del punt de vista de la lògica de desenvolupament de l’acció com dels plans sobre els quals s’opera.

Els errors, els dubtes sobre la pèrdua de la normalitat i la raó, la sensació d’estranyesa, condueixen al pacient a establir aquest híper control que el porta a comportar-se constantment com un instructor, guardià o jutge de si mateix en la vida i actes quotidians, simultàniament a la producció.

Font: Baeza Villarroel, J.C. (1994). ISBN: 84-490-0131-5.  Clínica de l’Ansietat. Madrid i Barcelona

Fem referència a una classe d’interacció contraproduent entre actes d’afrontament, del tipus contraindicació, que consisteix a mantenir els mateixos objectius en el pla tasca, encara que hagin canviat les condicions objectives per a assolir-los com a conseqüència del que ha passat en el pla salut, perquè no se n’alternin ni l’statu quo ni les condicions personals d’ajust relatives al pla self (autoimatge, valoració social).

Així, per exemple,

1. si al sortir del cinema amb uns amics tinc per costum discutir sobre la pel·lícula i acostumo a participar activament,
2.  si per raons x, actualment pateixo un trastorn ansiós que compromet la meva capacitat d’atenció i de concentració,
3.  si tinc por que els meus amics notin que estic ansiós, espès, que em considerin, per aquest motiu, menys normal, segur o autosuficient del que em consideraven, llavors és probable que opti per mantenir, com a mínim en aparença, uns objectius de rendiment i acompliment equiparables als habituals quan no em passava res, quan no estava com ara, parcialment incapacitat, de manera que no es posi en risc o entredit la imatge, el cartell que tinc per a ells fins aquell moment. El problema és troba en que no he pogut seguir la pel·lícula com altres vegades, ni molt menys he pogut analitzar-la i, per acabar, tinc menys capacitat de resposta o em canso abans. Un dia puc posar una excusa, però si el problema dura en el temps i, a més, em veuen estrany en altres aspectes…

Aquest problema que resulta de fàcil gestió quan es pateix una malaltia física, curta i socialment ben entesa i acceptada, és complicat per al cas de l’ansietat i altres problemes psicològics, que no reuneixen aquestes característiques.

Si tenim la grip, hem dormit malament i estem adolorits, ja fem prou sortint amb els amics al cine o anant a treballar. No ens exigim estar tan actius, participatius, fluïts, efectius i eficaços com sempre. Malgrat això, no tenim por que es posi en dubte la nostra laboriositat, agudesa intel·lectual o integritat. Tot i això, en l’ansietat, mal entesa socialment, presa com a signe de debilitat personal o falta de control; acompanyada a vegades de pors irracionals incomprensibles per al propi subjecte, de sensacions d’estranyesa i canvi de caràcter, de durada llarga, s’arriba a perdre el límit entre el que s’és i el que es pateix; difícil d’explicar, a no ser que s’entri en detalls personals o íntims que, d’altra banda, cal preservar. En l’ansietat diem que els efectes incapacitants (o, simplement, els seus símptomes) poden considerar-se com a delators i amenaçadors per al manteniment de la imatge social de solvència, responsabilitat, competència, autocontrol, etc.

Aquestes circumstàncies porten moltes vegades a evitar determinades situacions i, si no ens ho podem permetre, mantenim l’exigència d’assoliments i objectius sense ajustar-la a les limitacions de medis i condicions. D’aquesta manera no només no se centra l’esforça a normalitzar-ho, sinó que ho empitjorem com a conseqüència que aquesta manera d’actuar genera tasques irresolubles, en les quals necessàriament es fracassa, amb el consegüent augment de l’ansietat.

Font: Beaza Villarrel, J. C.. Clínica de l’Ansietat. Psicòlegs a barceloan i Madrid

Volem fer referència a diverses activitats que són momentàniament reductores de l’ansietat, per diverses raons, però que a mig termini contribueixen a incrementar l’ansietat, o a dificultar l’establiment de procediments alternatius més adequats.

Es tracta de comportaments d’altra banda normals, necessaris i positius, però que emesos abusivament i com a manera bàsica de controlar l’ansietat, es desvirtuen, es tornen contraproduents i es produeixen de manera compulsiva: hiperactivitat (o híper ocupació), adormiment, ingesta o sexe compulsiu, abús de videojocs, màquines escurabutxaques, ordinadors, internet, consultes a vidents, etc.

Hiperactivitat o híper ocupació

Algunes persones amb ansietat tendeixen a generar un ritme frenètic d’activitat en pràcticament tots els àmbits en els quals s’ocupen (treball, relacions socials, oci). Tenen l’agenda plena de compromisos, gestions, tasques, sempre urgents, i immersos en medis i contextos demandants. En el temps lliure –que en realitat es tracta de no tenir– s’omplen d’activitats i obligacions, a ser possible interactives, poc mecàniques i que requereixin moviments.

En el fons, encara que no en són plenament conscients, es tracta de no para quiet, de no tenir el cap desocupat, de disposar acció contra pensament, de manera que no tinguin oportunitat de venir a la ment preocupacions, temors, qüestions personals no resoltes que, si apareguessin, generarien angoixa en diferents manifestacions.

En certa manera, es tracta de buscar urgències, per no plantejar-se i afrontar allò important o inquietant. Són persones que quan paren se senten pitjor, per la raó que acabem d’explicar, i perquè les condicions d’estrès a que sotmeten l’organisme afavoreixen, al desactivar-se i sortir de la situació de sobreesforç, l’aparició de diversos reajustaments fisiològics que causen molèsties: mals de cap, atordiment, fatiga, molèsties digestives, etc. Alguns especialistes en ansietat i estrès parlen del malalt de cap de setmana. Algunes persones, davant d’aquest problema, tendeixen a resoldre-ho mitjançant la fugida cap endavant, i augmenten l’activitat i generen progressivament més condicions d’estrès que, tard o d’hora, portaran a una situació explosiva, crítica i insostenible.

Adormiment

Una altra manera d’intentar desconnectar i treure’s de sobre els pensaments negatius, anticipatoris amenaçadors, idees intrusives i desassossegants és canviar l’estat de consciència. A vegades es recorre al consum de substàncies per aconseguir-ho. Però no tractarem aquí aquesta qüestió, que ja es tracta en altres documents d’aquest web. En aquest cas, fem referència al pas de la consciència vigil a son, fora dels horaris establerts per dormir. Algunes persones del grup citat anteriorment quan es parlava de sobre-activitat, recorren, també, a aquest procediment: o estan híper ocupats o dormen. D’altres, tot i això, procuren reduir al màxim les activitats i compromisos de tot tipus, i tendeixen a endormiscar-se al sofà o al llit. Aquest procediment és induït, normalment, per la pròpia persona de manera voluntària, que disposa les condicions adequades perquè passi, malgrat que en alguns casos és un mecanisme automàtic de defensa. Sobre això, és característic el cas d’alguns estudiants a qui, com més a prop estan dels exàmens, més els envaeix una sensació  intensa de son, malgrat haver dormit el temps suficient i ser persones estudioses, voluntarioses i interessades en la matèria.

Les persones que recorren amb freqüència i regularitat a aquest procediment, acaben per fer una vida quasi convalescent que paralitza, si fos possible, el desenvolupament de la seva vida social, familiar, etc., fet que a llarg termini genera o aguditza conflictes i insatisfaccions, a la vegada que, intensifica el sentiment i el rol del malalt.

Videojocs, màquines escurabutxaques, ordinadors, internet

Dins de les activitats que generen efectes evasius, tenen una importància rellevant i són relativament comuns, l’ús abusiu o compulsiu de jocs electrònics, internet o maquines escurabutxaques. Es tracta d’activitats absorbents, interactives, de resposta immediata i ràpida, envoltants, amb molts elements de reclam sonors i visuals, capaços d’allunyar-nos de la nostra pròpia realitat, i ens aïllen de l’entorn i dels nostres propis pensaments.

Consultes a vidents, tarots i altres

La incertesa és una de les coses que pot generar més ansietat o algunes persones. La incertesa sobre el possible compliment o no dels desitjos o de les pots, la impaciència, els dubtes, les desconfiances, la indecisió, a vegades es viuen com a obsessionats i insofribles. Algunes persones, aclaparades per aquesta angoixa, tracten de reduir-la buscant respostes, endevinacions i coneixements amb consultes a vidents, tarotistes i altres professionals exotèric. La resposta obtinguda pot alleujar momentàniament l’angoixa i detenir l’allau de pensaments que acompanyen. Malgrat això, aquest efecte es curt i, a més, es pot generar una necessitat de recorre a aquest procediment de manera cada vegada més freqüent i impulsiva. Més enllà dels possibles costos econòmics, es produeix una falta de confiança cada vegada més gran en la pròpia capacitat de discerniment i decisió, pèrdua d’autonomia i més dependència de terceres persones.

Ingesta compulsiva

La ingesta de menjar, pels seus efectes vagotònics, pot produir un alleujament momentani dels símptomes d’ansietat, angoixa i insatisfacció. Algunes persones, per pal·liar un estat emocional desagradable (estrès, avorriment, ansietat, depressió, ira i solitud) recorren al menjar. Acostumen a ser episodis d’ingesta excessiva d’aliments, que es viu com a descontrolada. No hi sol haver conductes purgatives (vòmits o ús de laxants). Abans i després d’aquestes afartades, hi ha un estat afectiu negatiu, en què predomina l’ansietat elevada o l’estrès. En aquests extrems, la ingesta ja no respon a factors nutricionals i de plaer gastronòmic-social. L’afartament servei per relaxar l’estat de tensió. Però si s’utilitza habitualment aquesta estratègia, l’autoestima es veu afectada, apareixen sentiments de culpa punyents i el mateix estat que es vol evitar tendeix a empitjorar.

Altres

El sexe compulsiu, les compres compulsives, l’exercici físic excessiu podrien ser altres de les conductes que, inicialment destinades a combatre els pensaments inoportuns i l’ansietat, acaben per repetir-se sense control i fora de la seva motivació bàsica i originària: el sexe ja no respon a necessitats de satisfacció sexual, es compren objectes o roba que no s’utilitzaran, etc.

__________
Font: J. Carlos Baeza Villarroel. Clínica de l’Ansietat, 2008.

Miller, Galanter y Priban (1960) en un capítulo dedicado a la integración de planes se formulan algunas preguntas: ¿Cómo coordinamos varios planes en el unitario flujo de conducta de que disponemos? ¿Cómo decidimos si un plan nuevo es compatible con los que ya estamos haciendo? ¿Qué relación guardan nuestros múltiples planes con el sinnúmero de papeles que debemos desempeñar en la sociedad?. Ejecutamos algunos subplanes para crear las condiciones bajo las cuales otro subplán o acción es relevante ¿Hasta que punto son intercambiables los subplanes?.

No siempre resulta fácil saber si dos actos son incompatibles entre sí. Miller, Galanter y Priban, en la obra citada, distinguen entre aquella persona que se queda atrapada entre planes en conflicto y aquella que se ve apresada entre motivos contradictorios. En el primer caso es necesario que no sea consciente de que sus planes están en conflicto, en tanto que, en el segundo, quizás sea dolorosamente consciente de que sus deseos son incompatibles. Parece que esa primera persona se está frustrando deliberadamente a sí misma, pero no puede descubrir por qué. Sabe que hay algo erróneo, pero no puede descubrir de que se trata. Los dos planes quizás estén mutuamente aislados de forma que esa persona nunca tenga ocasión de contrastar el uno con el otro.

Trasladándonos al terreno de los planes o estrategias de acción frente a la ansiedad, Lazarus y Folkman (1984) ya pusieron de manifiesto al hablar de las relaciones entre las funciones de afrontamiento dirigidas al problema y las dirigidas a la emoción que pueden afectarse entre sí, facilitando o impidiendo cada una la aparición de la otra.

En la clasificación de las interacciones contraproducentes entre actos de afrontamiento de la ansiedad, distinguimos entre Incompatibilidades, referidas a interacciones entre actos cuya realización impide la de otros al mismo tiempo, y Contraindicaciones, referidas a procedimientos que ejecutados o no simultáneamente se afectan en su proceso o resultado de modo contradictorio, perturbador o perjudicial.

Referencias bibliográficas

MILLER, G. A., GALANTER, E., y PRIBAN, K. H. (1960). Plans and the Structure of Behavior. Holt, Rinehart and Winston, Inc. Ed. Española (1983): Planes y Estructura de la Conducta. Madrid: Debate, S. A.

LAZARUS, R. S., y FOLKMAN, S. (1984). Stress, Appraisal and Coping. Nueva York: Springer Publishing Company, Inc. Ed. Española (1986): Estrés y procesos cognitivos. Barcelona: Martínez Roca, S. A.

_________
Fuente: Baeza Villarroel, J.C. (1994) ISBN: 84-490-0131-5. Clínica de la Ansiedad. Barcelona y Madrid

Tradicionalmente, desde los postulados del conductismo como modelo teórico, experimental y terapéutico, el estudio y tratamiento de la ansiedad se ha basado en las leyes del condicionamiento clásico y en el instrumental. El primero, terapéuticamente hablando, daría lugar a las técnicas de contra-condicionamiento y el segundo a las de exposición. Bajo el paradigma instrumental, la evitación y la huida son formas de afrontamiento del miedo encaminadas a controlar las condiciones aversivas del medio (externo o interno).

La psicoterapia conductual, en el abordaje de muchas alteraciones neuróticas relacionadas con la ansiedad -en particular fobias y trastornos obsesivo-compulsivos-, fundamenta el tratamiento en las técnicas de exposición, que consisten básicamente en procurar que el paciente entre y permanezca en contacto con la situación temida, tolerando la angustia que ello conlleva, hasta que ésta disminuya, y así reiteradamente hasta que pueda exponerse a la situación sin experimentar miedo.

La exposición integra un conjunto de procedimientos que van desde la desensibilización progresiva, que es la forma más gradual de exposición, hasta la inundación, donde el paciente se enfrenta con la situación temida en la realidad y de golpe. Técnicas como la implosión, donde el paciente imagina las escenas que le provocan un intenso miedo; la intención paradójica, donde al paciente se le prescribe la vivencia, exageración o reproducción de los propios miedos o síntomas; y otras como el modelado con refuerzo, el reforzamiento encubierto, la inoculación al estrés, la prevención de respuesta, responden también al mismo principio, aunque muchas veces desde formulaciones teóricas y diferentes.

No siempre hay acuerdo entre los especialistas sobre dónde radica el mecanismo terapéutico de estas técnicas. En el ámbito conductual se postula dos posibilidades, a veces, complementarias: la habituación y la extinción. En un caso y en otro desaparecen las respuestas ostensibles de evitación, la ansiedad subjetiva y la sintomatología neurovegetativa, bien porque el paciente compruebe la inocuidad del medio y éste pierda sus propiedades aversivas o bien porque el paciente se habitúe no sólo a miedos concretos, sino a tolerar experiencias y sentimientos desagradables. Desde una óptica cognitiva, las técnicas de exposición posibilitarían experiencias correctoras que conducirían a disconfirmar los pensamientos y expectativas negativas o alarmantes que originan o sostienen los miedos.

No obstante, se producen diversos fracasos en la terapéutica por exposición. La mayoría de ellos por rechazo del tratamiento, abandono prematuro, o seguimiento incorrecto de las prescripciones. Sin embargo, una minoría de pacientes no consiguen habituarse o reducir significativamente la ansiedad mediante la exposición en vivo, aunque cumplan perfectamente las instrucciones del tratamiento, no se encuentren deprimidos y no tomen sedantes, ni alcohol. Parece ser que, por razones aún no bien comprendidas, las personas deprimidas no responden bien a las técnicas de exposición. Los antidepresivos estarían indicados, junto con la exposición, en pacientes obsesivo-fóbicos con estado de ánimo deprimido, mientras que la exposición sola sería el tratamiento de elección para los no deprimidos. La dependencia de alcohol o ansiolíticos (secundaria o no) es un obstáculo a la generalización o transferencia del aprendizaje y los resultados al estado de sobriedad, por lo que se prohíbe su consumo o se reduce a tomas mínimas.

Diversos estudios han puesto de manifiesto que las llamadas Conductas de Seguridad podrían estar detrás de algunos de los fracasos de la exposición como técnica terapéutica. Se trata de estrategias de afrontamiento emitidas por los pacientes para reducir la ansiedad y el malestar psicológico frente a estímulos fóbicos. Citamos a continuación algunos ejemplos:

• En personas con crisis de pánico/agorafobia: sentarse cerca de la puerta en el cine, de forma que resulte más fácil salir; desplazarse por recorridos donde haya hospitales, farmacias, tiendas abiertas, donde pudieran ser socorridos; llevar una botella de agua encima para refrescarse, corregir la sensación de boca seca, u obstrucción en la garganta; caminar cerca de la pared o llevar algún objeto que pudiera servir de apoyo en un momento dado; agarrarse fuertemente de la oreja o la mano, etc.
• En pacientes con ansiedad social: ponerse una camiseta que enjugue el sudor; ponerse maquillaje que disimule el sonrojo o colocarse en lugares más oscuros o sombreados; cruzar los brazos para prevenir el temblor; etc.
• En personas que padecen algún trastorno obsesivo: métodos de afrontamiento supersticioso; auto-diálogos o contra-argumentaciones, etc. En la ansiedad generalizada: realizar llamadas de teléfono tranquilizadoras; comprobaciones, etc.
• En pacientes con temores hipocondríacos o con ansiedad por la enfermedad: disminuir el esfuerzo físico o su intensidad, que podrían alterar la tasa cardíaca o al respiración; tomar algún alimento “protector”. Algunas estrategias son comunes a varios trastornos: llevar medicación ansiolítica encima, llevar el teléfono consigo, distraerse mediante diversos procedimientos, ir acompañado.

Hay abundante evidencia –Marks (1991); Craske y Barlow (2002; 2001); Cox y otros ((1992); Bados (2001); Baker (1989); Wells y otros (1995) de que estas estrategias de seguridad, citadas también a veces por otros nombres como afrontamiento parcial, afrontamiento desadaptativo, estrategias defensivas, o inútiles, interfieren notablemente en la efectividad de la exposición, malogrando sus resultados. Por este motivo son consideradas como prácticas antiterapéuticas. Se considera que si bien inicial y temporalmente producen cierto alivio del miedo y del malestar, a medio y largo plazo mantienen la ansiedad y la evitación. El uso de estos afrontamientos parciales parece eficaz a corto plazo, lo que le proporciona una validez aparente (Peñate y otros 2006): La persona es capaz de resistir el estímulo fóbico (frente a las estrategias evitativas o de escape), sin embargo la información proporcionada por estas conductas actúa como un mecanismo reforzante de las mismas, con lo que adquiere un valor discriminativo de cuándo, cuánto y en que circunstancias se puede abordar el estímulo fóbico.

Como venimos observando a lo largo de estas páginas no es infrecuente que el paciente combine diferentes estrategias de afrontamiento en su afán por regular la ansiedad y sus consecuencias. En un afrontamiento efectivo las diversas estrategias actuarían de forma complementaria sin interferirse entre sí. Aunque el afrontamiento busca la eficacia, ésta no siempre se alcanza, sea por imperativos del medio, falta de recursos (cognitivos, conductuales, materiales, etc.), u otras razones.

Por nuestra parte (Baeza, 1994), hemos observado que algunos fallos de la exposición como técnica encaminada a provocar la extinción de la ansiedad pueden ser debidos al efecto de simultanear la exposición con algunas formas de auto-regulación de los síntomas: centrar la atención en el control y seguimiento de los síntomas, antes que en las señales aversivas del medio donde se presentan, y servirse de estrategias (inmovilizarse, respirar con un determinado ritmo, moverse total o parcialmente de una forma predeterminada, apoyarse sistemáticamente en ciertos puntos, mantener firmemente una determinada orientación espacial, etc.) capaces (o tomadas por tal) de provocar cierto alivio o control. Los datos parecen indicar que los procedimientos con que los sujetos trataban de regular o contener la ansiedad, o alguna de sus manifestaciones, frente a situaciones temidas, interfieren en los procesos de habituación a la situación o en la extinción del miedo, como lo prueba el hecho de que éstas últimas acontecieron (habituación-extinción) cuando se renunció o impidió la práctica de los procedimientos “tranquilizadores”.

Se trataría, pues, de un problema de interferencia entre formas inicial y perentoriamente efectivas para el afrontamiento de la emoción ansiosa y sus manifestaciones neurovegetativas (fuente de temores sobre la pérdida de control, salud, etc.) y los procesos subyacentes a la exposición por los cuales el medio, interno o externo, pierde sus condiciones aversivas o el paciente se habitúa a ellas.

Así pues, en el marco de la Terapia Cognitivo-Conductual, lo que comúnmente se recomienda en libros de texto y manuales de intervención terapéutica es que las conductas de seguridad sean inhibidas o abandonadas. Desde una perspectiva cognitiva, se argumenta que las conductas de seguridad pueden ser anti-terapéuticas porque impiden la ocurrencia de experiencias disconfirmativas del peligro. Un ejemplo sería el lavado de manos, frente al temor de contaminarse; o las conducta de tragar saliva, frente a la sensación de obstrucción en la garganta, para comprobar o asegurar que no se obstruya.

A pesar de las evidencias sobre el efecto contraproducente de las conductas de seguridad, algunos estudios y experimentos (Rachman 1986,2008; Powers el al., 2004; Milosewic y Radomsky, 2007) ponen de manifiesto que las conductas de seguridad pueden ocasionalmente facilitar la exposición y contribuir a la reducción del miedo, facilitando cambios a largo plazo en los síntomas y el pensamiento, sin impedir las experiencias disconfirmativas del peligro, ayudando a corregir interpretaciones y expectativas negativas, y reduciendo los altos niveles de abandono de los tratamiento. Se considera que podrían ser especialmente útiles en las primeras etapas del tratamiento, muy particularmente en pacientes con altos niveles de ansiedad, y ofrecer potenciales ventajas:

• Incrementar la aceptabilidad y la tolerancia de los tratamientos.
• Proveer al paciente de una mejor sensación de control.
• Incrementar la cooperación del paciente con el tratamiento.
• La exposición podría ser más larga y fácil.
• La sensación de seguridad permitiría al paciente aprender mejor la información correctora de la situación.

Quedaría por establecer con claridad, en qué casos, bajo qué condiciones, y en qué circunstancias puede hacerse un uso racional y provechoso de las conductas de seguridad, de forma que faciliten la reducción del miedo, sin generar conductas desadaptativas de evitación, y propicien la disconfirmación de pensamientos irracionales.

__________
Fuente: J. Carlos Baeza Villarroel. Clínica de la Ansiedad. Psicólogos y psiquiatras. Especialistas en el tratamiento de la ansiedad. Barcelona, Madrid y online.

Con este título nos referimos a una interacción contraproducente entre actos de afrontamiento de la ansiedad, perteneciente al grupo de las incompatibilidades, que se produce como consecuencia de la interferencia entre la ejecución de una tarea y la evaluación simultánea y sistemática de su modo de desempeño.

Así sucede, por ejemplo, cuando en el transcurso de un encuentro sexual, preocupados por nuestra respuesta y temerosos de que se produzca algún fallo, estamos pendientes de si la erección es buena o mala, si la compañera sexual se habrá dado cuenta, etc.; o en el desarrollo de una conferencia sobre determinado tema, estamos pendientes de evaluar la seguridad y aplomo con que estamos hablando, la fluidez verbal, etc.

Nos estamos refiriendo a una práctica muy común en los trastornos de ansiedad, consistente en llevar a cabo una actuación -rol de actor- a la par que, simultáneamente, se ejerce de crítico o analista de la misma -rol de espectador- desde diferentes prismas.

Se trata de verse desde fuera, por los ojos de los demás, como a través de un espejo o monitor de televisión. La finalidad es apreciar, monitorizar, el efecto que producimos -con atención preferente a los más temidos- e intentar corregirlos sobre la marcha.

Es básicamente una operación de control de imagen, vinculada al control de la evaluación. Un proceder que raramente ocurre si se está solo, y apenas ante amigos o familiares incondicionales, pero que tiende a aumentar a medida que aumenta el número de personas que observan, la distancia afectiva respecto a ellas, la autoridad que tienen o la valoración que les concedemos.

Los efectos contraproducentes se producen como consecuencia de la interferencia, inhibición recíproca y a veces bloqueo entre diferentes campos atencionales y operacionales, de modo que algunas tareas o partes substanciales de las mismas se vuelven irresolubles bajo esas condiciones. Se incrementa así el sentimiento de impotencia y dificultad, disminuye la autoeficacia y se reactiva la ansiedad.

En todos estos casos el sentimiento de ridículo y absurdo se potencia. Imagínese, por ejemplo, lo que sucedería si, bailando con un grupo de personas, el juego que jugamos no es tanto escuchar la música y expresar los movimientos rítmicos que nos provoca, cuanto atender a la mecánica de la propia agitación, muecas o contorsiones; es probable que se produzca una sensación parecida al absurdo que se produce si viendo un baile por televisión quitamos la música, con el agravante de que somos nosotros los protagonistas y los otros el jurado.

La interacción simultánea rol de actor / rol de espectador nos coloca constantemente en situación de pasar examen y a los otros en el papel de supuesto tribunal, con actitud fiscalizadora. Esta circunstancia aumenta la ansiedad y es capaz de convertir actos incluso de por sí placenteros en incómodos o aversivos.

______
Fuente: Baeza Villarroel, J.C. (1994) ISBN: 84-490-0131-5. Clínica de la Ansiedad. Madrid y Barcelona

“Si ordeno, decía (el rey) corrientemente, a un general que se transforme en ave marina y el general no obedece, no será culpa del general. Será culpa mía” (Antoine de Saint-Exupéry, El Principito).

Es probable que la ansiedad altere la ejecución de repertorios de conducta, incluso algunos que normalmente salen solos sin que medie la conciencia en su producción, ya sea por tratarse de respuestas autónomas, o bien automatizadas tras un proceso de aprendizaje y entrenamiento.

La ansiedad puede comprometer o dificultar la escritura, sea manual o dactilográfica, la articulación y fluidez del habla, la atención y concentración, la respuesta sexual, la conciliación del sueño, y prácticamente cualquier acción.

El sujeto entonces pierde parte de la eficacia habitual y aumenta la desconfianza en sus recursos y posibilidades. Alertados por el incremento de errores, algunos pacientes deciden, entonces, someter a control directo y voluntario acciones o secuencias de acción que normalmente venían produciéndose automáticamente, sin esfuerzo consciente de realización, en el marco de programas de acción más generales. Así, es posible que la persona afectada trate de regular voluntariamente la respuesta de erección, regular el movimiento de los dedos al escribir a máquina ordenando cada movimiento al dictado de un plan teórico de actuación (como cuando aprendía a escribir), y comprobando la impresión correcta de cada carácter o palabra; forzar la concentración, de modo que en realidad se esté concentrando sobre el propio fenómeno de la concentración, en detrimento de lo que teóricamente quiere atenderse, forzar el sueño, actividad que en la práctica impide conciliarlo; operar sobre el idioma habitual prefigurando mentalmente cada fonema, palabra o frase y la consiguiente disposición del aparato fonador (de modo parecido a como se hace cuando se inicia el aprendizaje de idioma extranjero).

Estos procedimientos convierten la tarea en irresoluble, es decir, abocada al fracaso, con la consiguiente obstaculización del plan general donde se encuentra articulada. Como quiera que suela aplicarse más solución de la misma, se incurre en una circularidad que se autoalimenta indefinidamente.

Se pueden disponer voluntariamente, eso sí, algunas condiciones que posibiliten la ocurrencia de eventos como los referidos anteriormente, pero no provocarlos directamente. Así, por ejemplo, para facilitar la conciliación del sueño se puede procurar el aislamiento de estímulos auditivos o luminosos, regular la temperatura de la habitación, adoptar una posición cómoda de reposo, etc. pero no imponer el sueño.

El problema del control consciente sobre repertorios automatizados es un caso particular de otro más general consistente en querer tener presente en cada momento y en cada paso de la secuencia de acción el por qué de lo que se hace, cómo se está haciendo y cómo está resultando, cuestiones que, aunque fundamentan la acción, han de ser provisionalmente relegadas al olvido para poder ejecutarse correctamente. Aquí los efectos contraproducentes no se producen necesariamente por ser, aisladamente, actos contraproducentes, sino por las múltiples incompatibilidades que generan tanto desde el punto de vista de la lógica de desarrollo de la acción como de los planes sobre los que se opera.

Los errores, las dudas sobre la pérdida de la normalidad y la razón, la sensación de extrañeza, conducen al paciente a establecer este híper-control que le lleva a comportarse constantemente como instructor, guardián y juez de sí mismo en su vida y actos habituales. Simultáneamente a su producción.

__________
Fuente: Baeza Villarroel, J.C. (1994). ISBN: 84-490-0131-5. Ilustración: Francisco García. Clínica de la Ansiedad. Madrid y Barcelona