«[…] la Tina tenia, llavors, 10 anys. Els seus problemes van començar el primer dia de classe, quan es va amagar al subterrani i va plorar tot el dia. Després només anava a l’escola si la seva mare l’acompanyava i es quedava a dinar: Durant tres mesos es va queixar de mal de cap i de mal de panxa. Va admetre que el que li passava és que li molestava anar-se’n de casa, perquè tenia la impressió que alguna cosa dolenta passaria. A mes, deia que se sentia malament quan no veia tots els membres de la família […]» Font: DSM-IV, llibre de casos

Les pors són part del desenvolupament evolutiu d’una persona. Prevenen contra possibles perills en cada un dels moments del nostre desenvolupament. Per això, la majoria de les pors es donen en la infància i en l’adolescència, i estan en consonància amb les habilitats disponibles per fer front als possibles estímuls que les provoquen i amb les capacitats cognitives existents. Aquestes pors són normals, no provoquen greus interferències en la vida acadèmics, social o laboral de la persona, i serveixen perquè la persona desenvolupi habilitats motores i cognitives d’afrontament. A més, segueixen una seqüència determinada, ja que a mida que s’afronta amb bona resultats, canvia l’objecte de temor.

La seqüència de pors normals (Bragado, 1994) és:

• 0-6 mesos: pèrdua sobtada de la base de sustentació (suport) i sorolls forts
• 7-12 mesos: por a les persones estranyes i als objectes que apareixen inesperadament
• 1 any: separació dels pares, lavabos, ferides i estranys
• 2 anys: sorolls forts (sirenes, aspiradores, alarmes, camions, etc.), animals, habitacions fosques, separació dels pares, objectes o màquines grans i canvis en l’entorn personal
• 3 anys: màscares, foscor, animals i separació dels pares
• 4 anys: separació dels pares, animals, foscor i sorolls
• 5 anys: animals, separació dels pares, foscor, gent «dolenta» i lesions corporals
• 6 anys: sers sobrenaturals, lesions corporals, trons i llamps, foscor, dormir o estar sols, i separació dels pares
• 7-8 anys: sers sobrenaturals, foscos, pors basades en successos apareguts en els mitjans de comunicació, estar sols i lesions corporals
• 9-12 anys: exàmens, rendiment acadèmic, lesions corporals, aspecte físic, trons i llamps, mort i, en pocs casos, la foscor

La por a la separació és la primera i més bàsica por. Fins i tot es dóna en altres espècies. Té un clar sentit adaptatiu, ja que tenir cuidadors a prop incrementa les probabilitats de supervivència, fins que el subjecte desenvolupi les habilitats i la confiança necessària per fer front als estímuls que els atemoreixen. Llavors, una vegada el subjecte guanya independència, la por es va centrant en situacions més específiques (per exemple, la foscor o els animals). Però si aquesta por es manté, es desproporcionada en relació al nivell de desenvolupament del subjecte i comporta problemes en àrees importants de la seva vida, deixa de ser útil i pot arribar a convertir-se en el trastorn d’ansietat per separació (a efectes pràctics, s’utilitzarà els termes ansietat i por indistintament).

Aquest percentatge, que afecta a un 4% de la població infantil, es va reduint a mida que augmenta l’edat. És més freqüent en nenes que no pas en nens. Acostuma a iniciar-se al voltant dels 9 anys i en relació amb un estímul estressant. Hi ha canvis en la intensitat de l’afectació al llarg del temps. Encara que augmenta la probabilitat de patir altres trastorns d’ansietat en la joventut i l’adultesa, el més normal és que no es mantingui més enllà de l’adolescència.

Els símptomes característics són un malestar físic i psicològic recorrent quan hi ha una separació real o anticipada respecte de les figures importants. Les figures importants per a la persona són aquelles amb les quals ha establert un fort vincle emocional i, normalment, serien els cuidadors habituals. També existeix una preocupació excessiva i continua per la possibilitat que a les persones estimades, els passi alguna cosa greu o perquè se’n produeixi la separació. Hi acostuma a haver resistència o negatives repetides a implicar-se en situacions que signifiquin la separació i malsons relacionats amb el tema de la separació. Com que l’ansietat per separació és una de les primeres pors que apareixen, si no se supera, augmenta la probabilitat que es donin trastorns d’ansietat posteriors en l’edat adulta, com ara l’agorafòbia o el trastorn del pànic.

En la infància, les fronteres entre els diferents trastorns mentals són més difoses. Això es veu en la convivència que pot existir de diferents trastorns en un mateix pacient. Per exemple, el trastorn per ansietat excessiva en la infància o les fòbies múltiples. Més prototípic seria el cas de la depressió, present en un 30% dels casos amb trastorn d’ansietat per separació.

També és freqüent trobar problemes acadèmics per l’elevat absentisme escolar que pot haver-hi en les persones que pateixen aquests trastorns. És important destacar que aquest trastorn pot donar-se conjuntament amb la fòbia escolar, encara que són dos trastorns amb característiques distintives (la fòbia escolar és una por desmesurada a l’entorn escolar o a alguns dels membres, i no  pas la separació de les figures importants).

Per explicar l’origen d’aquest trastorn, s’utilitzen models de vulnerabilitat-estrès. És a dir, existeixen una sèrie de factors de vulnerabilitat que quan interaccionen amb esdeveniments estressants i amb factors d’aprenentatge, produeixen el trastorn. Els esdeveniments que poden desencadenar el trastorn són la mort primerenca d’un progenitor (afecta més com més entengui el nen o adolescent la irreversibilitat de la mort), el divorci dels pares que comporti canvis importants en el quefer quotidià i faci les relacions familiars més hostils, les hospitalitzacions en edats primerenques o els canvis de residència.

Pel que fa als factors de vulnerabilitat, destacarien:

• estil educatiu sobreprotector dels pares, que impedeixi que el nen o la nena desenvolupi la seva pròpia autonomia
• famílies tancades en si mateixes, que no hi hagi oportunitats perquè el nen se separi de les figures importants i desenvolupi la seva pròpia autonomia
• predisposició heretada: en concret, la característica que més predisposa al trastorn és la inhibició conductual, ja que suposa més reactivitat psicofisiològics (més tendència al rubor, a la taquicàrdia, a la sudoració, etc. I més temps per disminuir aquests símptomes)
• relació insegura amb els cuidadors
• problemes psicològics en els pedres, sobretot depressió major i trastorn del pànic
• característiques cognitives: preocupacions excessives i no realistes vistes com a incontrolables, interpretació del món com a negatiu i amenaçador, atenció excessiva a les pròpies reaccions i pensaments limitant les possibilitats d’acció i augmentant les atribucions dels fracassos a un mateix

Si el nen o la nena no s’exposa a les situacions de separació, el trastorn es pot mantenir i, fins i tot, empitjorar. Altres factors de manteniment són la persistència d’alguns dels factors anteriors o el reforç de la conducta del nen o la nena i l’obtenció de beneficis primaris o secundaris.

El tractament psicològic cognitivoconductual acostuma a ser efectiu en la majoria dels casos amb aquest trastorn. S’utilitzen tècniques semblants a les utilitzades per adults, però amb certes adaptacions. Aquestes tècniques serien l’exposició, la relaxació, la pràctica reforçada, tècniques cognitives per reduir l’ansietat, programes de contingències i tècniques de modelatge. Pel que fa als fàrmacs, no estan indicats per a nens menors de 6 anys. En edats més grans, s’acostumen a utilitzar antidepressius i, amb menor freqüència, benzodiazepines.

__________

Font: Clínica de l’Ansietat. Psicòlegs y psiquiatres. Especialistes en el tractament de l’ansietat. Madrid i Barcelona

Més informació

Bailly, D. (1997. Angustia de sepación. Barcelona. Editorial Masson.

Bragado, C. (1994). Terapia de conducta en la infancia: trastornos de ansiedad. Madrid. Fundación Universidad-Empresa.

Echeburúa, E.(1996). Trastornos de ansiedad en la infancia. Madrid. Ediciones Pirámide.

First,M; Frances, A.; Pincus H.A. (2002). DSM-IV: Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Barcelona. Ed. Masson.

Klein, R.; Last, C. (1989). Anxiety disorders in children U.S.A.. Sage Publications.

[:]

L´inici de qualsevol tractament requereix:

• Una valoració diagnòstica precisa.
• Un coneixement exhaustiu dels factors implicats en l´origen i desenvolupament del problema: antecedents, factors desencadenants, factors predisposicionals, factors de manteniment, solucions intentades, etc.
• Un coneixement suficient del pacient i les seves circumstàncies: grau de deteriorament de la salut i el benestar, incapacitació i interferències en plans d´acció significatius per a la persona, recursos personals, atribució de capacitat i eficàcia, trets destacats de la personalitat i del sistema de valors, estat emocional general, etc.
• La formulació d´un esquema explicatiu que identifiqui les variables més rellevants del cas, les relacions crítiques entre elles, i el procés que han anat seguint al llarg del temps.
• L´establiment d´una relació adequada entre el pacient i l´especialista que els permetrà treballar junts de manera eficient: reconeixement mutu, comunicació eficaç, confidencialitat, seguiment de prescripcions, etc.
• Finalment, en funció de tot l´anterior, l´establiment d´uns objectius avaluables i uns mitjans convenientment  ordenats i seqüenciats. Aquests últims, els mitjans i el seu desplegament, en  funció de la demanda formulada pel pacient, són els que constitueixen el tractament pròpiament dit.

Tractaments específics de l’ansietat per separació

En aquest trastorn, s’apliquen tècniques cognitivoconductuals similars a les utilitzades en la resta de problemes d’ansietat. No obstant això, com que es dóna fonamentalment en persones d’edat reduïda, requereixen una sèrie d’adaptacions. En primer lloc, es fonamental considerar l’edat i el nivell de desenvolupament del nen o de la nena, perquè això ens indicarà què és normal i què no ho és. Si finalment resulta que estem davant d’un problema, i existeix la decisió d’iniciar la teràpia, és preferible que es faci en un context el més semblant possible al que el nen està habituat. El més ideal és que les sessions es desenvolupin en el context natural del nen. El terapeuta, necessàriament ha d’adoptar un paper més actiu, ja que el pacient encara no té suficient capacitat de decisió.

A més, i sobretot en les primeres sessions, és aconsellable que els cuidadors habituals hi siguin presents, per donar seguretat i suport al nen. Per contra, segurament el tractament no aconseguiria desenvolupar-se adequadament. També és important que es pares o altres educadors siguin educats per ser coterapeutes, de manera que aprenguin estratègies ensenyades pel terapeuta i les utilitzin fora de la teràpia amb el nen. Finalment, és important treballar amb la motivació per la teràpia del nen, perquè li resulti més gratificant estar seguint un tractament psicològic i/o farmacològic.

Les tècniques més utilitzades i que han mostrat eficàcia en el tractament del trastorn d’ansietat per separació són:

• Entrenament de pares i altres educadors en els principis de les tècniques operants: fonamentalment se’ls ensenya a premiar els petits avançaments del nen o de la nena i a deixar de reforçar conductes que, encara que semblin alleujar l’angoixa del pacient, no fan altra cosa que prolongar-la innecessàriament.
• Exposició gradual en viu a les situacions de separació: es prepara una llista de situacions ordenades de menys a més temudes. Progressivament, el nen es va exposant a cada una. En les primeres sessions és acompanyat per alguna persona propera i, gradualment, el pacient s’anirà afrontant sol a les situacions, fet que augmentarà la seva confiança. A llarg termini, l’objectiu és que sigui el propi pacient el que faci una autoexposició regular i en un context habitual, perquè, finalment, suporti les situacions de separació amb la menor ansietat possible.
• Relaxació: és una resposta incompatible amb l’ansietat (no es pot estar relaxat i ansiós a la vegada) que serveix per afrontar-la. El més habitual és utilitzar la relaxació progressiva de Jacobson, que es basa en exercicis de tensió-distensió que mostres les diferencies entre relaxació i tensió. Per a nens menors de 8 anys, les sessions són més curtes, d’uns 10-15 minuts per mantenir l’atenció i no cansar-los; s’utilitzen instruccions curtes i clares, així com models perquè aprenguin millor el procediment de relaxació i materials que faciliten l’aprenentatge amb ninots o xiulets.
• Altres mètodes de relaxació: el riure, el joc, la música, etc.
• Tècniques de modelatge: s’utilitza un model real, o no, que s’afronta a la situació temuda gradualment i sense patir les conseqüències negatives. El més efectiu és que el model sigui estigui de cos present i el nen participi i repeteixi les conductes del model animat i tingui el seu suport emocional. Aquestes tècniques s’utilitzen reforçant al nen sistemàticament a mesura que s’anima a realitzar les conductes del model, i se li donen indicacions sobre com ha de fer-ho (les anomenades, guies físiques). És important que el model resulti atractiu per al nen, que s’assembli a ell i que sigui un model d’afrontament i no de domini. Com més models tingui, millor. Assistir a la tasca és molt necessari.
• Imatges emotives: el nen o la nena s’ha d’imaginar situacions diàries on participen els seus personatges preferits, cosa que genera emocions grates. Progressivament, se li diu que imagini situacions que li provoquen un mica d’ansietat, per anar passant a d’altres més angoixants. Les emocions positives del principi de la tècnica tenen un efecte d’inhibició sobre l’angoixa posterior.
• Pràctica reforçada o emmotllament: es pacta un objectiu final (anar sol a l’escola, per exemple) i es fragmenta en una sèrie d’objectius intermedis que vagin de la situació actual en què es troba el nen a l’objectiu últim. Després, es va premiant la consecució de cada un dels objectius parcials, per arribar a l’objectiu final. Aquesta tècnica també utilitza la guia física. És important anar deixar de reforçar les conductes d’evitació i anar informant el nen del desenvolupament de la tècnica.
• Tècniques cognitives: es treballen aquells pensaments o imatges que podrien estar implicats en el trastorn. Fonamentalment, en aquest trastorn, s’utilitzen les autoinstruccions positives. Es tracta, fonamentalment, d’invitar el nen que canviï la manera de parlar-se a si mateix, i que passi del «no puc fer-ho»,«alguna cosa dolenta passarà» al «ho intentaré», «pot ser que passi alguna cosa». Malgrat això, aquesta tècnica, requereix certes habilitats intel·lectuals, cosa que la fa inadequada per a nens de poca edat sense aquestes habilitats.

__________
Font: Clínica de l’ Ansietat. Psicòlegs y psiquiatres a Barcelona i Madrid.

Més informació:

Echeburúa, E.(1996). Trastornos de ansiedad en la infancia.Madrid. Ediciones Pirámide.

Bragado, C. (1994). Terapia de conducta en la infancia: trastornos de ansiedad. Madrid. Fundación Universidad-Empresa.

Introducció

L’ansietat és una resposta normal i adaptativa envers les amenaces reals o imaginaris que prepara a l’organisme per reaccionar enfront una situació de perill. Quan s’experimenta l’ansietat enfront un estímul específic (avió, serps, ascensor) es parla de pors o temors. Molts nens tenen por a diferents estímuls: la por a la separació, als estímuls desconeguts (com a les persones estranyes) o la por a estímuls que van poder ser perillosos per a l’espècie en altres períodes de l’evolució (alçades o serps), són freqüents a determinades edats.  Es tracta de pors modulats per l’experiència que són transitoris i acostumen a desaparèixer a mida que el nen creix.

Tot i això, quan aquestes pots persisteixen en el temps, causen malestar en el nen o impedeixen el desenvolupament normal reben el nom de trastorn d’ansietat i poden ser objecte d’atenció psicològica. Es considera habitual i normal que un nen de cinc anys experimenti certa por a separar-se dels pares. Malgrat això, si aquesta por es manté als 14 anys i el nen, per exemple, evita dormir a casa d’un altre familiar o amic, no va de colònies per por a separar-se dels pares, ja no parlem de por, sinó d’un trastorn d’ansietat per separació.

En aquest apartat, s’anomenen les pors i les preocupacions que són normals a determinades edats i es descriuen els trastorns d’ansietat que, amb més freqüència, es donen a la infància i a l’adolescència.

Pors normals en la infància

Fins als 6 mesos d’edat, el nen pot tenir por a perdre la base de la sustentació, el suport o l’equilibri en l’espai, als sorolls forts, intensos i desconeguts. És característic en els dos primers anys de vida, tenir por als estranys, siguin persones o objectes: la por als desconeguts, a ser abandonats, a certs objectes o a llocs no comuns. La por als estranys es modula per l’experiència. És menor si el contacte amb els estranys es realitza en companya de persones amb les quals el nen manté un vincle afectiu (els pares, per exemple); si el contacte amb la persona estranya no es realitza bruscament, sinó de manera gradual, i si no és de curta durada. Com més alta sigui l’exposició del bebè a persones desconegudes, menor serà la por, perquè s’adaptarà a la nova situació més fàcilment.

En els nens de 2-4 anys, pot aparèixer la por als animals, a la foscor i als sorolls fors provocats per trons o tempestes, per exemple. Entre els 4-6 anys, es manté la por als animals, a la foscor i als sorolls forts, però disminueix la por als estrany i apareix la por a les catàstrofes i als sers imaginaris (bruixes, fantasmes, monstres, etc.).

A mida que el nen creix i augment la seva capacitat cognitiva, les pors es tornen una mica més elaborades: por a catàstrofes o desgracies imaginaries, por al ridícul i a la desaprovació social o por al dolor físic. En l’aparició d’aquestes pors, hi té molt a veure el contacte del nen amb l’escola, amb altres nens i amb el professorat L’avaluació de les habilitats escolars i esportives i la comparació amb la dels altres pot preocupar al nen. Fins als 12 anys, la preocupació per temes relacions amb l’escola (mal rendiment escolar), amb la família (possibles conflictes amb els pares), els accidents i les malalties pot ser normal. A aquestes edats, acostuma a ser comú la por a la mort, a la desaparició dels sers estimats, la por als accidents i als incendis.

Amb l’arribada de l’adolescència, el jove es preocupa especialment de les relacions socials, i poden aparèixer pors relacionades amb la valoració personal. És característic d’aquest època la por al refús per part d’iguals, la por al fracàs, la preocupació per l’aspecte físic i per la seva competència escolar i intel·lectual, la por a parlar en públic i la relació amb el sexe oposat.

Les pors exposades fins aquí són molt freqüents i poden afectar fins a un 40-45% dels nens. L’aparició d’aquestes pors i la durada, així com el grau en què interfereixen en les activitats que faci el nen en els diferents àmbits de la vida (família, escola, amics) dependrà de diversos factors. D’una banda, el suport que trobi i de la manera en què ells l’eduquin. Serà beneficiós que els pares siguin vistos pel nen com a suports i fonts de seguretat física i afectiva.

No obstant això, un estil educatiu excessivament sobreprotector podria estar relacionat amb el manteniment d’aquestes pors i el seu agreujament. El paper dels pares haurà d’afavorir l’autonomia del nen i permetre al petit allunyar-se d’ells per experimentar noves situacions i comprovar si les seves pors són adequades o no. D’altra banda, que el nen experimenti diferents situacions (escola, esport, activitats extraescolars, excursions, etc.) i que conegui a diferents persones (altres nens, familiars, altres adults, etc.) facilitarà la transitorietat i la superació d’aquestes pors.

Quan es considera que aquestes pors són un problema psicològic? Quan els nens experimenten aquestes pors amb una ansietat elevada, quan eviten situacions relacionades amb ells i la presència de les pors altera el funcionament normal a l’escola (per exemple, el nen té problemes per concentrar-se o per fer els deures), amb els amics (quan deixa de fer activitats amb ells per culpa d’aquestes pors) o amb la família. En aquests casos, aquestes pors reben el nom de fòbia, i poden ser objecte d’atenció clínica.

Els trastorns d’ansietat en la infància i en l’adolescència

Els trastorns d’ansietat que apareixen més freqüentment durant la infància i/o l’adolescència són l’ansietat de separació, les fòbies específiques, la fòbia escolar, la fòbia social, el trastorn d’ansietat generalitzada i el trastorn obessivocompulsiu,

Es considera que els trastorns d’ansietat ocupen el tercer lloc pel que fa als trastorns que generen més demanda en la xarxa assistencial per part dels nens i adolescents; els més prevalents són els trastorns per conductes pertorbadores (trastorn de dèficit d’atenció amb hiperactivitat, negativisme desafiant, trastorn de conducta) i els trastorns de l’humor (depressió). La prevalença dels trastorns d’ansietat varia en funció del sexe i de l’edat. Generalment, s’acostumen a donar amb major freqüència en nenes que amb nens. Les fòbies infantils i l’ansietat de separació són més freqüents en la infància, mentre que la fòbia social, l’ansietat generalitzada i el trastorn obsessivocompulsiu poden iniciar-se durant l’adolescència. Es tracta de trastorns que acostumen a aparèixer associats a altres quadres d’ansietat, i també és freqüent la comorbiditat amb la depressió.

Ansietat de separació

Fa referència a una ansietat elevada que presenta el nen quan se separa realment o suposadament dels seus éssers estimats, especialment dels seus pares. El nen es preocupa quan els pare surten de casa (per motius de viatge, de treball o simplement si es retarden en els quefers quotidians fora de casa). El nen tem que els hagi passat alguna cosa dolenta, que es posin malalts o que es morin. Es considera que aquesta ansietat és excessiva i és habitual que el nen eviti separar-se’n: no vol quedar-se sol a casa, no vol anar a casa d’altres amics o familiar, és reticent a marxar d’excursió o de colònies, etc. Aquest quadre pot interferir a nivell familiar (els pares es poden sentir confusos o sobrecarregats per la necessitat constant del nen a estar amb ells i a no separar-se’n ni un moment), a nivell escolar (el nen no participa en activitats acadèmiques que són beneficioses per al seu desenvolupament intel·lectual i social, i que en fomenten l’autonomia; fins i tot, pot produir rebuig a anar a l’escola) i a nivell de les relacions amb els amics.

Entre els factors etiològics d’aquest trastorn destaquen: esdeveniments traumàtics per al nen (mort d’algun familiar, separació dels pares, malaltia), la psicopatologia en els pares (ansietat, depressió, trastorn d’angoixa) i un estil educatiu sobreprotector. En molts casos d’ansietat i de preocupació dels pares pel que fa als perills que poden aguaitar els nens n’obstaculitzen el desenvolupament i independència gradual de les figures parentals.

L’inici d’aquest quadre pot donar-se de manera brusca i presentar períodes alternats de remissió i d’empitjorament. Pot persistir al llarg del temps.

Fòbies específiques i fòbia escolar

Les fòbies específiques o simples es defineixen com una pot excessiva i irracional a estímuls que de manera real o imaginaria resulten amenaçadors o perillosos per al nen i/o adolescent. A voltant d’un 3% dels nens compleixen els criteris diagnòstics per poder ser diagnosticats amb una fòbia específica.

Tot i que les fòbies específiques poden aparèixer en l’etapa adulta, la fòbia als animals, les fòbies de tipo ambiental (tempestes, trons, etc.) i la por a la sang-injeccions o al mal (dentistes, metges en general) són típiques de la infància. Encara que moltes fòbies apareixen després d’un episodi traumàtic (per exemple, un nen pot desenvolupar por als gossos després d’una mossegada), algunes tenen un patró familiar molt marcat. Per exemple, és molt comú que els pares de nens amb por a la sang i a les injeccions també presentin aquestes pors.

La fòbia escolar fa referència a la por i al refús del nen a acudir a l’escola per alguna situació o una persona relacionada amb ella: problemes amb algun professor o company, dificultats durant l’hora del pati o al migdia, etc. Es tracta d’un trastorn d’ansietat molt incapacitant, ja que el nen pot deixar d’anar a l’escola durant llargs períodes de temps, amb les alteracions a nivell de rendiment escolar i de relacions socials que se’n deriven. Malgrat que molts nens durant l’etapa escolar manifesten alguna vegada el refús a anar a l’escola, la fòbia escolar es dóna de manera poc freqüent, i potser afecta a l’1-1,5% de la població infantil escolaritzada. Acostuma a aparèixer entre els 3 i 4 anys (inici de l’escolarització), però especialment es dóna a partir dels 11 i 12 anys. S’ha observat una major prevalença d’aquest problema en nens que en nenes.

La fòbia a l’escola s’acompanya de simptomatologia física: són comuns les queixes repetides de dolor abdominal, diarrees, nàusees i vòmits, mal de camp i alteracions de la son i de la gana. El problema es manté quan el nen evita anar a l’escola.

S’han descrit alguns factors que podrien predisposar i/o precipitar aquest problemes: la prevalença de trastorns d’ansietat o de l’estat d’ànim dels pares, esdeveniments vitals negatius en el nen (per exemple, una malaltia prolongada, la separació dels pares, la mort d’algun familiar), mal rendiment escolar, estar acomplexat per algun defecte o problema físic, etc.

No és difícil distingir entre un nen amb fòbia a l’escola i en nen «dropo». En el segon cas, el nen no té por d’anar a l’escola, es nega a anar-hi perquè no vol estudiar i/o prefereix fer altres activitats. En aquests casos, el refús es pot explicar per un mal rendiment escolar, problemes de disciplina a casa i/o en l’escola o conductes predelictives. El nen amb fòbia a l’escola no hi acut però es queda a casa durant les hores d’escola amb el coneixement dels pares. Això no és necessàriament així en el cas del nen «dropo».

No resulta fàcil diferenciar aquest quadre d’altres trastorns d’ansietat. És freqüent confondre la fòbia a l’escola amb l’ansietat de separació. Si el nen experimenta por al separar-se de la mare o del pare per anar a l’escola, però només ho fa en aquesta situació, parlem de fòbia escolar. Si la por o refús a separar-se dels cuidadors es dóna també en altres situacions (anar a una excursió, quedar-se a dormir a casa d’un altre familiar, etc.), parlem d’ansietat de separació.

D’altra banda, convé distingir entre fòbia escolar i fòbia social. Si la negativa a anar a l’escola es relaciona amb la por a l’avaluació per part dels altres o a fer el ridícul, serà més adequat el diagnòstic de fòbia social que no pas fòbia a l’escola.

Fòbia social

El nen o adolescent amb fòbia social experimenta una ansietat elevada enfront un ventall ampli de situacions socials: li costa pregunta l’hora o una adreça a un desconegut per carrer, li costa molt establir una relació d’amistat amb nens/nenes de la seva edat, evita participar a classe, parlar amb els professors, anar a festes, parlar per telèfon, etc. En aquestes situacions, el nen o adolescent amb aquest problema, tem ser avaluat negativament per part dels altres, fer el ridícul i ser refusat. Aquests nens no manifesten problemes de relació en el seu àmbit familiar més immediat, però sí amb persones menys conegudes.

Moltes nens no saben interpretar l’ansietat que experimenten, i l’expressen en forma de plor, tartamudesa, o aferrant-se a familiars i a persones properes.

Aquest trastorn apareix en la població general amb una prevalença que oscil·la entre un 3 i un 13%. Es dóna amb major freqüència en dones que en homes. Acostuma a aparèixer en l’adolescència i es manifesta entorn dels 12-13 anys.

Els nens o adolescents que presenten aquest problemes acostumen a ser insegurs, tímids, amb poca confiança en si mateixos i poc assertius. És precís diferencia entre nens tímids i nens amb fòbia social. Per a que un nen tímid sigui diagnosticat d’aquest trastorn, la interferència en diferents àrees de la seva vida ha de ser important.

Un nen tímid pot tenir un grup d’amics, estar integrat a classe, participar de manera activa en diferents activitats i esports, etc. El nen amb fòbia social evita totes aquestes situacions i, si no pot, les experimenta amb por i malestar. Els nens que pateixen aquest problemes acostumen a tenir dificultats per fer amics, freqüentment se senten aïllats, eviten participar en activitats esportives o es neguen a anar a l’escola. Els nens poden tenir moltes dificultats per adquirir les habilitats socials necessàries per fer front a les demandes ambientals. Els adolescents amb aquest problema, per exemple, poden manifestar moltes dificultats per iniciar relacions amb el sexe oposat i mantenir un grup d’amics estable.

Aquest trastorn, s’ha associat amb freqüència a altres problemes d’ansietat, especialment a l’ansietat generalitzada i a trastorns de l’estat d’ànim (depressió). L’evolució acostuma a ser crònica, encara que molts aconsegueixen disminuir l’ansietat de les seves pors a mida que s’afronten a diferents situacions socials en l’etapa adulta.

Trastorn d’ansietat generalitzada

El tret distintiu d’aquest quadre és la presència de preocupacions excessives per diferents situacions o activitats de la vida quotidiana. Aquestes preocupacions es consideren excessives perquè ocupen molt temps (el nen o adolescent hi rumia constantment) i perquè causen malestar (al nen o adolescent li agradaria no preocupar-se’n tant). A més, és incapaç de controlar aquesta preocupació. Aquestes preocupacions acostumen a anar acompanyades d’alteracions de la son (problemes per dormir, es desperten freqüentment durant la nit o manifesten sentir-se cansats quan es desperten) i de queixes somàtiques amb mals de cap o d’estomac.

Els nens que experimenten aquest quadre acostumen a ser molt insegurs i perfeccionistes. Les preocupacions més freqüents a aquestes edats fan referència a la competència escolar (rendiment a l’escola i a l’esport, preocupació per decebre als pares i als professors) i social (preocupació per a l’aprovació dels altres, por al refús).

El trastorn d’ansietat generalitzada apareix de manera més freqüent en adolescents que en nens, i afecta més a les nenes que als nens. La prevalença al llarg de la vida d’aquest trastorn se situa al voltant del 5% en la població general. Es tracta d’un quadre que acostuma a coexistir amb altres trastorns d’ansietat, especialment amb la fòbia social, l’ansietat de separació i les fòbies específiques, i també amb la depressió.

Acostumen a aparèixer de manera difosa i gradual, encara que la majoria d’adolescents identifiquen l’entrada a aquest període de la vida amb una exacerbació de les preocupacions; són molts els que pensen que «sempre m’he preocupat així per les coses». Es tracta d’un quadre que tendeix a cronificar-se i que es pot estendre a l’etapa adulta.

Trastorn obsessivocompulsiu

Aquest trastorn es composa d’obsessions (pensaments o imatges desagradables que apareixen reiteradament contra la voluntat del subjecte) i de compulsions (conductes que es realitzen amb el propòsit de reduir o eliminar l’ansietat provocada per les obsessions). L’edat d’inici se situa entorn als 9,5 anys per als nens i als 11 per a les nenes. Segons el DSM-IV, no s’observa diferències en la incidència per sexes. En la majoria dels casos, es tracta de nens amb un coeficient intel·lectual elevat i un codi moral rígid, que els porta a sentir-se culpables amb freqüència. Són nens perfeccionistes i molt exigents amb si mateixos i amb els altres.

Les obsessions més freqüents a aquestes edats es relacionen amb la brutícia (por a contaminar-se o a contagiar-se d’alguna malaltia) i la por a algun perill per a un mateix o per als familiars. Les compulsions més habituals són el rentat excessiu de les mans, la repetició d’actes (tocar, resar, contar) i la comprovació (per exemple, de llums, portes, claus de gas, aixetes, etc.). Els nens i adolescents amb aquest problema acostumen a dedicar molt de temps (més d’una hora al dia) a fer aquestes compulsions.

D’altra banda, fer aquests rituals i/o les obsessions interfereixen en les activitats quotidianes: els costa atendre a classe, estudiar, fer els deures, etc. Generalment, s’observa un retard i alentiment en les tasques: tarden molt de temps a acabar els deures, a dutxar-se, vestir-se, etc. Aquests nens acostumen a implicar els familiars a fer aquests rituals. Els familiars hi accedeixen per disminuir l’ansietat i el malestar que acompanyen al nen amb aquest problema.

Malgrat això, són molt freqüents les discussions i els conflictes amb el nen/adolescent quan aquesta implicació és elevada i la família intenta interrompre la repetició dels rituals. Aquest trastorn s’associa amb freqüència a la depressió, a tics i a fòbies, així com a anorèxia nerviosa i acostumen a prolongar-se en l’etapa adulta.

Para saber más 

Caballo, V. E. y Simón, M.A. (2001). Manual de Psicología clínica infantil y del adolescente. Trastornos generales. Madrid: Pirámide. Capítulos 2-4.

Echeburúa, E. (1993). Trastornos de ansiedad en la infancia. Colección ‘Ojos Solares’. Madrid: Pirámide.

Garber, S., Garber, M. y Spizman, R. (2001). Portarse bien. Soluciones prácticas para los problemas comunes de la infancia. Barcelona: Ed. Medici.

Rodríguez Sacristán, J. (1995). Psicopatología del niño y del adolescente. Tomo I. Sevilla: Universidad de Sevilla. Capítulos 21-26.

Rodríguez Sacristán, J. (2000). Psicopatología infantil básica. Teoría y casos clínicos. Madrid: Psicología Pirámide. Capítulo 10.

_________

Font: Noemí Guillamón. Clínica de l’ Ansietat. Psicòlegs y psiquiatres especialistes en el tractament de l’ansietat. Barcelona i Madrid

Video il.lustratiu: Miedos en la infancia y en la adolecencia (UNED)