¿Qué es la exposición?

La exposición es un procedimiento enfocado a mejorar muchos de los problemas producidos por la ansiedad. Algunos de los problemas psicológicos que se pueden ver beneficiados por la aplicación de esta técnica son la agorafobia con y sin historia de pánico, las fobias específicas, fobia social, etc.

La exposición consiste en exponerse a aquellos estímulos y situaciones que producen ansiedad, miedo y/o pánico, con el objetivo de aprender a controlar esta ansiedad y comprobar que aquello que se teme no ocurre. Estas exposiciones, repetidas, favorecerán la extinción de las reacciones de ansiedad, que van desapareciendo a medida que nos vamos enfrentando a las situaciones temidas. La evitación sistemática de aquellas situaciones a las que tenemos miedo, solo consigue reafirmar el problema de la ansiedad.

En este documento explicaremos los principios generales de la exposición para que usted mismo pueda aplicarla de forma correcta. En aquellos casos en que los miedos son muy intensos y forman parte de algún trastorno activo de ansiedad, es altamente recomendable la ayuda de un terapeuta cualificado para ayudarle a aplicar la exposición con una mayor probabilidad de éxito, dentro de un programa general de tratamiento.

Pasos previos a la exposición

Construir una jerarquía de situaciones

La esencia de la exposición es aprender a hacer frente a la ansiedad que aparece en determinadas situaciones. Para poder aplicar la exposición, lo primero que se necesita es hacer una lista lo más extensa posible de aquellas situaciones que le producen ansiedad. Piense en todas aquellas situaciones que le producen miedo, aquellas en las que ha tenido que marchar porqué la ansiedad se hizo insoportable, todas aquellas que evite por la angustia que le provocan o por miedo a que le suceda algo malo. También puede pensar en todo aquello que le gustaría hacer pero la ansiedad o el miedo se lo impiden. No olvide tratar de ser lo más concreto posible al citar las situaciones.

Una vez tenga la lista anotada, piense en todas las variables o circunstancias que en una misma situación pueden hacer que los niveles de ansiedad varíen. Por ejemplo, si a usted le da miedo coger el autobús, lo más probable es que ese miedo no sea igual de intenso en función de la hora a la que lo coja, la cantidad de gente en el autobús, la zona por la que circule, sentarse cerca o lejos de una ventana, etc. Si usted lo que tiene es miedo a dar charlas en público, seguro que su ansiedad varía en función de la cantidad de gente a la que expone, del tema de la charla, de la formalidad de la misma, etc.

Anote todas estas circunstancias que hacen que su ansiedad sea más o menos intensa y dispóngase a ordenar todas las situaciones en función de la ansiedad que le producen. Le puede ayudar puntuarlas de 0 a 10, donde 0 significa ausencia absoluta de ansiedad y 10 es ansiedad máxima. Ordene las situaciones de menor a mayor intensidad de la ansiedad. No se preocupe si le parece una tarea complicada. No hace falta que la ordene en su totalidad, es muy posible que más adelante tenga que modificarla. Mientras tenga una pequeña lista con las 5 o 6 situaciones que le producen menos ansiedad podrá empezar a trabajar. Piense que debe empezar con alguna situación que le produzca unos niveles de ansiedad de 2 o 3.
Ya tiene entre sus manos la jerarquía de situaciones con la que aplicará la exposición.

Registro de las exposiciones

Antes de empezar a exponerse, debe construir un registro de las exposiciones que irá haciendo. Este registro le servirá para:

• Comprobar sus progresos.
• Decidir cuando debe pasar de una situación a otra y
• Comprobar si lo que piensa que le sucederá durante la exposición ocurre realmente.

Objetivos de la Exposición

Es muy importante que tenga unos objetivos bien definidos y realistas antes de poner en marcha la técnica de la EV. Es tan importante, que en caso de no ser adecuadas, el procedimiento perdería toda su eficacia.

Los objetivos de cara a cada situación de exposición no deben ser generales. Es decir, tienen que ser lo más concretos posible. No sería una buena descripción de una situación a la que exponerse “ir a dar un paseo por el centro”. Una más adecuada sería “dar un paseo por la calle Pelayo un sábado a las 18h durante 45 minutos”. Otro mal ejemplo sería “estar en el andén del metro”. Más correcto sería “permanecer en el andén de la parada X a primera hora de la mañana (hora punta) durante 1h.”.

En cambio, si pensamos sobre los objetivos a largo plazo, debe saber que no es un buen objetivo el lograr que la ansiedad desaparezca absolutamente. Un objetivo adecuado es controlar o hacer manejable la ansiedad. Quizás logre eliminarla absolutamente con la exposición, pero no es lo más común. No tiene porqué preocuparse. En el peor de los casos, si el procedimiento funciona, su ansiedad será tan baja y sencilla de controlar, que a usted no le va a importar lo más mínimo.

Justo antes de la exposición

A veces, en aquellos días en que nos encontramos especialmente ansiosos antes de empezar una exposición, pueda resultar útil aplicar alguna de las técnicas para reducir la ansiedad comentadas en este libro. Piense que, para que sean efectivas, las debe haber practicado con anterioridad, de manera suficiente como para dominarlas mínimamente y que puedan resultarle útiles.

En el caso de que fuera un día malo para usted (bajo de estado de ánimo, especialmente ansioso/a, malestar…), es altamente recomendable que no evite las exposiciones. Es posible que no le vayan como desearía, pero seguro que se podrán extraer conclusiones positivas. Si no le va como cree que debiera no se preocupe, no está retrocediendo. Recuerde que es usted quien decide cómo llevar a cabo su progreso, qué ritmo seguir, pero también es cierto que tarde o temprano deberá afrontar a situaciones difíciles, aunque a su alcance.

A tener en cuenta mientras se expone a las situaciones temidas.

Existen una serie de aspectos a tener presentes cuando se aplica la exposición. Hay que estar especialmente atentos a ellos:

Graduación de la intensidad de las exposiciones.

¿Por dónde puede empezar a exponerse? Al hablar sobre como debe construir la jerarquía, le hemos avanzado que empezaría a exponerse por situaciones que le produzcan unos niveles de ansiedad valorados con un 2 o con un 3. La razón por la que debe ser así es muy sencilla. La situación será lo suficientemente asequible como para poder afrontarla con éxito. Debe tener en cuenta que la jerarquía que ha construido, no es algo estático. Puede ir reconstruyéndola o reordenando sus elementos a medida que va avanzando con las exposiciones. Ya verá que después de varias exposiciones, algunas de las situaciones le parecerán más sencillas. Esto es habitual, puede reordenar la jerarquía o cambiar las puntuaciones de ansiedad. También puede suceder que algo que creía más sencillo, no lo sea tanto cuando empieza a trabajarlo. No se preocupe, rediseñe la jerarquía. Lo más probable es que deba hacerlo varias veces y es completamente normal.

Tiempo de exposición

Le puede haber surgido alguna duda acerca de la duración de cada exposición. No podemos señalarle una duración estándar, lo que si podemos decirle es que debe permanecer en la situación temida hasta que suceda alguno de los casos siguientes:

• La ansiedad se reduzca significativamente
• Su deseo de escapar de la situación ha disminuido notablemente

El tiempo mínimo recomendable serían 45 min., para dar un margen de tiempo suficiente a que se reduzca la ansiedad. En el caso de que transcurridos estos 45 minutos su ansiedad no se haya reducido mucho, no se preocupe. Intente permanecer un mínimo de unos 15 minutos más y de por finalizada la exposición. Intente analizar lo que ha sucedido para preparar mejor la siguiente exposición. Piense también que aunque su ansiedad no haya disminuido tanto como para dar por finalizada la exposición antes de este tiempo, lo más importante es haber permanecido en la situación sin escapar (o escapando y volviendo lo antes posible como se explica en el siguiente punto).

Existen una serie de excepciones a esta regla, que harán que el tiempo de exposición sea distinto al mencionado. En el caso de que usted tenga problemas con las relaciones sociales o su miedo se produzca en situaciones en las que sea difícil permanecer tanto tiempo exponiéndose (como por ejemplo en un ascensor en movimiento), deberá exponerse múltiples veces consecutivas. Es decir, exponerse de manera continua, una y otra vez a dichas situaciones. Tantas veces como sea necesario para que se reduzca la ansiedad siguiendo los criterios anteriormente citados. Siguiendo el ejemplo del ascensor, al no poder permanecer dentro de un ascensor en movimiento durante 45 minutos, lo que debería hacer es subir y bajar con éste de manera continua durante este tiempo.

Posibilidad de escapar de la exposición

Quizás se llegue a encontrar en el caso de que la ansiedad que está experimentando durante la exposición es excesiva y que no puede soportarla. Quizás piense en marchar de la situación para poder aliviar su malestar. Debe saber entonces que no es recomendable escapar de la situación. Pero debe saber también, que si realmente usted siente la necesidad de escapar de la situación, puede hacerlo siempre y cuando vuelva a exponerse a ella inmediatamente que su ansiedad se lo vuelva a permitir. Si lo hace de esta forma, no debe preocuparse, no estará haciendo nada mal.

Frecuencia de las exposiciones

¿Cada cuánto tiempo debe usted aplicar la técnica de la exposición? Esta cuestión es muy sencilla de resolver: mejorará más cuánto más se exponga a las situaciones temidas. La frecuencia óptima para lograr unos resultados buenos y duraderos es exponerse un día sí y otro no, de manera alternativa (y si es posible, a diario). Intente seguir una frecuencia alta de exposiciones, ya que cuánto más dure el proceso de vencer sus miedos, más posibilidades existen de que usted se canse y lo abandone, de manera que se quede con su problema sin solucionar.

Pasar de una situación a la siguiente en la jerarquía

Algo que todavía no le hemos explicado es cuando pasar de una situación de la jerarquía a la siguiente. En general, para poder pasar a la siguiente situación en su jerarquía, debe haber realizado al menos dos exposiciones consecutivas en las que su ansiedad se haya reducido significativamente. A medida que usted avance en el proceso será perfectamente capaz de discernir cuando necesitará más o menos práctica para cada situación y elegir cuando pasar a otra.

Implicación emocional en la exposición

Debe aprender a diferenciar las sensaciones de ansiedad que experimenta y las consecuencias catastróficas que usted cree que tendrán. Por ejemplo, la sensación de ritmo cardíaco acelerado versus la creencia de que se corre el riesgo de padecer un paro cardíaco, o la sensación de respiración dificultosa versus la creencia de que puede ahogarse. Normalmente aparecerán ambas juntas, o una llevará a la otra, pero usted debe aprender a diferenciarlas.

Usted debe mantener un mínimo de su atención a aquello que experimenta mientras se está exponiendo. Si usted no es mínimamente consciente de las sensaciones de ansiedad que experimenta, y sobre todo, de las consecuencias catastróficas a las que teme por culpa de estas sensaciones, no sacará suficiente provecho de una de las grandes ventajas de la exposición: comprobar que dichas consecuencias catastróficas nunca suceden.

Conductas defensivas

Las conductas defensivas o de seguridad son todas aquellas que usted puede realizar para prevenir la ocurrencia de consecuencias negativas cuando se está exponiendo: llevar encima amuletos o medicamentos, sentarse siempre en un determinado lugar en los transportes públicos o en una localización concreta en otras situaciones, pensar que se está en otro sitio, tranquilizarse pensando en planes de escape o elegir las situaciones a las que exponerse en función de algún elemento que le tranquilice (estar cerca de casa, cerca de un hospital) caminar siempre cerca de la pared, no ir nunca a solas por alguna zona, distraerse contando mentalmente, cantando, etc. Algunas de ellas pueden interferir en mayor medida en la eficacia de la exposición, como por ejemplo tomar alcohol o ansiolíticos de manera no controlados por su médico.
Los ejemplos pueden ser interminables y lo que usted debe saber es que el uso de cualquier conducta defensiva haría que le fuera más fácil dominar estas situaciones, en el momento, pero lo que estará logrando es disminuir considerablemente la eficacia de la exposición a medio plazo. Este tipo de medidas defensivas o de seguridad han de irse suprimiendo progresivamente, a medida que avanzamos en el programa de exposición.

Después de la exposición

Acabe de rellenar su autorregistro y revise todo lo que ha anotado. Primero analice siha sido muy concreto a la hora de describir las situaciones, sensaciones y los temores sobre lo que le daba miedo que le pudiera ocurrir. Luego analice si su ansiedad durante la exposición ha sido la esperada, así como si han ocurrido las consecuencias que usted temía o si han sido tan intensas o catastróficas como se imaginaba.
Si algo no ha funcionado lo bien que esperaba, intente analizar el porqué. Quizás hoy estaba especialmente ansioso antes de la exposición. ¿Ha aplicado alguna técnica de relajación?¿Ha permanecido el tiempo suficiente en la situación? ¿Ha escapado de ella? Si lo ha hecho, ¿ha vuelto a exponerse inmediatamente cuando la ansiedad ha vuelto a bajar? ¿Ha aplicado alguna conducta defensiva? ¿Ha intentado distraerse de sus pensamientos catastróficos sobre lo que le podía suceder? ¿Se ha expuesto verdaderamente a una situación que le producía ansiedad? ¿Está intentando exponerse a situaciones que realmente le proporcionen mucha ansiedad, tanta como usted cree que puede tolerar?

Cuando se lleva a cabo la autoexposición es especialmente importante que pueda ejercer una tarea crítica sobre su trabajo. Piense que en último término es usted quien está diseñando los pasos que debe dar para tratar su problema.
Un pequeño ejercicio que puede resultarle muy útil, es intentar escribir una o dos líneas en el autorregistro al finalizar la exposición, donde usted refleje la conclusión que ha extraído de la exposición que ha realizado. Intente, sobre todo, que estas conclusiones hagan referencia a las consecuencias que usted temía que le sucedieran antes de la exposición. Vaya repasando las conclusiones a medida que vaya avanzando en la jerarquía de situaciones.

Finalmente, un aspecto muy importante es premiarse cada vez que haya logrado permanecer el tiempo establecido en la situación durante la exposición. Fíjese en la diferencia entre premiarse por este motivo y premiarse por haber reducido la ansiedad. Debe premiarse si ha logrado permanecer los 45 o 60 minutos exponiéndose independientemente de los niveles de ansiedad que haya experimentado. La razón es que se estará premiando por haber hecho lo más complicado del tratamiento. Que los niveles de ansiedad disminuyan, más tarde o más temprano sucederá. Y usted habrá hecho bien lo más complicado: aguantar. Si está dudando como premiarse, piense que no hace falta comprarse nada, utilice como premio cualquier actividad que le resulte placentera: un paseo por el parque o la playa, una pequeña excursión por su barrio favorito, tomarse un helado en su heladería favorita, llamar por teléfono a esa persona que hace tiempo que no llama, etc. Si se quiere comprar algo, evidentemente que también puede. Pero piense que lo más probable ¡es que tenga que premiarse muy a menudo! No olvide felicitarse y elogiarse.

Tampoco debe olvidar algo muy importante: a medida que vaya superando las situaciones de su jerarquía, debe ir incorporándolas a su vida cotidiana. Una vez las haya superado no debe abandonarlas.

Prevención de contratiempos

Casi todo el mundo que empieza a aplicar la exposición experimenta avances en sus primeras situaciones. Esto es muy normal y un motivo para estar contento. Le reforzará la autoestima y le animará a continuar progresando. Reducirá las posibilidades de abandono. Pero debe saber una cosa: no siempre será así, más tarde o más temprano tendrá dificultades. Su progreso no será lineal, tendrá altibajos. Habrá días que experimentará más ansiedad de la que esperaba experimentar. Quizás pase por pequeñas fases que le hagan pensar que los avances que había realizado se han perdido. Es posible que en algún momento deba volver atrás en la jerarquía de situaciones a las que exponerse.

No debe preocuparse en ninguno de los casos anteriores. Lo que le está sucediendo le sucede a todo el mundo que utiliza la exposición. No le va a gustar que le suceda, pero crea que es algo positivo. Será positivo porqué los momentos difíciles le van a permitir aprender como superarlos.

Piense también que incluso cuando haya superado el problema, existe la probabilidad de que en algún momento en su vida vuelva a experimentar alguna dificultad como las que ha superado. No por ello usted habrá recaído. Habrá sufrido un contratiempo de lo más normal. Debe pensar que usted ya domina aquellas estrategias que debe aplicar para solucionarlo y ponerse manos a la obra para impedir que el problema vaya a más.

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Fuente: Israel Belchi. Clínica de la Ansiedad. Barcelona y Madrid. Psicólogos especialistas en el tratamiento de la Ansiedad.