– ¿Por qué una persona tiene un trastorno de ansiedad? ¿Cuáles son sus causas? ¿Qué factores están implicados en la adquisición y el mantenimiento de los trastornos de ansiedad?
La etiología de los trastornos de ansiedad es compleja y a menudo poco conocida. Como ocurre en otros trastornos, no existe una única causa o factor implicado en su génesis y mantenimiento. En los trastornos de ansiedad interactúan factores biológicos o constitucionales y factores ambientales. Entre los primeros se encuentran los factores genéticos, biológicos (alteraciones en la anatomía cerebral, en los neurotransmisores, etc.) o constitucionales, como el temperamento. El temperamento sería ‘el conjunto de pautas reactivas emocionales y autorreguladoras de origen en buena parte innato que se mantienen constantes a lo largo del desarrollo’ (Echeburúa, 1993). Dicho de otra forma, el temperamento sería la parte innata de la personalidad. Estos factores predisponen al individuo a padecer trastornos de ansiedad. Estos factores biológicos y constitucionales interactúan con otros ambientales dando lugar a un trastorno de ansiedad. Entre estos factores ambientales destacan los acontecimientos vitales o situaciones traumáticas, el estilo educativo de los padres, y, en general, los procesos de socialización del niño-adolescente-adulto en los diferentes ámbitos de su vida: familia, escuela, amigos, trabajo, etc.
El papel y el peso de cada uno de estos factores dependerá de cada persona y de cada trastorno de ansiedad. Así, por ejemplo, un joven puede desarrollar un miedo intenso a los perros (o fobia a los animales) tras la mordedura de uno de éstos (situación traumática). Su aversión a los perros puede ser mayor si ha visto en otras personas, por ejemplo en su familia, comportamientos de rechazo o miedo relacionados con los perros, o si este joven es bastante ansioso desde pequeño y lo manifiesta en diferentes ámbitos de su vida (tiene cierta predisposición a la ansiedad). En otros trastornos, por ejemplo en el Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC), puede jugar un papel importante la herencia o carga genética del trastorno. Es frecuente que una persona que padezca TOC tenga antecedentes familiares de este trastorno o de otros trastornos emocionales. Sin embargo, en este caso la genética no se lleva todo el protagonismo. La gravedad de este problema también depende del grado en que la familia o las personas cercanas al que lo padece participan en sus rituales y le ayudan de algún modo a mantenerlos. En la fobia a los animales los factores ambientales pueden jugar un papel principal; en el TOC es probable que el inicio del problema se asocie a factores genéticos y biológicos y que su mantenimiento se explique por factores ambientales.
En este trabajo nos centraremos en los factores ambientales que pueden estar implicados en el inicio y el mantenimiento de los trastornos de ansiedad. Las situaciones traumáticas o acontecimientos vitales (accidentes, lesiones, incendios, inundaciones, separaciones, muertes, etc.) pueden precipitar la aparición de un trastorno de ansiedad. Por ejemplo, muchas fobias específicas se suelen iniciar tras la vivencia de un suceso traumático relacionado con el objeto fóbico: miedo a los ascensores tras quedarse encerrado en uno de ellos, miedo a ir en coche o a conducir tras sufrir un accidente al volante, etc.
En otros casos, puede jugar un papel importante la forma en que los padres educan a sus hijos. Por ejemplo, la sobreprotección de las madres puede ser clave en el trastorno de ansiedad de separación. En esta situación, las madres limitan el grado de autonomía y de socialización del niño porque les preocupa de forma excesiva que éste tenga un accidente o sufra algún daño. Así, por ejemplo, prefieren que los amigos de su hijo jueguen en casa antes que el niño vaya a la de sus colegas, no quieren que los niños jueguen en la calle, no fomentan la relación con otros niños impidiendo que vayan de colonias, o se muestran muy restrictivos en los horarios de llegada a casa.
Por otro lado, la forma en que las personas importantes para el niño (familiares, amigos, profesores) se comportan y las experiencias que éste tiene a lo largo de la vida también
pueden influir en los trastornos de ansiedad. Un niño tímido con unos padres tímidos y muy poco contacto social (poca o nula relación con vecinos, familiares y amigos, trabajos rutinarios e individuales, etc.) es probable que aprenda que ésta es la forma adecuada de comportarse. Si este niño a lo largo de su vida no tiene experiencias que le enseñen que hay otros modos de relación o no se encuentra en situaciones que le ‘obligan’ a adquirir nuevas habilidades, difícilmente superará su timidez.
–¿Por qué una situación traumática, el estilo educativo de los padres, o la familia, la escuela y los amigos pueden influir en los trastornos de ansiedad? Es decir, ¿cuáles son los mecanismos o modelos etiológicos que explican esta relación?
Se considera que estos factores ambientales influyen en la adquisición y mantenimiento de los trastornos de ansiedad a través del aprendizaje. Los principales modelos etiológicos o mecanismos de aprendizaje implicados son el condicionamiento clásico, el condicionamiento operante o instrumental y el aprendizaje vicario u observacional.
Condicionamiento Clásico
Es un tipo de aprendizaje asociativo en el que un estímulo aparentemente neutro acaba suscitando la misma respuesta o similar que otro estímulo cuando aparecen asociados. Imaginemos que un perro muerde a un joven. La reacción de éste será probablemente de dolor y de miedo. Se dice que esta respuesta (dolor y miedo ante la mordedura de un perro) está incondicionada o es automática. Si este joven días más tarde se encuentra con otro perro es posible que sienta malestar y que muestre hacia él recelo y temor. Se dice que este estímulo aparentemente neutro (el nuevo perro) ha desencadenado una respuesta condicionada (temor). Este joven ha aprendido a reaccionar de esta forma cuando se encuentra ante estímulos asociados a la situación de la mordedura.
Una parte importante de las fobias específicas se pueden explicar por el condicionamiento clásico. Sin embargo, en muchos casos no existe un acontecimiento traumático que preceda la aparición de la fobia. Muchas personas, siguiendo el ejemplo del miedo a los perros, tienen fobia hacia este tipo de animales y en cambio nunca han sido mordidos o atacados por uno de ellos. No es infrecuente el miedo a volar. Las personas que tienen este miedo evitan coger un avión porque les preocupa tener un accidente y morir en él o la posibilidad de perder el control, padecer un ataque al corazón o sentir mucho malestar físico durante el vuelo. En algunos casos la experiencia de un vuelo lleno de turbulencias, o de algún otro suceso relacionado con el avión puede desencadenar este miedo. En otros no aparece ningún acontecimiento asociado que explique este temor a volar. Algunos autores señalan que hay otros factores, a parte de los sucesos traumáticos, que pueden explicar la adquisición de las fobias. Por ejemplo, en muchos casos las fobias comienzan tras un suceso vital doloroso (muerte de un ser querido, divorcio, una enfermedad, etc.) que no está relacionado con el tipo de fobia que experimenta la persona. Otros autores sugieren que las personas con un nivel general de activación elevado son más propensas a desarrollar fobias que las que poseen niveles más bajos. Es decir, las personas con cierta predisposición general a la ansiedad pueden tener más problemas de este tipo que las que no tienen esta ansiedad ‘de base’. Asimismo, el modo en que interpretamos las situaciones puede ser un factor mediador importante en el desarrollo de las fobias.
Los principios del condicionamiento clásico se han aplicado en el tratamiento psicológico de algunos trastornos de ansiedad. El objetivo principal de estas técnicas es romper la asociación existente entre el estímulo condicionado (por ejemplo todos los perros del mundo) y su respuesta condicionada (temor), sin presentar el estímulo incondicionado (el perro que muerde). Veamos con mayor detalle esta estrategia: si una persona tiene miedo a los perros porque uno de ellos le mordió, el tratamiento psicológico de elección será exponer a esta persona al contacto con los perros, para que compruebe que no hay peligro y su respuesta de temor y evitación desaparezca. Este proceso se puede llevar a cabo de varias maneras: se puede pedir al cliente que permanezca en una habitación con un perro durante un período de tiempo largo hasta que note que su ansiedad ha disminuido. Esta técnica recibe el nombre de inundación. En muchos casos este proceso se realiza pidiendo al cliente en primer lugar que imagine esta situación (inundación imaginada). En una segunda fase se expone in vivo al cliente al objeto fóbico (inundación in vivo). En algunas situaciones es poco recomendable o simplemente no es posible exponer in vivo a la persona a los estímulos que le elicitan miedo. Es el caso de los miedos a algunos animales (serpientes) o algunas situaciones naturales (tormentas, truenos…). En estos casos la exposición en imaginación es el tratamiento de elección.
La desensibilización sistemática es un técnica muy utilizada en el tratamiento de los trastornos de ansiedad. En estos casos se persigue que los estímulos que provocan las reacciones de miedo queden condicionados a respuestas incompatibles con el mismo, como la respuesta de relajación. Esta técnica tiene dos componentes: aprender a relajarse y exponerse de forma gradual a diferentes situaciones relacionadas con la situación fóbica. El cliente aprende primero a relajarse. A continuación debe establecer una jerarquía de diferentes situaciones temidas y ordenarla en función del grado de ansiedad que le genera cada una de ellas. El cliente comenzará por enfrentarse a la situación que le provoca menos ansiedad. En ella practicará la técnica de relajación. Una vez disminuida la ansiedad que experimenta en esa situación podrá enfrentarse a la siguiente, y así de forma sucesiva hasta completar la lista. En el miedo a volar, por ejemplo, el cliente realiza una lista de las situaciones relacionadas que le producen ansiedad. Una posible lista sería: preparar las maletas, ir en coche hasta el aeropuerto, facturar el equipaje, despedirse de sus familiares, embarcar, el avión se dispone a despegar, etc. El cliente debería exponerse a cada una de estas situaciones en imaginación o in vivo aplicando las técnicas de relajación que ha aprendido.
Condicionamiento operante o instrumental
Mediante este tipo de aprendizaje asociativo se puede explicar cómo se adquiere y, sobre todo, se mantiene la conducta. Sus principios básicos son los siguientes: si la realización de una conducta va seguida de una consecuencia positiva (una recompensa o refuerzo positivo) o bien de la desaparición o evitación de una consecuencia negativa (refuerzo negativo) aumentará la probabilidad de que esa persona repita la conducta. Si, en cambio, tras la realización de esa conducta la consecuencia es negativa (un castigo) es probable que esa conducta no se realice de nuevo. Finalmente, si la ejecución de una respuesta no tiene consecuencia dicha conducta dejará de realizarse (extinción).
Veamos varios ejemplos. Si un niño recoge la mesa y la madre lo elogia y felicita por ello es probable que el niño realice esta tarea de nuevo. Del mismo modo, si un niño llora porque quiere un juguete y los padres se lo compran, esta conducta (llanto) queda reforzada de forma positiva porque tiene una recompensa (un juguete). Por este motivo, el niño llorará en un futuro cada vez que quiera conseguir algo. Si, en cambio, cada vez que el niño pega a su hermano pequeño los padres lo castigan sin ver la TV o sin tocar el ordenador, el niño dejará de hacerlo, dado que ha aprendido que esa conducta (pegar al hermano) va seguida de consecuencias negativas (no ver la TV o no tocar el ordenador). Si, finalmente, los padres no prestan atención al niño cuando se porta mal, el niño dejará de portarse así (extinción), porque verá que su comportamiento no va seguido de ninguna consecuencia (que los padres le presten atención).
Los principios del condicionamiento operante están implicados en la adquisición y el mantenimiento de algunos trastornos de ansiedad. La fobia a los perros, por ejemplo, se mantiene a lo largo del tiempo porque la persona no se enfrenta a ellos, los evita. La evitación del estímulo fóbico (perro) es un refuerzo negativo, dado que si no ve o no está cerca del animal no experimentará ansiedad o temor (consecuencia negativa). La evitación de las situaciones que provocan ansiedad constituye un potente refuerzo negativo que mantiene el trastorno. Imaginemos una persona que padece agorafobia. Esta persona tiene miedo a perder el control si sale fuera de casa y se encuentra en lugares con mucha gente o donde escapar puede ser difícil (o embarazoso). Por este motivo evita ir al cine, a unos grandes almacenes, a conciertos, a supermercados, a ir en metro, etc. La negativa a estar en esas situaciones reduce la posibilidad de que la persona experimente ansiedad. Para esta persona su conducta de evitación es algo positivo (no siente ansiedad), por eso la realiza. En el TOC, realizar la compulsión (por ejemplo, lavarse las manos) reduce o elimina la posibilidad de que la persona adquiera una enfermedad (obsesión). La ejecución de la conducta compulsiva reduce la ansiedad asociada al temor de una posible enfermedad o contagio. Desde este punto de vista, la obsesión se mantiene porque la compulsión actúa como un reforzador negativo. En ambos casos, sin embargo, la persona no comprueba la validez o no de sus temores (¿perderá el control si sale de casa?, ¿se contagiará de una enfermedad si no se lava las manos?) porque no se enfrenta a las situaciones que le producen ansiedad.
La reacción de ansiedad puede ser directamente reforzada por otras personas. Tras una respuesta de miedo la madre puede coger al niño en brazos, acariciarlo o, simplemente, prestarle más atención. Este exceso de atención es una forma de recompensa para el niño y puede mantener la aparición de la respuesta de ansiedad. Otro ejemplo: muchas personas con ansiedad generalizada necesitan constantemente que alguien cercano les refuerce, tranquilice y confirme que su actuación es la adecuada, que aquello que temen no va a suceder, etc. Esta excesiva atención a sus dudas y preocupaciones (refuerzo positivo) las alimenta y las mantiene inalterables.
Estos principios de aprendizaje se han aplicado en el tratamiento de los trastornos de ansiedad. Un importante componente en muchos de estos trastornos es la evitación del objeto o situación que provoca la ansiedad, manteniendo así el problema. Por ejemplo, en la fobia a los animales se evita entrar en contacto con ellos, en el miedo a volar no se coge un avión, en la agorafobia se evita acudir a ciertos lugares, en el TOC se evita tocar determinados objetos y, si esto no es posible, se realiza la compulsión de lavado, etc. Por este motivo, el tratamiento de estos trastornos tiene por objetivo romper con este reforzamiento negativo del miedo. Para ello, el cliente debe exponerse a estas situaciones que le producen ansiedad en vez de evitarlas. Esto se puede realizar de forma gradual, mediante aproximaciones sucesivas, o de forma brusca. Se puede considerar que la exposición integra elementos del condicionamiento clásico (habituarse a la ansiedad ante el estímulo fóbico) y del operante (eliminar las conductas de evitación). En el caso del TOC, la técnica psicológica de elección se denomina exposición con prevención de respuesta. En ella el cliente se debe exponer al estímulo fóbico (por ejemplo, tocar un billete con las manos) pero no puede realizar la compulsión (en este caso, lavarse las manos).
Cualquier tratamiento de un trastorno de ansiedad implica reforzar de forma positiva (elogios, pequeños premios o fichas en el caso de los niños, etc.) las conductas de aproximación a la situación u objeto que genera ansiedad. La práctica reforzada es una técnica psicológica para el tratamiento de algunos trastornos de ansiedad en niños y adolescentes. Al niño se le dan instrucciones precisas acerca de lo que debe hacer. El niño ensaya de forma gradual y repetida la conducta de aproximación al objeto fóbico.
Cada pequeño avance es reforzado por el terapeuta, los padres y/o los profesores. Esta técnica se ha aplicado en el tratamiento de la fobia escolar y de la fobia social. En la fobia escolar, por ejemplo, el niño acude a la escuela y permanece en el aula durante períodos progresivamente más prolongados. Al niño se le refuerza constantemente por ello. A este refuerzo positivo, se le suma la nula atención que los padres y maestros deben prestar a las quejas del niño (extinción).
Aprendizaje vicario u observacional
Se trata de un aprendizaje complejo que implica adquirir nuevos comportamientos o modificar otros a partir de la observación de la conducta de los demás. Como se comentaba anteriormente, no todas las personas que experimentan una fobia han sufrido un acontecimiento o suceso traumático previo. En muchos otros casos, estas personas han podido observar las experiencias traumáticas que han vivido otros (por ejemplo, observar cómo al vecino le muerde un perro, ser testigo televisivo de un accidente de avión) o simplemente actuar del mismo modo que sus familiares u otras personas cercanas (evitar entrar en contacto con un perro porque sus padres se apartan cada vez que ven uno). Se considera que en estos casos la experiencia es indirecta y producto del proceso de socialización al que todos estamos sometidos desde que nacemos. Sin duda, las personas que nos rodean actúan como modelos o ejemplos de conducta a seguir. Retomando un ejemplo del principio de este texto, una persona podría tener muchas dificultades para relacionarse con los demás porque no ha adquirido las habilidades sociales necesarias para ello. Esto puede ser debido, al menos en parte, a la ausencia de modelos a imitar, o a que estos modelos no tenían unas habilidades adecuadas. Si un niño tímido tiene unos padres tímidos y con pocas habilidades sociales, difícilmente este niño las aprenderá (al no ser que tenga otros modelos de socialización: hermanos, familiares, profesores, amigos).
Este tipo de aprendizaje facilita la adquisición de nuevas conductas y la reactivación de otras que se realizaban con menor frecuencia. Por otro lado, permite la modificación de conductas inadecuadas. La técnica psicológica que se basa en este tipo de aprendizaje se denomina modelado. Esta técnica se aplica en el tratamiento de diferentes fobias (por ejemplo, fobia a los animales, fobia a las inyecciones-sangre, miedo al dentista), en la fobia social (y en general en el entrenamiento de habilidades sociales), etc. Existen diferentes procedimientos de modelado. En el modelado simbólico, el niño o adulto ansioso puede observar películas o fotos en las que otras personas interactúan con los estímulos temidos (por ejemplo, un video en el que un niño toca un perro, lo acaricia y juega con él). En el modelado encubierto el cliente se imagina primero una situación ansiógena para después representar mentalmente cómo un modelo importante para él (un héroe, un ídolo…) resuelve dicha situación llevando a cabo las conductas temidas. En el modelado en vivo, el cliente observa cómo actúa un modelo (frecuentemente el terapeuta o un colaborador) con el objeto o situación temida. Finalmente, en el modelado participante el propio cliente se enfrenta, ayudado por el modelo (terapeuta) y recibiendo constantemente refuerzo social, a la situación temida. El modelado participante es la variante técnica más interesante y utilizada, junto con el modelado simbólico, en la práctica clínica.
El entrenamiento en habilidades sociales se basa en estas técnicas. Normalmente, en una primera fase el terapeuta o un colaborador hace de modelo y en una situación ficticia realiza la conducta a aprender o a modificar (modelado). En una segunda fase, es el cliente el que debe imitar al modelo (ensayos de conducta o role-playing). En el entrenamiento en habilidades sociales se comienza por aquellas habilidades más básicas o más sencillas y se avanza de forma gradual hasta la adquisición de habilidades más complejas.
Una última consideración…
A pesar de que en el texto se han descrito de forma separada diferentes técnicas psicológicas con una finalidad meramente didáctica, es preciso hacer notar que en la práctica clínica se utilizan todas de forma combinada. Durante la desensibilización sistemática, por ejemplo, el cliente es reforzado positivamente por sus avances. Del mismo modo, en el entrenamiento en habilidades sociales se combina el modelado y el ensayo de conducta durante la sesión clínica con la práctica en situaciones reales (exposición).
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Fuente: Noemí Guillamón. Clínica de la Ansiedad. Psicólogos especialistas en el tratamiento de la ansiedad. Madrid y Barcelona.
Para saber más:
Bayés, R. y Pinillos, J.L. (Eds.). (1989). Aprendizaje y condicionamiento. Tratado de psicología general. Vol.2. Madrid: Ed. Alhambra.
Caballo, V. E. y Simón, M.A. (2001). Manual de Psicología clínica infantil y del adolescente. Trastornos generales. Madrid: Pirámide.
Echeburúa, E. (1993). Trastornos de ansiedad en la infancia. Colección ‘Ojos Solares’. Madrid: Pirámide.
Vídeo ilustrativo: Miedos en la infancia y la adolescencia (UNED-TVE2)
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