Per efectuar el diagnòstic de trastorn per ansietat de separació, els especialistes es basen en criteris diagnòstics del DSM-V o del CIE-10, dues classificacions de malalties consensuades per especialistes de diferents nacionalitats i de prestigi reconegut.

No obstant això, recordeu que no podeu, ni us heu d’autodiagnosticar. Només un professional de la salut expert està en condicions de fer-ho amb rigor i fiabilitat. Quan una persona està amoïnada per la seva salut o normalitat acostuma a identificar-se amb símptomes o malalties que no té, o a confondre’ls amb altres de possibles.

Criteris del DSM-V per al diagnòstic del trastorn d’ansietat per separació

Font: American Psychiatric Association

A. Por o ansietat excessiva i inapropiada per al nivell de desenvolupament de l’individu pel que fa a la separació d’aquelles persones per a les que senten afecció, que es posa de manifest per, com a mínim, tres de les circumstàncies següents:

1. malestar excessiu i recorrent quan es preveu o es viu una separació de la llar o de les figues de més afecció.
2. preocupació excessiva i persistent per la possible pèrdua de les figures de més afecció o que puguin patir un possible dany, com una malaltia, mal, calamitats o mort.
3. preocupació excessiva i persistent per la possibilitat que un esdeveniment advers (per exemple, perdre’s, ser raptat, tenir un accident, emmalaltir) causi la separació d’una figura de gran afecció
4. resistència o refús persistent a sortir, lluny de casa, a l’escola, a la feina o a altres llocs per por a la separació.
5. por excessiva i persistent o resistència a estar sol o sense les figures de més afecció a casa o en altres llocs.
6. resistència o refús persistent a dormir fora de casa o a dormir sense estar a prop d’una figura de gran afecció.
7. malsons repetits sobre el tema de la separació.
8. queixes repetides de símptomes físics (per exemple, mal de cap, mal de panxa, nàusees o vòmits) quan es produeix o es preveu una separació de les figures de més afecció.

B. La por, l’ansietat o l’evitació és persistent, dura com a mínim quatre setmanes en nens i adolescents i, típicament, sis o més mesos en adults.

C. L’alteració causa malestar clínicament significatiu o deteriorament en aspectes socials, acadèmics, laborals o altres àrees importants del funcionament.

D. L’alteració no s’explica millor per un altre trastorn mental, com el refús a anar-se’n de casa per resistència excessiva al canvi en un trastorn de l’espectre de l’autisme; deliris o al·lucinacions pel que fa a la separació en trastorns psicòtics; refús a sortir sense algú de confiança en l’agorafòbia; preocupació per una salut malaltissa o un altre dany que els més propers puguin patir en el trastorn d’ansietat generalitzat, o preocupació per patir una malaltia en el trastorn d’ansietat per malaltia.

Criteris de la CIE-10 per al trastorn de l’ansietat de separació en la infància

Font: Organització Mundial de la Salut

Com a mínim han d’existir tres d’aquests símptomes:

1. preocupació sense justificació per possibles danys que puguin ocórrer a persones properes o por que alguna d’elles mori o les deixi.
2. preocupació injustificada per un esdeveniment que les separi de les persones significatives (per exemple, perdre’s, un segrest o un assassinat).
3. desgrat o refús repetit d’anar a l’escola, sobretot per la por a la separació.
4. dificultat per separar-se per la nit, manifestat per:
   1. desgrat o refús repetit d’anar al llit sense una persona propera a prop.
   2. desvetllaments freqüents durant la nit per comprovar o per dormir a prop de les persones properes.
   3. desgrat o refús repetit a dormir fora de casa.
5. por no adequada i persistent a estar sense les persones properes a cada durant el dia.
6. malsons repetitius sobre el tema de la separació.
7. símptomes somàtics reiterats (nàusees, dolors gàstrics, cefalees o vòmits) en situacions que impliquen la separació de persones properes.
8. En anticipar, durant o immediatament després de la separació d’una persona propera, experiments malestar excessiu i recorrent (ansietat, plor, rabietes, tristesa, apatia o retraïment social).

Per al CIE-10, el trastorn ha d’aparèixer abans dels 6 anys i durar, com a mínim, 1 mes. A més, no ha d’existir un trastorn per ansietat generalitzada en la infància (l’ansietat no es limita a les situacions de separació), ni alteracions generalitzades del desenvolupament de la personalitat o del comportament, trastorns psicòtics o trastorns per l’ús de substàncies psicoactives.

Tant en el DSM-V com en la CIE-10, aquest trastorn s’inclou en l’apartat de trastorns d’inici en la infància o adolescència. Si s’inicia després dels 6 anys (segons la CIE-10) i després dels 18 (segons el DSM-V) es tractaria, en principi, d’un altre trastorn.

[:]

El diagnòstic diferencial serveix per fer una valoració correcta d’una malaltia pel que fa a d’altres de semblants, amb les quals es pogués confondre o solapar-se. És una valoració clínica que correspon exclusivament als especialistes, en cap cas, als pacients. En molts casos, requereix proves i exploracions complementàries que s’han de sol·licitar als serveis mèdics pertinents en cada cas.

El trastorn d’ansietat per separació o algun dels símptomes característics poden ser confosos amb altres trastorns o amb certs comportaments no patològics.

Per això, és important fer el diagnòstic diferencial amb

• Refús escolar en la fòbia escolar: es deu a la por a fer el ridícul davant dels altres, o a condicions aversives del mitjà, més que a la por per separar-se de les figures properes.
• Trastorns generalitzats del desenvolupament: també hi pot haver ansietat per separació, però, a més, hi ha una alteració de les relacions socials, incloses les familiars. Seria, per exemple, el cas de l’autisme.
• Esquizofrènia o altres trastorns psicòtics: acostumen a iniciar-se a una edat més tardana i tenen una sèrie de símptomes característics (al·lucinacions, deliris, aplanament afectiu) que són la causa principal del malestar. Malgrat això, en el trastorn d’ansietat per separació, hi poden haver certes experiències perceptives inusuals que, encara que es basen en un estímul real, només succeeixen en situacions determinades i són reversibles, fet que les diferencia de les al·lucinacions.
• Trastorn d’ansietat generalitzada: l’ansietat no es limita a les situacions que impliquen separació de les figures importants. També hi ha ansietat pel rendiment acadèmic o esportiu, per al compliment de les obligacions o per les conseqüències dels actes passats.
• Trastorn d’angoixa amb agorafòbia o agorafòbia sense història de trastorn d’angoixa: s’inicien en una edat més tardana i el que es tem són les situacions en què es poden patir un atac de pànic inesperat o algun dels símptomes. Encara que en el trastorn d’ansietat per separació, l’amenaça de la separació pot elevar l’ansietat fins a produir-se un atac de pànic.
•  Fer campana en el trastorn dissocial: l’absentisme escolar no es deu a la separació de les figues properes, sinó que és causat pel propòsit de trencar les normes. A més, el nen o la nena acostuma a quedar-se, furant aquest període, fora de casa.
• Refús escolar en els trastorns de l’estat d’ànim: a causa de la pèrdua de ganes, el cansament o la preocupació per plorar en públic. En el trastorn d’ansietat per separació és possible  que apareguin símptomes depressius (tristesa, desgana, apatia) mentre estan separats o a l’anticipar la separació.
• Trastorn negativista desafiant: en el trastorn d’ansietat per separació, hi pot haver una conducta oposicionista per aconseguir que no es produeixi la separació. En el trastorn negativista desafiant, aquesta conducta d’oposició no es limita a les situacions en què s’ha de produir la separació respecte de les figures properes per al nen o a la nena.
• Nivells d’ansietat per separació propis de l’etapa de desenvolupament: hi ha pot a la separació, però és normal per a l’edat en què es troba el nen, fet pel qual aquesta por no seria clínicament significativa.

Les persones més properes als nens tenen un paper un molt important en la prevenció dels trastorns d’ansietat. Els pares i els educador poden reduir l’impacte de les situacions o esdeveniments vitals estressants que el nen visqui, poden educar-lo per potenciar els seus recursos personals i poden promoure noves experiències i fomentar hàbits de vida saludables.

 Disminuir l’impacte dels esdeveniments estressants

Els nens poden estar mancats de recursos per afrontar adequadament situacions o esdeveniments vitals estressants o traumàtics. La vivència d’una separació, d’una mort d’un familiar o amic, d’un desastre natural (incendis, inundacions…), d’un robatori, d’un accident, etc. poden superar la capacitat d’un nen per reaccionar de manera adaptativa. En aquests casos, les persones properes al nen haurien de:

1. Parlar amb el nen de tot allò que el preocupa, de com se sent; de permetre que es desfogui i exposi totes les preocupacions, dubtes i sentiments. No s’ha de forçar el nen a parlar dels seus sentiments, s’ha d’estar disponible quan ell ho necessiti.
2. Actuar com a models de conducta i afrontament: els nens aprenen a actuar i a afrontar els problemes imitant i adoptant com a propis els models d’actuació de persones properes a ells. En aquest sentit, és important que el nen aprengui a demostrar els sentiments i no pas a ocultar-los.
3. Mostrar els sentiments i no pas ocultar-los. Si mostreu els vostres sentiments, el nen aprendrà a fer-ho. No obstant això, no és recomanable desbordar-lo amb preocupacions i problemes aliens.
4. Afrontar els problemes i no pas evitar-los. Si el nen té por d’alguna situació és important que se l’animi a afrontar-s’hi:

• Fer de model per als nens: donar-li exemple i afrontar les situacions primer, sense forçar que ho faci: així comprovarà que estar a prop de l’objecte temut (gos, ascensor, etc.) o en aquella situació no és perillós ni té conseqüències negatives.
• Ajudar a exposar-se a la situació gradualment: primer acompanyar i després sol; començar per una situació més fàcil i mica a mica augmentar-ne la dificultat.
• Felicitar-lo pels avenços i l’actitud de superació.

En altres casos, esdeveniments singulars com el naixement d’un germà, l’entrada a l’escola, els problemes amb altres companys, etc. poden ser una font de preocupacions per a un nen. Els pares i cuidadors haurien de:

1. Comprendre la importància de la situació per al nen. No s’ha de treure importància a l’esdeveniment que, per a un adult, pot resultar intranscendent: una baralla amb un company, un canvi de professor, la dificultat en alguna matèria escolar, etc. poden ser molt significatives perquè el nen es mostri preocupat.
2. Parlar amb el nen de tot allò de què tingui por. Què és el que t’inquieta? Què es el pitjor que pot passar?
3. Adoptar una actitud propícia a la resolució del conflicte o del problema: què pot fer el nen per solucionar el problema? Com pot fer-ho? Està en les seves mans solucionar-ho? És important que els cuidadors no adoptin un paper massa directiu: el nen ha d’aprendre a solucionar els seus propis problemes. Quan els solucionem nosaltres, no ensenyem al nen a ser autònom, sinó a dependre dels pares o cuidadors i recórrer a ells cada vegada que tingui un petit contratemps.
4. Interessar-se per l’evolució del problema
5. Animar al nen, reforçar-los pels avenços.

Potenciar els recursos personals

La resposta davant d’una situació que genera ansietat depèn, en part, dels recursos que disposa l’individu per afrontar-s’hi i de si percep que és capaç de resoldre’l. Altrament dit, no n’hi ha prou amb tenir les armes per afrontar-se a un problema, cal creure que es pot lluitar contra ell i superar-lo. Aquest sentiment d’autoeficàcia té molt a veure amb l’autoestima. En la formació de l’autoestima, la família i l’escola cobra una importància especial. Què es pot fer per fomentar una bona autoestima en el nen? La resposta és l’amor incondicional. L’acceptació sense condicions dels pares és, sens dubte, la millor estratègia per fomentar la bona autoestima en el nen. Acceptar un fill implica, per exemple:

• Demostrar-li afecte, que us sentiu orgullosos d’ell i que gaudiu de la seva companyia.
• Demostrar que enteneu allò que el preocupa, interessar-se pels seus problemes.
• Acceptar les seves limitacions, no pretendre que sigui perfecte.
• Demostrar-li afecte fins i tot quan es porta malament.
• Oferir-li suport: els pares han de demostrar al seu fill que seran allà quan el nen necessiti ajuda; els professors han d’explicar al nen que ells poden ajudar-lo quan tingui dificultats en les tasques escolars.
• Ajudar al nen a trobar les aptituds, interessos i activitats. Reforçar i potenciar les seves capacitats: animar el nen a millorar les seves habilitats en les tasques que realitza de manera deficitària i, sobretot, potenciar les que més li agradin i que fa millor i més fàcilment.
• Corregir-lo quan fa alguna cosa malament. És important que es critiqui la seva actuació, però no la seva manera de ser. És més adequat dir «no has fet bé el llit», més que no pas «ets un gandul, poca-traça, etc.»; millor assenyalar «si hagessis estudiat més hauries aprovat aquest examen» més que no pas «ets gandul i ximple».
• Elogiar-lo pels seus avenços i per les coses que fa bé. No s’ha d’exigir la perfecció ni la rapidesa. Valorar com a vàlids els resultats que vagi aconseguint encara que no siguin perfectes. A mida que faci les coses li sortiran millor i més ràpid.
• No ser excessivament sobreprotector. S’ha vist que els nens que estan molt sobreprotegits pels seus pares normalment tenen una autoestima baixa. La sensació de poder-nos valdre per nosaltres mateixos es construeix dia a dia i depèn de les activitats que fem i dels problemes que afrontem. S’ha de deixar que el nen s’afronti per si sol als problemes i que aprengui estratègies per poder-los superar. Els pares no estaran sempre allà per resoldre tots els problemes als fills.
• Fomentar una actitud activa dirigida a la resolució de problemes: valorar un problema com un desafiament, en comptes de com una amenaça; creure que els problemes es poden resoldre; creure en la pròpia capacitat per resoldre bé els problemes; no esperar que els problemes es resolguin sols, no posposar la resolució del problema, no evitar-los; cal fer una cerca activa de solucions.

És clar que no n’hi ha prou amb animar el nen a actuar d’aquesta manera, sinó que els pares i els cuidadors s’han de comportar de la mateixa manera; han d’actuar com a models de conducta a seguir per al nen.

• Fomentar la seva autonomia. És important que el nen adquireixi, des de petit, responsabilitats a casa i a l’escola: ajudar en petites tasques a casa (parar la taula, fregar els plats, fer-se el llit, etc.), recollir el pupitre, ajudar a mantenir l’ordre a l’aula, etc. Aquestes tasques seran més complexes a mida que es faci gran. No obstant això, l’autonomia va més enllà que el nen se sàpiga valer per si sol en les tasques quotidianes. Els pares no han de ser directius, en canvi, han de promoure que el nen sigui capaç de prendre les pròpies decisions, amb el risc d’equivocar-se, i de tenir diferents experiències, encara que siguin negatives. Això implica que és millor aconsellar que ordenar, suggerir que imposar.
• No ser excessivament exigent. Alguns pares estableixen metes molt elevades i esperen que els seus fills obtinguin resultats excel·lents. Altres pares no expressen explícitament aquest interès, però sí que reforcen el nen de manera diferencial en funció dels resultats. Un excés en les demandes externes pot conduir a estats d’elevada ansietat en el nen, que pot estar preocupat per no defraudar als seus pares si les notes no són tan bones com ells esperen. En altres casos, són els nens qui es fixen les metes molt elevades. La majoria de les vegades, són nens i adolescents insegurs i molt perfeccionistes, que basen la seva autoestima en el fet d’aconseguir ser el millor en tot. En aquests casos s’hauria de: disminuir el nivell d’exigència dels pares, que ha de ser realista i anar d’acord amb la capacitat del nen; crear una atmosfera d’acceptació, el nen ha de saber que els seus pares no el deixaran d’estimar si porta males notes; fomentar una vida equilibrada, el rendiment a l’escola no ho és tot, les diversions també són importants; evitar els hàbits perfeccionistes, estudiar fins a altes hores a la matinada o repetir moltes vegades un treball fins que estigui perfecte no és saludable. És convenient establir un horari i uns objectius d’estudi realistes.

Fomentar hàbits saludables, promoure noves experiències de socialització

És molt aconsellable que els nens tinguin experiències variades. Això els permetrà conèixer gent diferent i fer amics, conèixer-se a si mateix i saber quines són les aptituds i els interessos més destacats; trobar-se amb diferents problemes i desenvolupar habilitats i estratègies per resoldre’s, etc. En definitiva, fomentar noves experiències en el nen pot enfortir la seva autoestima i els seus recursos d’afrontament, i establir una xarxa de relacions socials.

El suport social és, sens dubte, un dels recursos més importants per prevenir els problemes psicològics, entre els quals els trastorns d’ansietat. És important fomentar les relacions socials del nen: deixar que surti amb altres nens, fer excursions, dormir a casa d’amics i establir una hora de tornada a casa, que sigui prudent però que no sigui massa restrictiva. Com més experiències diferents tingui el nen, més estratègies desenvoluparà per fer front als problemes. Com més amics tingui, millor; sentirà més suport per poder superar els diferents problemes.

Una de les pors que tenen els pares, especialment quan els seus fills són adolescents, és que els amics que els rodegen puguin influir en el seu fill. Als pares els preocupa que el noi pugui consumir alcohol, tabac o altres drogues, es posi en baralles, etc. Hi ha relació entre les drogues i els problemes d’ansietat. Un consum elevat de cafè, tabac, alcohol o altres drogues pot tenir conseqüències negatives per a la salut mental i física del noi i pot interferir en les activitats escolars o laborals i en les relacions familiars i social. És important que els pares:

• Estiguin informats sobre les drogues.
• Parlin amb el noi/a de les drogues, de les propietats i els efectes. És millor no mostrar-se repressor, sinó transmetre-li la idea que pot parlar amb els seus pares obertament del que li preocupi.
• No actuar com un policia: els pares no estan les 24 hores amb el fill, ni poden evitar que provi les drogues. Han de confiar en ell i insistir en el diàleg.
• Fomentar els hàbits saludables: menjar de manera sana i equilibrada, i fer exercici físic habitualment. L’exercici físic ajuda a millorar l’estat d’ànim i a relaxar-se. Es tracta d’un antídot natural contra l’estrès.

Si bé és aconsellable i saludable fer activitats diferents per potenciar les aptituds del nen, promoure diferents experiències permet desenvolupar estratègies per afrontar problemes i construir una bona xarxa de suport social. No s’ha d’excedir ni en la quantitat d’activitats a fer ni en el que se n’espera. Els nens amb un excés d’activitats extraescolars mostren cansament, estrès i se senten pressionats. Tenen la necessitat de complir amb tot i tothom, i s’adonen que no poden. Això pot repercutir negativament en la salut mental. És recomanable:

• No omplir la setmana d’activitats: planificar un horari amb el nen i destinar temps suficient a les tasques escolars, extraescolars i a descansar. L’horari ha de ser realista.
• Planificar activitats gratificants per al nen. Per exemple, si al nen li costen les matemàtiques, es poden destinar algunes hores de la setmana a repassar la matèria, però també a fer altres activitats que al nen li siguin més agradables: futbol, música, etc.
• Les activitats han d’agradar al nen, no només als pares. Alguns pares volen que el seu fill estudiï o practiqui una activitat que ells no van poder fer en la seva infància. S’ha d’escoltar què vol el nen.
• No s’ha de ser excessivament exigent amb el nen. Se l’ha d’animar que ho faci tan bé com pugui, i reforçar-lo pels avenços petits, però no exigir resultats.

Una última nota…

Tal com s’ha comentat durant el text, en l’educació del nen i de l’adolescent participen tant els pares com els professors i altres persones properes. És important que:

• Hi hagi comunicació entre totes les persones que s’encarreguen de l’educació del nen i s’informin mútuament dels problemes que tingui.
• S’ha de fer un front comú per solucionar aquests problemes; això implica que hi ha d’haver unitat de criteris i que tots han de treballar en la mateixa direcció.

_________
Font: Noemí Gullamón. Clínica de l’Ansietat, . Psicòlegs especialistes en el tractament de l’ansietat.

Video Il.lustratiu: Cómo educar las emociones en los niños

«[…] la Tina tenia, llavors, 10 anys. Els seus problemes van començar el primer dia de classe, quan es va amagar al subterrani i va plorar tot el dia. Després només anava a l’escola si la seva mare l’acompanyava i es quedava a dinar: Durant tres mesos es va queixar de mal de cap i de mal de panxa. Va admetre que el que li passava és que li molestava anar-se’n de casa, perquè tenia la impressió que alguna cosa dolenta passaria. A mes, deia que se sentia malament quan no veia tots els membres de la família […]» Font: DSM-IV, llibre de casos

Les pors són part del desenvolupament evolutiu d’una persona. Prevenen contra possibles perills en cada un dels moments del nostre desenvolupament. Per això, la majoria de les pors es donen en la infància i en l’adolescència, i estan en consonància amb les habilitats disponibles per fer front als possibles estímuls que les provoquen i amb les capacitats cognitives existents. Aquestes pors són normals, no provoquen greus interferències en la vida acadèmics, social o laboral de la persona, i serveixen perquè la persona desenvolupi habilitats motores i cognitives d’afrontament. A més, segueixen una seqüència determinada, ja que a mida que s’afronta amb bona resultats, canvia l’objecte de temor.

La seqüència de pors normals (Bragado, 1994) és:

• 0-6 mesos: pèrdua sobtada de la base de sustentació (suport) i sorolls forts
• 7-12 mesos: por a les persones estranyes i als objectes que apareixen inesperadament
• 1 any: separació dels pares, lavabos, ferides i estranys
• 2 anys: sorolls forts (sirenes, aspiradores, alarmes, camions, etc.), animals, habitacions fosques, separació dels pares, objectes o màquines grans i canvis en l’entorn personal
• 3 anys: màscares, foscor, animals i separació dels pares
• 4 anys: separació dels pares, animals, foscor i sorolls
• 5 anys: animals, separació dels pares, foscor, gent «dolenta» i lesions corporals
• 6 anys: sers sobrenaturals, lesions corporals, trons i llamps, foscor, dormir o estar sols, i separació dels pares
• 7-8 anys: sers sobrenaturals, foscos, pors basades en successos apareguts en els mitjans de comunicació, estar sols i lesions corporals
• 9-12 anys: exàmens, rendiment acadèmic, lesions corporals, aspecte físic, trons i llamps, mort i, en pocs casos, la foscor

La por a la separació és la primera i més bàsica por. Fins i tot es dóna en altres espècies. Té un clar sentit adaptatiu, ja que tenir cuidadors a prop incrementa les probabilitats de supervivència, fins que el subjecte desenvolupi les habilitats i la confiança necessària per fer front als estímuls que els atemoreixen. Llavors, una vegada el subjecte guanya independència, la por es va centrant en situacions més específiques (per exemple, la foscor o els animals). Però si aquesta por es manté, es desproporcionada en relació al nivell de desenvolupament del subjecte i comporta problemes en àrees importants de la seva vida, deixa de ser útil i pot arribar a convertir-se en el trastorn d’ansietat per separació (a efectes pràctics, s’utilitzarà els termes ansietat i por indistintament).

Aquest percentatge, que afecta a un 4% de la població infantil, es va reduint a mida que augmenta l’edat. És més freqüent en nenes que no pas en nens. Acostuma a iniciar-se al voltant dels 9 anys i en relació amb un estímul estressant. Hi ha canvis en la intensitat de l’afectació al llarg del temps. Encara que augmenta la probabilitat de patir altres trastorns d’ansietat en la joventut i l’adultesa, el més normal és que no es mantingui més enllà de l’adolescència.

Els símptomes característics són un malestar físic i psicològic recorrent quan hi ha una separació real o anticipada respecte de les figures importants. Les figures importants per a la persona són aquelles amb les quals ha establert un fort vincle emocional i, normalment, serien els cuidadors habituals. També existeix una preocupació excessiva i continua per la possibilitat que a les persones estimades, els passi alguna cosa greu o perquè se’n produeixi la separació. Hi acostuma a haver resistència o negatives repetides a implicar-se en situacions que signifiquin la separació i malsons relacionats amb el tema de la separació. Com que l’ansietat per separació és una de les primeres pors que apareixen, si no se supera, augmenta la probabilitat que es donin trastorns d’ansietat posteriors en l’edat adulta, com ara l’agorafòbia o el trastorn del pànic.

En la infància, les fronteres entre els diferents trastorns mentals són més difoses. Això es veu en la convivència que pot existir de diferents trastorns en un mateix pacient. Per exemple, el trastorn per ansietat excessiva en la infància o les fòbies múltiples. Més prototípic seria el cas de la depressió, present en un 30% dels casos amb trastorn d’ansietat per separació.

També és freqüent trobar problemes acadèmics per l’elevat absentisme escolar que pot haver-hi en les persones que pateixen aquests trastorns. És important destacar que aquest trastorn pot donar-se conjuntament amb la fòbia escolar, encara que són dos trastorns amb característiques distintives (la fòbia escolar és una por desmesurada a l’entorn escolar o a alguns dels membres, i no  pas la separació de les figures importants).

Per explicar l’origen d’aquest trastorn, s’utilitzen models de vulnerabilitat-estrès. És a dir, existeixen una sèrie de factors de vulnerabilitat que quan interaccionen amb esdeveniments estressants i amb factors d’aprenentatge, produeixen el trastorn. Els esdeveniments que poden desencadenar el trastorn són la mort primerenca d’un progenitor (afecta més com més entengui el nen o adolescent la irreversibilitat de la mort), el divorci dels pares que comporti canvis importants en el quefer quotidià i faci les relacions familiars més hostils, les hospitalitzacions en edats primerenques o els canvis de residència.

Pel que fa als factors de vulnerabilitat, destacarien:

• estil educatiu sobreprotector dels pares, que impedeixi que el nen o la nena desenvolupi la seva pròpia autonomia
• famílies tancades en si mateixes, que no hi hagi oportunitats perquè el nen se separi de les figures importants i desenvolupi la seva pròpia autonomia
• predisposició heretada: en concret, la característica que més predisposa al trastorn és la inhibició conductual, ja que suposa més reactivitat psicofisiològics (més tendència al rubor, a la taquicàrdia, a la sudoració, etc. I més temps per disminuir aquests símptomes)
• relació insegura amb els cuidadors
• problemes psicològics en els pedres, sobretot depressió major i trastorn del pànic
• característiques cognitives: preocupacions excessives i no realistes vistes com a incontrolables, interpretació del món com a negatiu i amenaçador, atenció excessiva a les pròpies reaccions i pensaments limitant les possibilitats d’acció i augmentant les atribucions dels fracassos a un mateix

Si el nen o la nena no s’exposa a les situacions de separació, el trastorn es pot mantenir i, fins i tot, empitjorar. Altres factors de manteniment són la persistència d’alguns dels factors anteriors o el reforç de la conducta del nen o la nena i l’obtenció de beneficis primaris o secundaris.

El tractament psicològic cognitivoconductual acostuma a ser efectiu en la majoria dels casos amb aquest trastorn. S’utilitzen tècniques semblants a les utilitzades per adults, però amb certes adaptacions. Aquestes tècniques serien l’exposició, la relaxació, la pràctica reforçada, tècniques cognitives per reduir l’ansietat, programes de contingències i tècniques de modelatge. Pel que fa als fàrmacs, no estan indicats per a nens menors de 6 anys. En edats més grans, s’acostumen a utilitzar antidepressius i, amb menor freqüència, benzodiazepines.

__________

Font: Clínica de l’Ansietat. Psicòlegs y psiquiatres. Especialistes en el tractament de l’ansietat. Madrid i Barcelona

Més informació

Bailly, D. (1997. Angustia de sepación. Barcelona. Editorial Masson.

Bragado, C. (1994). Terapia de conducta en la infancia: trastornos de ansiedad. Madrid. Fundación Universidad-Empresa.

Echeburúa, E.(1996). Trastornos de ansiedad en la infancia. Madrid. Ediciones Pirámide.

First,M; Frances, A.; Pincus H.A. (2002). DSM-IV: Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Barcelona. Ed. Masson.

Klein, R.; Last, C. (1989). Anxiety disorders in children U.S.A.. Sage Publications.

[:]

Para efectuar el diagnóstico de Trastorno por Ansiedad de Separación, los especialistas se basan en los criterios diagnósticos del DSM-V o del CIE-10, dos clasificaciones de las enfermedades consensuadas por especialistas de diferentes nacionalidades y reconocido prestigio.

Recuerde, no obstante, que usted no puede, ni debe, auto-diagnosticarse. Sólo un profesional de la salud experto está en condiciones de hacerlo con rigor y fiabilidad. Cuando una persona está preocupada por su salud o normalidad suele identificarse con síntomas o enfermedades que no tiene, o confundirlos con otras posibles.

Criterios del DSM-V para el diagnóstico de ansiedad por separación

Fuente: American Psychiatric Association

A. Miedo o ansiedad excesiva e inapropiada para el nivel de desarrollo del individuo concerniente a su separación de aquellas personas por las que siente apego, puesta de manifiesto por al menos tres de las siguientes circunstancias:

1. Malestar excesivo y recurrente cuando se prevé o se vive una separación del hogar o de las figuras de mayor apego.
2. Preocupación excesiva y persistente por la posible pérdida de las figuras de mayor apego o de que puedan sufrir un posible daño, como una enfermedad, daño, calamidades o muerte.
3. Preocupación excesiva y persistente por la posibilidad de que un acontecimiento adverso (p. ej., perderse, ser raptado, tener un accidente, enfermar) cause la separación de una figura de gran apego.
4. Resistencia o rechazo persistente a salir, lejos de casa, a la escuela, al trabajo, o a otro lugar por miedo a la separación.
5. Miedo excesivo y persistente o resistencia a estar solo o sin las figuras de mayor apego en casa o en otros lugares.
6. Resistencia o rechazo persistente a dormir fuera de casa o a dormir sin estar cerca de una figura de gran apego.
7. Pesadillas repetidas sobre el tema de la separación.
8. Quejas repetidas de síntomas físicos (p.ej., dolor de cabeza, dolor de estómago, náuseas, vómitos) cuando se produce o se prevé la separación de las figuras de mayor apego.

B. El miedo, la ansiedad o la evitación es persistente, dura al menos cuatro semanas en niños y adolescentes y típicamente seis o más meses en adultos.

C. La alteración causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, académico, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.

D. La alteración no se explica mejor por otro trastorno mental, como rechazo a irse de casa por resistencia excesiva al cambio en un trastorno del espectro del autismo; delirios o alucinaciones concernientes a la separación en trastornos psicóticos; rechazo a salir sin alguien de confianza en la agorafobia; preocupación por una salud enfermiza u otro daño que pueda suceder a los allegados u otros significativos en el trastorno de ansiedad generalizada; o preocupación por padecer una enfermedad en el trastorno de ansiedad por enfermedad.

Criterios CIE-10 para el trastorno de ansiedad por separación en la infancia

Fuente: Organización Mundial dela Salud

Como a mínimo han de aparecer tres de los siguientes síntomas:

1. Preocupación sin justificación por posibles daños que puedan ocurrir a personas significativas o temor a que alguna de éstas muera o les deje.
2. Preocupación injustificada por un acontecimiento que les separe de personas significativas (p. ej. perderse, secuestro, asesinato).
3. Desagrado o rechazo repetido a ir al colegio, sobre todo por miedo a la separación.
4. Dificultad para separarse por la noche manifestado por:
   1. Desagrado o rechazo repetido a irse a la cama sin una persona significativa cerca.
   2. Frecuentes despertares durante la noche para comprobar o para dormir cerca de personas significativas.
   3. Desagrado o rechazo repetido a dormir fuera del hogar.
5. Temor no adecuado y persistente a estar sin personas significativas en casa durante el día.
6. Repetidas pesadillas sobre el tema de la separación.
7. Síntomas somáticos reiterados (náuseas, dolores gástricos, cefaleas o vómitos) en situaciones que implican separación de personas significativas.
8. Al anticipar, durante o inmediatamente después de la separación de una persona significativa, experimenta malestar excesivo y recurrente (ansiedad, llanto, rabietas, tristeza, apatía o retraimiento social).

Para  CIE-10 el trastorno debe aparecer antes de los 6 años y durar al menos 1 mes. Además no debe existir un trastorno por ansiedad generalizada en la infancia (la ansiedad no se limita a las situaciones de separación), ni alteraciones generalizadas del desarrollo de la personalidad o del comportamiento, trastornos psicóticos o trastornos por el uso de sustancias psicoactivas.

Tanto en el DSM-V como en la CIE-10 este trastorno se incluye en el apartado de trastornos de inicio en la infancia o adolescencia. Si se inicia después de los 6 años (según la CIE-10)  y después de los 18 (según la DSM-V) se trataría, en principio, de otro trastorno.

El diagnóstico diferencial sirve para hacer una valoración correcta de una enfermedad en cuanto a otros de semblantes, con las cuales se pudiera confundir o solaparse. Es una valoración clínica que corresponde exclusivamente a los especialistas, en ningún caso, a los pacientes. En muchos casos, requiere pruebas y exploraciones complementarias que se tienen que solicitar a los servicios médicos pertinentes en cada caso.

El trastorno de ansiedad por separación o alguno de los síntomas característicos pueden ser confundidos con otros trastornos o con ciertos comportamientos no patológicos.

Por eso, es importante hacer el diagnóstico diferencial con

• Rechazo escolar en la fobia escolar: se debe al miedo a hacer el ridículo ante los otros, o a condiciones aversives del medio, más que al miedo para separarse de las figuras próximas.
• Trastornos generalizados del desarrollo: también puede haber ansiedad por separación, pero, además, hay una alteración de las relaciones sociales, incluidas las familiares. Seria, por ejemplo, el caso del autismo.
• Esquizofrenia u otros trastornos psicóticos: acostumbran a iniciarse en una edad más tardía y tienen una serie de síntomas característicos (alucinaciones, delirios, allanamiento afectivo) que son la causa principal del malestar. A pesar de esto, en el trastorno de ansiedad por separación, pueden haber ciertas experiencias perceptivas inusuales que, aunque se basan en un estímulo real, solo suceden en situaciones determinadas y son reversibles, hecho que las diferencia de las alucinaciones.
• Trastorno de ansiedad generalizada: la ansiedad no se limita a las situaciones que implican separación de las figuras importantes. También hay ansiedad por el rendimiento académico o deportivo, para el cumplimiento de las obligaciones o por las consecuencias de los actos pasados.
• Trastorno de angustia con agorafobia o agorafobia sin historia de trastorno de angustia: se inician en una edad más tardía y el que se teme son las situaciones en que se pueden sufrir un ataque de pánico inesperado o alguno de los síntomas. Aunque en el trastorno de ansiedad por separación, la amenaza de la separación puede elevar la ansiedad hasta producirse un ataque de pánico.
• Hacer campana en el trastorno disocial: el absentismo escolar no se debe a la separación de los higos próximos, sino que es causado por el propósito de romper las normas. Además, el niño o la niña acostumbra a quedarse, durante este periodo, fuera de casa.
• Rechazo escolar en los trastornos del estado de ánimo: a causa de la pérdida de ganas, el cansancio o la preocupación para llorar en público. En el trastorno de ansiedad por separación es posible  que aparezcan síntomas depresivos (tristeza, desgana, apatía) mientras están separados o a la anticipar la separación.
• Trastorno *negativista desafiando: en el trastorno de ansiedad por separación, puede haber una conducta oposicionista para conseguir que no se produzca la separación. En el trastorno *negativista desafiando, esta conducta de oposición no se limita a las situaciones en que se tiene que producir la separación respecto de las figuras próximas para el niño o a la niña.
• Niveles de ansiedad por separación propios de la etapa de desarrollo: hay bote a la separación, pero es normal para la edad en que se encuentra el niño, hecho por el cual este miedo no sería clínicamente significativa.

L´inici de qualsevol tractament requereix:

• Una valoració diagnòstica precisa.
• Un coneixement exhaustiu dels factors implicats en l´origen i desenvolupament del problema: antecedents, factors desencadenants, factors predisposicionals, factors de manteniment, solucions intentades, etc.
• Un coneixement suficient del pacient i les seves circumstàncies: grau de deteriorament de la salut i el benestar, incapacitació i interferències en plans d´acció significatius per a la persona, recursos personals, atribució de capacitat i eficàcia, trets destacats de la personalitat i del sistema de valors, estat emocional general, etc.
• La formulació d´un esquema explicatiu que identifiqui les variables més rellevants del cas, les relacions crítiques entre elles, i el procés que han anat seguint al llarg del temps.
• L´establiment d´una relació adequada entre el pacient i l´especialista que els permetrà treballar junts de manera eficient: reconeixement mutu, comunicació eficaç, confidencialitat, seguiment de prescripcions, etc.
• Finalment, en funció de tot l´anterior, l´establiment d´uns objectius avaluables i uns mitjans convenientment  ordenats i seqüenciats. Aquests últims, els mitjans i el seu desplegament, en  funció de la demanda formulada pel pacient, són els que constitueixen el tractament pròpiament dit.

Tractaments específics de l’ansietat per separació

En aquest trastorn, s’apliquen tècniques cognitivoconductuals similars a les utilitzades en la resta de problemes d’ansietat. No obstant això, com que es dóna fonamentalment en persones d’edat reduïda, requereixen una sèrie d’adaptacions. En primer lloc, es fonamental considerar l’edat i el nivell de desenvolupament del nen o de la nena, perquè això ens indicarà què és normal i què no ho és. Si finalment resulta que estem davant d’un problema, i existeix la decisió d’iniciar la teràpia, és preferible que es faci en un context el més semblant possible al que el nen està habituat. El més ideal és que les sessions es desenvolupin en el context natural del nen. El terapeuta, necessàriament ha d’adoptar un paper més actiu, ja que el pacient encara no té suficient capacitat de decisió.

A més, i sobretot en les primeres sessions, és aconsellable que els cuidadors habituals hi siguin presents, per donar seguretat i suport al nen. Per contra, segurament el tractament no aconseguiria desenvolupar-se adequadament. També és important que es pares o altres educadors siguin educats per ser coterapeutes, de manera que aprenguin estratègies ensenyades pel terapeuta i les utilitzin fora de la teràpia amb el nen. Finalment, és important treballar amb la motivació per la teràpia del nen, perquè li resulti més gratificant estar seguint un tractament psicològic i/o farmacològic.

Les tècniques més utilitzades i que han mostrat eficàcia en el tractament del trastorn d’ansietat per separació són:

• Entrenament de pares i altres educadors en els principis de les tècniques operants: fonamentalment se’ls ensenya a premiar els petits avançaments del nen o de la nena i a deixar de reforçar conductes que, encara que semblin alleujar l’angoixa del pacient, no fan altra cosa que prolongar-la innecessàriament.
• Exposició gradual en viu a les situacions de separació: es prepara una llista de situacions ordenades de menys a més temudes. Progressivament, el nen es va exposant a cada una. En les primeres sessions és acompanyat per alguna persona propera i, gradualment, el pacient s’anirà afrontant sol a les situacions, fet que augmentarà la seva confiança. A llarg termini, l’objectiu és que sigui el propi pacient el que faci una autoexposició regular i en un context habitual, perquè, finalment, suporti les situacions de separació amb la menor ansietat possible.
• Relaxació: és una resposta incompatible amb l’ansietat (no es pot estar relaxat i ansiós a la vegada) que serveix per afrontar-la. El més habitual és utilitzar la relaxació progressiva de Jacobson, que es basa en exercicis de tensió-distensió que mostres les diferencies entre relaxació i tensió. Per a nens menors de 8 anys, les sessions són més curtes, d’uns 10-15 minuts per mantenir l’atenció i no cansar-los; s’utilitzen instruccions curtes i clares, així com models perquè aprenguin millor el procediment de relaxació i materials que faciliten l’aprenentatge amb ninots o xiulets.
• Altres mètodes de relaxació: el riure, el joc, la música, etc.
• Tècniques de modelatge: s’utilitza un model real, o no, que s’afronta a la situació temuda gradualment i sense patir les conseqüències negatives. El més efectiu és que el model sigui estigui de cos present i el nen participi i repeteixi les conductes del model animat i tingui el seu suport emocional. Aquestes tècniques s’utilitzen reforçant al nen sistemàticament a mesura que s’anima a realitzar les conductes del model, i se li donen indicacions sobre com ha de fer-ho (les anomenades, guies físiques). És important que el model resulti atractiu per al nen, que s’assembli a ell i que sigui un model d’afrontament i no de domini. Com més models tingui, millor. Assistir a la tasca és molt necessari.
• Imatges emotives: el nen o la nena s’ha d’imaginar situacions diàries on participen els seus personatges preferits, cosa que genera emocions grates. Progressivament, se li diu que imagini situacions que li provoquen un mica d’ansietat, per anar passant a d’altres més angoixants. Les emocions positives del principi de la tècnica tenen un efecte d’inhibició sobre l’angoixa posterior.
• Pràctica reforçada o emmotllament: es pacta un objectiu final (anar sol a l’escola, per exemple) i es fragmenta en una sèrie d’objectius intermedis que vagin de la situació actual en què es troba el nen a l’objectiu últim. Després, es va premiant la consecució de cada un dels objectius parcials, per arribar a l’objectiu final. Aquesta tècnica també utilitza la guia física. És important anar deixar de reforçar les conductes d’evitació i anar informant el nen del desenvolupament de la tècnica.
• Tècniques cognitives: es treballen aquells pensaments o imatges que podrien estar implicats en el trastorn. Fonamentalment, en aquest trastorn, s’utilitzen les autoinstruccions positives. Es tracta, fonamentalment, d’invitar el nen que canviï la manera de parlar-se a si mateix, i que passi del «no puc fer-ho»,«alguna cosa dolenta passarà» al «ho intentaré», «pot ser que passi alguna cosa». Malgrat això, aquesta tècnica, requereix certes habilitats intel·lectuals, cosa que la fa inadequada per a nens de poca edat sense aquestes habilitats.

__________
Font: Clínica de l’ Ansietat. Psicòlegs y psiquiatres a Barcelona i Madrid.

Més informació:

Echeburúa, E.(1996). Trastornos de ansiedad en la infancia.Madrid. Ediciones Pirámide.

Bragado, C. (1994). Terapia de conducta en la infancia: trastornos de ansiedad. Madrid. Fundación Universidad-Empresa.