Tradicionalmente, desde los postulados del conductismo como modelo teórico, experimental y terapéutico, el estudio y tratamiento de la ansiedad se ha basado en las leyes del condicionamiento clásico y en el instrumental. El primero, terapéuticamente hablando, daría lugar a las técnicas de contra-condicionamiento y el segundo a las de exposición. Bajo el paradigma instrumental, la evitación y la huida son formas de afrontamiento del miedo encaminadas a controlar las condiciones aversivas del medio (externo o interno).
La psicoterapia conductual, en el abordaje de muchas alteraciones neuróticas relacionadas con la ansiedad -en particular fobias y trastornos obsesivo-compulsivos-, fundamenta el tratamiento en las técnicas de exposición, que consisten básicamente en procurar que el paciente entre y permanezca en contacto con la situación temida, tolerando la angustia que ello conlleva, hasta que ésta disminuya, y así reiteradamente hasta que pueda exponerse a la situación sin experimentar miedo.
La exposición integra un conjunto de procedimientos que van desde la desensibilización progresiva, que es la forma más gradual de exposición, hasta la inundación, donde el paciente se enfrenta con la situación temida en la realidad y de golpe. Técnicas como la implosión, donde el paciente imagina las escenas que le provocan un intenso miedo; la intención paradójica, donde al paciente se le prescribe la vivencia, exageración o reproducción de los propios miedos o síntomas; y otras como el modelado con refuerzo, el reforzamiento encubierto, la inoculación al estrés, la prevención de respuesta, responden también al mismo principio, aunque muchas veces desde formulaciones teóricas y diferentes.
No siempre hay acuerdo entre los especialistas sobre dónde radica el mecanismo terapéutico de estas técnicas. En el ámbito conductual se postula dos posibilidades, a veces, complementarias: la habituación y la extinción. En un caso y en otro desaparecen las respuestas ostensibles de evitación, la ansiedad subjetiva y la sintomatología neurovegetativa, bien porque el paciente compruebe la inocuidad del medio y éste pierda sus propiedades aversivas o bien porque el paciente se habitúe no sólo a miedos concretos, sino a tolerar experiencias y sentimientos desagradables. Desde una óptica cognitiva, las técnicas de exposición posibilitarían experiencias correctoras que conducirían a disconfirmar los pensamientos y expectativas negativas o alarmantes que originan o sostienen los miedos.
No obstante, se producen diversos fracasos en la terapéutica por exposición. La mayoría de ellos por rechazo del tratamiento, abandono prematuro, o seguimiento incorrecto de las prescripciones. Sin embargo, una minoría de pacientes no consiguen habituarse o reducir significativamente la ansiedad mediante la exposición en vivo, aunque cumplan perfectamente las instrucciones del tratamiento, no se encuentren deprimidos y no tomen sedantes, ni alcohol. Parece ser que, por razones aún no bien comprendidas, las personas deprimidas no responden bien a las técnicas de exposición. Los antidepresivos estarían indicados, junto con la exposición, en pacientes obsesivo-fóbicos con estado de ánimo deprimido, mientras que la exposición sola sería el tratamiento de elección para los no deprimidos. La dependencia de alcohol o ansiolíticos (secundaria o no) es un obstáculo a la generalización o transferencia del aprendizaje y los resultados al estado de sobriedad, por lo que se prohíbe su consumo o se reduce a tomas mínimas.
Diversos estudios han puesto de manifiesto que las llamadas Conductas de Seguridad podrían estar detrás de algunos de los fracasos de la exposición como técnica terapéutica. Se trata de estrategias de afrontamiento emitidas por los pacientes para reducir la ansiedad y el malestar psicológico frente a estímulos fóbicos. Citamos a continuación algunos ejemplos:
- En personas con crisis de pánico/agorafobia: sentarse cerca de la puerta en el cine, de forma que resulte más fácil salir; desplazarse por recorridos donde haya hospitales, farmacias, tiendas abiertas, donde pudieran ser socorridos; llevar una botella de agua encima para refrescarse, corregir la sensación de boca seca, u obstrucción en la garganta; caminar cerca de la pared o llevar algún objeto que pudiera servir de apoyo en un momento dado; agarrarse fuertemente de la oreja o la mano, etc.
- En pacientes con ansiedad social: ponerse una camiseta que enjugue el sudor; ponerse maquillaje que disimule el sonrojo o colocarse en lugares más oscuros o sombreados; cruzar los brazos para prevenir el temblor; etc.
- En personas que padecen algún trastorno obsesivo: métodos de afrontamiento supersticioso; auto-diálogos o contra-argumentaciones, etc. En la ansiedad generalizada: realizar llamadas de teléfono tranquilizadoras; comprobaciones, etc.
- En pacientes con temores hipocondríacos o con ansiedad por la enfermedad: disminuir el esfuerzo físico o su intensidad, que podrían alterar la tasa cardíaca o al respiración; tomar algún alimento “protector”. Algunas estrategias son comunes a varios trastornos: llevar medicación ansiolítica encima, llevar el teléfono consigo, distraerse mediante diversos procedimientos, ir acompañado.
Hay abundante evidencia –Marks (1991); Craske y Barlow (2002; 2001); Cox y otros ((1992); Bados (2001); Baker (1989); Wells y otros (1995) de que estas estrategias de seguridad, citadas también a veces por otros nombres como afrontamiento parcial, afrontamiento desadaptativo, estrategias defensivas, o inútiles, interfieren notablemente en la efectividad de la exposición, malogrando sus resultados. Por este motivo son consideradas como prácticas antiterapéuticas. Se considera que si bien inicial y temporalmente producen cierto alivio del miedo y del malestar, a medio y largo plazo mantienen la ansiedad y la evitación. El uso de estos afrontamientos parciales parece eficaz a corto plazo, lo que le proporciona una validez aparente (Peñate y otros 2006): La persona es capaz de resistir el estímulo fóbico (frente a las estrategias evitativas o de escape), sin embargo la información proporcionada por estas conductas actúa como un mecanismo reforzante de las mismas, con lo que adquiere un valor discriminativo de cuándo, cuánto y en que circunstancias se puede abordar el estímulo fóbico.
Como venimos observando a lo largo de estas páginas no es infrecuente que el paciente combine diferentes estrategias de afrontamiento en su afán por regular la ansiedad y sus consecuencias. En un afrontamiento efectivo las diversas estrategias actuarían de forma complementaria sin interferirse entre sí. Aunque el afrontamiento busca la eficacia, ésta no siempre se alcanza, sea por imperativos del medio, falta de recursos (cognitivos, conductuales, materiales, etc.), u otras razones.
Por nuestra parte (Baeza, 1994), hemos observado que algunos fallos de la exposición como técnica encaminada a provocar la extinción de la ansiedad pueden ser debidos al efecto de simultanear la exposición con algunas formas de auto-regulación de los síntomas: centrar la atención en el control y seguimiento de los síntomas, antes que en las señales aversivas del medio donde se presentan, y servirse de estrategias (inmovilizarse, respirar con un determinado ritmo, moverse total o parcialmente de una forma predeterminada, apoyarse sistemáticamente en ciertos puntos, mantener firmemente una determinada orientación espacial, etc.) capaces (o tomadas por tal) de provocar cierto alivio o control. Los datos parecen indicar que los procedimientos con que los sujetos trataban de regular o contener la ansiedad, o alguna de sus manifestaciones, frente a situaciones temidas, interfieren en los procesos de habituación a la situación o en la extinción del miedo, como lo prueba el hecho de que éstas últimas acontecieron (habituación-extinción) cuando se renunció o impidió la práctica de los procedimientos “tranquilizadores”.
Se trataría, pues, de un problema de interferencia entre formas inicial y perentoriamente efectivas para el afrontamiento de la emoción ansiosa y sus manifestaciones neurovegetativas (fuente de temores sobre la pérdida de control, salud, etc.) y los procesos subyacentes a la exposición por los cuales el medio, interno o externo, pierde sus condiciones aversivas o el paciente se habitúa a ellas.
Así pues, en el marco de la Terapia Cognitivo-Conductual, lo que comúnmente se recomienda en libros de texto y manuales de intervención terapéutica es que las conductas de seguridad sean inhibidas o abandonadas. Desde una perspectiva cognitiva, se argumenta que las conductas de seguridad pueden ser anti-terapéuticas porque impiden la ocurrencia de experiencias disconfirmativas del peligro. Un ejemplo sería el lavado de manos, frente al temor de contaminarse; o las conducta de tragar saliva, frente a la sensación de obstrucción en la garganta, para comprobar o asegurar que no se obstruya.
A pesar de las evidencias sobre el efecto contraproducente de las conductas de seguridad, algunos estudios y experimentos (Rachman 1986,2008; Powers el al., 2004; Milosewic y Radomsky, 2007) ponen de manifiesto que las conductas de seguridad pueden ocasionalmente facilitar la exposición y contribuir a la reducción del miedo, facilitando cambios a largo plazo en los síntomas y el pensamiento, sin impedir las experiencias disconfirmativas del peligro, ayudando a corregir interpretaciones y expectativas negativas, y reduciendo los altos niveles de abandono de los tratamiento. Se considera que podrían ser especialmente útiles en las primeras etapas del tratamiento, muy particularmente en pacientes con altos niveles de ansiedad, y ofrecer potenciales ventajas:
- Incrementar la aceptabilidad y la tolerancia de los tratamientos.
- Proveer al paciente de una mejor sensación de control.
- Incrementar la cooperación del paciente con el tratamiento.
- La exposición podría ser más larga y fácil.
- La sensación de seguridad permitiría al paciente aprender mejor la información correctora de la situación.
Quedaría por establecer con claridad, en qué casos, bajo qué condiciones, y en qué circunstancias puede hacerse un uso racional y provechoso de las conductas de seguridad, de forma que faciliten la reducción del miedo, sin generar conductas desadaptativas de evitación, y propicien la disconfirmación de pensamientos irracionales.
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Fuente: J. Carlos Baeza Villarroel. Clínica de la Ansiedad. Psicólogos y psiquiatras. Especialistas en el tratamiento de la ansiedad. Barcelona, Madrid y online.
