– ¿Per què algú pateix un trastorn d’ansietat? ¿Quines en són les causes? ¿Quins factors estan implicats en l’adquisició i el manteniment dels trastorns d’ansietat?
L’etiologia dels trastorns d’ansietat és complexa i sovint poc coneguda. Com succeeix amb altres trastorns, no hi ha una causa o un factor únics implicats en la seva gènesi i en el seu manteniment. En els trastorns d’ansietat interactuen factors biològics o constitucionals i factors ambientals. Pel que fa al primer grup, hi trobem els factors genètics, els biològics (alteracions de l’anatomia cerebral, dels neurotransmissors, etc.) i els constitucionals, com el temperament. El temperament es podria definir com “el conjunt de pautes reactives emocionals i autoreguladores d’origen, en bona mesura, innat, que es mantenen constants durant el desenvolupament” (Echeburúa, 1993). Dit d’una altra manera, podríem considerar que el temperament és la part innata de la personalitat. Aquests factors predisposen l’individu a patir trastorns d’ansietat i interactuen amb d’altres d’ambientals per originar un trastorn d’ansietat.
Quant als factors ambientals, cal destacar els esdeveniments vitals o les situacions traumàtiques, l’estil educatiu dels pares i, en general, els processos de socialització del nen-adolescent-adult en els diversos àmbits de la vida: la família, l’escola, els amics, la feina, etc.
El paper i el pes de cadascun d’aquests factors dependrà de cada persona i de cada trastorn d’ansietat. Així, per exemple, un jove pot desenvolupar una por intensa dels gossos (o fòbia als animals) després que el mossegui un d’aquests animals (situació traumàtica). La seva aversió cap als gossos podria ser més gran si hagués vist en altres persones, per exemple, dins la seva família, comportaments de rebuig o de por relacionats amb els gossos o si aquest jove fos força ansiós des de petit i ho hagués manifestat en diversos àmbits de la vida (tingués predisposició per a l’ansietat). En altres trastorns, per exemple en el trastorn obsessivocompulsiu (TOC), l’herència o la càrrega genètica del trastorn poden tenir-hi un paper important. És freqüent que una persona que pateix TOC tingui antecedents familiars d’aquest trastorn o d’altres trastorns emocionals. No obstant això, en aquest cas la genètica no té tot el protagonisme: la gravetat d’aquest problema també depèn de la intensitat amb què la família o les persones properes a qui el pateix participin en els seus rituals i l’ajudin d’alguna manera a mantenir-los. En la fòbia als animals, els factors ambientals poden tenir-hi un paper principal; en el TOC és probable que l’inici del problema s’associï a factors genètics i biològics, i que el seu manteniment s’expliqui per factors ambientals.
En aquest article ens centrarem en els factors ambientals que poden estar implicats en l’inici i en el manteniment dels trastorns d’ansietat. Les situacions traumàtiques o els esdeveniments vitals (accidents, lesions, incendis, inundacions, separacions, defuncions, etc.) poden precipitar l’aparició d’un trastorn d’ansietat. Per exemple, moltes fòbies específiques comencen després de la vivència d’un succés traumàtic relacionat amb l’objecte fòbic: por dels ascensors després de quedar-s’hi tancat, por d’anar amb cotxe o de conduir després de patir un accident al volant, etc. En altres casos, pot tenir un paper important la manera com els pares eduquen els fills. Per exemple, la sobreprotecció de les mares pot ser un factor clau en el trastorn d’ansietat per separació. En aquestes situacions, les mares limiten el grau d’autonomia i de socialització del nen perquè els preocupa de manera excessiva que pateixi un accident o que prengui mal. Així, per exemple, prefereixen que els amics del seu fill vagin a jugar a casa seva en comptes que sigui el seu fill qui vagi a casa dels seus companys, no volen que els nens juguin al carrer, no fomenten la relació del seu fill amb altres nens (impedeixen que vagi de colònies) o són molt restrictives pel que fa als horaris d’arribar a casa.
D’altra banda, la manera com les persones importants per al nen (familiars, amics, professors) es comportin i les vivències que tingui al llarg de la vida també poden influir en els trastorns d’ansietat. És probable que un nen tímid amb uns pares també tímids i molt poc contacte social (poca o cap relació amb els veïns, amb els familiars i amb els amics, feines rutinàries i solitàries, etc.) aprengui que aquesta és la manera adequada de comportar-se. Si aquest nen, durant la seva vida, no passa per experiències que li ensenyin que hi ha altres tipus de relacions o no es troba en situacions que l’“obliguin” a adquirir noves habilitats, difícilment superarà la seva timidesa.
¿Per què una situació traumàtica, l’estil educatiu dels pares o la família, l’escola i els amics poden influir en els trastorns d’ansietat?
És a dir, ¿quins són els mecanismes o models etiològics que expliquen aquestes relacions? Es considera que aquests factors ambientals influeixen en l’adquisició i el manteniment dels trastorns d’ansietat a través de l’aprenentatge. Els principals models etiològics o mecanismes d’aprenentatge implicats són el condicionament clàssic, el condicionament operant o instrumental i l’aprenentatge vicari o observacional.
Condicionament clàssic
És un tipus d’aprenentatge associatiu en què un estímul aparentment neutre acaba suscitant la mateixa resposta o una de similar que un altre estímul quan apareixen associats. Imaginem que un gos mossega un jove. La reacció d’aquest jove probablement serà de dolor i de por. Aquesta resposta (dolor i por a conseqüència de la mossegada d’un gos) s’anomena incondicionada o automàtica. Si aquest mateix jove, unes dies més tard, es troba amb un altre gos, és possible que senti malestar i que mostri recel i por de l’animal. Aquest estímul (un gos nou), aparentment neutre, ha desencadenat una resposta que s’anomena condicionada (la por). Aquest jove ha après a reaccionar d’aquesta manera quan es troba davant els estímuls associats a la situació de la mossegada. Una part important de les fòbies específiques poden explicar-se pel condicionament clàssic. No obstant això, en molts casos no existeix un esdeveniment traumàtic que precedeixi l’aparició de la fòbia. Moltes persones, reprenent l’exemple de la fòbia als gossos, tenen por d’aquests animals, però, en canvi, mai no han patit una mossegada ni un atac. No és infreqüent la fòbia a volar. Les persones que pateixen aquesta por eviten agafar avions perquè els preocupa patir un accident i morir-hi o la possibilitat de perdre el control, de patir una atac de cor o de sentir molt malestar físic durant el vol. En alguns casos, l’experiència d’un vol amb moltes turbulències o d’algun altre esdeveniment relacionat amb el avions pot desencadenar aquesta por. En d’altres, no apareix cap esdeveniment associat que expliqui aquesta por de volar.
Alguns autors assenyalen que hi ha altres factors, a banda dels episodis traumàtics, que poden explicar l’adquisició de fòbies. Per exemple, en molts casos, les fòbies comencen després d’un esdeveniment vital dolorós (la defunció d’algú estimat, un divorci, una malaltia, etc.) que no està relacionat amb el tipus de fòbia que pateix la persona.
Altres autors suggereixen que els subjectes amb un grau elevat d’activació general són més propensos a desenvolupar fòbies que els que tenen valors més baixos. És a dir, els individus amb predisposició general per a l’ansietat poden tenir més problemes d’aquest tipus que els que no tenen aquesta ansietat “de base”. Igualment, la manera com interpretem les situacions pot ser un factor mediador important en el desenvolupament de les fòbies.
Els principis del condicionament clàssic s’han aplicat al tractament psicològic d’alguns trastorns d’ansietat. L’objectiu principal d’aquestes tècniques és trencar l’associació existent entre l’estímul condicionat (per exemple, tots els gossos del món) i la resposta condicionada (la por), sense presentar l’estímul incondicionat (el gos que mossega). Vegem amb més detall aquesta estratègia: si algú té por dels gossos perquè un el va mossegar, el tractament psicològic d’elecció serà exposar-lo al contacte amb aquests animals perquè comprovi que no hi ha cap perill i la seva resposta de por i d’evitació desaparegui. Aquest procés es pot dur a terme de diverses maneres: es pot demanar a l’usuari dels serveis psicològics que romangui en una habitació amb un gos durant un període de temps llarg, fins que noti que li ha disminuït l’ansietat. Aquesta tècnica rep el nom d’inundació.
En molts casos, aquest procediment es realitza demanant a l’usuari que, en primer lloc, imagini aquesta situació (inundació imaginada). En una segona fase, s’exposa in vivo la persona a l’objecte fòbic (inundació in vivo). En algunes situacions és poc recomanable o simplement és impossible exposar in vivo el subjecte als estímuls que li susciten la por. Aquest és el cas de les pors a alguns animals (les serps) o a alguns fenòmens naturals (les tempestes, els trons…). En aquestes situacions, l’exposició amb la imaginació és el tractament d’elecció.
La dessensibilització sistemàtica és una tècnica molt utilitzada en el tractament dels trastorns d’ansietat. En aquests casos, allò que es persegueix és que els estímuls que provoquen les reaccions de por quedin condicionats a respostes incompatibles amb aquest temor, com la resposta de relaxació. Aquesta tècnica té dos components: aprendre a relaxar-se i exposar-se de manera gradual a diverses circumstàncies relacionades amb la situació fòbica. L’usuari aprèn, en primer lloc, a relaxar-se. A continuació, ha d’establir una jerarquia de diversos fets temuts i ordenar-los en funció del grau d’ansietat que li generi cadascun d’ells. L’usuari començarà per afrontar la situació que li provoqui menys ansietat. Mentre ho fa, practicarà la tècnica de relaxació. Quan hagi disminuït l’ansietat que sent en aquesta situació, podrà afrontar la següent i així de manera successiva fins que es completi la llista. Per exemple, pel que fa a la por de volar, l’usuari fa una llista de les situacions relacionades que li produeixen ansietat. Aquesta llista podria ser: preparar les maletes, anar amb cotxe fins l’aeroport, facturar l’equipatge, acomiadar-se dels familiars, embarcar-se, el moment en què l’avió està a punt d’enlairar-se, etc. L’usuari s’hauria d’exposar a cadascuna d’aquestes situacions amb la imaginació o in vivo mentre aplica les tècniques de relaxació que ha après.
Condicionament operant o instrumental
Mitjançant aquest tipus d’aprenentatge associatiu es pot explicar com s’adquireix i, sobretot, com es manté una conducta. Els seus principis bàsics són els següents: si la realització d’una conducta va seguida d’una conseqüència positiva (una recompensa o un reforç positiu) o bé de la desaparició o evitació d’una conseqüència negativa (reforç negatiu) augmentarà la probabilitat que la persona repeteixi aquesta conducta. Si, en canvi, un cop realitzada la conducta, la conseqüència és negativa (un càstig) és probable que aquesta no es torni a dur a terme. Finalment, si la realització d’una conducta no té conseqüències, deixarà de fer-se (extinció).
Vegem-ne alguns exemples. Si un nen despara la taula i la mare l’elogia i el felicita per haver-ho fet, és probable que el nen realitzi aquesta tasca altres vegades. De la mateixa manera, si un nen plora perquè vol una joguina i els pares l’hi compren, aquesta conducta (el plor) queda reforçada de manera positiva perquè ha obtingut una recompensa (la joguina). Per això, el nen plorarà, en el futur, cada vegada que vulgui aconseguir alguna cosa. Si, en canvi, cada vegada que un nen pega al seu germà petit, els pares el castiguen sense veure la televisió o sense jugar amb l’ordinador, el nen deixarà de fer-ho, ja que ha après que aquesta conducta (pegar al germà) té conseqüències negatives (no veure la televisió o no jugar amb l’ordinador). Finalment, si els pares no paren atenció a un nen quan es porta malament, el nen deixarà de fer-ho (extinció), perquè veurà que aquest comportament no té cap conseqüència (cridar l’atenció dels pares).
Els principis del condicionament operant estan implicats en l’adquisició i el manteniment d’alguns trastorns d’ansietat. La fòbia als gossos, per exemple, es manté en el temps perquè la persona els evita, no s’hi enfronta. L’evitació de l’estímul fòbic (els gossos) és un reforç negatiu, ja que si l’individu no veu gossos o no és a prop d’aquests animals, no sent ansietat o por (conseqüència negativa).
L’evitació de les situacions que provoquen ansietat és un reforç negatiu molt potent que manté el trastorn. Imaginem-nos una persona que pateix agorafòbia. Aquesta persona té por de perdre el control si surt fora de casa i va a llocs on hi hagi molta gent o d’on escapar pugui ser difícil (o comprometedor).Per això, evita anar al cinema, als grans magatzems, a concerts, al supermercat, amb metro, etc. La negativa a exposar-se a aquestes situacions redueix la possibilitat que la persona senti ansietat. Per a ella, la seva conducta d’evitació és positiva (no pateix ansietat), per això la fa. En el cas del TOC, dur a terme la compulsió (per exemple, rentar-se les mans) redueix o elimina la possibilitat que la persona contregui una malaltia (obsessió). L’execució de la conducta compulsiva redueix l’ansietat associada a la por d’un possible contagi o d’una possible malaltia. Des d’aquest punt de vista, l’obsessió es manté perquè la compulsió actua com un reforçador negatiu. No obstant això, en ambdós casos, la persona no comprova la validesa o no de les seves pors (perdrà el control si surt de casa?, contraurà una malaltia si no es renta les mans?) perquè no s’enfronta a les situacions que li produeixen ansietat.
La reacció d’ansietat pot estar reforçada directament per altres persones. Després d’una resposta de por, la mare pot prendre el nen en braços, acariciar-lo o, simplement, parar-li més atenció. Aquest excés d’atenció és un tipus de recompensa per al nen i pot mantenir l’aparició de la resposta d’ansietat. Un altre exemple: moltes persones amb ansietat generalitzada necessiten constantment que algú proper les reforci, les tranquil·litzi i els confirmi que la seva actuació és l’adequada, que allò que temen no passarà, etc. Aquesta atenció excessiva als seus dubtes i a les seves preocupacions (reforç positiu) els “alimenta” i els manté inalterables. Aquests principis de l’aprenentatge s’han aplicat en el tractament dels trastorns d’ansietat. Un component important en molts d’aquests trastorns és l’evitació de l’objecte o de la situació que provoca l’ansietat, de manera que es manté el problema. Per exemple, en la fòbia als animals, s’evita el contacte amb ells; en la por de volar, no es viatja amb avió; en la agorafòbia, s’evita anar a determinats llocs; en el TOC, s’evita tocar alguns objectes i si això no és possible, es du a terme la compulsió de rentat, etc. Per aquest motiu, el tractament d’aquests trastorns té com a objectiu trencar aquest reforçament negatiu de la por. Per aconseguir-ho, l’usuari ha d’exposar-se a les situacions que li produeixen ansietat en lloc d’evitar-les. Això es pot fer de manera gradual, mitjançant aproximacions successives, o de manera brusca.
Es pot considerar que l’exposició integra elements del condicionament clàssic (habituar-se a l’ansietat davant de l’estímul fòbic) i de l’operant (eliminar les conductes d’evitació). En el cas del TOC, la tècnica psicològica d’elecció s’anomena exposició amb prevenció de resposta. En ella, l’usuari s’ha d’exposar a l’estímul fòbic (per exemple, tocar un bitllet amb les mans), però no pot dur a terme la compulsió (en aquest cas, rentar-se les mans).
Qualsevol tractament d’un trastorn d’ansietat implica reforçar de manera positiva (amb elogis, amb petits premis o fitxes en el cas dels nens, etc.) les conductes d’aproximació a la situació o a l’objecte que generen ansietat. La pràctica reforçada és una tècnica psicològica per al tractament d’alguns trastorns d’ansietat en nens i adolescents. Al nen, se li donen instruccions precises sobre allò que ha de fer. El nen assaja de manera gradual i repetida la conducta d’aproximació a l’objecte fòbic. Cada petit avançament és reforçat pel terapeuta, pels pares o pels professors. Aquesta tècnica s’ha aplicat en el tractament de la fòbia escolar i de la fòbia social. En la fòbia escolar, per exemple, el nen va a l’escola i roman a l’aula durant períodes cada vegada més perllongats. El nen és reforçat constantment per fer-ho. A aquest reforç positiu, cal sumar-hi la nul·la atenció que els pares i els mestres han de parar a les queixes del nen (extinció).
Aprenentatge vicari o observacional
Es tracta d’un aprenentatge complex que implica adquirir nous comportaments o modificar-ne de vells a partir de l’observació de la conducta dels altres. Com comentàvem anteriorment, no totes les persones que pateixen una fòbia han viscut un esdeveniment o succés traumàtic previ. En molts altres casos, és possible que aquests subjectes hagin observat les experiències traumàtiques que van viure altres individus (per exemple, van veure que un gos va mossegar el veí o han estat testimonis televisius d’un accident d’avió) o que simplement actuïn igual que els seus familiars o altres persones properes (i evitin entrar en contacte amb qualsevol gos perquè els seus pares se n’allunyen cada vegada que en veuen un).
Es considera que en aquests casos l’experiència és indirecta i és producte del procés de socialització a què tots estem sotmesos des que naixem. Sens dubte, les persones que ens envolten actuen com a models o com a exemples de conducta per seguir. Reprenent un exemple del començament del text, una persona podria tenir moltes dificultats per relacionar-se amb els altres perquè no ha adquirit les habilitats socials necessàries per fer-ho. Això pot ser conseqüència, com a mínim en part, de l’absència de models per imitar o que aquests models no tenien unes habilitats adequades. Si un nen tímid té uns pares tímids i amb poques habilitats socials, difícilment podrà aprendre-les (si no és que té altres models de socialització: germans, altres familiars, professors, amics). Aquest tipus d’aprenentatge facilita l’adquisició de noves conductes i la reactivació d’altres que es duien a terme amb una freqüència menor. D’altra banda, permet la modificació de conductes inadequades.
La tècnica psicològica que es basa en aquest tipus d’aprenentatge s’anomena modelatge. Aquesta tècnica s’aplica en el tractament de diverses fòbies (per exemple, la fòbia als animals, la fòbia a les injeccions o a la sang, la por del dentista), en la fòbia social (i, en general, en l’entrenament d’habilitats socials), etc. Hi ha diversos procediments de modelatge. En el modelatge simbòlic, el nen o l’adult ansiosos poden veure pel·lícules o fotografies en les quals altres persones interactuen amb els estímuls temuts (per exemple, un vídeo en el qual un nen toca un gos, li fa carícies i hi juga). En el modelatge encobert, l’usuari s’imagina primer una situació ansiògena per després representar mentalment com un model important per a ell (un heroi, un ídol…) resol aquesta situació desenvolupant les conductes temudes. En el modelatge en viu, l’usuari observa com actua un model (freqüentment el terapeuta o un col·laborador) en la situació o amb l’objecte temuts. Finalment, en el modelatge participatiu, és l’usuari mateix qui s’enfronta, ajudat pel model (terapeuta) i mentre rep constantment reforç social, a la situació temuda. El modelatge participatiu és, juntament amb el modelatge simbòlic, la variant tècnica més interessant per a la pràctica clínica i la més utilitzada en aquest àmbit.
L’entrenament en habilitats socials es basa en aquestes tècniques. Normalment, en una primera fase, el terapeuta o col·laborador fa de model i, en una situació fictícia, du a terme la conducta que cal aprendre o modificar (modelatge). En una segona fase, és l’usuari qui ha d’imitar el model (assajos de conducta o role-playing). L’entrenament en habilitats socials comença per les més bàsiques o més senzilles i va avançant de manera gradual fins que s’arriba a l’adquisició d’habilitats més complexes.
Una darrera consideració
Malgrat que a l’article s’han descrit diverses tècniques psicològiques de manera separada amb una finalitat merament didàctica, cal recalcar que, a la pràctica clínica, s’utilitzen totes de manera combinada. Durant la dessensibilització sistemàtica, per exemple, es reforça l’usuari positivament pels seus avançaments. De la mateixa manera, en l’entrenament en habilitats socials es combina el modelatge i l’assaig de conducta durant la sessió clínica amb la pràctica en situacions reals (exposició).
__________
Font: Noemí Guillamón. Clínica de l’Ansietat. Psicòlegs especialistes en el tractament de l’ansietat. Barcelona i Madrid.
Més informació
-Bayés, R. y Pinillos, J.L. (Eds.). (1989). Aprendizaje y condicionamiento. Tratado de psicología general. Vol.2. Madrid: Ed. Alhambra.
-Caballo, V. E. y Simón, M.A. (2001). Manual de Psicología clínica infantil y del adolescente. Trastornos generales. Madrid: Pirámide.
-Echeburúa, E. (1993). Trastornos de ansiedad en la infancia. Colección ‘Ojos Solares’. Madrid: Pirámide.
Vídeo il-lustratiu: Miedos en la infancia y la adolescencia (UNED-TVE2)
Altres vídeos relacionats
Documents relacionats
