Actualidad científica

 

Septiembre 16

ORIGINAL

Is there a cardiac risk in panic disorder? An updated systematic review Caldirola, Daniela et al. (2016). Journal of Affective Disorders , Volume 194 , 38 – 49.

CASTELLANO

¿Existe riesgo cardíaco en el trastorno de pánico? Una revisión sistemática actualizada

El trastorno de pánico (TP) constituye una de las condiciones más debilitante y prevalente dentro de los trastornos de ansiedad. Se estima que un 3-4% de la población lo sufrirá en algún momento de su vida. Un subtipo habitual lo representa aquel paciente que teme a morir debido a un colapso cardio-respiratorio fulminante, idea que se ve apoyada por su sintomatología de dolor torácico y dificultad para respirar. De hecho, se calcula que más del 20% de las personas atendidas en urgencias por malestar torácico en realidad está sufriendo un ataque de pánico. Pero aunque el paciente acepte que no existe un problema cardíaco agudo en el momento de la urgencia, muy a menudo se pregunta si aparecerá en el futuro.

En líneas generales se acepta que existe una conexión entre el trastorno de pánico (TP) y los trastornos cardíacos (TC), pero dicha relación no es inequívoca. En este estudio, los investigadores realizan una revisión sistemática acorde a las normas PRISMA. De 3044 estudios analizados -fechados entre 2000 y 2014-, se seleccionan 17 (14 de cardiopatía arterioesclerótica –CAD-, 2 de miocardiopatías y 1 de arritmias). No se ha encontrado ninguno que relacione el TP con la muerte cardíaca súbita. Respecto a CAD no se ha encontrado relación con TP actual, pero sí que existe una conexión más amplia manifestada por antecedentes de TP, presencia de agorafobia o síntomas de pánico subclínicos.

En general se sugiere que la susceptibilidad al pánico parece jugar algún papel en la aparición de CAD. En los estudios sobre miocardiopatías no se encuentra relación con el TP. Respecto a las arritmias, a pesar de que se asocian a TP, únicamente en un estudio aparece una conexión entre el pánico y las arritmias benignas (palpitaciones). Los mecanismos que subyacen a la relación TP-TC no han sido hasta la fecha adecuadamente explorados. Existen mecanismos directos e indirectos. Los directos se basan en las alteraciones fisiológicas observadas tanto en pacientes TC como TP. Estos incluyen: regulación autonómica desequilibrada, variabilidad reducida del ritmo cardíaco, reducción de la presión sanguínea insuficiente e inestabilidad de la frecuencia cardíaca durante el sueño, mayor rigidez arterial, elevado ritmo cardíaco y mayor tiempo de recuperación en respuesta al test de 35% CO2, patrones respiratorios irregulares e hiperventilación basal.  Los mecanismos indirectos se basan en las conductas no saludables muy frecuentemente asociadas a personas con TP, tales como reducir drásticamente el ejercicio físico y el hecho de fumar.

Existen sin embargo numerosas limitaciones que pueden comprometer la validez de los resultados. La utilización de diseños transversales no permite establecer relación de causalidad; se incluye escasa información sobre variables potencialmente moduladoras como la comorbilidad psiquiátrica y el uso de psicotrópicos; en ocasiones los investigadores no son ciegos a la condición experimental del paciente; en algunos estudios el evaluador no es especialista en psiquiatría o psicología, en otros no se explicita el número de evaluadores y solamente en un estudio se especifica la fiabilidad interjueces.

En conclusión, en la actualidad no puede afirmarse que exista riesgo para la salud cardiovascular en pacientes ansiosos. La relación hallada entre ambos trastornos requiere de un mayor número de estudios y de una mejora metodológica que permita controlar posibles variables de confusión.

Reseña: Ana Muñoz Champel. Psicóloga Especialista en Psicología Clínica. Clínica de la Ansiedad.

 

Mayo 2016

ORIGINAL

Predictors of response to cognitive behaviour therapy for obsessive-compulsive disorder. Kyrios, Michael; Hordern, Celia; Fassnacht, Daniel B. International Journal of Clinical and Health Psychology, Vol 15(3), Sep 2015, 181-190.

CASTELLANO

Predictores de respuesta en la terapia cognitivo-conductual para el trastorno obsesivo compulsivo

El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC), caracterizado por obsesiones y compulsiones recurrentes, causa un elevado sufrimiento e importante disfunción en todas las áreas vitales de la persona. En los últimos 30 años se han desarrollado estrategias terapéuticas efectivas, sin embargo un porcentaje significativo de pacientes bajo tratamiento no se recuperan de manera significativa y existe relativamente poca literatura acerca del mantenimiento de la mejora. Los abandonos terapéuticos y las recaídas son frecuentes.

La exposición con prevención de respuesta es la estrategia más conocida (EPR), aunque la dificultad que los pacientes sienten para llevarla a cabo puede ser una de las causas de la elevada tasa de abandono inicial y la pobre adherencia terapéutica. La terapia cognitiva (TC) parece ser una buena opción coadyuvante, pero no proporciona el impacto esperado en la disminución de los abandonos ni en la mejora de la respuesta al tratamiento. En la literatura existen varias revisiones sobre predictores clínicos en el tratamiento del TOC, sin embargo los resultados son inconsistentes.

Este artículo se focaliza en cuatro factores que se evalúan comúnmente al inicio de las intervenciones: variables demográficas, características sintomáticas del TOC -severidad y comorbilidad- e influencias cognitivas. Este estudio está controlado (10 semanas en lista de espera) y consta de 74 sujetos con diagnóstico primario de TOC que no han recibido terapia cognitivo-conductual ni han iniciado o cambiado la medicación en los últimos 3 meses. Para un 43% de la muestra, la compulsión principal es la de comprobación. La terapia consistió en 16 sesiones semanales de 50 minutos de duración, con énfasis tanto en estrategias de EPR como de TC. Los cuestionarios (YBOCS -Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale; BDI -Beck Depression Inventory; BAI -Beck Anxiety Inventory y OBQ -Obsessional Belief Questionnaire) se administraron en la evaluación inicial, al inicio y finalización del tratamiento y en el seguimiento a los 6 meses. De los 79 pacientes, sólo 59 completaron el tratamiento (ya fuera por abandono o por cambio de medicación). Estos pacientes no diferían respecto a los que abandonaron ni en edad, género, estatus marital, estatus laboral o medicación. Sin embargo, los que lo completaron el tratamiento tenían menos comorbilidad asociada, especialmente de trastorno depresivo mayor. Además, y de forma consistente con los estudios previos, la severidad inicial de la sintomatología TOC se asoció a resultados terapéuticos pobres.

Respecto a los predictores cognitivos, la convicción de todas las cogniciones asociadas al TOC disminuyeron con el tratamiento y esos cambios se mantuvieron en el seguimiento. Particularmente, niveles iniciales de perfeccionismo e intolerancia a la incertidumbre, fueron los únicos predictores del resultado terapéutico. El discurso teórico tradicional ha identificado el perfeccionismo como una estrategia defensiva que protege las representaciones positivas internas del yo. De acuerdo a esta teoría, los individuos con TOC tienen un sentido de la autoestima ambivalente, basado en influencias tempranas de desarrollo y vínculos inseguros resultantes. Por tanto, son más sensibles detectando y preocupándose por experiencias intrusivas egodistónicas, que entran en conflicto con su implícito sentido de la moral. Trabajar estas cuestiones, así como prestar especial atención a la sintomatología depresiva asociada, parece de vital importancia en la mejora de la adherencia terapéutica.

Reseña: Ana Muñoz Champel. Psicóloga Especialista en Psicología Clínica. Clínica de la Ansiedad.

 

Abril 2016

ORIGINAL

Exposure therapy changes dysfunctional evaluations of somatic symptoms in patients with hypochondriasis (health anxiety). A randomized controlled trial. Weck, Florian; Neng, Julia M. B.; Schwind, Julia; Höfling, Volkmar Journal of Anxiety Disorders, Vol 34, Aug 2015, 1-7.

CASTELLANO

La terapia de exposición modifica las evaluaciones disfuncionales de los síntomas somáticos en pacientes con hipocondría (ansiedad por la salud). Un ensayo aleatorizado controlado.

En el nuevo DSM-5 la hipocondría original se divide entre los diagnósticos de trastorno de síntomas somáticos y trastorno de ansiedad por la enfermedad. El primer diagnóstico requiere la presencia de síntomas somáticos estresantes; el segundo está indicado en el caso de que o bien no existan síntomas, o estén presentes en una intensidad media.

Los modelos cognitivo-conductuales establecidos hacen énfasis en la atribución de síntomas somáticos a indicadores de enfermedad grave, como un factor central en el mantenimiento de la hipocondría. La evaluación disfuncional del síntoma es una característica distintiva de este trastorno, por lo que reducir ese sesgo evaluativo se considera un punto esencial del tratamiento. Sin embargo, se cuestiona si terapia cognitiva es la única intervención capaz de modificar las creencias disfuncionales.

El objetivo de este estudio es investigar si la terapia de exposición sin reestructuración cognitiva es suficiente para reducir las evaluaciones disfuncionales de los síntomas somáticos en pacientes con hipocondría. La muestra consistió en 73 pacientes diagnosticados de hipocondría mediante entrevista clínica. Se tomaron 3 tipos de medidas: Symptoms and Outcome Scale (SOS) –escala que evalúa la probabilidad subjetiva de que un número de síntomas sea indicativo de enfermedad grave o leve; Health Norms Sorting Task (HNST) –técnica de emparejamiento de tarjetas que mide el número subjetivo de síntomas compatibles con buena salud; Illness Attitude Scales (IAS) –cuestionario que evalúa características hipocondríacas. Los pacientes fueron asignados a tres grupos, terapia de exposición (ET), terapia cognitiva (CT) y lista de espera (WL). Ambos grupos terapéuticos contaron con 12 sesiones que se iniciaban con psicoeducación -en la ET se hacía énfasis en la evitación y las conductas de seguridad; en CT en la atención selectiva hacia síntomas corporales- y terminaban con prevención de recaídas. Más específicamente, en el grupo de ET se trabajó sobre la reducción de conductas de seguridad y en la exposición interoceptiva, en imaginación e in vivo. En el grupo de CT se trabajaron los modelos cognitivos idiosincráticos, ejercicios de redirección atencional, reestructuración cognitiva y experimentos conductuales para las conductas de seguridad.

Los resultados indican que la ET sin reestructuración cognitiva es suficiente para modificar creencias disfuncionales en pacientes hipocondríacos. ET y CT reducen de manera significativa la evaluación disfuncional de los síntomas, sin que existan diferencias significativas entre ellos. El estudio se empezó en 2010, por lo que los diagnósticos se basaron en DSM-IV. Los hallazgos aportan evidencia que apoya más el criterio del DSM-5 (un grado elevado de ansiedad por la salud y se alarma con facilidad por su estado de salud) que el criterio del DSM-IV (… la idea de que uno tiene una enfermedad grave basada en una mala interpretación de los síntomas corporales).

Una de las limitaciones más importantes de este estudio es el hecho de que los participantes estaban dispuestos a seguir tratamiento psicológico, por lo tanto es posible que tuvieran pensamientos disfuncionales sobre la salud menos rígidos y por tanto más fácilmente modificables.

Reseña: Ana Muñoz Champel. Psicóloga Especialista en Psicología Clínica. Clínica de la Ansiedad.

 

Marzo 2016

ORIGINAL

Cognitive therapy and task concentration training applied as intensified group therapies for social anxiety disorder with fear of blushing—a randomized controlled trial. Härtling, Samia; Klotsche, Jens; Heinrich, Anke; Hoyer, Jürgen Clinical Psychology & Psychotherapy, Oct 9, 2015, No Pagination Specified.

CASTELLANO

Terapia cognitiva y entrenamiento en focalización sobre la tarea aplicada como intensificación de la terapia de grupo para la fobia social con miedo al enrojecimiento facial. Un ensayo aleatorio controlado.

La fobia social es uno de los trastornos de ansiedad más prevalentes. Se estima que entre el 6 y el 12% de las personas lo sufrirá a lo largo de su vida. Sin embargo son pocas las personas que buscan tratamiento, entre otras razones porque los que sufren de síntomas corporales autonómicos -enrojecimiento facial, sudoración y temblor- lo suelen atribuir a un problema somático. Se calcula que para un tercio de los pacientes la principal queja es el enrojecimiento facial. Existen dificultades en el trato de estos pacientes: están menos dispuestos a experimentar con los síntomas, llegan a considerar tratamientos quirúrgicos y esperan que el tratamiento se dirija a su queja principal, más que a la ansiedad social.

Una estrategia terapéutica diseñada para la fobia social con miedo al enrojecimiento facial es el entrenamiento en focalización sobre la tarea (TCT, task concentration training). En el presente estudio, que cuenta con un grupo control –lista de espera- y un grupo experimental, se captaron 82 participantes mediante un anuncio en prensa escrita. Todos ellos tenían la fobia social como diagnóstico primario y el temor al enrojecimiento facial era su principal queja. Los pacientes de la condición experimental fueron divididos en dos grupos. La intervención tuvo una duración de diez horas y media (entre viernes y sábado) durante dos fines de semana separados por un mes. En el primer fin de semana un grupo empezó con terapia cognitiva y el otro con TCT y en el segundo, viceversa. La terapia cognitiva consistió en psicoeducación sobre las conductas de seguridad y sus consecuencias, recopilación de conductas de seguridad, creación de una jerarquía individual de miedo y evitación, role-plays sin las conductas de seguridad, video-feedback grupal y un plan de ejercicios para el mes siguiente. La terapia de focalización sobre la tarea incluyó psicoeducación sobre la atención, ejercicios para redireccionar la atención en situaciones no amenazantes, creación de una jerarquía individual de miedo y evitación, role-plays con la atención inicialmente autoenfocada y después en la tarea en curso, feedback grupal y un plan de ejercicios para el mes siguiente.

Para maximizar la diferencia entre ambos enfoques, la terapia cognitiva no incluyó ningún componente de entrenamiento atencional y ambos tratamientos no incluyeron elementos de reestructuración cognitiva. Los resultados, medidos mediante cuestionario, indican que las intervenciones superan en eficacia a la condición control. La TCT y la terapia cognitiva -tras el primer fin de semana de intervención- resultan igualmente efectivas para el tratamiento del miedo al enrojecimiento facial. Adicionalmente, se observa que el orden en el que se presentan los tratamientos no influye en el resultado.

La estabilidad de los resultados en el seguimiento a los seis meses -71% de los individuos no cumplió criterios de fobia social- y al año, no mostró diferencias significativas. Sin embargo estos resultados no pueden generalizarse, ya que los individuos participaron deliberadamente en el estudio. Otro factor a tener presente es que la intervención se realizó en grupo. Algunos autores han señalado la importancia factores más inespecíficos como el hecho de compartir y el feedback de los iguales. De hecho, preguntados al año de la intervención, el 67% de los pacientes escogió la opción “hablar con otros” como uno de los factores terapéuticos más importantes.

Reseña: Ana Muñoz Champel. Psicóloga Especialista en Psicología Clínica. Clínica de la Ansiedad.

 

Febrero 2016

ORIGINAL

Effectiveness of cognitive behavioral therapy integrated with systematic desensitization, cognitive behavioral therapy combined with eye movement desensitization and reprocessing therapy, and cognitive behavioral therapy combined with virtual reality exposure therapy methods in the treatment of flight anxiety: A randomized trial. Triscari, Maria Teresa; Faraci, Palmira; Catalisano, Dario; D’Angelo, Valerio; Urso, Viviana. Neuropsychiatric Disease and Treatment, Vol 11, Oct 7, 2015, Article 2591-2598.

CASTELLANO

Efectividad de la terapia cognitivo-conductual integrada con desensibilización sistemática, terapia cognitivo-conductual combinada con desensibilización y reprocesamiento por movimientos oculares, y terapia cognitivo-conductual combinada con métodos de exposición mediante realidad virtual en el tratamiento del miedo a volar: un ensayo aleatorio.

A pesar de que la navegación aérea comercial se ha convertido en uno de los medios de transporte más seguros, la demanda de intervenciones psicológicas destinadas a tratar el miedo a volar se ha incrementado en los últimos años. Si bien la terapia cognitivo-conductual (TCC) es considerada como la intervención de primera línea para este tipo de fobia, no existe demasiada literatura que explore el efecto de otras psicoterapias.

En este estudio se compara el efecto terapéutico a corto y medio plazo de la TCC combinada con desensibilización sistemática, desensibilización y reprocesamiento por movimientos oculares (EMDR) y exposición mediante realidad virtual. Sesenta y cinco participantes fueron asignados aleatoriamente a los tres grupos terapéuticos. La terapia consistió en 10 sesiones de 2 horas cada una. Las tres primeras sesiones, comunes a los tres grupos, incluyeron psicoeducación, técnicas cognitivo-conductuales, técnicas de relajación y educación sobre aviación y sus riesgos. Las tres siguientes sesiones fueron específicas para cada condición experimental y las tres últimas volvieron a ser comunes. En esta última fase los pacientes visitaron la torre de control de un aeropuerto y pudieron plantear cuestiones a un piloto y a un controlador aéreo. El tratamiento finalizó con la simulación de un vuelo en un entorno virtual, la simulación de un despegue en un avión real y un vuelo real.

Los resultados, medidos a través de dos cuestionarios que evaluaban aspectos cognitivos y fisiológicos, indican que los tres tratamientos son efectivos para la reducción del miedo a volar, sin diferencias significativas entre ellos. El efecto se mantiene en el seguimiento al año. Los resultados de este estudio validan la TCC con desensibilización sistemática como el método de tratamiento más económico y simple para el miedo a volar, frente al elevado costo del material de realidad virtual y el elevado nivel de especialización que requiere la aplicación de la EMDR.

Sorprendentemente, no se hace menciónAna Muñoz Champel al importante papel que sin duda ha jugado la exposición real y gradual al estímulo fóbico, fase común a todos los grupos (últimas 6 horas de terapia). Sería interesante comparar la eficacia de los tres tratamientos inicialmente planteados sin la adición del último bloque terapéutico.

Reseña: Ana Muñoz Champel. Psicóloga Especialista en Psicología Clínica. Clínica de la Ansiedad.

 

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