Introducción

La intervención terapéutica conjuga, normalmente, tratamientos específicos, en función del diagnóstico principal, con otros de carácter más general o contextual, en función de las características personales y circunstancias del paciente.

Normalmente, las primeras intervenciones van encaminadas a reducir los síntomas de ansiedad y la incapacitación que producen. Posteriormente se analizan y tratan los factores que originan y/o mantienen la ansiedad y otras alteraciones que puedan acompañarla.

Habitualmente, los tratamientos incluyen aspectos relacionados con la recuperación de la salud, si se ha perdido, aspectos relacionados con la prevención, y aspectos relacionados con el desarrollo personal del paciente que de un modo u otro tienen que ver con lo que le pasa.

Normalmente, al inicio del tratamiento, se acude a consulta una vez por semana. Cuando el tratamiento está mínimamente encauzado, se espacian las visitas, efectuándose habitualmente a razón de una visita cada 15 días.

Tratamientos específicos del pánico y la agorafobia

Psicológicos

Hoy en día, según los estudios realizados, existen dos tipos de intervenciones particularmente eficaces:

1. Terapia cognitivo-conductual
2. Exposición en vivo y la autoexposición en vivo

La terapia cognitivo-conductual suele incluir:

• Información al paciente sobre la naturaleza de la ansiedad en general y del pánico en particular: mecanismos básicos, funcionalidad y disfuncionalidad, explicación sobre los síntomas y su alcance, relaciones entre pensamiento, emoción y acción.
• Identificación y neutralización del procedimientos contraproducentes, utilizados por el paciente para regular su problema, pero que, en realidad, contribuyen, no a la solución, sino al mantenimiento del problema. Para más información sobre estos procedimientos puede consultarse el apartado Ir de mal en peor del menú de la izquierda.
• Técnicas de respiración: la respiración controlada puede ser útil en los casos en que se de hiperventilación o que presentan dolor u opresión en el pecho al tender a respirar torácicamente.
• Técnicas cognitivas: reestructuración de creencias distorsionadas e interpretaciones catastróficas, control pensamientos automáticos, regulación de expectativas que se auto-cumplen, etc.
• Entrenamiento en aserción: facilite la expresión adecuada y la aceptación de las emociones.
• Técnicas de inervación vagal: esta técnica junto con la respiración controlada y la relajación se ha mostrado útil en pacientes con trastorno de pánico.
• Técnicas de relajación: se ha mostrado de utilidad conjuntamente con la Exposición en vivo.
• Intención paradójica: consiste normalmente en la prescripción del síntoma, normalmente con la finalidad de desactivar algún mecanismo que lo sostiene. Parece eficaz pero no se ha mostrado si aumenta o no los efectos de la exposición.
• Exposición interoceptiva: Exposición a sensaciones temidas para facilitar la habituación, el control de los síntomas y la pérdida del miedo al miedo. Es más aceptada por los pacientes con una alta ansiedad en la exposición. No se ha hallado que incrementara la eficacia de la autoexposición en vivo.
• Desarrollo de habilidades y recursos de afrontamiento de fuentes de ansiedad y estrés que contribuyan al origen o mantenimiento de niveles elevados de ansiedad flotante o general lo que podría dificultar la superación de los miedos agorafóbicos.
• Retroalimentación y reforzamiento social. La retroalimentación ofrecida por el terapeuta parece ser un factor muy importante en la exposición en vivo. Menos importante pero útil, es el reforzamiento dado por el terapeuta.
• La colaboración del acompañante: este puede ofrecer ayuda, apoyo y aliento al cliente en la aplicación del programa de intervención a parte de desarrollar una mayor comprensión del problema e involucración.
• Materiales de autoayuda como complemento de la terapia.

Varios estudios indican que la terapia cognitivo-conductual tiene una mejor relación coste-beneficio en comparación con la terapia farmacológica. Aún así, existen casos en que es conveniente la combinación en etapas iniciales de la terapia cognitivo-conductual y la farmacológica.

Exposición en vivo

La exposición en vivo implica que el paciente se exponga en la vida real y de un modo sistemático y progresivo a las situaciones que teme y evita.

Existen tres tipos de exposiciones:

• Exposición prolongada: con la asistencia del terapeuta se afrontan las situaciones temidas de manera gradual, permaneciendo en las mismas hasta que la ansiedad se reduce significativamente.
• Exposición autocontrolada más autoobservación: tras 2-5 sesiones con el terapeuta el paciente afronta las situaciones temidas sólo, con permiso de escape temporal en caso de ponerse excesivamente ansioso, siempre y cuando se registre el tiempo pasado fuera de la exposición y luego vuelva a ella.
• Práctica programada: exposición prolongada y graduada pero con asistencia de un familiar o amigo que realizaría las pautas del terapeuta. Tanto el paciente como el acompañante llevan un manual de autoayuda.

Todas ellas comparten una serie de características comunes:

• La justificación y presentación de la exposición como un programa sistemático y estructurado que requiere esfuerzo continuado y que implica tolerar cierta cantidad de ansiedad y malestar.
• Reeducación sobre la naturaleza de la ansiedad: se trata de dar información sobre la ansiedad y el pánico para así reducir el miedo anticipatorio y el humor deprimido. Se le dice que algún grado de ansiedad es normal y aunque puede ser perturbadora, no es peligrosa, como tampoco lo son los ataques de pánico; y es improbable que ocurran las consecuencias catastróficas temidas.
• Modificar pensamientos y creencias erróneos: mediante la discusión de los aspectos como los riesgos, la sobreestimación de probabilidades y otros errores cognitivos.
• Especificar claramente los objetivos concretos a conseguir.
• Las actividades durante la exposición deben hacerse sin prisas, ya que la precipitación es una estrategia defensiva (acabar rápido) e incrementa la activación.
• Discusiones individuales o en grupo sobre las experiencias de la exposición.
• Otros aspectos: también es importante practicar en días buenos y malos, el reconocimiento de los propios avances, la practica en solitario lo más pronto posible, la superación de las conductas defensivas, entre otras.

Terapia farmacológica

La medicación se utiliza normalmente en combinación y como apoyo del tratamiento psicológico, si bien en algunos casos dicha asociación está desaconsejada. Los medicamentos más utilizados son los ansiolíticos, particularmente las benzodiacepinas, y antidepresivos, comúnmente los Inhibidores Selectivos de la Recaptación de la Serotonina (ISRS).

Según la mayoría de estudios, la medicación es tan eficaz como los tratamientos psicológicos a corto plazo, pero no a medio y largo plazo ya que existe un porcentaje de recaídas mucho mayor, además de crear dependencia si los fármacos utilizados son los ansiolíticos.

En el tratamiento de la agorafobia, los fármacos son aconsejables sólo cuando existan razones específicas que lo justifiquen. Un porcentaje muy alto de pacientes acuden a terapia psicológica tomando medicación, y según el caso, se deberá reducir o mantener la dosis hasta que el paciente aprenda recursos suficientes para manejar la ansiedad, y a partir de este punto, recomendarle que abandone progresivamente la medicación, siempre bajo supervisión del médico correspondiente.

Existe el peligro de que el paciente utilice la medicación como técnica defensiva, tomándosela sólo en las situaciones temidas. En estos casos se le debe aconsejar que deje de hacerlo ya que refuerza la conducta de evitación.

El tratamiento de problemas asociados

En algunos casos, las crisis de ansiedad y la agorafobia vienen acompañados de otros problemas que contribuyan a su mantenimiento y que se tendrá que tratar concurrentemente o posteriormente al problema de la agorafobia. Especialmente existen dos problemas que merece la pena mencionar:

• Depresión: cuando el estado de ánimo deprimido viene por otros factores y no directamente de la agorafobia (problemas maritales, autoevaluación negativa, aislamiento social) deben ser consideradas por separado.
• Abuso de alcohol y fármacos ansiolíticos: hacen realmente difícil o imposible el cambio en la conducta agorafóbica. Las personas que estén tomando altas dosis de estas substancias deberán someterse a un programa de retirada lenta antes del tratamiento de la agorafobia. Es conveniente reducir o eliminar el consumo de cafeína y otros estimulantes, ya que exacerban la ansiedad e interfieren n el tratamiento.

El tratamiento, en rigor, no lo es del pánico, la agorafobia, o los problemas asociados, sino de la persona que lo padece, en relación, naturalmente, con la demanda que efectúa.

Los tratamientos suelen desarrollarse individualmente, aunque en algunos en ocasiones, en función del caso y del momento, está indicado el tratamiento grupal, o la participación de algún acompañante. La duración de los tratamientos oscila normalmente entre seis meses y un año, si bien en algunos casos pueden ser más largos.

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Fuente: E. Massagué y J.C. Baeza (2007). Clínica de la Ansiedad. Psicólogos y psiquiatras. Tratamiento de la agorafobia y crisis de ansiedad en Madrid y Barcelona.

Algunas referencias bibliográficas sobre tratamientos del pánico y la Agorafobia:

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Video: Informe sobre agorafobia y ataques de pánico