Ansietat per separació. Una presentació del problema

 

«[…] la Tina tenia, llavors, 10 anys. Els seus problemes van començar el primer dia de classe, quan es va amagar al subterrani i va plorar tot el dia. Després només anava a l’escola si la seva mare l’acompanyava i es quedava a dinar: Durant tres mesos es va queixar de mal de cap i de mal de panxa. Va admetre que el que li passava és que li molestava anar-se’n de casa, perquè tenia la impressió que alguna cosa dolenta passaria. A mes, deia que se sentia malament quan no veia tots els membres de la família […]» Font: DSM-IV, llibre de casos

Les pors són part del desenvolupament evolutiu d’una persona. Prevenen contra possibles perills en cada un dels moments del nostre desenvolupament. Per això, la majoria de les pors es donen en la infància i en l’adolescència, i estan en consonància amb les habilitats disponibles per fer front als possibles estímuls que les provoquen i amb les capacitats cognitives existents. Aquestes pors són normals, no provoquen greus interferències en la vida acadèmics, social o laboral de la persona, i serveixen perquè la persona desenvolupi habilitats motores i cognitives d’afrontament. A més, segueixen una seqüència determinada, ja que a mida que s’afronta amb bona resultats, canvia l’objecte de temor.

La seqüència de pors normals (Bragado, 1994) és:

  • 0-6 mesos: pèrdua sobtada de la base de sustentació (suport) i sorolls forts
  • 7-12 mesos: por a les persones estranyes i als objectes que apareixen inesperadament
  • 1 any: separació dels pares, lavabos, ferides i estranys
  • 2 anys: sorolls forts (sirenes, aspiradores, alarmes, camions, etc.), animals, habitacions fosques, separació dels pares, objectes o màquines grans i canvis en l’entorn personal
  • 3 anys: màscares, foscor, animals i separació dels pares
  • 4 anys: separació dels pares, animals, foscor i sorolls
  • 5 anys: animals, separació dels pares, foscor, gent «dolenta» i lesions corporals
  • 6 anys: sers sobrenaturals, lesions corporals, trons i llamps, foscor, dormir o estar sols, i separació dels pares
  • 7-8 anys: sers sobrenaturals, foscos, pors basades en successos apareguts en els mitjans de comunicació, estar sols i lesions corporals
  • 9-12 anys: exàmens, rendiment acadèmic, lesions corporals, aspecte físic, trons i llamps, mort i, en pocs casos, la foscor

La por a la separació és la primera i més bàsica por. Fins i tot es dóna en altres espècies. Té un clar sentit adaptatiu, ja que tenir cuidadors a prop incrementa les probabilitats de supervivència, fins que el subjecte desenvolupi les habilitats i la confiança necessària per fer front als estímuls que els atemoreixen. Llavors, una vegada el subjecte guanya independència, la por es va centrant en situacions més específiques (per exemple, la foscor o els animals). Però si aquesta por es manté, es desproporcionada en relació al nivell de desenvolupament del subjecte i comporta problemes en àrees importants de la seva vida, deixa de ser útil i pot arribar a convertir-se en el trastorn d’ansietat per separació (a efectes pràctics, s’utilitzarà els termes ansietat i por indistintament).

Aquest percentatge, que afecta a un 4% de la població infantil, es va reduint a mida que augmenta l’edat. És més freqüent en nenes que no pas en nens. Acostuma a iniciar-se al voltant dels 9 anys i en relació amb un estímul estressant. Hi ha canvis en la intensitat de l’afectació al llarg del temps. Encara que augmenta la probabilitat de patir altres trastorns d’ansietat en la joventut i l’adultesa, el més normal és que no es mantingui més enllà de l’adolescència.

Els símptomes característics són un malestar físic i psicològic recorrent quan hi ha una separació real o anticipada respecte de les figures importants. Les figures importants per a la persona són aquelles amb les quals ha establert un fort vincle emocional i, normalment, serien els cuidadors habituals. També existeix una preocupació excessiva i continua per la possibilitat que a les persones estimades, els passi alguna cosa greu o perquè se’n produeixi la separació. Hi acostuma a haver resistència o negatives repetides a implicar-se en situacions que signifiquin la separació i malsons relacionats amb el tema de la separació. Com que l’ansietat per separació és una de les primeres pors que apareixen, si no se supera, augmenta la probabilitat que es donin trastorns d’ansietat posteriors en l’edat adulta, com ara l’agorafòbia o el trastorn del pànic.

En la infància, les fronteres entre els diferents trastorns mentals són més difoses. Això es veu en la convivència que pot existir de diferents trastorns en un mateix pacient. Per exemple, el trastorn per ansietat excessiva en la infància o les fòbies múltiples. Més prototípic seria el cas de la depressió, present en un 30% dels casos amb trastorn d’ansietat per separació.

També és freqüent trobar problemes acadèmics per l’elevat absentisme escolar que pot haver-hi en les persones que pateixen aquests trastorns. És important destacar que aquest trastorn pot donar-se conjuntament amb la fòbia escolar, encara que són dos trastorns amb característiques distintives (la fòbia escolar és una por desmesurada a l’entorn escolar o a alguns dels membres, i no  pas la separació de les figures importants).

Per explicar l’origen d’aquest trastorn, s’utilitzen models de vulnerabilitat-estrès. És a dir, existeixen una sèrie de factors de vulnerabilitat que quan interaccionen amb esdeveniments estressants i amb factors d’aprenentatge, produeixen el trastorn. Els esdeveniments que poden desencadenar el trastorn són la mort primerenca d’un progenitor (afecta més com més entengui el nen o adolescent la irreversibilitat de la mort), el divorci dels pares que comporti canvis importants en el quefer quotidià i faci les relacions familiars més hostils, les hospitalitzacions en edats primerenques o els canvis de residència.

Pel que fa als factors de vulnerabilitat, destacarien:

  • estil educatiu sobreprotector dels pares, que impedeixi que el nen o la nena desenvolupi la seva pròpia autonomia
  • famílies tancades en si mateixes, que no hi hagi oportunitats perquè el nen se separi de les figures importants i desenvolupi la seva pròpia autonomia
  • predisposició heretada: en concret, la característica que més predisposa al trastorn és la inhibició conductual, ja que suposa més reactivitat psicofisiològics (més tendència al rubor, a la taquicàrdia, a la sudoració, etc. I més temps per disminuir aquests símptomes)
  • relació insegura amb els cuidadors
  • problemes psicològics en els pedres, sobretot depressió major i trastorn del pànic
  • característiques cognitives: preocupacions excessives i no realistes vistes com a incontrolables, interpretació del món com a negatiu i amenaçador, atenció excessiva a les pròpies reaccions i pensaments limitant les possibilitats d’acció i augmentant les atribucions dels fracassos a un mateix

Si el nen o la nena no s’exposa a les situacions de separació, el trastorn es pot mantenir i, fins i tot, empitjorar. Altres factors de manteniment són la persistència d’alguns dels factors anteriors o el reforç de la conducta del nen o la nena i l’obtenció de beneficis primaris o secundaris.

El tractament psicològic cognitivoconductual acostuma a ser efectiu en la majoria dels casos amb aquest trastorn. S’utilitzen tècniques semblants a les utilitzades per adults, però amb certes adaptacions. Aquestes tècniques serien l’exposició, la relaxació, la pràctica reforçada, tècniques cognitives per reduir l’ansietat, programes de contingències i tècniques de modelatge. Pel que fa als fàrmacs, no estan indicats per a nens menors de 6 anys. En edats més grans, s’acostumen a utilitzar antidepressius i, amb menor freqüència, benzodiazepines.

 

__________

Font: Clínica de l’Ansietat. Psicòlegs y psiquiatres. Especialistes en el tractament de l’ansietat. Madrid i Barcelona

 

Més informació

Bailly, D. (1997. Angustia de sepación. Barcelona. Editorial Masson.

Bragado, C. (1994). Terapia de conducta en la infancia: trastornos de ansiedad. Madrid. Fundación Universidad-Empresa.

Echeburúa, E.(1996). Trastornos de ansiedad en la infancia. Madrid. Ediciones Pirámide.

First,M; Frances, A.; Pincus H.A. (2002). DSM-IV: Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Barcelona. Ed. Masson.

Klein, R.; Last, C. (1989). Anxiety disorders in children U.S.A.. Sage Publications.