L´inici de qualsevol tractament requereix:

• Una valoració diagnòstica precisa.
• Un coneixement exhaustiu dels factors implicats en l´origen i desenvolupament del problema: antecedents, factors desencadenants, factors predisposicionals, factors de manteniment, solucions intentades, etc.
• Un coneixement suficient del pacient i les seves circumstàncies: grau de deteriorament de la salut i el benestar, incapacitació i interferències en plans d´acció significatius per a la persona, recursos personals, atribució de capacitat i eficàcia, trets destacats de la personalitat i del sistema de valors, estat emocional general, etc.
• La formulació d´un esquema explicatiu que identifiqui les variables més rellevants del cas, les relacions crítiques entre elles, i el procés que han anat seguint al llarg del temps.
• L´establiment d´una relació adequada entre el pacient i l´especialista que els permetrà treballar junts de manera eficient: reconeixement mutu, comunicació eficaç, confidencialitat, seguiment de prescripcions, etc.
• Finalment, en funció de tot l´anterior, l´establiment d´uns objectius avaluables i uns mitjans convenientment  ordenats i seqüenciats. Aquests últims, els mitjans i el seu desplegament, en  funció de la demanda formulada pel pacient, són els que constitueixen el tractament pròpiament dit.

Tractaments específics de l’ansietat per separació

En aquest trastorn, s’apliquen tècniques cognitivoconductuals similars a les utilitzades en la resta de problemes d’ansietat. No obstant això, com que es dóna fonamentalment en persones d’edat reduïda, requereixen una sèrie d’adaptacions. En primer lloc, es fonamental considerar l’edat i el nivell de desenvolupament del nen o de la nena, perquè això ens indicarà què és normal i què no ho és. Si finalment resulta que estem davant d’un problema, i existeix la decisió d’iniciar la teràpia, és preferible que es faci en un context el més semblant possible al que el nen està habituat. El més ideal és que les sessions es desenvolupin en el context natural del nen. El terapeuta, necessàriament ha d’adoptar un paper més actiu, ja que el pacient encara no té suficient capacitat de decisió.

A més, i sobretot en les primeres sessions, és aconsellable que els cuidadors habituals hi siguin presents, per donar seguretat i suport al nen. Per contra, segurament el tractament no aconseguiria desenvolupar-se adequadament. També és important que es pares o altres educadors siguin educats per ser coterapeutes, de manera que aprenguin estratègies ensenyades pel terapeuta i les utilitzin fora de la teràpia amb el nen. Finalment, és important treballar amb la motivació per la teràpia del nen, perquè li resulti més gratificant estar seguint un tractament psicològic i/o farmacològic.

Les tècniques més utilitzades i que han mostrat eficàcia en el tractament del trastorn d’ansietat per separació són:

• Entrenament de pares i altres educadors en els principis de les tècniques operants: fonamentalment se’ls ensenya a premiar els petits avançaments del nen o de la nena i a deixar de reforçar conductes que, encara que semblin alleujar l’angoixa del pacient, no fan altra cosa que prolongar-la innecessàriament.
• Exposició gradual en viu a les situacions de separació: es prepara una llista de situacions ordenades de menys a més temudes. Progressivament, el nen es va exposant a cada una. En les primeres sessions és acompanyat per alguna persona propera i, gradualment, el pacient s’anirà afrontant sol a les situacions, fet que augmentarà la seva confiança. A llarg termini, l’objectiu és que sigui el propi pacient el que faci una autoexposició regular i en un context habitual, perquè, finalment, suporti les situacions de separació amb la menor ansietat possible.
• Relaxació: és una resposta incompatible amb l’ansietat (no es pot estar relaxat i ansiós a la vegada) que serveix per afrontar-la. El més habitual és utilitzar la relaxació progressiva de Jacobson, que es basa en exercicis de tensió-distensió que mostres les diferencies entre relaxació i tensió. Per a nens menors de 8 anys, les sessions són més curtes, d’uns 10-15 minuts per mantenir l’atenció i no cansar-los; s’utilitzen instruccions curtes i clares, així com models perquè aprenguin millor el procediment de relaxació i materials que faciliten l’aprenentatge amb ninots o xiulets.
• Altres mètodes de relaxació: el riure, el joc, la música, etc.
• Tècniques de modelatge: s’utilitza un model real, o no, que s’afronta a la situació temuda gradualment i sense patir les conseqüències negatives. El més efectiu és que el model sigui estigui de cos present i el nen participi i repeteixi les conductes del model animat i tingui el seu suport emocional. Aquestes tècniques s’utilitzen reforçant al nen sistemàticament a mesura que s’anima a realitzar les conductes del model, i se li donen indicacions sobre com ha de fer-ho (les anomenades, guies físiques). És important que el model resulti atractiu per al nen, que s’assembli a ell i que sigui un model d’afrontament i no de domini. Com més models tingui, millor. Assistir a la tasca és molt necessari.
• Imatges emotives: el nen o la nena s’ha d’imaginar situacions diàries on participen els seus personatges preferits, cosa que genera emocions grates. Progressivament, se li diu que imagini situacions que li provoquen un mica d’ansietat, per anar passant a d’altres més angoixants. Les emocions positives del principi de la tècnica tenen un efecte d’inhibició sobre l’angoixa posterior.
• Pràctica reforçada o emmotllament: es pacta un objectiu final (anar sol a l’escola, per exemple) i es fragmenta en una sèrie d’objectius intermedis que vagin de la situació actual en què es troba el nen a l’objectiu últim. Després, es va premiant la consecució de cada un dels objectius parcials, per arribar a l’objectiu final. Aquesta tècnica també utilitza la guia física. És important anar deixar de reforçar les conductes d’evitació i anar informant el nen del desenvolupament de la tècnica.
• Tècniques cognitives: es treballen aquells pensaments o imatges que podrien estar implicats en el trastorn. Fonamentalment, en aquest trastorn, s’utilitzen les autoinstruccions positives. Es tracta, fonamentalment, d’invitar el nen que canviï la manera de parlar-se a si mateix, i que passi del «no puc fer-ho»,«alguna cosa dolenta passarà» al «ho intentaré», «pot ser que passi alguna cosa». Malgrat això, aquesta tècnica, requereix certes habilitats intel·lectuals, cosa que la fa inadequada per a nens de poca edat sense aquestes habilitats.

__________
Font: Clínica de l’ Ansietat. Psicòlegs y psiquiatres a Barcelona i Madrid.

Més informació:

Echeburúa, E.(1996). Trastornos de ansiedad en la infancia.Madrid. Ediciones Pirámide.

Bragado, C. (1994). Terapia de conducta en la infancia: trastornos de ansiedad. Madrid. Fundación Universidad-Empresa.