La entrada Fòbia social: una presentació del problema se publicó primero en Clínica de la Ansiedad.

Recordi, no obstant això, que vostè no pot autodiagnosticar-se, ni ha de fer-ho. Només un professional expert de la salut pot diagnosticar amb rigor i fiabilitat. Quan algú està preocupat per la seva salut o per la seva normalitat, és habitual que s’identifiqui amb símptomes o amb malalties que no pateix o que es confongui amb d’altres de possibles.

Criteris del DSM-IV per al diagnòstic del trastorn d’ansietat social (fòbia social). 

Font: American Psychiatric Association.

1. Por o ansietat intensa en una o més situacions socials en què l’individu està exposat al possible examen per part dels altres. Alguns exemples són les interaccions socials (per exemple, tenir una conversa o reunir-se amb persones desconegudes), ser observat (per exemple, menjant o bevent) i actuar davant d’altres persones (per exemple, donar una xerrada). Nota: En els nens, l’ansietat es pot produir en les reunions amb individus de la seva mateixa edat i no només en la interacció amb els adults.
2. L’individu té por d’actuar de determinada manera o de mostrar símptomes d’ansietat que es valorin negativament (és a dir, que l’humiliïn o l’avergonyeixin, que es tradueixin en rebuig o que ofenguin a altres persones).
3. Les situacions socials gairebé sempre provoquen por o ansietat. Nota: En els nens, la por o l’ansietat es poden expressar amb plors, amb rebequeries, quedant-se paralitzats, amb conductes d’aferrament, encongint-se o amb el fracàs de parlar en situacions socials.
4. Les situacions socials s’eviten o es resisteixen amb por o amb una ansietat intensa.
5. La por o l’ansietat són desproporcionades respecte de l’amenaça real plantejada per la situació social i del context sociocultural.
6. La por, l’ansietat o l’evitació són persistents i duren típicament sis mesos o més.
7. La por, l’ansietat o l’evitació causen malestar clínicament significatiu o deteriorament en els àmbits social o laboral, o en altres àrees importants del funcionament.
8. La por, l’ansietat o l’evitació no poden atribuir-se als efectes fisiològics d’una substància (per exemple, una droga o un medicament) ni a cap altra afecció mèdica.
9. La por, l’ansietat o l’evitació no s’expliquen millor pels símptomes d’un altre trastorn mental, com el trastorn de pànic, el trastorn dismòrfic corporal o un trastorn de l’espectre autista.
10. Si existeix una altra afecció mèdica (per exemple, malaltia de Parkinson, obesitat o desfiguració causada per cremades o per lesions), la por, l’ansietat o l’evitació hi estan clarament no relacionades o són excessives.

Criteris de la CIE-10 per al diagnòstic de la fòbia social

Font: Organització Mundial de la Salut.

Les fòbies socials acostumen a començar en l’adolescència i giren al voltant de la por de ser jutjat per altres persones en el si d’un grup comparativament petit (a diferència de les multituds) i acostumen a conduir a evitar situacions socials determinades. Al contrari d’allò que passa amb la majoria de les fòbies, les fòbies socials es presenten amb la mateixa freqüència en homes que en dones.

Algunes de les fòbies socials són restringides (per exemple, a menjar en públic, a parlar en públic o a trobades amb persones de l’altre sexe); d’altres són difuses i comprenen gairebé totes les situacions socials fora del cercle familiar. La por de vomitar en públic pot ser important. El contacte visual directe pot ser particularment molest en determinades cultures.

Les fòbies socials sovint van acompanyades de baixa estima d’un mateix i de por de les crítiques. Pot manifestar-se com preocupació per ruboritzar-se, per tenir tremolor de mans o per tenir nàusees o necessitat imperiosa de micció, i de vegades la persona està convençuda que el problema primari és alguna d’aquestes manifestacions secundàries a la seva ansietat. Els símptomes poden desembocar en crisis de pànic. La conducta d’evitació acostuma a ser intensa i, en casos extrems, pot conduir a un aïllament social gairebé absolut.

Pautes per al diagnòstic

1. Els símptomes psicològics, comportamentals o vegetatius són manifestacions primàries de l’ansietat i no secundàries a altres símptomes, com, per exemple, idees delirants o obsessives.
2. Aquesta ansietat es limita a situacions socials concretes i determinades, o hi predomina.
3. La situació fòbica és evitada quan és possible.

[:]

La entrada Els símptomes de la fòbia social: Els criteris diagnòstics d’acord amb les classificacions internacionals se publicó primero en Clínica de la Ansiedad.

Així doncs, a continuació trobareu unes lectures que suggerim a títol orientatiu, però que no constitueixen un llistat exhaustiu ni es proposen, necessàriament, com a obres millors que d’altres de no referides. Les de caràcter tècnic ofereixen una informació de tipus més professional, però en cap cas no capaciten professionals no especialitzats ni convenientment entrenats per tractar aquest tipus de problemes. Les de caràcter divulgatiu en cap cas no constitueixen un tractament ni el supleixen.

Referències tècniques

Antona, C. (2009). Fobia Social: Evaluación y tratamiento. México: Trillas.

Bados, A. (2001). Fobia social. Madrid: Síntesis.

Botella, C., Baños, R. M. i Perpiñá, C. (2003). Avances en la psicopatología, la evaluación y el tratamiento psicológico del trastorno de ansiedad social. Barcelona: Paidós.

Cervera, S., Roca, M. i Bobes, J. (1998). Fobia social. Barcelona: Masson.

Heimberg, R., Liebowitz, M., Hope, D. i Schneier, F. (2000). Fobia Social: Diagnóstico, evaluación y tratamiento. Barcelona: Martínez Roca.

Mora, M. i Raich, R. M. (2005). Autoestima. Madrid: Síntesis.

Referències divulgatives

Desberg, P. (1996). Estrategias para superar la timidez y el miedo a los demás. Barcelona: Integral.

Castanyer, O. (2015). Asertividad: Expresión de una sana autoestima. 38.ª ed. Bilbao: Desclée de Brouwer.

La entrada Fòbia Social: Alguns llibres d’interés se publicó primero en Clínica de la Ansiedad.

La fòbia social ha de diferenciar-se de:

• El trastorn d’angoixa amb agorafòbia: Hi ha crisis d’ansietat repetides i inesperades que porten a tenir por de múltiples situacions i a evitar-les, i no són només situacions socials –com passaria en la fòbia social–. No obstant això, de vegades, pot haver-hi tots dos diagnòstics.
• L’agorafòbia sense història de trastorn de pànic: En aquest trastorn es té por d’una sèrie de situacions en què un pot ser observat pels altres o no ser-ho –per exemple, viatjar sol per túnels–. A més, anar acompanyat acostuma a tranquil·litzar la persona. Aquest efecte no es produeix en la fòbia social, en la qual fins i tot es pot patir menys ansietat si un va sol.
• El trastorn d’ansietat per separació: És l’evitació i la por, en la infància, de separar-se de les persones amb qui s’han establert vincles. Es troben còmodes en situacions socials si són dins la llar. En canvi, en la fòbia social es temen totes les situacions socials.
• El trastorn d’ansietat generalitzada i la fòbia específica: Les preocupacions i les pors no es limiten a les situacions socials.
• Els trastorns generalitzats del desenvolupament i el trastorn esquizoide de la personalitat: També s’eviten les situacions socials, però és a causa del desinterès per les persones. Per diagnosticar fòbia social es requereix haver establert, com a mínim, una relació –per exemple, d’amistat– apropiada a l’edat de la persona, fora de la família immediata.
• El trastorn evitatiu de la personalitat: Tot i que és un trastorn de la personalitat, pot considerar-se una variant més greu de la fòbia social generalitzada –a múltiples situacions socials–. De vegades hi haurà tots dos diagnòstics.
• L’ansietat social i l’evitació en altres trastorns mentals: Com el trastorn depressiu major, el trastorn distímic, l’esquizofrènia, el trastorn dismòrfic corporal i d’altres. Si aquests símptomes només apareixen en el transcurs d’un d’aquests trastorns, el diagnòstic serà el trastorn mental corresponent i no la fòbia social.
• L’ansietat social i l’evitació a causa d’una malaltia mèdica o d’una de mental que provoquen símptomes comprometedors: Per exemple, quequeig, tremolors en la malaltia de Parkinson, obesitat, etc.
• L’ansietat social i l’evitació causades pels efectes fisiològics directes d’una substància: Ja sigui una droga legal o una de il·legal.
• L’ansietat normal causada per haver d’actuar en públic, pel pànic als escenaris o per la timidesa: No provoca un malestar significatiu ni causa un gran deteriorament de les activitats de la persona. Per exemple, en nens pot aparèixer ansietat a causa d’esdeveniments socials amb adults, però no hi haurà fòbia social si aquesta ansietat desapareix quan es relacionen amb nens de la seva edat.

Referències

First, M., Frances, A. i Pincus, H. A. (1999). DSM-IV: Manual de diagnóstico diferencial. Barcelona: Masson.

First, M., Frances, A. i Pincus, H. A. (2002). DSM-IV: Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Barcelona: Masson.

Radio3W.com: “Fobias con Rosa León” en Dos mujeres y un diván. Psicòloga especialista en Psicologia Clínica de l’equip de la Clínica de l’Ansietat. http://dosmujeresyundivan.radio3w.com/?powerpress_pinw=262-podcast

La entrada La fòbia social: Diagnòstic diferencial se publicó primero en Clínica de la Ansiedad.

Aquesta por és reconeguda per la persona que la té com a excessiva i com a irracional, i habitualment ve precedida d’ansietat anticipatòria hores o fins i tot dies abans de l’ocurrència de l’esdeveniment social temut.

Per establir el diagnòstic de fòbia social, els símptomes han de persistir com a mínim sis mesos en les persones majors de 18 anys, i no han de ser causats per efectes fisiològics directes d’una substància ni per la condició mèdica general, i no han de poder explicar-se millor per un altre trastorn psicològic.

Hi ha una gran variabilitat individual pel que fa a les situacions temudes. La fòbia social és generalitzada si les pors inclouen la majoria de les situacions socials o específica si es manifesta en unes circumstàncies molt concretes i molt delimitades, i no en tota la resta.

Les manifestacions de la fòbia social

Normalment, les manifestacions simptomatològiques de l’ansietat social s’agrupen en tres nivells o sistemes de resposta: els sistemes somàtic i autònom, el cognitiu i el conductual.

Els sistemes somàtic i autònom

Les reaccions corporals més comunes són:

• Tremolor de la veu i de les mans.
• Sudoració, rubor o calfreds.
• Malestar gastrointestinal (per exemple, sensació de buit a l’estómac, diarrea o nàusees).
• Urgència urinària.
• Taquicàrdia o palpitacions.
• Dificultat per empassar o boca seca.
• Tensió muscular.
• Sensació d’ofec o de falta d’aire.
• Sensació d’opressió al cap.

Els fòbics socials que presenten atacs de pànic tenen més por de les situacions socials i les eviten més, pateixen més ansietat somàtica i més malestar provocat per la fòbia, i són més susceptibles a l’ansietat i a la desesperança.

El sistema cognitiu o de pensament

Les manifestacions més característiques dins d’aquest sistema de resposta són:

• Dificultats per pensar (confusió, dificultat per al record, pitjor concentració, etc.).
• Tendència a centrar l’atenció en un mateix, especialment en els símptomes mateixos, en les emocions negatives, en els errors, etc.
• Pors bàsiques, que són la por de ser observat, de patir molta ansietat i de tenir un atac de pànic.
• Por de no saber comportar-se d’una manera adequada o competent.
• Por de manifestar símptomes d’ansietat que puguin ser vistos pels altres o que puguin interferir amb l’actuació.
• Por de la crítica, de l’avaluació negativa i del rebuig.
• Por de no poder aconseguir les elevades metes autoimposades.

Totes aquestes pors es manifesten en pensaments negatius freqüents (per exemple, “Faré el ridícul” o “Em posaré vermell”), en valoracions no realistes d’allò que els altres esperen d’un mateix, en una sobreestimació del grau en què s’és observat pels altres, en una subestimació de les pròpies capacitats, en una exageració de la probabilitat de cometre errors, etc.

Tot això acostuma a anar acompanyat de supòsits relacionats amb normes autoimposades excessivament elevades, de creences sobre l’avaluació dels altres i de creences incondicionals sobre un mateix (per exemple, “Un ha de complaure sempre els altres” o “Si no li agrado a algú, és que alguna cosa dolenta tinc”).

El sistema conductual o de comportament

L’estratègia d’afrontament més freqüent davant de la por intensa és l’evitació de les situacions temudes, especialment la participació en elles (ser el centre d’atenció o de la crítica, manifestar els símptomes, etc.).

Algunes conductes defensives per reduir l’ansietat i prevenir-ne les conseqüències són consumir alcohol, evitar parlar o fer-ho de manera breu i no sobre un mateix, evitar els silencis parlant molt i acceleradament, meditar i assajar de manera acurada allò que es dirà, etc.

Sovint es recorre també a conductes específiques per dissimular el rubor (deixar-se barba, utilitzar maquillatge) o reduir la por de tremolar (posar-se les mans dins les butxaques, no agafar objectes en presència d’altres persones), la por de suar (evitar ingerir aliments calents, portar roba lleugera), la por de desmaiar-se (caminar a prop d’una paret o recolzar-s’hi si es noten marejats), la por que l’estómac els faci sorolls (distanciar-se dels altres, buscar llocs o activitats sorolloses que poguessin emmascarar-los), etc. Davant la impossibilitat d’evitar la situació, poden aparèixer ganyotes, gestos d’inquietud, quequeig, silencis llargs, etc.

Edat d’inici i curs del trastorn

L’edat mitjana d’inici de la fòbia social se situa al voltant dels 15 anys, en plena adolescència, un període crític a causa dels sistemes de relacions socials que s’inicien en aquesta etapa i que impliquen avaluacions dels altres davant les quals es pot respondre amb ansietat. Freqüentment, els adolescents temen una avaluació negativa i aquells més vulnerables a l’estrès poden manifestar ansietat i evitar les situacions socials. És poc freqüent que l’inici de la fòbia social es produeixi després dels 25 anys.

El trastorn acostuma a aparèixer d’una manera lenta davant de diverses situacions estressants o humiliants, tot i que pot presentar-se abruptament a causa d’una única experiència.

Acostuma a presentar un curs crònic i invariant, encara que és possible la seva remissió en la vida adulta.

La fòbia social representa entre el 20% i el 35% dels trastorns fòbics que es veuen en la clínica. La majoria dels pacients no busquen ajuda i aquells que sí que ho fan triguen diversos anys a decidir-se.

Freqüència i problemes associats

Prenent xifres aproximades (varien en funció dels estudis), es pot considerar que la prevalença anual de la fòbia social en la població general es del 2-3%. El percentatge de persones que es consideren a si mateixes tímides es del 40-50%. El percentatge de persones que informen d’una gran por de parlar en públic és del 34%.

En la població general, el trastorn és més freqüent en dones que en homes. No obstant això, el percentatge d’homes i de dones que sol·liciten consulta és similar (probablement perquè els rols socials imposen als homes valors contraris a la timidesa, cosa que els motiva a solucionar el trastorn més que a les dones).

A efectes diagnòstics i terapèutics, cal distingir la fòbia social d’altres trastorns, però s’ha de tenir en compte que un pacient pot presentar diversos trastorns en el mateix moment (comorbiditat concurrent) o al llarg de la seva vida (comorbiditat longitudinal). Un 70-80% dels fòbics socials han presentat en l’últim any altres trastorns, entre els quals destaquen els de personalitat, els d’ansietat, els afectius i la dependència de l’alcohol, de la nicotina i d’altres drogues. Generalment, la fòbia social precedeix l’aparició d’altres trastorns que s’hi associen, de manera que esdevé un factor de risc perquè aquests apareguin.

__________
Font: Olga Herrero. Clínica de l’Ansietat. Psicólegs especilistes en el tractament de l’ansietat.

Més informació

Bados, A. (2001). Fobia social. Edotorial Síntesis.

Botella, C.; Baños, R.M.; Perpiñá, C. (2003). Fobia Social. Paidós.

Cervera,S.; Roca, M.; Bobes, J. (1998). Fobia social. Masson

Video il-lustratiu: Fobia social

La entrada La fòbia social: Quan s’inicia, com es manifesta i quanta gent la pateix. se publicó primero en Clínica de la Ansiedad.

Moltes persones amb ansietat social tenen una especial sensibilitat davant la crítica i la desaprovació que ha pogut potenciar-se per factors d’aprenentatge en la infància i accentuar-se en l’adolescència. Aquesta ansietat es manifestarà amb una intensitat i una durada diferents en cada persona en funció de les variables biològiques i psicològiques.

Variables biològiques

Sembla que existeix una preparació biològica evolutiva per tenir por de les expressions facials d’ira, de rebuig i de crítica, i d’aquesta manera es faciliten les jerarquies que donen lloc a l’ordre social. Entre les variables sensibles a factors biològics acostumen a citar-se:

• La capacitat innata per reconèixer l’amenaça social i respondre-hi.
• L’alta activació fisiològica, que dificulta l’habituació a les situacions amenaçants o a aquelles no familiars, cosa que en propicia l’evitació.
• La inhibició conductual en la infància (més por de les persones o de les situacions desconegudes i més timidesa davant d’aquestes, un ritme cardíac més alt en repòs, més dilatació pupil·lar, més tensió muscular i més acceleració cardíaca davant de situacions noves o estressants). Aquesta activació fisiològica alta facilita el condicionament a la por, de manera que esdevé un risc per desenvolupar trastorns d’ansietat en la vida adulta (especialment, la fòbia social generalitzada). No obstant això, l’ambient hi té un paper fonamental, com demostra el fet que només un terç d’aquests nens presentin ansietat social en l’adolescència.

Variables psicològiques

Alguns factors de l’experiència pròpia poden interactuar amb la vulnerabilitat biològica i propiciar l’ansietat social, ja que originen en la persona la sensació de pèrdua de control davant de diverses situacions. Aquests factors experiencials es poden resumir en:

• Uns pares sobreprotectors, molt exigents o poc afectuosos, que utilitzaran un estil educatiu basat en la vergonya o en el rebuig dels fills amb inhibició conductual, cosa que podria interferir en la relació entre pares i fills, podria dificultar la independència, la confiança i la competència social dels fills, i podria promoure, en aquests, una gran necessitat d’aprovació, el perfeccionisme i la creença que els altres són sempre crítics i fiscalitzadors.
• La falta d’experiències i d’habilitats socials.
• L’observació d’experiències socials negatives o d’ansietat social en els pares o en les persones significatives pot facilitar l’aparició de preocupacions i de conductes similars en els fills.
• Un canvi en les circumstàncies (laborals, familiars, escolars o de residència) pot implicar la necessitat d’enfrontar-se a les situacions temudes desbordants (per exemple, haver de relacionar-se amb gent nova).
• Les experiències negatives en algunes situacions socials (burles, càstig, marginació, etc.) poden elevar la por davant de diferents tipus de situacions socials.
• Diverses circumstàncies estressants (laborals, familiars, etc.) o diferents factors accidentals (malaltia, canvis hormonals, etc.) poden provocar que es manifesti l’ansietat o algun dels seus símptomes somàtics en situacions socials.
• El desenvolupament desmesurat de la consciència d’un mateix en el final de la infància o en l’inici de l’adolescència pot ocasionar una timidesa i una autoavaluació desproporcionades, de manera que es desenvolupin la por de ser objecte d’avaluació i la tendència a focalitzar l’atenció en un mateix en excés (en els propis pensaments, ens els propis actes, en la pròpia aparença, etc.). Infravalorar-se pot aguditzar la timidesa, pot provocar una gran necessitat d’aprovació i pot fer que un mateix s’atribueixi més responsabilitat sobre els errors que sobre els èxits.

El manteniment de la fòbia social

Els factors implicats en el manteniment del problema varien en funció de cada cas, però, en línies generals, cal fer esment de:

• Les anticipacions i l’activació de supòsits: Anticipar-se a la situació social temuda activa una sèrie de supòsits, com ara el que duu a desconfiar de les pròpies capacitats o aquell que porta a creure que la persona serà criticada i rebutjada pels altres.
• Les expectatives negatives: Els supòsits anteriors poden provocar expectatives negatives pel que fa a la pròpia execució i la suposició que apareixeran manifestacions de l’ansietat, amb el consegüent efecte d’avaluació negativa, d’humiliació o de rebuig. Aquestes expectatives negatives provoquen ansietat.
• Les característiques de la situació: El grau de perill percebut o d’ansietat varien en funció de factors situacionals com la durada, la formalitat de l’esdeveniment, les característiques de la resta de la gent (edat, sexe, càrrec, etc.) i les seves reaccions. A l’hora de parlar en públic, resulten rellevants la presència o l’absència de mobiliari, la possibilitat de rebre preguntes o el fet d’estar dempeus o assegut, entre altres factors.
• Comportament: Les expectatives negatives i l’ansietat anticipatòria acostumen a conduir a l’evitació de les situacions o a implicar-s’hi poc, i es manifesten conductes defensives com beure alcohol, dur ulleres fosques, parlar poc o únicament amb les persones conegudes, o rigidesa corporal.
• Resultats: Les conductes defensives redueixen l’ansietat a curt termini, de manera que fan que el subjecte tingui la sensació d’haver evitat les conseqüències temudes (la humiliació, el rebuig, etc.). No obstant això, la persona atribueix la seva no ocurrència a aquestes conductes que, al capdavall, la fan menys cordial i amable, atrauen l’atenció cap a la seva ansietat i interfereixen en la seva actuació. A més, evitar les situacions fa més difícil el seu afrontament en properes ocasions, de manera que es redueix la confiança en un mateix i es dificulta la solució del problema. D’aquesta manera, l’atenció se centra bàsicament en un mateix (especialment en els símptomes somàtics i autònoms) i en determinades reaccions dels altres, més que no pas en la tasca que es té entre mans, cosa que dificulta una actuació social adequada.

Els fòbics socials es formen una impressió de com creuen que són percebuts pels altres a partir dels seus símptomes més visibles, de les emocions viscudes, dels propis errors detectats, de les reaccions dels altres o d’experiències prèvies, principalment.

 Com més gran és la probabilitat percebuda d’avaluació negativa, més gran és l’ansietat que en resulta. Una possible explicació d’aquest fenomen és que, normalment, la informació que obtenim sobre com ens veuen els altres és ambigua i com que els fòbics socials tenen una gran necessitat d’aprovació, basen el que els altres pensen d’ells en la manera com es veuen a si mateixos. D’altra banda, moltes de les accions per conèixer allò que els altres perceben d’un mateix (el contacte ocular, donar molta informació personal) resulten altament ansiògenes per als fòbics socials, ja que augmenten el risc d’una avaluació negativa. A més, quan reben una avaluació positiva, tenen tendència a rebutjar-la perquè la consideren un engany o fruit d’una benevolència excessiva.

L’estat d’ànim deprimit acostuma a agreujar la fòbia social, ja que intensifica les expectatives negatives i l’experiència de l’ansietat. Després d’una interacció social, l’ansietat es redueix, però, com que no existeixen indicis clars d’aprovació social, els fòbics socials tenen tendència a revisar la seva actuació detalladament, amb especial atenció als seus símptomes i a les seves autopercepcions negatives, de manera que l’actuació els acaba semblant molt més negativa que no va ser realment.

Les conseqüències negatives més freqüents

• Pitjor rendiment laboral o acadèmic si exigeixen interacció social o actuacions en públic, i menys probabilitat de graduació universitària i d’exercir determinades feines o llocs de treball.
• Menys contactes socials i menys amics, amb menys probabilitats d’establir relacions íntimes i de parella.
• Freqüentment, problemes familiars o de parella per la participació en activitats socials.
• Menys ingressos i un nivell socioeconòmic més baix.
• Abús o dependència de substàncies (alcohol, tabac o ansiolítics).
• Baixa autoestima, sentiments d’inferioritat, humor deprimit (tot i que alguns fòbics socials no tenen una mala opinió d’ells mateixos, sinó que creuen que els altres els jutgen negativament).
• Pitjor qualitat de vida.

Les conseqüències negatives són més intenses quan la fòbia social és generalitzada i ho són més encara si aquesta coexisteix amb altres trastorns.

__________

Font: Olga Herrero. Clínica de l’Ansietat. Especialistes en el tractament de l’ansietat. A Barcelona i a Madrid.

Més infomació

Bados, A. (2001). Fobia social. Editorial Síntesis.
Botella, C.; Baños, R.M.; Perpiñá, C. (2003). Fobia Social. Paidós.
Servera, S.; Roca, M.; Bobes, J. (1998). Fobia social. Masson.

Video: Documental sobre Fobia Social

La entrada La fòbia social: L’origen i el manteniment se publicó primero en Clínica de la Ansiedad.

Es pretén que l’usuari dels serveis psicològics redueixi la seva inhibició social (és a dir, que pugui activar recursos que ja té, però que, sota determinades condicions, estan inhibits o bloquejats) i que adquireixi nous recursos i els posi en pràctica per augmentar els assoliments i mantenir-los. Entre aquests recursos hi ha aprendre a establir metes realistes, corregir errors cognitius (relacionats amb les expectatives, els supòsits, etc.), concentrar-se en la tasca en lloc de fer-ho en les sensacions pròpies, perdre la por dels símptomes mateixos, reduir les conductes defensives o d’evitació, controlar l’activació autonòmica i somàtica, disminuir l’ansietat social i la interferència que provoca, i superar les carències existents en situacions socials.

En alguns casos, l’ansietat social està associada amb altres alteracions, de manera que es requereix una anàlisi prèvia per decidir quins problemes s’hauran d’abordar i en quin ordre, però cal tenir en compte que el problema més greu sempre s’ha de tractar en primer lloc o en paral·lel amb aquell que es tracti primer. La presència d’altres trastorns no impedeix el tractament de la fòbia social, tot i que és probable que aquests requereixin una intervenció addicional.

Programes

Entre les tècniques psicològiques de tractament destaquen l’exposició (role playing o en viu), l’entrenament en habilitats socials, la identificació i la correcció de procediments contraproduents, la reestructuració cognitiva (és a dir, el replantejament, mitjançant experiències correctores i posant-los a prova, de les creences, dels supòsits i de les formes d’avaluació), la millora de l’autoestima, l’entrenament autoinstructiu, la relaxació i l’emfasització a l’usuari de la importància de concentrar-se en la tasca o en la interacció social (concentrar-se en aspectes de l’ambient, en el comportament dels altres, etc.). Aquesta darrera tècnica és fonamental per tractar un dels principals problemes de molts fòbics socials: l’excessiva consciència de si mateixos. Els programes de tractament acostumen a combinar diversos procediments, però cal matisar que un tractament no es redueix a la suma de tècniques i procediments, sinó que és l’adequada articulació i integració d’aquests en funció de cada cas.

No s’han establert encara, de manera inequívoca, predictors clars de l’èxit terapèutic, tot i que la reducció de la por de l’avaluació negativa se cita com un dels que podrien ser més significatius. Les recaigudes sembla que són més probables quan aquest tipus de cognicions no canvia. També poden estar associats a pitjors resultats del tractament o al seu abandonament la presència de depressió, el dèficit d’habilitats socials, les baixes expectatives de millora, el fet de tenir fòbia social generalitzada (en lloc de circumscrita o específica), la gravetat del deteriorament produït pel trastorn, la presència de trastorn evitatiu de la personalitat, l’abús o la dependència de l’alcohol i el fet de no complir amb les tasques entre sessions. Que s’obtinguin pitjors resultats en el tractament no significa necessàriament que no s’aconsegueixi la mateixa quantitat de canvi; aquesta pot ser similar, però no ho serà l’estat final aconseguit quan es presenti, ja en el pretractament, un deteriorament més gran.

De vegades, el programa de tractament psicològic pot aplicar-se íntegrament o parcialment en grup.

L’inici de qualsevol tractament requereix:

• Una valoració diagnòstica precisa.
• Un coneixement exhaustiu dels factors implicats en l’origen i en el desenvolupament del problema: antecedents, factors desencadenants, factors predisposants, factors de manteniment, solucions que ja s’han provat, etc.
• Un coneixement suficient de l’usuari i de les seves circumstàncies: el grau de deteriorament de la salut i del benestar, la incapacitació i les interferències en els plans d’acció o en els estatus significatius per a la persona, els recursos personals, l’atribució de la capacitat i de l’eficàcia, les característiques detectades de la personalitat i del sistema de valors, l’estat emocional general, etc.
• La formulació d’un esquema explicatiu que identifiqui les variables més rellevants del cas, les relacions crítiques entre elles i el procés que han seguit al llarg del temps.
• L’establiment d’una relació adequada entre l’usuari i l’especialista, que els permeti treballar junts de manera eficient: reconeixement mutu, comunicació eficaç, confidencialitat, compliment de les prescripcions, etc.
• Finalment, en funció de tot el que s’ha comentat, l’establiment d’uns objectius avaluables i d’uns mitjans convenientment ordenats i seqüenciats. Aquests últims, els mitjans i el seu desplegament, que depenen de la demanda formulada per l’usuari, constitueixen el tractament pròpiament dit.

La intervenció terapèutica conjuga, normalment, tractaments específics, en funció del diagnòstic principal, amb d’altres de caràcter més general o més contextual, d’acord amb les característiques personals i amb les circumstàncies de l’usuari. Normalment, les primeres intervencions es destinen a reduir els símptomes de l’ansietat i la incapacitació que produeixen. Després s’analitzen i es tracten els factors que originen o que mantenen l’ansietat i les altres alteracions que puguin acompanyar-la.

Habitualment, els tractaments inclouen aspectes relacionats amb la recuperació de la salut, si s’ha perdut, d’altres relacionats amb la prevenció i d’altres relacionats amb el desenvolupament personal de l’usuari que, d’alguna manera, tenen a veure amb allò que li passa.

Normalment, a l’inici del tractament, es va a la consulta un cop per setmana. Quan el tractament està mínimament encarrilat, s’espaien les visites, que passen a ser, habitualment, una cada 15 dies.

Tractaments específics per a la fòbia social

Les teràpies que han demostrat més eficàcia en el tractament específic de la fòbia social són les basades en els procediments cognitivoconductuals. A continuació s’exposa una relació de les tècniques més utilitzades:

• La informació a l’usuari sobre la naturalesa de l’ansietat en general i de la fòbia social en particular: L’explicació dels mecanismes i dels processos bàsics, i de les relacions entre el pensament, l’emoció i l’acció.
• La identificació i la neutralització dels procediments contraproduents utilitzats per l’usuari per regular el seu problema, però que, en realitat, contribueixen a mantenir-lo, en comptes d’ajudar a posar-hi solució.
• L’exposició i l’autoexposició a situacions ansiògenes, ja sigui en situacions simulades durant els tractaments de grup o en situacions reals convenientment escollides i programades. Reducció de les conductes defensives i de seguretat.
• La millora de l’autoestima i de l’autoconcepte: Establiment de metes realistes i reforç dels resultats positius. Revisió dels mecanismes de desvaloració i d’atribució de l’eficàcia.
• La regulació dels processos anticipatoris i de les expectatives autocomplertes.
• La reestructuració cognitiva per controlar els pensaments desadaptatius abans i després de l’exposició. Identificar, analitzar i qüestionar els pensaments problemàtics a través d’exercicis estructurats.
• El desenvolupament de les habilitats socials, l’entrenament assertiu i el control de la inhibició (recuperació dels recursos de què ja es disposa, però que estan bloquejats o inhibits).
• L’entrenament de la concentració en el desenvolupament i en el seguiment de la tasca, i no en els símptomes (rubor, tremolor, etc.). Control de l’atenció autoenfocada.
• La medicació: Els medicaments més utilitzats són els inhibidors selectius de la recaptació de serotonina (ISRS), que cal prendre durant períodes no inferiors a un any per arribar a certa estabilitat en els resultats. En ocasions, es recorre a les benzodiazepines i, de manera més excepcional, als IMAO. El tractament farmacològic s’ha d’efectuar sempre sota prescripció i sota control mèdics. Es considera, no obstant això, que els tractaments cognitivoconductuals són la teràpia que cal escollir en primer lloc: són tan efectius com la medicació o ho són més que aquesta, es produeixen menys recaigudes i menys efectes secundaris, i els resultats, un cop acabat el tractament, són més estables. No és infreqüent la combinació de tractaments psicològics i farmacològics.
• Els materials d’autoajuda, com a complement de la teràpia o com a suport de les “tasques per a casa”.

Aquests són alguns dels recursos terapèutics més coneguts i que més s’han provat en el tractament de la fòbia social. Cal tenir en compte, no obstant això, que aquest trastorn pot estar associat a altres problemes, que requeriran també ser abordats en el context d’un tractament integrat i convenientment articulat. El tractament, en rigor, no ho és de la fòbia social, sinó de la persona que la pateix, en relació, naturalment, amb la demanda que aquesta persona efectua.

Els tractaments s’acostumen a desenvolupar individualment, com a mínim en una primera fase, tot i que els tractaments grupals són particularment útils en l’abordatge de la fòbia social. La durada dels tractaments oscil·la normalment entre sis mesos i un any, per bé que en alguns casos poden ser més llargs.

__________
Font: Clínica de l’Ansietat. Psicòlegs especialistes en el tractament de la fòbia social. Madrid i Barcelona.

Algunes referències bibliogràfiques sobre el tractament de la fòbia social

Echeburúa, E. (1995). Evaluación y tratamiento de la fobia social. Barcelona: Martínez Roca.

Cervera, S., Roca, M. i Bobes, J.(1998). Fobia Social. Barcelona: Masson.

Caballo, V. E. (2000). Manual de evaluación y entrenamiento de las habilidades sociales. Madrid: Siglo XXI.

Desberg, P. (1996). Estrategias para superar la timidez y el miedo a los demás. Barcelona: Integral.

Stahl, S. M. (1998). Psicofarmacología esencial. Barcelona: Ariel.

Eficacia de los tratamiento psicológicos. Document de la Sociedad Española para el avance de la Psicología Clínica y de la Salud. Siglo XXI. Novembre de 2002.

Vídeo il-lustratiu: Tractament de l’ansietat

La entrada El tractament psicològic de la fòbia social se publicó primero en Clínica de la Ansiedad.

En primer lloc, ens centrarem en la sudoració excessiva primària (hiperhidrosi primària). És un problema fonamentalment físic, relacionat amb la hiperactivitat patològica de les fibres simpàtiques i amb un augment de la resposta de sudoració. És una forma de suar excessiva (per exemple, els nens que la pateixen mullen els fulls dels seus quaderns, als adults, els costa utilitzar xancletes perquè els rellisquen els peus, la conducció es fa difícil, les dones no poden usar maquillatge, etc.). Com que és un signe clarament visible i que, en la nostra societat, té determinades connotacions negatives, pot fer que la persona limiti les seves relacions socials i el tipus de feines que realitza. Si és prou intensa, pot arribar a provocar un trastorn d’ansietat conegut com fòbia social.

Per a la hiperhidrosi primària existeixen tractaments pal·liatius que només aconsegueixen resultats a curt termini. Aquests són:

• Els antitranspirants.
• Els medicaments anticolinèrgics, psicotròpics o blocadors β: Disminueixen la sudoració, però la seva ingesta durant un temps llarg està contraindicada.
• Les pomades antibacterianes tòpiques.
• La iontoforesi: Aplicació de corrent galvànica a la regió de la pell suada. Pot provocar lesions dèrmiques, vesícules, eritemes i alteració de la sensibilitat.
• El tractament psicològic: Pot ajudar temporalment o disminuir el patiment psicològic en els casos en què s’hagi desenvolupat una fòbia social o algun dels seus símptomes, però no elimina el problema principal.
• Injeccions de toxina botulínica: El tractament ha de repetir-se contínuament, de manera que provoca problemes com cansament, irritació al·lèrgica i hematomes.

El tractament definitiu per a la hiperhidrosi primària és una operació quirúrgica anomenada simpatectomia toràcica endoscòpica (STE). Consisteix a col·locar un clip al nervi simpàtic o a tallar-lo. D’aquesta manera, desapareix la sudoració i es guareixen totalment totes les hiperhidrosis primàries, excepte la hiperhidrosi plantar, en la qual només s’aconsegueix una millora. No obstant això, aquesta operació pot tenir una sèrie d’efectes secundaris (que no es produeixen sempre) que és important assenyalar:

• Sudoració compensatòria: Grans quantitats de suor a l’esquena, a l’abdomen, als peus o a qualsevol altra zona corporal, acompanyades de la sensació d’estar bullint. Apareix en un 50% dels casos.
• Perill en fer esport o exercici excessiu: Com que no es pot refrigerar suant, el cos corre el risc de sobreescalfar-se i que es produeixin un col·lapse cardíac o desmais.
• Sudoració gustativa.
• Hipotèrmies: Ocorren quan hi ha contrasts de temperatura.
• Punxades doloroses al cor, al coll i als costats.
• Cansament després de realitzar activitats: Després de l’operació, alguns pacients noten un augment en la necessitat d’hores de son, ja que aquest és necessari per disminuir la temperatura corporal (funció que abans duia a terme ajudat per la sudoració).
• Primesa: Per sota de la constitució normal.
• Neuràlgia intercostal: Manca de força a la zona pectoral i debilitat generalitzada.
• Hiperestèsia: Entumiment i sensació exagerada de dolor al tacte, així com manca de força.
• Dolor als omòplats.
• Rigidesa a les espatlles, al coll i a les lumbars.
• Pneumotòrax (flux d’aire als pulmons): A causa d’un dany a la superfície del pulmó durant l’operació.
• Hemorràgia interna.
• Caiguda de la parpella (síndrome de Horner): Com a conseqüència d’un error del cirurgià que causa dany als nervis del gangli T1. Produeix caiguda de la parpella, constricció de la pupil·la i engrandiment del globus ocular.
• Problemes a la pell: Com que no se sua, apareix descamació i sequedat a la pell, i fins i tot pot haver-hi dermatitis al cuir cabellut o a les celles.

El rubor excessiu primari acostuma a concentrar-se al rostre i és causat per una inapropiada vasoconstricció dels vasos sanguinis facials. De la mateixa manera que la hiperhidrosi primària, produeix limitacions en les relacions socials i en l’elecció de les feines, i pot derivar en fòbia social. El principal tractament pal·liatiu són els fàrmacs psicotròpics (per exemple, els blocadors β), que només aconsegueixen efectes parcials i puntuals. També existeix el mateix tractament quirúrgic que per a la hiperhidrosi primària, ja que en tots dos casos està implicat el mateix sistema. Els possibles efectes secundaris, per tant, són també els mateixos.

El segon cas en què apareixen aquests dos símptomes és en la fòbia social. En aquest trastorn s’experimenta un augment de l’ansietat en situacions socials amb persones estranyes o en les quals és possible ser avaluat. Es té por d’actuar d’una manera humiliant o comprometedora. Quan es desencadena el sistema d’alerta (l’ansietat), es produeixen una sèrie de símptomes físics com la tremolor, les palpitacions, la sudoració excessiva i el rubor facial (enrojolament).

En aquest trastorn, com es pot apreciar, aquests dos símptomes son només una part del problema. Tot i que és cert que determinat nombre de pacients amb fòbia social tenen com a símptomes principals el rubor i la sudoració, aquests no arriben als extrems del trastorn mèdic. Malgrat que a aquests pacients els pugui semblar el més preocupant, el problema de debò és la seva preocupació. Perquè en la fòbia social amb predomini d’aquests símptomes, els factors que tenen més importància són l’atenció excessiva a les sensacions internes (com passa en la hipocondria o en el pànic), les atribucions que es fan respecte d’elles i l’intent, inútil, de controlar-les.

Com que són signes clarament visibles pels altres, la persona s’observa a si mateixa com si fos un observador extern. Però, evidentment, té més informació sobre les seves reaccions que qualsevol altre espectador aliè. D’aquesta manera, no és estrany que aquestes persones apreciïn més sudoració i més rubor, i de més intensitat, que els observadors externs.

A més, el fet de centrar-se en les seves reaccions fa que estiguin menys atents a les situacions socials en les quals interactuen. Això empitjora, d’una manera clara, el seu rendiment i tendeix a mantenir les atribucions que aquestes persones fan sobre la seva incapacitat i la seva debilitat. Aquestes atribucions o interpretacions consisteixen a veure aquells símptomes i la mala actuació davant de la gent (per exemple, no assabentar-se del tema de conversa, parlar molt baixet, encallar-se en el moment de parlar, etc.) como un senyal clar i inequívoc de falta da vàlua personal i de debilitat, i com una comprovació del seu sentiment d’inferioritat. Darrere d’aquestes atribucions, acostuma a haver-hi una autoestima ressentida, una gran susceptibilitat al rebuig i una dificultat per autoafirmar-se.

Un altre aspecte típic de la fòbia social és un tipus d’afrontament dels problemes anomenat inhibició conductual. Consisteix a no realitzar cap conducta (passivitat) malgrat que s’estigui patint una gran ansietat que es reflecteixi ens els diversos símptomes físics. Aquest tipus de comportament té un component genètic clar, però també implica aspectes apresos al llarg de la vida de la persona. Contràriament, l’expressió espontània de les emocions es relaciona amb una proporció més petita de símptomes fisiològics. Aquest comportament, més saludable, acostuma a formar part dels programes d’entrenament en habilitats socials i emocionals, que són força beneficiosos per a les persones que pateixen fòbia social.

Els tractaments per a la fòbia social, i més concretament per a la fòbia social en què la principal preocupació són el rubor i la sudoració, són farmacològics i psicològics.

Dels tractaments farmacològics, els més efectius i els que més s’utilitzen són els inhibidors selectius de la recaptació de serotonina. També s’utilitzen benzodiazepines de gran potència i els blocadors d’adrenoreceptors β, que són especialment útils per afrontar situacions socials específiques (no actuen sobre el sistema nerviós central, sinó sobre els símptomes perifèrics), tot i que la seva ingesta durant períodes llargs no és aconsellable. L’alcohol (utilitzat sovint per les persones amb fòbia social per afrontar les situacions) no millora el rendiment (al contrari, l’empitjora), sinó que elimina momentàniament aquests sentiments i aquestes atribucions, de manera que facilita certa desinhibició. El tractament farmacològic és, per si sol, insuficient, de manera que s’aconsella la seva utilització en combinació amb els tractaments psicològics.

Respecte als tractaments psicològics, aquells que han demostrat ser eficaços per a la fòbia social i, en especial, per a la fòbia social els temors principals de la qual són la sudoració excessiva i el rubor, són:

• La teràpia racional emotiva: Treballa amb els pensaments i les atribucions mitjançant el diàleg socràtic i la realització d’experiments conductuals per rebatre les creences errònies. Els símptomes físics s’intensifiquen en gran mesura a causa de la manera com els interpretem; per tant, quan s’actua eficaçment sobre els pensaments, aquests símptomes acostumen a disminuir.
• L’exposició a les situacions temudes, mentre es focalitza l’atenció en la situació i en els individus implicats, perquè hi hagi una millora de l’actuació, un augment de l’autoestima i una comprovació de les característiques reals d’aquestes situacions i de les persones implicades. És menys efectiva si en el moment d’exposar-se a aquestes situacions no apareixen els símptomes temuts, de manera que s’acostuma a utilitzar acompanyada de tècniques cognitives.
• La intenció paradoxal: Serveix per trencar la relació angoixant que mantenen aquestes persones amb els símptomes fisiològics i les atribucions corresponents d’amenaça i d’angoixa.

En conclusió, la sudoració i el rubor són dues reaccions normals del nostre sistema d’alerta. No obstant això, de vegades els interpretem de manera amenaçant i es genera més angoixa, de forma que apareix la fòbia social. En altres ocasions, la sudoració i el rubor són objectivament excessius, de manera que ocasionen problemes pràctics i socials. Aleshores, es tracta d’un trastorn primari que, de manera secundària, pot derivar en una fòbia social. En el primer cas, els principals problemes són la interpretació d’uns símptomes normals (tot i que poden ser elevats, són dins els marges normals) i l’ansietat i les dificultats que produeix aquesta interpretació. En el segon cas, el focus principal és el símptoma físic. Tot i que aquí hem plantejat una distinció molt clara, en determinats casos la diferència no és tan evident. En aquestes situacions, és aconsellable dur a terme proves mèdiques i, després, consultar un psicòleg, per tenir diferents punts de vista. En qualsevol cas, si els símptomes són excessivament molestos per a la persona i no milloren amb els tractaments psicològics, haurà de ser l’usuari mateix qui decideixi si se sotmet a altres tipus de tractaments, amb els pros i els contres que enunciàvem més amunt.

__________
Font: Miguel Luna. Clínica de l’Ansietat, 2002.

Més Infomació

Asociación Española del Sudor Excesivo e Hiperhidrosis (AESEH) (2016). Pàgina web de l’associació, amb diverses informacions i experiències, links d’interès, fòrum i xat.

Cervera, S., Roca, M. i Bobes, J. (1998). Fobia Social. Barcelona: Masson.

Echeburúa, E. (1995). Evaluación y tratamiento de la fobia social. Barcelona: Martínez Roca.

Mersch, P. P., Hildebrand, M., Levy, E. H. i Wesswl, I. (1992). “Somatic symptoms in social phobia: A treatment based on rational emotive therapy and paradoxical interventions”. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 23, 199-211.

Scholing, A. i Emmelkamp, P. M. G. (1993). “Cognitive-behavioural treatment of fear of blushing, trembling or sweating”. Behavior Research and Therapy, 23, 155-170.

Wells, A. i Papageorgion, C. (1998). “Social Phobia: Effects of external attention on anxiety, negative beliefs and perspective taking”. Behavior Therapy, 29(3), 357-370.

La entrada La sudoració i el rubor excessius se publicó primero en Clínica de la Ansiedad.