La fobia social es un miedo intenso de llegar a sentirse humillado en situaciones sociales, especialmente de actuar de tal modo que se coloque uno en una situación vergonzosa frente a las demás personas. La fobia social frecuentemente comienza alrededor del principio de la adolescencia o aún antes.
He aquí un caso: “Yo no podía aceptar invitaciones, ni ir a fiestas. Por un tiempo, ni siquiera podía ir a mis clases. En mi segundo año de facultad tuve que quedarme en mi casa durante un semestre…
…Mi miedo podía presentarse en cualquier situación social. Sentía ansiedad aún antes de salir de mi casa y aumentaba al irme aproximando a mi clase, a la fiesta o adonde quiera que iba. Sentía el estómago descompuesto y casi creía tener gripe. Mi corazón latía fuertemente, las palmas de las manos se me llenaban de sudor y tenía la sensación de estar separada de mí misma y de todos los demás….
…Cuando entraba a un salón lleno de gente, me ruborizaba y sentía que todos los ojos estaban puestos en mí. Me daba vergüenza pararme en un rincón yo sola pero no podía pensar en qué decir a nadie. Me sentía tan torpe que me quería ir inmediatamente.“
Aunque este trastorno frecuentemente se confunde con timidez, no son lo mismo. Las personas tímidas pueden sentirse muy incómodas cuando están con otras personas, pero no experimentan una ansiedad extrema al anticipar, o estar, una situación social y no necesariamente la evitan. Por otro lado, las personas con fobia social no necesariamente son tímidas. Pueden sentirse totalmente cómodas con otras personas la mayor parte del tiempo, pero en situaciones especiales, como participar en una reunión, mantener una conversación, hacer un discurso, pueden sentir intensa ansiedad. La fobia social interfiere en el normal desarrollo de la vida y los intereses personales. Por ejemplo: un trabajador puede dejar de aceptar un ascenso en su trabajo por no poder hacer presentaciones en público.
La mayoria de personas que sufren de fobia social mejoran significativamente con terapia cognitivo-conductual. En algún caso puede necesitarse algún apoyo farmacológico. de medicamentos, o una combinación de ambos.
Para efectuar el diagnóstico de Fobia Social, los especialistas se basan en los criterios diagnósticos del DSM-V o del CIE-10, dos clasificaciones de las enfermedades consensuadas por especialistas de diferentes nacionalidades y reconocido prestigio.
Recuerde, no obstante, que usted no puede, ni debe, auto-diagnosticarse. Sólo un profesional de la salud experto está en condiciones de hacerlo con rigor y fiabilidad. Cuando una persona está preocupada por su salud o normalidad suele identificarse con síntomas o enfermedades que no tiene, o confundirlos con otras posibles.
Criterios del DSM-V para el trastorno de Ansiedad Social (Fobia Social).
Fuente: American Psychiatric Association
Miedo o ansiedad intensa en una o más situaciones sociales en las que el individuo está expuesto al posible examen por parte de otras personas. Algunos ejemplos son las interacciones sociales (p. ej., mantener una conversación, reunirse con personas extrañas), ser observado (p. ej., comiendo o bebiendo) y actuar delante de otras personas (p. ej., dar una charla). Nota: En los niños, la ansiedad se puede producir en las reuniones con individuos de su misma edad y no solamente en la interacción con los adultos.
El individuo tiene miedo de actuar de cierta manera o de mostrar síntomas de ansiedad que se valoren negativamente (es decir, que lo humillen o avergüencen; que se traduzca en rechazo o que ofenda a otras personas).
Las situaciones sociales casi siempre provocan miedo o ansiedad. Nota: En los niños, el miedo o la ansiedad se puede expresar con llanto, rabietas, quedarse paralizados, aferrarse, encogerse o el fracaso de hablar en situaciones sociales.
Las situaciones sociales se evitan o resisten con miedo o ansiedad intensa.
El miedo o la ansiedad son desproporcionados a la amenaza real planteada por la situación social y al contexto sociocultural.
El miedo, la ansiedad o la evitación es persistente, y dura típicamente seis o más meses.
El miedo, la ansiedad o la evitación causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
El miedo, la ansiedad o la evitación no se pueden atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., una droga, un médicamente) ni a otra afección médica.
El miedo, la ansiedad o la evitación no se explica mejor por los síntomas de otro trastorno mental, como el trastorno de pánico, el trastorno dismórfico corporal o un trastorno del espectro del autismo.
Si existe otra afección médica (p.ej., enfermedad de Parkinson, obesidad, desfiguración debida a quemaduras o lesiones) el miedo, la ansiedad o la evitación está claramente no relacionada o es excesiva.
Criterios CIE-10 para el diagnostico de Fobia Social
Fuente: Organización Mundial de la Salud
Las fobias sociales suelen comenzar en la adolescencia y giran en torno al miedo a ser enjuiciado por otras personas en el seno de un grupo comparativamente pequeño (a diferencia de las multitudes) y suelen llevar a evitar situaciones sociales determinadas. Al contrario que la mayoría de las fobias, las fobias sociales se presentan con igual frecuencia en varones y en mujeres.
Algunas de las fobias sociales son restringidas (por ejemplo, a comer en público, a hablar en público o a encuentros con el sexo contrario), otras son difusas y abarcan casi todas las situaciones sociales fuera del círculo familiar. El temor a vomitar en público puede ser importante. El contacto visual directo puede ser particularmente molesto en determinadas culturas.
Las fobias sociales suelen acompañarse de una baja estimación de sí mismo y de miedo a las críticas. Puede manifestarse como preocupación a ruborizarse, a tener temblor de manos, nauseas o necesidad imperiosa de micción y a veces la persona está convencida de que el problema primario es alguna de estas manifestaciones secundarias de su ansiedad. Los síntomas pueden desembocar en crisis de pánico. La conducta de evitación suele ser intensa y en los casos extremos puede llevar a un aislamiento social casi absoluto.
Pautas para el diagnóstico
Los síntomas psicológicos, comportamentales o vegetativos, son manifestaciones primarias de la ansiedad y no secundarias a otros síntomas como por ejemplo ideas delirantes u obsesivas.
Esta ansiedad se limita o predomina en situaciones sociales concretas y determinadas.
La situación fóbica es evitada, cuando ello es posible.
El diagnóstico diferencial sirve para hacer una correcta valoración de una enfermedad con respecto a otras parecidas, con las que pudiera confundirse o solaparse. Es una valoración clínica que corresponde exclusivamente a los especialistas, en ningún caso a los pacientes. En muchos casos requiere de pruebas y exploraciones complementarias que han de solicitarse a los servicios médicos pertinentes en cada caso.
La Fobia Social ha de diferenciarse de:
Trastorno de angustia con agorafobia: se dan crisis de ansiedad repetidas e inesperadas que llevan a temer y evitar múltiples situaciones, y no sólo situaciones sociales -como sería el caso de la fobia social-. Sin embargo, a veces, pueden darse ambos diagnósticos.
Agorafobia sin historia de trastorno de pánico: en este trastorno se temen una serie de situaciones en las que uno puede o no ser observado por los demás -ej. Viajar solo por túneles-. Además, ir acompañado suele tranquilizar a la persona, este efecto no se da en la fobia social, donde hasta se puede experimentar menos ansiedad si uno va solo.
Trastorno de ansiedad por separación: evitación y temor en la infancia a separarse de las personas con las que se han establecido vínculos. Se encuentran cómodos en situaciones sociales si son dentro del hogar. En cambio, en la fobia social se temen todas las situaciones sociales.
Trastorno de ansiedad generalizada y fobia específica: las preocupaciones y miedos no se limitan a situaciones sociales.
Trastornos generalizados del desarrollo y trastorno esquizoide de la personalidad: también se evitan situaciones sociales, pero debido al desinterés por las personas. Para diagnosticar fobia social se requiere haber establecido, al menos, una relación -ej. Amistad – apropiada a la edad de la persona, fuera de la familia inmediata.
Trastorno de personalidad por evitación: aunque es un trastorno de personalidad, se puede considerar una variante más grave de la fobia social generalizada -a múltiples situaciones sociales-. En ocasiones se darán ambos diagnósticos.
Ansiedad social y evitación en otros trastornos mentales: trastorno depresivo mayor, trastorno distímico, esquizofrenia, trastorno dismórfico corporal, y otros. Si estos síntomas sólo aparecen en el transcurso de una de estos trastornos, el diagnóstico será el trastorno mental correspondiente y no la fobia social.
Ansiedad social y evitación por enfermedad médica o mental que provoca síntomas embarazosos: Por ejemplo tartamudeo, temblores en la enfermedad de Parkinson, obesidad, etc…
Ansiedad social y evitación por los efectos fisiológicos directos de una substancia: ya sea debido a drogas legales o a ilegales.
Ansiedad normal por hablar en publico y timidez: no provocan un malestar significativo, ni causan una gran deterioro en las actividades de la persona. Por ejemplo, en niños puede existir ansiedad ante acontecimientos sociales con adultos, pero no habrá fobia social si esta ansiedad desparece al relacionarse con niños de su misma edad.
La fobia social se caracteriza por miedo intenso, persistente y excesivo en situaciones sociales, ante la eventualidad de no desempeñarse adecuadamente, verse en situaciones embarazosas, vergonzantes o humillantes, ya sea como consecuencia de la propia actuación o de la posible aparición de síntomas o reacciones incontroladas: ruborizarse, temblar, tener náuseas o vómitos, hacer ruido con la barriga, necesidad imperiosa de orinar o defecar, etc. Muchas veces, la persona está convencida de que su problema principal es debido a alguno de estos síntomas de ansiedad recién citados. El comportamiento más frecuente frente a estos miedos es la evitación de las situaciones sociales con las que se asocian.
Este miedo es reconocido por la persona que lo padece como excesivo e irracional y habitualmente viene precedido de ansiedad anticipatoria, horas o incluso días antes de la ocurrencia del acontecimiento social temido.
Para establecer el diagnóstico de fobia social, los síntomas han de persistir un mínimo de seis meses en los personas mayores de dieciocho años, sin ser debidos a efectos fisiológicos directos de una sustancia, ni a una condición médica general y sin ser mejor explicables por otro trastorno psicológico.
Existe una gran variabilidad individual en lo referente a las situaciones temidas. La fobia social será generalizada si los miedos incluyen la mayoría de situaciones sociales, o específica si se produce en circunstancias muy concretas y delimitadas, y no en todas las demás.
Manifestaciones de la Fobia Social
Normalmente, las manifestaciones sintomatológicas de la ansiedad social se agrupan en tres niveles o sistemas de respuesta: el sistema somático y autónomo, el cognitivo y el conductual.
Sistema somático y autónomo
Las reacciones corporales más comunes son:
Temblor de voz y manos.
Sudoración, sonrojo, escalofríos
Malestar gastrointestinal (ej: sensación de vacío en el estómago o diarrea, náusea).
Urgencia urinaria
Taquicardia/palpitaciones
Dificultad para tragar, boca seca.
Tensión muscular,
Sensación de ahogo o falta e aire.
Sensación de opresión en la cabeza
Los fóbicos sociales que presentan ataques de pánico, manifiestan mayor miedo y evitación de las situaciones sociales, más ansiedad somática, mayor malestar provocado por la fobia y mayor susceptibilidad a la ansiedad y desesperanza.
Sistema cognitivo o de pensamiento
Las manifestaciones más características dentro de este sistema de respuesta son:
Dificultades para pensar (confusión, dificultad de recuerdo, peor concentración, etc).
Tendencia a centrar la atención en uno mismo, especialmente, en los propios síntomas, emociones negativas, errores…
Temores básicos, que son: temor a ser observado, a sentir mucha ansiedad y a tener un ataque de pánico.
Temor a no saber comportarse de un modo adecuado o competente.
Temor a manifestar síntomas de ansiedad que puedan ser vistos por los demás y/o interferir con la actuación.
Temor a la crítica, a la evaluación negativa y al rechazo.
Temor a no poder alcanzar las elevadas metas autoimpuestas.
Todos estos temores se manifiestan en pensamientos negativos frecuentes (ej: voy a hacer el ridículo, me pondré rojo), valoraciones no realistas de lo que se espera de uno, sobreestimación del grado en que se es observado por los otros, subestimación de las propias capacidades, exageración de la probabilidad de cometer errores, etc.
Todo ello suele venir acompañado de supuestos relacionados con normas autoimpuestas excesivamente elevadas, creencias sobre la evaluación de los demás y creencias incondicionales sobre uno mismo (Ej: uno debe siempre complacer a los otros”, “si no le gusto a alguien, es que algo malo pasa conmigo”).
Sistema conductual o de comportamiento
La estrategia de afrontamiento más frecuente ante el miedo intenso es la evitación de las situaciones temidas, especialmente la participación en ellas (ser centro de atención o crítica, manifestar los síntomas, etc).
Algunas conductas defensivas para reducir la ansiedad y prevenir sus consecuencias son: consumir alcohol, evitar hablar o hacerlo brevemente y no sobre uno mismo, evitar los silencios hablando mucho y apresuradamente, meditar y ensayar minuciosamente lo que se va a decir…
Suele recurrirse también a conductas específicas para disimular el rubor (dejarse barba, maquillaje), el miedo a temblar (llevar las manos en los bolsillos, no coger objetos en presencia de los otros), el miedo a sudar (evitar ingerir alimentos calientes, llevar ropa ligera), el miedo a desmayarse (apoyarse en una pared al sentirse mareado, o caminar cerca de ella), el miedo a hacer ruidos con el estómago (distanciarse de otros, buscar lugares o actividades ruidosas que lo enmascaren) etc.
Ante la imposibilidad de evitar la situación, pueden aparecer muecas, gestos de inquietud, tartamudeo, silencios largos, etc.
Edad de comienzo y curso
La edad media de comienzo de la fobia social se sitúa en torno a los 15 años, en plena adolescencia, un periodo crítico, debido a los sistemas de relaciones sociales que se inician en esa etapa y que implican evaluaciones por parte de los demás ante las que puede responderse con ansiedad. Frecuentemente, los adolescentes temen una evaluación negativa y aquellos más vulnerables al estrés pueden manifestar ansiedad y evitar las situaciones sociales. Es poco frecuente que el inicio de la fobia social se produzca posteriormente a los 25 años.
El trastorno suele aparecer de modo lento ante varias situaciones estresantes o humillantes, aunque puede darse abruptamente debido a una única experiencia.
Suele presentar un curso crónico e invariante, aunque es posible su remisión en la vida adulta.
La fobia social representa el 20-35% de los trastornos fóbicos vistos en la clínica. La mayoría de los pacientes no buscan ayuda y los que lo hacen tardan varios años en decidirse.
Frecuencia y problemas asociados
En cifras aproximadas (varían según diversos estudios) se puede considerar que prevalencia anual de la fobia social en la población general es de 2-3% . El porcentaje de personas que se consideran a sí mismas tímidas es de 40-50%. El porcentaje de personas que informan de un gran miedo a hablar en público es de 34%.
En la población general, el trastorno es más frecuente en mujeres que en hombres. Sin embargo, el porcentaje de hombres y mujeres que solicitan consulta es similar (probablemente debido a que los roles sociales imponen valores a los varones contrarios a la timidez, lo cual les motiva a solucionar el trastorno más que a las mujeres).
A efectos diagnósticos y terapéuticos, ha de distinguirse la fobia social de otros trastornos teniendo en cuenta que un paciente puede presentar distintos trastornos en un mismo momento (comorbilidad concurrente) o a lo largo de su vida (comorbilidad longitudinal). Un 70-80% de los fóbicos sociales han presentado en el último año otros trastornos, destacando los de personalidad, ansiedad, afectivos y dependencia de alcohol, nicotina u otras drogas. Generalmente, la fobia social precede a la aparición de otros trastornos asociados, suponiendo un factor de riesgo para éstos.
__________ Fuente: Olga Herrero. Clínica de la Ansiedad. Psicológos especialistas en el tratamiento de la ansiedad
Para saber más
Bados, A. (2001). Fobia social. Edotorial Síntesis.;
Botella, C.; Baños, R.M.; Perpiñá, C. (2003). Fobia Social. Paidós.
Cervera, S.; Roca, M.; Bobes, J. (1998). Fobia social. Masson
En el origen de la fobia social, participan factores predisposicionales (en buena parte biológicos), factores de aprendizaje y, en ocasiones, posibles experiencias activadoras o desencadenantes.
En muchas personas con ansiedad social se da una especial sensibilidad ante la crítica y la desaprobación que ha podido verse potenciada por factores de aprendizaje en la infancia y acentuada en la adolescencia. Esta ansiedad, se manifestará con distinta intensidad y duración en cada persona en función de variables biológicas y psicológicas.
Variables biológicas
Parece existir una preparación biológica evolutiva para temer expresiones faciales de ira, rechazo y crítica, facilitándose así las jerarquías que dan lugar al orden social. Entre las variables sensibles a factores biológicos suelen citarse:
Capacidad innata para reconocer la amenaza social y responder ante ella.
Alta activación fisiológica, que dificulta la habituación a situaciones amenazantes o no familiares, lo que propicia su evitación.
Inhibición conductual en la infancia (mayor miedo y timidez ante personas o situaciones desconocidas, mayor ritmo cardíaco en reposo, mayor dilatación pupilar, mayor tensión muscular y aceleración cardiaca ante situaciones nuevas o estresantes). Esta alta activación fisiológica facilita el condicionamiento del miedo, suponiendo un factor de riesgo para desarrollar trastornos de ansiedad en la vida adulta (especialmente, fobia social generalizada). Sin embargo, el ambiente juega un papel fundamental, como muestra que sólo un tercio de estos niños presenten ansiedad social en la adolescencia.
Variables psicológicas
Algunos factores de la propia experiencia pueden interactuar con la vulnerabilidad biológica y propiciar la ansiedad social al originar en la persona la sensación de pérdida de control ante distintas situaciones. Estos factores experienciales pueden resumirse en:
Unos padres sobreprotectores, muy exigentes o poco afectuosos, que emplearan un estilo educativo basado en la vergüenza o rechazo de los hijos con inhibición conductual, lo que interferiría en la relación padres-hijos, dificultaría la independencia, la confianza y la competencia social, y promovería una gran necesidad de aprobación, perfeccionismo y creencia en que los demás son siempre críticos y fiscalizadores.
La falta de experiencias y habilidades sociales.
La observación de experiencias sociales negativas o ansiedad social en los padres o personas significativas puede facilitar la aparición en los hijos de preocupaciones y conductas similares.
Un cambio de circunstancias (laborales, familiares, escolares, de residencia) puede implicar la necesidad de enfrentarse a las situaciones temidas desbordantes (Ej. relacionarse con gente nueva).
Experiencias negativas en algunas situaciones sociales (burlas, castigo, marginación, etc.) pueden elevar el miedo ante otro tipo de situaciones sociales distintas.
Distintas circunstancias estresantes (laborales, familiares…) o factores accidentales (enfermedad, cambios hormonales…) pueden provocar que se manifieste ansiedad o algunos de sus síntomas somáticos en situaciones sociales.
El desarrollo excesivo de la conciencia del sí mismo en el final de la infancia o inicio de la adolescencia puede acarrear timidez y autoevaluación excesivas, desarrollándose el miedo a ser objeto de evaluación y la tendencia a focalizar en exceso la atención sobre uno mismo (sobre los propios pensamientos, actos, apariencia, etc). Infravalorarse puede agudizar la timidez, provocar una gran necesidad de aprobación, y atribuirse a uno mismo mayor responsabilidad ante los fallos que ante los éxitos.
Mantenimiento de la Fobia Social
Los factores implicados en el mantenimiento del problema varían en cada caso pero, en líneas generales, cabe mencionar:
Anticipaciones y activación de supuestos. Anticiparse a la situación social temida activa una serie de supuestos como, por ejemplo, desconfiar en las propias capacidades o creer que se va a ser criticado y rechazado por los demás.
Expectativas negativas. Los anteriores supuestos pueden provocar expectativas negativas acerca del propio desempeño y la suposición de que aparecerán manifestaciones de ansiedad con su consecuente efecto de evaluación negativa, humillación o rechazo. Estas expectativas negativas provocan ansiedad.
Características de la situación. El grado de peligro percibido o ansiedad varían en función de factores situacionales como duración, formalidad, características de los otros (edad, sexo, cargo, etc. ) y sus reacciones. A la hora de hablar en público, resulta relevante la presencia o no de mobiliario, la posibilidad de ser preguntado o el estar de pie o sentado, entre otros factores.
Comportamiento. Las expectativas negativas y ansiedad anticipatoria suelen conducir a la evitación de las situaciones o a la poca implicación en ellas, manifestándose conductas defensivas como beber alcohol, llevar gafas oscuras, hablar únicamente con las personas conocidas, rigidez corporal o hablar poco.
Resultados. Las conductas defensivas reducen la ansiedad a corto plazo, dando al sujeto la sensación de evitarle las consecuencias temidas (humillación, rechazo, etc.). Sin embargo, la persona atribuye su no ocurrencia a estas conductas que, a la postre, le hacen menos cordial y amable, atraen la atención hacia su ansiedad, e interfieren en su actuación. Además, evitar las situaciones hace más difícil su afrontamiento en una próxima ocasión, reduciendo la confianza en uno mismo y dificultando la solución del problema. Así, la atención se centra básicamente en uno mismo (especialmente en los síntomas somáticos y autónomos), y en ciertas reacciones de los otros, más que en la tarea que se tiene entre manos, lo cual dificulta la actuación social adecuada. Los fóbicos sociales se forman una impresión de cómo creen ser percibidos por los demás a partir de sus síntomas más visibles, las emociones sentidas, los propios errores detectados, las reacciones de los otros o experiencias previas, principalmente.
Cuanto mayor es la probabilidad percibida de evaluación negativa, mayor es la ansiedad resultante. Una posible explicación es que normalmente la información que obtenemos sobre cómo nos ven los demás es ambigua y dado que los fóbicos sociales tienen una gran necesidad de aprobación, basan lo que los demás piensan de ellos en el cómo se ven a sí mismos.
Por otra parte, muchas de las acciones para conocer lo que los otros perciben de uno (contacto ocular, dar mucha información personal) resultan altamente ansiógenas para los fóbicos sociales, por aumentar el riesgo de evaluación negativa. Además, cuando reciben una evaluación positiva tienden a rechazarla por creerla un engaño o fruto de una excesiva benevolencia.
El estado de ánimo deprimido suele agravar la fobia social intensificando las expectativas negativas y la experiencia de ansiedad. Tras una interacción social, la ansiedad se reduce pero, al no existir claros indicios de aprobación social, los fóbicos sociales tienden a revisar su actuación detalladamente, con especial atención a sus síntomas y autopercepciones negativas de modo que terminan viendo la actuación como mucho más negativa de lo que fue.
Consecuencias negativas más frecuentes
Peor rendimiento laboral o académico, si exigen interacción social o actuaciones en público, y menor probabilidad de graduación universitaria y de desempeñar ciertos trabajos o puestos laborales.
Menos contactos sociales y amigos, con menores probabilidades de establecer relaciones íntimas y de pareja.
Frecuentemente, problemas de pareja o familiares por la participación en actividades sociales.
Menores ingresos y nivel socioeconómico.
Abuso/dependencia de sustancias (alcohol, tabaco, ansiolíticos).
Baja autoestima, sentimientos de inferioridad, humor deprimido, aunque algunos fóbicos sociales no tienen mala opinión de sí mismos, sino que creen que los demás les juzgan negativamente.
Peor calidad de vida.
Las consecuencias negativas son mayores cuando la fobia social es generalizada, y mayores aún si coexiste con otros trastornos.
__________
Fuente: Olga Herrero (2007). Clínica de la Ansiedad. Especialistas en el tratamiento de la ansiedad. Barcelona y Madrid.
Para saber más
Bados, A. (2001). Fobia social. Editorial Síntesis. Botella, C.; Baños, R.M.; Perpiñá, C. (2003). Fobia Social. Paidós. Cervera, S.; Roca, M.; Bobes, J. (1998). Fobia social. Masson.
Se pretende que el paciente reduzca su inhibición social ( es decir, pueda activar recursos con los que cuenta, pero que bajo determinadas condiciones están inhibidos o bloqueados) y que adquiera recursos, y los ponga en practica, para aumentar los logros y mantenerlos: aprender a establecer metas realistas, corregir errores cognitivos (expectativas, supuestos..), concentrarse en la tarea y no en las propias sensaciones, perder el miedo a los propios síntomas, reducir las conductas de evitación o defensivas, controlar la activación autonómica y somática, reducir la ansiedad social y la interferencia que provoca, y superar las carencias existentes en situaciones sociales.
En algunos casos, la ansiedad social está asociada con otras alteraciones, por lo que se requiriere un análisis previo para decidir qué problemas abordar y en qué orden, habiendo de tratarse en primer lugar o en paralelo el problema de mayor gravedad. La presencia de otros trastornos no impide el tratamiento de fobia social, aunque es probable que requieran una intervención adicional.
Programas
Entre las técnicas psicológicas de tratamiento destacan: la exposición (role playing, en vivo), el entrenamiento en habilidades sociales, la identificación y corrección de procedimientos contraproducentes, la reestructuración cognitiva (replanteamiento, mediante experiencias correctoras y puesta a prueba, de creencias, supuestos, formas de evaluación), la mejora de la autoestima, el entrenamiento autoinstruccional, la relajación, enfatizar al paciente la importancia de concentrarse en la tarea o interacción social (concentrarse en aspectos del ambiente, comportamiento de los otros, etc.) es fundamental para tratar uno de los principales problemas de muchos fóbicos sociales: la excesiva conciencia de sí mismos. Los programas de tratamiento suelen combinar varios procedimientos. Un tratamiento no se reduce a la suma de técnicas y procedimientos, si no a su adecuada articulación e integración en función de cada caso.
No se han establecido aún, con claridad, predictores claros de éxito terapéutico, aunque la reducción del miedo a la evaluación negativa se cita como uno de los que pudiera ser más significativo. Las recaídas parecen más probables cuando este tipo de cogniciones no cambian. También pueden estar asociados con peores resultados del tratamiento, o su abandono, la presencia de depresión, déficit de habilidades sociales, bajas expectativas de mejora, tener fobia social generalizada (en lugar de circunscrita o específica), gravedad en el deterioro producido por el trastorno, presentar trastorno de personalidad por evitación, abuso o dependencia de alcohol y no cumplir con las tareas entre sesiones. Que se obtengan peores resultados del tratamiento no significa necesariamente que no se consiga la misma cantidad de cambio; el nivel de cambio puede ser similar, pero no así el estado final conseguido cuando ya se presenta un mayor deterioro en el pre-tratamiento.
A veces, el programa de tratamiento psicológico puede aplicarse en grupo, en su integridad o parcialmente.
El inicio de cualquier tratamiento requiere:
Una valoración diagnóstica precisa
Un conocimiento exhaustivo de los factores implicados en el origen y desarrollo del problema: antecedentes, factores desencadenasteis, factores predisposicionales, factores de mantenimiento, soluciones intentadas, etc.
Un conocimiento suficiente del paciente y sus circunstancias: grado de deterioro de la salud y el bienestar, incapacitación e interferencias en planes de acción o estatus significativos para la persona, recursos personales, atribución de capacidad y eficacia, rasgos destacados de la personalidad y del sistema de valores, estado emocional general, etc.
La formulación de un esquema explicativo que identifique las variables más relevantes del caso, las relaciones críticas entre ellas, y el proceso que han ido siguiendo a lo largo del tiempo.
El establecimiento de una relación adecuada entre el paciente y el especialista que les permita trabajar juntos de manera eficiente: reconocimiento mutuo, comunicación eficaz, confidencialidad, seguimiento de prescripciones etc.
Finalmente, en función de todo lo anterior, el establecimiento de unos objetivos evaluables y unos medios convenientemente ordenados y secuenciados. Estos últimos, los medios y su despliegue, en función de la demanda formulada por el paciente, son los que constituyen el tratamiento propiamente dicho.
La intervención terapéutica conjuga, normalmente, tratamientos específicos, en función del diagnóstico principal, con otros de carácter más general o contextual, en función de las características personales y circunstancias del paciente. Normalmente, las primeras intervenciones van encaminadas a reducir los síntomas de ansiedad y la incapacitación que producen. Posteriormente se analizan y tratan los factores que originan y/o mantienen la ansiedad y otras alteraciones que puedan acompañarla.
Habitualmente, los tratamientos incluyen aspectos relacionados con la recuperación de la salud, si se ha perdido, aspectos relacionados con la prevención , y aspectos relacionados con el desarrollo personal del paciente que de un modo u otro tienen que ver con lo que le pasa.
Normalmente, al inicio del tratamiento, se acude a consulta una vez por semana. Cuando el tratamiento está mínimamente encauzado, se espacian las visitas, efectuándose habitualmente a razón de una visita cada 15 días.
Tratamientos específicos de la fobia social
Los tratamientos que han demostrado una mayor eficacia en el tratamiento específico de fobia social son los basados en procedimientos cognitivo-conductuales. He aquí una relación de algún de las técnicas más utilizadas:
Información al paciente sobre la naturaleza de la ansiedad en general y de la fobia social en particular: explicación de los mecanismos y procesos básicos, relaciones entre pensamiento, emoción y acción.
Identificación y neutralización del procedimientos contraproducentes, utilizados por el paciente para regular su problema, pero que, en realidad, contribuyen, no a la solución, sino al mantenimiento del problema. Para más información sobre estos procedimientos puede consultarse el apartado Ir de mal en peor del menú de la izquierda.
Exposición y autoexposición a situaciones ansiógenas, ya sea en situaciones simuladas en tratamientos de grupo, o en situaciones reales, convenientemente elegidas y programadas. Reducción de las conductas defensivas y de seguridad.
Mejora de la autoestima y el autoconcepto. Establecimiento de metas realistas, refuerzo de los resultados positivos. Revisión de los mecanismos desvaloración y de atribución de eficacia.
Regulación de los procesos anticipatorios y las “expectativas autocumplidadas”.
Reestructuración cognitiva para controlar los pensamientos desadaptativos antes y después de la exposición. Identificar, analizar y cuestionar pensamientos problemáticos a través de ejercicios estructurados.
Desarrollo de habilidades sociales, entrenamiento asertivo, y control de la inhibición (recuperación de recursos de los que ya se dispone, pero que están bloqueados o inhibidos).
Entrenamiento en la concentración en el desarrollo y seguimiento de la tarea, no de los síntomas (sonrojo, temblor, etc).Control de la atención autoenfocada.
Medicación: Los medicamentos más utilizados son los Inhibidores Selectivos de la Recaptación de la Serotonina (ISRS), que han de tomarse por periodos no inferiores a un año para alcanzar un mínimo de estabilidad en los resultados. En ocasiones se recurre a las benzodiacepinas, y más excepcionalmente a los IMAOS. El tratamiento farmacológico se ha de efectuar siempre bajo prescripción y control médico. Se considera, no obstante, que los tratamientos cognitivo-conductuales son la terapia a elegir en primer lugar: son tan efectivos o más que la medicación, se producen menos recaídas y efectos secundarios, y los resultados acabados el tratamiento son más estables. No es infrecuente la combinación de tratamientos psicológicos y farmacológicos.
Materiales de autoayuda, como complemento de la terapia, y soporte de las “tareas para casa”
Estos son algunos de los recursos terapéuticos más conocidos y probados en el tratamiento de la fobia social. Se ha de tener en cuenta no obstante, que estos trastornos pueden venir asociados a otros problemas, que requieren también un abordaje, en el contexto de un tratamiento integrado y convenientemente articulado. El tratamiento, en rigor, no lo es de la fobia social, sino de la persona que lo padece, en relación, naturalmente, con la demanda que efectúa
Los tratamientos suelen desarrollarse individualmente, al menos en una primera fase, si bien los tratamientos grupales son particularmente útiles en el abordaje de la fobia social. La duración de los tratamientos oscila normalmente entre seis meses y un año, si bien en algunos casos pueden ser más largos.
__________ Fuente: Clínica de la Ansiedad. Psicólogos especialistas en el tratamiento de la Fobia Social. Madrid y Barcelona.
Para saber más:
Echeburúa, E. (1995). Evaluación y tratamiento de la fobia social. Barcelona: Martínez Roca
En este documento encontrará algunas referencias bibliográficas, unas técnicas, y otras orientadas a la población general que quiere mejorar alguna habilidad social o superar algunos miedos menores apoyándose en la lectura.
Las lecturas sugeridas a continuación lo son a título orientativo, no constituyen un listado exhaustivo, ni se proponen, necesariamente, como obras mejores que otras no referidas. Las de tipo técnico, ofrecen una información de carácter más profesional, pero en ningún caso capacitan a profesionales no especializados y convenientemente entrenados para tratar este tipo de problemas. Las de tipo divulgativo, en ningún caso constituyen un tratamiento ni lo suplen.
Bados A. (2001). Fobia social. Madrid, Editorial Síntesis.
Botella C, Baños R.M., Perpiñá C. (2003). Avances en la psicopatología, la evaluación y el tratamiento psicológico del trastorno de ansiedad social. Paidós Ibérica.
Cervera S., Roca M., Bobes J. (1998). Fobia social. Barcelona, Editorial Masson.
Heimberg R., Liebowitz M., Hope D., Schneier F. (2000). Fobia Social: Diagnóstico, evaluación y tratamiento. Barcelona, Ed. Martínez Roca.
Mora M., Raich R. M. (2005). Autoestima .Madrid, Ed. Síntesis.
Referencias divulgativas
Desberg, P.(1996). Estrategias para Superar la Timidez y el Miedo a los demás. Barcelona: Editorial Integral.
Castanyer O. (2015). Asertividad: expresión de una sana autoestima. Bilbao. Editorial DDB.
Tanto la sudoración como el sonrojo son dos reacciones fisiológicas controladas por la rama simpática de nuestro sistema nervioso autónomo, es decir, aquél que funciona sin la necesidad de que lo dirijamos. La sudoración sirve para refrigerar el cuerpo en caso de que éste eleve su temperatura por encima de lo normal. En cambio el sonrojo es una señal a nivel facial de que este calentamiento se está produciendo. Tanto la sudoración como el sonrojo son completamente normales, y se desencadenan en situaciones que activan nuestro sistema de alerta o ante aumentos ambientales de la temperatura. No obstante, hay ocasiones, en que estas manifestaciones son más acusadas o la reacción ante ellas es excesiva. Estos casos pueden representar un serio problema para quien los padece. De ello nos vamos a ocupar a continuación.
En primer lugar nos vamos a referir a la sudoración excesiva primaria (hiperhidrosis primaria). Es un problema fundamentalmente físico, relacionado con la hiperactividad patológica de las fibras simpáticas y un aumento de la respuesta de sudoración. Se trata de una forma de sudar excesiva (p. ej. los niños que la padecen mojan las hojas de sus cuadernos, en adultos cuesta usar chanclas porque se resbalan los pies, la conducción se ve dificultada, a las mujeres no les es posible usar maquillaje). Como es un signo claramente visible y que en nuestra sociedad tiene ciertas connotaciones negativas, puede llevar a la persona a limitar sus relaciones sociales y el tipo de trabajos que realiza. Si es suficientemente intensa puede llegar a provocar un trastorno de ansiedad conocido como fobia social.
Para la hiperhidrosis primaria existen tratamientos paliativos que sólo logran resultados a corto plazo. Serían:
Antiperspirantes
Medicamentos anticolinérgicos, psicotrópicos o betabloqueantes: disminuyen la sudoración, pero su ingesta durante largo tiempo está contraindicada.
Cremas bacterianas tópicas
Iontoforesis: aplicación de corriente galvánica en la región de la piel sudada. Puede provocar lesiones dérmicas, vesículas, eritemas y alteración de la sensibilidad.
Tratamientos psicológico: puede ayudar temporalmente o disminuir el sufrimiento psicológico cuando se ha desarrollado una fobia social o alguno de sus síntomas. Pero no elimina el problema principal.
Inyecciones de toxina botulínica: el tratamiento debe repetirse continuamente, dando problemas como cansancio, irritación alérgica y hematoma.
El tratamiento definitivo para la hiperhidrosis primaria es una operación quirúrgica llamada simpatectomía torácica endoscópica (E.T.S.). Consiste en colocar un clip en el nervio simpático o en cortarlo. De esta manera desaparece la sudoración y se curan totalmente todas las hiperhidrosis primarias, excepto la hiperhidrosis plantar para la que sólo hay una mejora. No obstante, esta operación puede tener (no siempre) una serie de efectos secundarios que es importante señalar:
Sudoración compensatoria: grandes cantidades de sudor en espalda, abdomen, pies o cualquier otra zona corporal, acompañado por una sensación de estar hirviendo. Aparece en un 50 % de los casos.
Peligro al hacer deportes o ejercicio excesivo: al no poder refrigerarse (sudando) el cuerpo corre el peligro de sobrecalentarse y producirse colapso cardíaco o desvanecimientos.
Sudoración gustativa
Hipotermias: ocurre cuando se dan contrastes de temperatura.
Pinchazos dolorosos en el corazón, en el cuello y en los costados.
Cansancio después de realizar actividades: tras la operación algunos pacientes notan un aumento de las horas de sueño debido a que éste se requiere para disminuir la temperatura corporal (función que antes hacía ayudado por la sudoración).
Delgadez: por debajo de la constitución normal.
Neuralgia intercostal: falta de fuerza en la zona pectoral y debilidad generalizada.
Hiperestesia: adormecimiento y sensación exagerada de dolor al roce, así como falta de fuerza.
Dolor en las “paletillas”
Rigidez en hombro, cuello, y lumbares.
Neumotórax (flujo de aire en los pulmones): debido a un daño en la superficie del pulmón durante la operación.
Hemorragia interna
Caída del párpado (síndrome de Horner): por un error el cirujano daña los nervios ganglio T1. Produce caída del párpado, constricción de la pupila y agrandamiento del glóbulo ocular.
Problemas en la piel: al no sudar se da escamación y sequedad de la piel, incluso puede aparecer dermatitis en el cuero cabelludo o en la cejas.
El sonrojo excesivo primario suele centrarse en el rostro y se debe a una inapropiada vasocompresión de los vasos sanguíneos faciales. Igual que la hiperhidrosis primaria produce limitaciones en las relaciones sociales o en la elección de trabajos, pudiendo derivar en una fobia social. El principal tratamiento paliativo son los fármacos psicotrópicos (p. ej. los betabloqueantes) que sólo producen efectos parciales y puntuales. También existe el mismo tratamiento quirúrgico que para la hiperhidrosis primaria, ya que en ambos está implicado el mismo sistema. Los efectos secundarios, por tanto son los mismos.
El segundo caso en que se dan estos dos síntomas es en la fobia social. En este trastorno se experimenta un aumento de la ansiedad ante situaciones sociales con personas extrañas o donde es posible ser evaluado. Se teme actuar de un modo humillante o embarazoso. Al desencadenarse el sistema de alerta (la ansiedad) se producen una serie de síntomas físicos como el temblor, las palpitaciones, la sudoración excesiva y el rubor facial (sonrojo). En este trastorno, como se puede apreciar, estos dos síntomas son sólo parte del problema Si bien es cierto que un cierto número de pacientes con fobia social, tienen como principales síntomas el rubor y la sudoración, estos no llegan a los extremos del trastorno médico. Aunque a estos pacientes les pueda parecer lo más preocupante, el verdadero problema es su preocupación. Y es que en la fobia social con predominancia de estos síntomas, los factores que tienen más importancia son la atención excesiva a las sensaciones internas (como ocurre con la hipocondría o con el pánico), las atribuciones que se hacen de éstas y el intento, inútil, de controlarlas.
Como son signos claramente visibles por los demás, la persona se observa a sí misma como si fuera un observador externo. Pero, por supuesto, tiene más información sobre sus reacciones de la que podría tener cualquier otro observador ajeno. Así no es extraño que estas personas aprecien más sudoración y sonrojo, y de más intensidad, que lo que observadores externos puedan percibir.
Además, el centrarse en sus propias reacciones hace que estén menos atentos a las situaciones sociales en que están interactuando. Esto, claramente empeora su rendimiento y tiende a mantener las atribuciones que hacen sobre su propia incapacidad y debilidad. Estás atribuciones o interpretaciones consisten en ver esos síntomas y la mala actuación frente a la gente (p. ej. no enterarse del tema de conversación, hablar muy bajo, “atrancarse”…) como un señal clara y inequívoca de falta de valía personal, de debilidad, y una comprobación de su sentimiento de inferioridad. Detrás de estas atribuciones suele haber una autoestima resentida, una gran susceptibilidad al rechazo y una dificultad para autoafirmarse.
Otro aspecto típico de la fobia social es un tipo de afrontamiento de los problemas, llamado inhibición conductual. Cosiste en no realizar ninguna conducta (pasividad) pese a estar padeciendo una gran ansiedad reflejada en los distintos síntomas físicos. Este tipo de comportamiento tiene un claro componente genético, pero también implica aspectos aprendidos a lo largo de la vida de la persona. Contrariamente, la expresión espontánea de emociones se relaciona con una menor proporción de síntomas fisiológicos. Este comportamiento, más saludable, suele formar parte de programas de entrenamiento en habilidades sociales y emocionales, que resultan bastante beneficiosos para personas que padecen fobia social.
Los tratamientos para la fobia social, y más en concreto para la fobia social donde la principal preocupación son el sonrojo y la sudoración, son farmacológicos y psicológicos.
De los tratamientos farmacológicos, los más efectivos y utilizados son los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina. También se usan benzodiacepinas de gran potencia y los betabloqueantes adrenérgicos que son especialmente útiles para afrontar situaciones sociales específicas (no actúan sobre el sistema nervioso central, sino sobre los síntomas periféricos) aunque su toma durante largos períodos de tiempo no es aconsejable. El alcohol (usado a menudo por las personas con fobia social para afrontar las situaciones), no mejora el rendimiento –al contrario- sino que elimina momentáneamente estos sentimientos y atribuciones, facilitando cierta desinhibición. El tratamiento farmacológico es por sí solo insuficiente, por lo que se aconseja su utilización en combinación con los tratamientos psicológicos.
Respecto a los tratamientos psicológicos, aquellos que han demostrado su eficacia para la fobia social, y, en especial, para la fobia social cuyo principal temor es la sudoración excesiva y el sonrojo son:
la terapia racional emotiva: que trabaja con los pensamientos y las atribuciones mediante el diálogo socrático y la realización de experimentos conductuales para rebatir las creencias erróneas. Los síntomas físicos se acrecientan en gran medida por la forma en que los interpretamos, por lo que al actuar eficazmente sobre los pensamientos, suelen disminuir
Exposición a las situaciones temidas: enfocando la atención en la situación y en los individuos implicados, para que así haya una mejora en la actuación, un aumento de la autoestima y una comprobación de las características reales de estas situaciones y de las personas implicadas. Es menos efectiva si en el momento de exponerse a estas situaciones no aparecen los síntomas temidos, por eso se suele usar acompañada de técnicas cognitivas
Intención paradójica: sirve para romper la angustiante relación que se mantiene con los síntomas fisiológicos y las correspondientes atribuciones de amenaza y angustia.
En conclusión la sudoración y el sonrojo son dos reacciones normales de nuestro sistema de alerta. Sin embargo a veces las interpretamos de manera amenazante, generando más angustia, dándose entonces la fobia social. Otras ocasiones la sudoración y el sonrojo son objetivamente excesivos, ocasionando problemas prácticos y sociales. Entonces se trata de un trastorno primario que de manera secundaria puede derivar en una fobia social. En el primer caso el principal problema es la interpretación de unos síntomas normales (aunque puede que sean elevados, están dentro de los márgenes normales) y la ansiedad y problemas que producen, en el segundo el foco principal es el síntoma físico. Aunque aquí hemos hecho una clara distinción, en ciertos casos la diferencia no es tan visible. Aquí sería aconsejable realizar pruebas médicas y luego consultar a un psicólogo, para así tener diferentes puntos de vista. En todo caso, si los síntomas son excesivamente molestos para la persona y no mejoran por los tratamientos psicológicos, toca a la propia persona decidir si se somete a otros tipos de tratamientos con los pros y contras que enunciábamos más arriba.
__________ Fuente: Miguel Luna. Clínica de la Ansiedad, 2002.
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