Introducció

L’inici de qualsevol tractament requereix:

• Una valoració diagnòstica precisa.
• Un coneixement exhaustiu dels factors implicats en l’origen i en el desenvolupament del problema: els antecedents, els factors desencadenants, els factors predisposants, els factors de manteniment, les solucions que ja s’han provat, etc.
• Un coneixement suficient de l’usuari dels serveis psicològics i de les seves circumstàncies: el grau de deteriorament de la salut i del benestar, la incapacitació i les interferències en els plans d’accions o en els estatus significatius per a la persona, l’atribució de la capacitat i de l’eficàcia, les característiques detectades de la personalitat i del sistema de valors, l’estat emocional general, etc.
• La formulació d’un esquema explicatiu que identifiqui les variables més rellevants del cas, les relacions crítiques entre elles i el procés que han seguit al llarg del temps.
• L’establiment d’una relació adequada entre l’usuari i l’especialista, que els permeti treballar junts de manera eficient: reconeixement mutu, comunicació eficaç, confidencialitat, compliment de les prescripcions, etc.
• Finalment, en funció de tot el que s’ha comentat, l’establiment d’uns objectius avaluables i d’uns mitjans convenientment ordenats i seqüenciats. Aquests últims, els mitjans i el seu desplegament, que depenen de la demanda formulada per l’usuari, constitueixen el tractament pròpiament dit.

La intervenció terapèutica conjuga, normalment, tractaments específics, en funció del diagnòstic principal, amb d’altres de caràcter més general o més contextual, d’acord amb les característiques personals i amb les circumstàncies de l’usuari. Normalment, les primeres intervencions es destinen a reduir els símptomes de l’ansietat i la incapacitació que produeixen. Després s’analitzen i es tracten els factors que originen o que mantenen l’ansietat i les altres alteracions que puguin acompanyar-la.

Habitualment, els tractaments inclouen aspectes relacionats amb la recuperació de la salut, si s’ha perdut, d’altres relacionats amb la prevenció i d’altres relacionats amb el desenvolupament personal de l’usuari que, d’alguna manera, tenen a veure amb allò que li passa.

Normalment, a l’inici del tractament, es va a la consulta un cop per setmana. Quan el tractament està mínimament encarrilat, s’espaien les visites, que passen a ser, habitualment, una cada 15 dies.

Tractaments específics del pànic i de l’agorafòbia

Psicològics

Avui dia, d’acord amb els estudis realitzats, existeixen dos tipus d’intervencions particularment eficaços:

1. La teràpia cognitivoconductual.
2. L’exposició en viu i l’autoexposició en viu (component bàsic).

La teràpia cognitivoconductual acostuma a incloure:

• La informació a l’usuari sobre la naturalesa de l’ansietat en general i del pànic en particular: L’explicació dels mecanismes bàsics, de la funcionalitat i de la disfuncionalitat, dels símptomes i del seu abast, i de les relacions entre el pensament, l’emoció i l’acció.
• La identificació i la neutralització dels procediments contraproduents utilitzats per l’usuari per regular el seu problema, però que, en realitat, contribueixen a mantenir-lo, en comptes de posar-hi solució. Per a més informació sobre aquests procediments, consulteu l’apartat “Anar a pitjor” del menú de l’esquerra.
• Tècniques de respiració: La respiració controlada pot ser útil per reduir la sobreactivació psicològica i per prevenir o per controlar la hiperventilació en els casos en què apareix o en què les persones presenten dolor o opressió al pit perquè tendeixen a respirar toràcicament.
• Tècniques cognitives: La reestructuració de creences distorsionades i d’interpretacions catastròfiques, el control dels pensaments automàtics, la regulació de les expectatives que s’autoacompleixen, etc.
• L’entrenament en asserció: Facilita l’expressió adequada i l’acceptació de les emocions.
• Tècniques de innervació vagal: Aquestes tècniques, juntament amb la respiració controlada i la relaxació, s’han mostrat útils en usuaris amb trastorn de pànic.
• Tècniques de relaxació: Han demostrat ser útils juntament amb l’exposició en viu.
• La intenció paradoxal: Consisteix, normalment, en la prescripció del símptoma, amb la finalitat de desactivar algun mecanisme que l’estigui mantenint. Sembla que és eficaç, però no s’ha demostrat si augmenta o no els efectes de l’exposició.
• L’exposició interoceptiva: Exposició a sensacions temudes per facilitar d’habituar-s’hi i afavorir el control dels símptomes i la pèrdua de la por de la por. Es més acceptada pels usuaris que pateixen una alta ansietat en l’exposició.
• El desenvolupament d’habilitats i de recursos d’afrontament de fonts d’ansietat i d’estrès que contribueixin a l’origen o al manteniment d’elevats graus d’ansietat flotant o general, cosa que podria dificultar la superació de les pors agorafòbiques.
• La retroalimentació i el reforç social: La retroalimentació oferta pel terapeuta sembla un factor molt important en l’exposició en viu. Menys important, però també útil, es el reforç que dóna el terapeuta.
• La col·laboració del company: Aquest pot oferir ajut, suport i alè a l’usuari durant l’aplicació del programa d’intervenció, a banda de desenvolupar una comprensió del problema més gran i d’involucrar-s’hi més.
• Els materials d’autoajuda com a complement de la teràpia.

Diversos estudis indiquen que la teràpia cognitivoconductual té una millor relació cost-benefici que la teràpia farmacològica. Tot i això, hi ha casos en què és convenient la combinació de la teràpia cognitivoconductual i la farmacològica en les etapes inicials.

L’exposició en viu

L’exposició en viu implica que l’usuari s’exposi, a la vida real i d’una manera sistemàtica i progressiva, a les situacions que l’espanten i que evita.

Hi ha tres tipus d’exposició:

• L’exposició prolongada: Amb l’assistència del terapeuta, s’afronten les situacions temudes de manera gradual i s’hi roman fins que l’ansietat es redueix significativament.
• L’exposició autocontrolada més l’autoobservació: Després de 2-5 sessions amb el terapeuta, l’usuari afronta les situacions temudes sol, amb permís de fugida temporal en cas que se senti excessivament ansiós, sempre que registri el temps passat sense exposició i després torni a exposar-se.
• La pràctica programada: Exposició prolongada i graduada, però amb l’assistència d’un familiar o d’un amic que posarà en pràctica les pautes del terapeuta. Tant l’usuari com l’acompanyant han de dur un manual d’autoajuda.

Tots aquests tipus d’exposició comparteixen una sèrie de característiques:

• La justificació i la presentació de l’exposició com un programa sistemàtic i estructurat que requereix un esforç continuat i que implica tolerar una quantitat determinada d’ansietat i de malestar.
• La reeducació respecte a la naturalesa de l’ansietat: Cal donar informació sobre l’ansietat i sobre el pànic per reduir la por anticipatòria i l’humor deprimit. S’explica que algun grau d’ansietat és normal i que, tot i que l’ansietat pugui ser pertorbadora, no és perillosa (com tampoc no ho són els atacs de pànic), i s’exposa que és improbable que succeeixin les conseqüències catastròfiques temudes.
• La capacitat de modificar creences i pensaments erronis: Mitjançant la discussió d’aspectes com els riscos, la sobreestimació de probabilitats i altres errors cognitius.
• La necessitat d’especificar clarament els objectius concrets que es volen aconseguir.
• El requisit que les activitats durant l’exposició es facin sense presses, perquè la precipitació és una estratègia defensiva (per acabar-ho ràpid) i incrementa l’activació.
• Les discussions individuals o en grup de les experiències de l’exposició.
• Altres aspectes: També són importants el treball en dies bons i dolents, el reconeixement dels propis avançaments, la pràctica en solitari tan aviat com sigui possible i la superació de les conductes defensives, entre altres factors.

Teràpia farmacològica

La medicació s’utilitza normalment en combinació amb el tractament psicològic i com a suport per a aquest, per bé que en alguns casos es desaconsella aquesta associació. Els medicaments més utilitzats són els ansiolítics, en particular les benzodiazepines, i els antidepressius, comunament els inhibidors selectius de la recaptació de la serotonina (ISRS).

D’acord amb la majoria dels estudis, la medicació és tan eficaç com els tractaments psicològics a curt termini, però no a mitjà ni a llarg termini, ja que hi ha un percentatge de recaigudes molt més gran, a banda que els fàrmacs utilitzats, si són els ansiolítics, creen dependència.

En el tractament de l’agorafòbia, els fàrmacs són aconsellables només quan existeixin raons específiques que justifiquin la medicació. Un percentatge molt alt d’usuaris arriben a la teràpia psicològica prenent medicació i, segons els casos, s’haurà de reduir o de mantenir la dosi fins que l’usuari aprengui recursos suficients per afrontar l’ansietat i, a partir d’aquest moment, recomanar-li que abandoni progressivament la medicació, sempre sota la supervisió del metge corresponent.

Hi ha el perill que l’usuari utilitzi la medicació com a tècnica defensiva i que, per tant, se la prengui només en les situacions temudes. En aquests casos, se li ha d’aconsellar que deixi de fer-ho, ja que això reforça la conducta d’evitació.

El tractament dels problemes associats

En alguns casos, les crisis d’ansietat i l’agorafòbia venen acompanyades d’altres problemes que contribueixen al seu manteniment i que s’hauran de tractar a la vegada que el problema de l’agorafòbia o després d’aquest. En concret, hi ha dos problemes que val la penar de mencionar:

• La depressió: Quan l’estat d’ànim deprimit és conseqüència d’altres factors (problemes maritals, autoavaluació negativa o aïllament social) i no directament de l’agorafòbia, aquests han de ser considerats per separat.
• L’abús d’alcohol i de fàrmacs ansiolítics fa realment difícil o impossible el canvi en la conducta agorafòbica. Les persones que arribin a la consulta prenent altes dosis d’aquestes substàncies, hauran de sotmetre’s a un programa de retirada lenta abans de començar el tractament de l’agorafòbia. També és convenient reduir o eliminar el consum de cafeïna i d’altres estimulants, ja que agreugen l’ansietat i interfereixen en el tractament.

El tractament, en rigor, no ho és del pànic, de l’agorafòbia o dels problemes associats, sinó de la persona que els pateix, en relació, naturalment, amb la demanda que aquesta persona efectua.

Els tractaments s’acostumen a desenvolupar individualment, tot i que en algunes ocasions, en funció del cas i del moment, estan indicats el tractament grupal o la participació d’algun acompanyant. La durada dels tractaments oscil·la normalment entre sis mesos i un any, per bé que en alguns casos poden ser més llargs.

__________
Font: E. Massagué y J.C. Baeza. Clínica de la Ansiedad. Psicólogos especialistas en el Tratamiento de las Crisis de Pánico y Agorafobia. Madrid y Barcelona.

Més infomació

Bados, A. (1995a). Agorafobia: Naturaleza, etiología y evaluación. Barcelona: Paidós.

Bados, A. (2000). Agorafobia y ataques de pánico. Madrid: Pirámide.

Botella, C. y Ballester, R. (1997). Trastorno de pánico: Evaluación y tratamiento. Barcelona: Martínez Roca

Craske, M.G y Lewin, M.R. (1997). Trastorno por pánico. En V.E. Caballo (Dir.), Manual para el tratamiento cognitivo-conductual de los trastornos psicológicos (Vol. 1, pp. 113-136). Madrid: Siglo XXI.

Echeburúa, E. y de Corral, P. (1992). La agorafobia. Nuevas perspectivas de evaluación y tratamiento. Valencia: Promolibro.

Marks,I.M.(1991a).Miedos, fobias y rituales: (1) Los mecanismos de la ansiedad.B arcelona: Martínez Roca.

Roca, E; Roca, B.(1999). Cómo tratar con éxito el pánico (con o sin agorafobia). Valencia. ACDE

Vídeo il-lustratiu: Tratamiento psicológico de la ansiedad