Què és l’exposició?

L’exposició consisteix a exposar-se a aquells estímuls i sensacions que produeixen ansietat, por i/o pànic, amb l’objectiu d’aprendre a controlar l’ansietat i a comprovar que allò del que es té por no passa. Aquestes exposicions, repetides, afavoreixen l’extinció de les reaccions d’ansietat, que van desapareixent a mida que s’afronten les situacions temudes. Evitar sistemàticament les situacions a les quals es té por, només aconsegueix reafirmar el problema de l’ansietat.

En els casos en què les pors són molt intenses i formen part d’algun trastorn actiu d’ansietat, és altament recomanable l’ajuda d’un terapeuta qualificat per ajudar a aplicar l’exposició amb més probabilitat d’èxit, dins d’un programa de tractament general.

Passos previs a l’exposició

Construir una jerarquia de situacions

L’essència de l’exposició és aprendre a fer front a l’ansietat que apareix en situacions determinades. Per poder aplicar l’exposició, el primer que es necessita és fer una llista el més extensa possible d’aquelles situacions que produeixen ansietat. Cal pensar en aquelles situacions que produeixen pot, aquelles en les quals s’ha hagut de marxar perquè l’ansietat era insuportable, aquelles que s’eviten per l’angoixa que provoquen o per por a que passi alguna cosa dolenta. També es pot pensar en tot allò que li agradaria fer però que l’ansietat o la por ho impedeixen. S’ha de ser el més concret possible quan se citen les situacions.

Una vegada es tingui la llista anotada, cal pensar en totes les variables o circumstàncies que en una mateixa situació poden fer que els nivells d’ansietat variïn. Per exemple, el que fa por és agafar l’autobús, el més probable és que la pot no sigui igual d’intens en funció de l’hora en què s’agafi, la quantitat de gent que hi hagi a l’autobús, la zona per la qual se circuli, asseure’s a prop o lluny d’una finestra, etc. Si es té por a parlar en públic, segur que l’ansietat varia en funció de la quantitat de gent, del tema de la xerrada o de la formalitat.

Cal anotar totes les circumstàncies que fan que l’ansietat sigui més o menys intensa i cal ordenar totes les situacions en funció de l’ansietat que produeixin. Pot ser d’ajudar puntuar de 0 a 10, en què 0 significa absència absoluta d’ansietat i 10 és ansietat màxima. S’ha d’ordenar les situacions de menor a major intensitat d’ansietat. Malgrat que pot semblar una tasca complicada, no cal que s’ordeni totalment, és molt possible que s’hagi de modificar. Es pot començar a treballar si es té una llista amb 5 o 6 situacions que produeixen ansietat. S’ha de començar amb alguna situació que produeixi uns nivells d’ansietat de 2 o 3.

Aquesta és la jerarquia de situacions amb la qual s’aplicarà l’exposició.

Registre de les exposicions

Abans de començar a exposar-se, cal construir un registre de les exposicions que s’aniran fent. El registre servirà per:

• comprovar els progressos
• decidir quan s’ha de passar d’una situació a una altra
• comprovar si el que es pensa que passarà durant l’exposició passa realment.

Objectius de l’exposició

És molt important que es tinguin uns objectius ben definits i realistes abans de posar en funcionament la tècnica de l’exposició. És tan important que, en cas de no ser apropiats, el procediment perdria tota l’eficàcia.

Els objectius de cara a cada situació d’exposició no han de ser generals. És a dir, han de ser tan concrets com sigui possible. Per exemple, no seria una bona descripció d’una situació a la qual exposar-se «anar a fer un tomb pel centre»; seria més adequat «fer un tomb pel carrer Pelai un dissabte a les 18 h. durant 45 minuts». Un altre mal exemple seria «estar a l’andana del metro»; seria més correcte «estar a l’andana de la parada X a primera hora del matí (hora punta) durant 1 h.».

En canvi, si es pensa en els objectius a llarg termini, un objectiu adequat és controlar o fer manejable l’ansietat. Potser s’aconsegueixi eliminar-la absolutament amb l’exposició, però no és el més comú. No cal preocupar-se. En el pitjor dels casos, si el procediment funciona, l’ansietat serà tan baixa i senzilla de controlar, que no tindrà gens d’importància.

A tenir en compte mentre s’exposa a les situacions temudes

Graduació de la intensitat de les exposicions

Per on es pot començar a exposar-se? Quan es parla sobre com s’ha de construir la jerarquia, s’ha mencionat que es començaria a exposar-se en situacions que produeixin uns nivells d’ansietat valorats amb un 2 o un 3. La raó és molt senzilla: la situació serà suficientment assequible com per poder-la afrontar amb èxit.

Cal tenir en compte que la jerarquia construïda no és estàtica. Es pot anar reconstruint o reordenant a mida que s’avanci amb les exposicions. Després de diverses exposicions, algunes de les situacions semblaran més senzilles. Això és habitual, i es pot reordenar la jerarquia o canviar la puntuació de l’ansietat. També pot passar que alguna cosa que es pensava que era més senzill, no ho sigui tant quan es comença a treballar. No cal preocupar-se, s’ha de redissenyar la jerarquia. El més probable és que s’hagi de fer diverses vegades, i és completament normal.

Temps d’exposició

Hi pot haver algun dubte sobre la durada de cada exposició. No es pot assenyalar una durada estàndard, el que sí que es pot dir és que cal romandre en la situació temuda fins que hi hagi algun dels casos següents:

• -l’ansietat es redueixi significativament
• -el desig d’escapar de la situació disminueixi notablement

El temps mínim recomanable serien 45 minuts, per donar marge de temps suficient a que es redueixi l’ansietat. En cas que transcorreguts els 45 minuts, l’ansietat no s’hagi reduït gaire, no cal preocupar-se. Seria convenient esperar uns 15 minuts més i donar per finalitzada l’exposició. Cal intentar analitzar què ha passat per preparar millor la següent exposició i pensar que malgrat que l’ansietat no hagi disminuït tant com per donar per finalitzada l’exposició abans d’aquest temps, el més important és haver estat en la situació sense escapar —o haver escapat i tornat tant aviat com sigui possible tal com s’explica en el punt següent.

Hi ha una sèrie d’excepcions a aquesta norma, que faran que el temps d’exposició sigui diferent al mencionat. En cas que es tinguin problemes amb les relacions socials o que es tingui por en situacions en les quals sigui difícil romandre tant de temps exposat (com, per exemple, en un ascensor en moviment), caldrà exposar-se múltiples vegades consecutives. És a dir, exposar-se de manera continuada, una vegada i una altra, a aquesta situació. Cal fer-ho tantes vegades com sigui necessari perquè es redueixi l’ansietat segons els criteris mencionats anteriorment. Seguint amb l’exemple de l’ascensor, com que no es pot romandre fins d’un ascensor durant 45 minuts, el que s’hauria de fer és pujar i baixar de manera continuada durant aquest temps.

Possibilitat d’escapar de l’exposició

Hi ha situacions en què l’ansietat experimentada durant l’exposició és excessiva i no es pot suportar. Potser es pensa en marxar de la situació per poder alleujar el malestar. S’ha de saber que no és recomanable escapar de la situació, però que si realment se sent la necessitat d’escapar-ne, es pot fer sempre que es torni a exposar-s’hi quan l’ansietat ho permeti. Si es fa d’aquesta manera, no cal preocupar-se, perquè no s’està fent res malament.

Freqüència de les exposicions

Cada quan cal aplicar la tècnica de l’exposició? És una qüestió molt senzilla de resoldre: millorarà com més exposicions a les situacions temudes es facin. La freqüència òptima per aconseguir uns resultats bons i duradors és exposar-se d’un dia per l’altre, de manera alternativa (i, si és possible, a diari). Cal intentar seguir una freqüència d’exposicions alta, ja que com més duri el procés de vèncer les pors, més possibilitats existeixen que de cansar-se i abandonar-ho, de manera que el problema no se solucionar-hi.

Passar d’una situació a la següent en la jerarquia

Encara no s’ha explicat quan passar d’una situació de la jerarquia a la següent. Generalment, per poder passar a la situació següent en la jerarquia, cal haver fer com a mínim dues exposicions consecutives en les quals l’ansietat s’hagi reduït significativament. A mesura que s’avanci en el procés el pacient serà perfectament capaç de discernir quan necessitarà més pràctica o menys per a cada situació i escollir quan passar a una altra.

Implicació emocional en l’exposició

Cal aprendre a diferenciar les sensacions d’ansietat que s’experimenten i les conseqüències catastròfiques que es creu que tindran. Per exemple, la sensació de ritme cardíac accelerat versus la creença que es corre el risc de patir un risc cardíac; o la sensació de respiració dificultosa versus la creença de poder-se ofegar. Normalment, apareixeran ambdues juntes, o una portarà a l’altra, però cal aprendre a diferenciar-les.

Cal mantenir un mínim d’atenció a allò que s’experimenta mentre s’està exposant. Si no s’és mínimament conscient de les sensacions d’ansietat que s’experimenten i, sobretot, de les conseqüències catastròfiques que es temen per culpa d’aquestes sensacions, no s’aprofitarà prou els grans avantatges de l’exposició: comprovar que aquestes conseqüències catastròfiques no passen.

Conductes defensives o de seguretat

Les conductes defensives o de seguretat són totes aquelles que es poden realitzar per prevenir l’ocurrència de conseqüències negatives quan s’està exposant: portar a sobre amulets o medicaments, asseure’s sempre en un lloc determinat en els transports públics o en una localització concreta en altres situacions, pensar que s’està en un altre lloc, tranquil·litzar-se pensant en plans d’escapament o escollir situacions a les quals exposar-se en funció d’algun element que tranquil·litzi (estar a prop de casa o d’un hospital), caminar sempre a prop de la paret, no anar mai a soles per alguna zona, distreure’s contant mentalment, cantant, etc. Algunes d’aquestes situacions poden interferir més en l’eficàcia de l’exposició, com per exemple, prendre alcohol o ansiolítics de manera no controlada per un metge.

Els exemples són interminables, i el que cal saber és que l’ús de qualsevol conducta defensiva faria que fos més fàcil dominar aquestes situacions, en el moment, però el que s’aconsegueix és disminuir considerablement l’eficàcia de l’exposició a mig termini. Aquests tipus de mesures defensives o de seguretat s’han d’anar suprimint progressivament a mesura que s’avança en el programa d’exposició.

 Després de l’exposició

S’ha de omplir l’autoregistre i revisar tot el que s’ha anotat. Primer, cal analitzar si s’ha estat molt concret a l’hora de descobrir les situacions, sensacions i temors sobre allò que feia por que pogués passar. Després, cal analitzar si l’ansietat durant l’exposició ha sigut l’esperada, així com si hi ha hagut les conseqüències que es temien o si han estat intenses, catastròfiques com es pensava.

Quan alguna cosa no ha funcionat tan bé com s’esperava, cal analitzar el per què. Potser perquè s’estava especialment ansiós per l’exposició. S’han utilitzat tècniques de relaxació? Ha estat el temps suficient a la situació? S’ha fugit? En cas afirmatiu, s’ha tornar a exposar-se immediatament quan l’ansietat ha baixat? S’ha aplicat alguna conducta defensiva? S’ha intentat distreure’s dels pensaments catastròfics sobre el que podia passar? S’ha exposat vertaderament a una situació que produïa ansietat? S’intenta exposar-se a situacions que realment proporcionen molta ansietat, tanta com es creu que es pot tolerar?

Quan es realitza una autoexposició, és especialment important poder exercir una tasca crítics sobre el treball. Cal pensar que en últim terme, és el pacient qui dissenya els passos a fer per tractar el problema.

Finalment, un aspecte molt important és premiar-se cada vegada que s’aconsegueixi romandre el temps establert en la situació durant l’exposició. Cal diferenciar premiar-se per aquest motiu i premiar-se per haver reduït l’ansietat. Cal premiar si s’ha aconseguit romandre els 45 o 60 minuts exposant-se independentment dels nivells d’ansietat experimentats. La raó és que es premiarà per haver fer el més complicat del tractament. Tard o d’hora els nivells d’ansietat disminuiran. I s’haurà fet el més complicat: aguantar. Si es tenen dubtes de com premiar-se, cal pensar que no cal comprar-se res, sinó utilitzar com a premi qualsevol activitat que sigui plaent: passejar pel parc o la platja, una petita excursió pel barri preferit, prendre’s un gelat, trucar per telèfon a aquella persona que fa temps que no es truca, etc. Evidentment, si es vol, també es pot comprar alguna cosa. Però penseu que el més probable és que calguin premis molt sovint; cal felicitar-se i elogiar-se.

No s’ha d’oblidar una cosa molt important: a mesura que es vagin superant les situacions de la jerarquia, s’han d’anar incorporant a la vida quotidiana. Un cop superades, no s’han d’abandonar

__________
Fuente: Israel Belchi. Clínica de l’Ansiedad. Barcelona i Madrid. Psicólegs especialistes en el tractament de l’ ansietat