El tractament psicològic de la fòbia social

 

Objectius del tractament

Es pretén que l’usuari dels serveis psicològics redueixi la seva inhibició social (és a dir, que pugui activar recursos que ja té, però que, sota determinades condicions, estan inhibits o bloquejats) i que adquireixi nous recursos i els posi en pràctica per augmentar els assoliments i mantenir-los. Entre aquests recursos hi ha aprendre a establir metes realistes, corregir errors cognitius (relacionats amb les expectatives, els supòsits, etc.), concentrar-se en la tasca en lloc de fer-ho en les sensacions pròpies, perdre la por dels símptomes mateixos, reduir les conductes defensives o d’evitació, controlar l’activació autonòmica i somàtica, disminuir l’ansietat social i la interferència que provoca, i superar les carències existents en situacions socials.

En alguns casos, l’ansietat social està associada amb altres alteracions, de manera que es requereix una anàlisi prèvia per decidir quins problemes s’hauran d’abordar i en quin ordre, però cal tenir en compte que el problema més greu sempre s’ha de tractar en primer lloc o en paral·lel amb aquell que es tracti primer. La presència d’altres trastorns no impedeix el tractament de la fòbia social, tot i que és probable que aquests requereixin una intervenció addicional.

Programes

Entre les tècniques psicològiques de tractament destaquen l’exposició (role playing o en viu), l’entrenament en habilitats socials, la identificació i la correcció de procediments contraproduents, la reestructuració cognitiva (és a dir, el replantejament, mitjançant experiències correctores i posant-los a prova, de les creences, dels supòsits i de les formes d’avaluació), la millora de l’autoestima, l’entrenament autoinstructiu, la relaxació i l’emfasització a l’usuari de la importància de concentrar-se en la tasca o en la interacció social (concentrar-se en aspectes de l’ambient, en el comportament dels altres, etc.). Aquesta darrera tècnica és fonamental per tractar un dels principals problemes de molts fòbics socials: l’excessiva consciència de si mateixos. Els programes de tractament acostumen a combinar diversos procediments, però cal matisar que un tractament no es redueix a la suma de tècniques i procediments, sinó que és l’adequada articulació i integració d’aquests en funció de cada cas.

No s’han establert encara, de manera inequívoca, predictors clars de l’èxit terapèutic, tot i que la reducció de la por de l’avaluació negativa se cita com un dels que podrien ser més significatius. Les recaigudes sembla que són més probables quan aquest tipus de cognicions no canvia. També poden estar associats a pitjors resultats del tractament o al seu abandonament la presència de depressió, el dèficit d’habilitats socials, les baixes expectatives de millora, el fet de tenir fòbia social generalitzada (en lloc de circumscrita o específica), la gravetat del deteriorament produït pel trastorn, la presència de trastorn evitatiu de la personalitat, l’abús o la dependència de l’alcohol i el fet de no complir amb les tasques entre sessions. Que s’obtinguin pitjors resultats en el tractament no significa necessàriament que no s’aconsegueixi la mateixa quantitat de canvi; aquesta pot ser similar, però no ho serà l’estat final aconseguit quan es presenti, ja en el pretractament, un deteriorament més gran.

De vegades, el programa de tractament psicològic pot aplicar-se íntegrament o parcialment en grup.

L’inici de qualsevol tractament requereix:

  • Una valoració diagnòstica precisa.
  • Un coneixement exhaustiu dels factors implicats en l’origen i en el desenvolupament del problema: antecedents, factors desencadenants, factors predisposants, factors de manteniment, solucions que ja s’han provat, etc.
  • Un coneixement suficient de l’usuari i de les seves circumstàncies: el grau de deteriorament de la salut i del benestar, la incapacitació i les interferències en els plans d’acció o en els estatus significatius per a la persona, els recursos personals, l’atribució de la capacitat i de l’eficàcia, les característiques detectades de la personalitat i del sistema de valors, l’estat emocional general, etc.
  • La formulació d’un esquema explicatiu que identifiqui les variables més rellevants del cas, les relacions crítiques entre elles i el procés que han seguit al llarg del temps.
  • L’establiment d’una relació adequada entre l’usuari i l’especialista, que els permeti treballar junts de manera eficient: reconeixement mutu, comunicació eficaç, confidencialitat, compliment de les prescripcions, etc.
  • Finalment, en funció de tot el que s’ha comentat, l’establiment d’uns objectius avaluables i d’uns mitjans convenientment ordenats i seqüenciats. Aquests últims, els mitjans i el seu desplegament, que depenen de la demanda formulada per l’usuari, constitueixen el tractament pròpiament dit.

La intervenció terapèutica conjuga, normalment, tractaments específics, en funció del diagnòstic principal, amb d’altres de caràcter més general o més contextual, d’acord amb les característiques personals i amb les circumstàncies de l’usuari. Normalment, les primeres intervencions es destinen a reduir els símptomes de l’ansietat i la incapacitació que produeixen. Després s’analitzen i es tracten els factors que originen o que mantenen l’ansietat i les altres alteracions que puguin acompanyar-la.

Habitualment, els tractaments inclouen aspectes relacionats amb la recuperació de la salut, si s’ha perdut, d’altres relacionats amb la prevenció i d’altres relacionats amb el desenvolupament personal de l’usuari que, d’alguna manera, tenen a veure amb allò que li passa.

Normalment, a l’inici del tractament, es va a la consulta un cop per setmana. Quan el tractament està mínimament encarrilat, s’espaien les visites, que passen a ser, habitualment, una cada 15 dies.

Tractaments específics per a la fòbia social

Les teràpies que han demostrat més eficàcia en el tractament específic de la fòbia social són les basades en els procediments cognitivoconductuals. A continuació s’exposa una relació de les tècniques més utilitzades:

  • La informació a l’usuari sobre la naturalesa de l’ansietat en general i de la fòbia social en particular: L’explicació dels mecanismes i dels processos bàsics, i de les relacions entre el pensament, l’emoció i l’acció.
  • La identificació i la neutralització dels procediments contraproduents utilitzats per l’usuari per regular el seu problema, però que, en realitat, contribueixen a mantenir-lo, en comptes d’ajudar a posar-hi solució. 
  • L’exposició i l’autoexposició a situacions ansiògenes, ja sigui en situacions simulades durant els tractaments de grup o en situacions reals convenientment escollides i programades. Reducció de les conductes defensives i de seguretat.
  • La millora de l’autoestima i de l’autoconcepte: Establiment de metes realistes i reforç dels resultats positius. Revisió dels mecanismes de desvaloració i d’atribució de l’eficàcia.
  • La regulació dels processos anticipatoris i de les expectatives autocomplertes.
  • La reestructuració cognitiva per controlar els pensaments desadaptatius abans i després de l’exposició. Identificar, analitzar i qüestionar els pensaments problemàtics a través d’exercicis estructurats.
  • El desenvolupament de les habilitats socials, l’entrenament assertiu i el control de la inhibició (recuperació dels recursos de què ja es disposa, però que estan bloquejats o inhibits).
  • L’entrenament de la concentració en el desenvolupament i en el seguiment de la tasca, i no en els símptomes (rubor, tremolor, etc.). Control de l’atenció autoenfocada.
  • La medicació: Els medicaments més utilitzats són els inhibidors selectius de la recaptació de serotonina (ISRS), que cal prendre durant períodes no inferiors a un any per arribar a certa estabilitat en els resultats. En ocasions, es recorre a les benzodiazepines i, de manera més excepcional, als IMAO. El tractament farmacològic s’ha d’efectuar sempre sota prescripció i sota control mèdics. Es considera, no obstant això, que els tractaments cognitivoconductuals són la teràpia que cal escollir en primer lloc: són tan efectius com la medicació o ho són més que aquesta, es produeixen menys recaigudes i menys efectes secundaris, i els resultats, un cop acabat el tractament, són més estables. No és infreqüent la combinació de tractaments psicològics i farmacològics.
  • Els materials d’autoajuda, com a complement de la teràpia o com a suport de les “tasques per a casa”.

Aquests són alguns dels recursos terapèutics més coneguts i que més s’han provat en el tractament de la fòbia social. Cal tenir en compte, no obstant això, que aquest trastorn pot estar associat a altres problemes, que requeriran també ser abordats en el context d’un tractament integrat i convenientment articulat. El tractament, en rigor, no ho és de la fòbia social, sinó de la persona que la pateix, en relació, naturalment, amb la demanda que aquesta persona efectua.

Els tractaments s’acostumen a desenvolupar individualment, com a mínim en una primera fase, tot i que els tractaments grupals són particularment útils en l’abordatge de la fòbia social. La durada dels tractaments oscil·la normalment entre sis mesos i un any, per bé que en alguns casos poden ser més llargs.

__________
Font: Clínica de l’Ansietat. Psicòlegs especialistes en el tractament de la fòbia social. Madrid i Barcelona.

Algunes referències bibliogràfiques sobre el tractament de la fòbia social

Echeburúa, E. (1995). Evaluación y tratamiento de la fobia social. Barcelona: Martínez Roca.

Cervera, S., Roca, M. i Bobes, J.(1998). Fobia Social. Barcelona: Masson.

Caballo, V. E. (2000). Manual de evaluación y entrenamiento de las habilidades sociales. Madrid: Siglo XXI.

Desberg, P. (1996). Estrategias para superar la timidez y el miedo a los demás. Barcelona: Integral.

Stahl, S. M. (1998). Psicofarmacología esencial. Barcelona: Ariel.

Eficacia de los tratamiento psicológicos. Document de la Sociedad Española para el avance de la Psicología Clínica y de la Salud. Siglo XXI. Novembre de 2002.

Vídeo il-lustratiu: Tractament de l’ansietat